:תירוביצ תוינידמו תיביטנרטלא הקיטילופ,םיידסומ םייוניש" "לארשיב תואירבה תוינידמ עוציבו בוציע לש הרקמה

Transcription

1 "שינויים מוסדיים, פוליטיקה אלטרנטיבית ומדיניות ציבורית: המקרה של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל" מחקר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה" מאת ניסים כהן הוגש לסינאט אוניברסיטת בן גוריון בנגב 2010 תש"ע באר שבע

2 "שינויים מוסדיים, פוליטיקה אלטרנטיבית ומדיניות ציבורית: המקרה של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל" מחקר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת "דוקטור לפילוסופיה" מאת ניסים כהן הוגש לסינאט אוניברסיטת בן גוריון בנגב אישור המנחה אישור דיקן בית הספר ללימודי מחקר מתקדמים ע"ש קרייטמן 2010 תש"ע

3 באר שבע העבודה נעשתה בהדרכת: פרופסור שלמה מזרחי המחלקה למנהל ומדיניות ציבורית בית הספר לניהול ע"ש גילפורד גלייזר

4 תודות אין אדם הקוצר עמלו מבלי שתרמו לו אחרים במאמציו. לעיתים, לא ידעו הם ואף לא ידע הוא שהם עושים כן. עבודה זו שאבה רבות מתובנותיהם, עצותיהם, הערותיהם והארותיהם של אנשים חכמים מאוד שזכיתי להכיר ולשמוע במהלך תקופת כתיבת העבודה ולפניה סטודנטים, חוקרים ומקבלי החלטות. ברצוני להודות מאוד לבולטים שבהם: מר אורון חיים (ג'ומס), גב' אחדות לאה, פרופ' אייזנשטדט ש"נ, פרופ' בן-נון גבי, פרופ' גל ג'וני, מר גיסין מידד, פרופ' גרוס רויטל, ד"ר דוידוביץ נדב, פרופ' דורון אברהם, פרופ' דורון גדעון, פרופ' דורון חיים, מר הבר שרגא, פרופ' ויגודה-גדות ערן, ד"ר זלמנוביץ יאיר, ד"ר חורב טוביה, ד"ר חיניץ דויד, גב' כהן מירי, ד"ר לבנטל אלכס, פרופ' לוי-פאור דוד, פרופ' לחמן רן, עו"ד ד"ר מידני אסף, עו"ד מייזל רביב, פרופ' נאור אריה, פרופ' נחמיאס דייב, ד"ר סגל שלומי, ד"ר סולציאנו-קינן רענן, עו"ד סמוך נתן, ד"ר עובדיה ברוך, ד"ר פילק דני, מר פלץ חיים, מר פנחסי אריה, מר פרידמן יובל, פרופ' צ'רניחובסקי דב, מר קידר ניר, ד"ר קיי רחל, פרופ' רוזן ברוך, פרופ' שורץ שפרה, פרופ' שמר שוקי, פרופ' שני מרדכי וד"ר שרף מיכאל. תודה מיוחדת אני חב לד"ר גיא בן-פורת, מי שהנחה אותי במסירות בעבודת המוסמך, ביסס לראשונה את יכולתי המחקרית ואף המשיך לסייע בידי לאחר מכן. עוד אודה למשתתפי הפאנלים בהם הצגתי חלקים שונים מתוך עבודתי, על הערותיהם והארותיהם. פאנלים אלו נערכו במסגרת כנסי האגודה הישראלית למדע המדינה, כנס פרחי מחקר ע"ש יצחק רבין, כנס הפורום למדיניות חברתית, כנסי האגודה הסוציולוגית הישראלית וערב עיון בנושא מדיניות ציבורית ומדינת הרווחה שנערך באוניברסיטה הפתוחה. את תודתי אני חב גם למספר מוסדות אשר סייעו לי, באופן מחקרי או חומרי, במהלך כתיבת העבודה. ברצוני להודות לבית הספר לניהול ע"ש גילפורד גלייזר על הענקת מלגת לימודים ועל האפשרויות שסיפק לי להעשרת ידיעותיי בסדנאות כתיבה וקורסים שונים. למכון ון-ליר בירושלים אודה על הבית החם שסיפק לי ועל ההזדמנות לדון ברעיונותיי עם חוקריו ואורחיו הרבים והמוכשרים. למכון לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות נתונה תודתי על הענקת מלגת תמיכה לצורך כתיבת עבודתי. לקרן וולף על משב הרוח המרענן שהפיחה בי כאשר מצאה אותי כראוי לקבל את מלגתה. עוד אודה למרכז ללימודי תיאורית הבחירה החברתית Choice) (Center for Study of Public שבאוניברסיטת ג'ורג' מייסון, וירג'יניה, על ההזדמנות להעשיר ידיעותיי אודות תיאורית הבחירה החברתית ובמיוחד לדר' בריאן קפלן Caplan) (Bryan על עזרתו והמלצותיו. I

5 חובה נעימה בעבורי היא להודות למכון ע"ש רונאלד קואוזי Institute) (The Ronald Coase ולחוקריו, אשר תמכו בהתלהבות בהצגת המחקר גם לעיניים לא ישראליות ואף סיפקו עבורי הערות חשובות רבות לעבודה. במיוחד אודה לבני הזוג, הפרופסורים אלכסנדרה ולי בנהאם Benham),(Alexandra and Lee לפרופ' מארי שירלי.(John Nye) ולדר' ג'ון ניי (Scott Gehlbach) לדר' סקוט גאלבאך,(Mary Shirley) איני חושב שאצליח אי פעם להודות למנחה העבודה, מורי ורבי, פרופסור שלמה מזרחי. חוכמתו וסבלנותו הרבה וקפדנותו המקצועית לצד נועם הליכותיו, הפכו עבורי את חווית המחקר למופלאה. תהליך המחקר תחת הכוונתו פקח את עיני לדברים רבים, שספק אם הייתי מבחין בהם אחרת. אחרונים וחשובים מכל, אודה לבני משפחתי. להורי, סימה ויגאל כהן: על אשר הביאוני עד הלום ועקבו בעיניים גאות. להורי אשתי, יהודית ויצחק שי: על התמיכה הרבה והסיוע הבלתי נפסק לכל אורך תהליך הכתיבה. לנטע אשתי ונעה ואיה בנותיי האהובות עבודה זו מוקדשת לכן. ניסים כהן מודיעין, קיץ 2009 II

6 פ( תוכן העניינים 1 תקציר העבודה שער ראשון: הקדמה 1.1. מקרה הבוחן האמפירי 1.2. שאלות המחקר 1.3. מטרות המחקר ותרומותיו שער שני: שינוי מוסדי, "פוליטיקה אלטרנטיבית" ומדיניות רווחה ובריאות 2.1. תיאורית המוסדיות והגישה המוסדית החדשה מוסדות חברתיים הגישה המוסדית החדשה Institutional ) ( New שינוי מוסדי שינוי מוסדי ומדיניות ציבורית שינוי מוסדי, מדיניות ציבורית ויזמים פוליטיים 2.2. "פוליטיקה אלטרנטיבית" ומדיניות ציבורית הגדרות ותיאוריות 2.3. הופעתה של "פוליטיקה אלטרנטיבית" בישראל 2.4. שינוי מוסדי, "פוליטיקה אלטרנטיבית" ומדיניות ציבורית סיכום 2.5. מדינת הרווחה, שירותי בריאות ומדיניות רווחה ובריאות טיעונים קיימים 2.6. שינויים מוסדיים במדינת הרווחה בישראל 2.7. מערכת הבריאות בישראל וחוק ביטוח בריאות ממלכתי 2.8. מדיניות רווחה ובריאות, מערכת הבריאות בישראל וחוק ביטוח בריאות ממלכתי סיכום שער שלישי: מסגרת קונספטואלית לדיון בשינויים מוסדיים בחברה דמוקרטית 3.1. שינוי מוסדי במדיניות ציבורית המסגרת התיאורטית מודל של יזמות פוליטית 3.2. היווצרותה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית (פ"א כמשתנה תלוי) תהליכי דיפוזיה של פוליטיקה אלטרנטיבית 3.3. פוליטיקה אלטרנטיבית כמחוללת שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית "א כמשתנה בלתי תלוי).3 III

7 קישור המסגרת התיאורטית המוצעת למקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל הגדרות וטיעוני המחקר שלבי המחקר שיטות וכלי המחקר 3.5. מסגרת קונספטואלית לדיון בשינויים מוסדיים בחברה דמוקרטית סיכום שער רביעי: עיצוב מדיניות בריאות בישראל מגמות כלליות העולות מניתוח איכותני של ראיונות המחקר 4.2. מהקמת המדינה ועד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ניתוח תלוי נתיב של שינוי מוסדי משובי מדיניות שליליים ו"אפקט נעילה": משברים מתמשכים וניסיונות לרפורמה במערכת הבריאות התחזקות משובי מדיניות שליליים, היחלשות "אפקט הנעילה" וניצני שינוי מוסדי: המשברים במערכת הבריאות מאז שנות ה- 80 ותמורות במבנה הכוח בחברה הישראלית התהוות של צומת קריטית: "ועדת נתניהו", מסקנותיה ותגובות השחקנים אליה סיכום: טיעונים ותובנות תיאורטיות עיקריות 4.3. עיצובו של שינוי מוסדי במדיניות ציבורית ו"יזמים פוליטיים": חוק ביטוח בריאות ממלכתי ההסברים הקיימים לגבי עיצובו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מוטיבציות לשינוי מוסדי: אינטרסים פוליטיים כמוטיבציות עיקריות הפשרת השטח לקראת שינוי מוסדי: הפעילות הפוליטית לקידומו של החוק הפשרת השטח לקראת שינוי מוסדי: נטרול האוצר אסטרטגיה טרויאנית ונחישות של יזם פוליטי: האקט המכריע בחקיקתו של החוק השינוי המוסדי: חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי תחילתו של עידן חדש? סיכום: טיעונים ותובנות תיאורטיות עיקריות 4.4. הפרטה באמצעות ריכוזיות שינויים תוספתיים במדיניות הבריאות בישראל תפיסת עולם, אינטרסים ומציאות.4 IV

8 שינויים עיקריים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ניתוח של צמתים מרכזיות תהליכים של "סחף" והפרטה סמויה של מערכת הבריאות בישראל הפרטה, ריכוזיות וצמצומים השפעות על התנהגות השחקנים במערכת הבריאות סיכום: טיעונים ותובנות תיאורטיות עיקריות 4.5. עיצוב מדיניות בריאות בישראל סיכום שער חמישי: פוליטיקה אלטרנטיבית במערכת הבריאות 5.1. פוליטיקה אלטרנטיבית במערכת הבריאות בישראל "רפואה שחורה" "רפואה שחורה" ושירותי רפואה פרטית (שר"פ) סוגיית הקמת בית החולים באשדוד פוליטיקה אלטרנטיבית וסוגיית בית החולים באשדוד ועדת סל שירותי הבריאות הקמתה של "ועדת הצללים" והשפעתה על המדיניות הציבורית חוק ההסדרים ותקצובה הציבורי של מערכת הבריאות פוליטיקה אלטרנטיבית במערכות בריאות השוואה למקרי בוחן אחרים בעולם 5.3. סיכום: פוליטיקה אלטרנטיבית במערכת הבריאות סיכום ומסקנות 160 ביבליוגרפיה 193 נספחים נספח 1 רשימת המרואיינים לעבודה 7.2. נספח 2 תהליך קביעה ועיצוב של מדיניות ציבורית 7.3. נספח 3 המודל המורחב של הירשמן 7.4. נספח 4 אמון, שביעות רצון והשתתפות הגדרות, תיאוריות וממצאים 7.5. נספח 5 מדינת הרווחה, שירותי בריאות ומדיניות רווחה ובריאות 7.6. נספח 6 מערכת הבריאות בישראל 7.7. נספח 7 תהליך תצורת פוליטיקה אלטרנטיבית אבולוציונית V

9 נספח 8 שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית 7.9. נספח 9 תרשים שאלות מחקר כלליות נספח 10 מספר תיקונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לפי שנים נספח 11 עדכונים לפי נושאים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי נספח 12 תיקוני חקיקה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (לפי נושאים) נספח 13 הטיפולוגיה של האקר לשינויים מוסדיים (לפי סוגי חסמים) נספח 14 טכנולוגיות שהוצעו וטכנולוגיות שהוכנסו לסל לפי שנה נספח 15 פוליטיקה אלטרנטיבית במערכות בריאות: השוואה למקרי בוחן אחרים בעולם נספח 16 המשתנים המשפיעים על הופעתה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית נספח 17 תוחלת חיים בלידה לפי נפות נספח 18 תוחלת חיים בלידה, ביישובים המונים מעל 100, תושבים ( ) נספח 19 קשר בין תוחלת חיים ומדד חברתי-כלכלי ביישובים המונים מעל 50,000 תושבים ( ) נספח 20 שיעורים מתוקננים של שחרורים מאשפוז כללי (ללא יולדות) ממוצע VI

10 תרשימים וטבלאות (תרשימים וטבלאות נוספים מובאים בנספח העבודה) תרשימים: 37 תרשים 3.1: שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית תרשים 3.2: משתנים אנדוגניים המשפיעים על הופעתה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית אצל הפרט תרשים 3.3: שלבי המחקר תרשים 4.1: חקיקתו של חבב"מ כשינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית תרשים 4.2: תיקונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לפי שנים תרשים 4.3: תיקוני חקיקה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (לפי נושאים) תרשים 5.1: תהליך תצורת פוליטיקה אלטרנטיבית בבריאות טבלאות: טבלה 2.1: הטיפולוגיה של האקר לשינויים מוסדיים (לפי סוגי חסמים) טבלה 3.1: השחקנים המשפיעים בזירת מדיניות הבריאות על פי תשובות המרואיינים לעבודה טבלה 4.1: עמדות (מוצהרות) של שחקנים כלפי ההמלצה לחקיקת חבב"מ עם פרסום דו"ח ועדת נתניהו טבלה 4.2: עדכונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי עד נובמבר 2008 (לפי נושאים) VII

11 תקציר עבודה זו מציעה מסגרת עיונית קונספטואלית לתיאור והסבר של שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. תיאורטית, תורמת העבודה בשלושה היבטים עיקריים: ההיבט הראשון כולל פיתוח של מודל להסבר שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. מודל זה מצביע על המערכת הפוליטית ועל כוחות חברתיים-כלכליים, כשתי מערכות המשפיעות יחדיו על מקבלי החלטות לשינוי מוסדי. המודל מתמקד בהתנהגות והשתתפות פוליטית של שחקנים ומדגיש את פעילותם של "יזמים פוליטיים", הפועלים להשפיע על מדיניות ציבורית. בעבודה, מיוחסים לפעילות היזמות שלושה מאפיינים: הימצאות הזדמנות להשפעה על תוצאות מדיניות, היעדר כלל המשאבים הנדרשים למטרה זו והרצון למקסם את התועלת האישית מפעילות שתכליתה המוצהרת היא השפעה על תוצאות מדיניות. ממאפיינים אלו גוזרת העבודה מספר אסטרטגיות פעולה עיקריות של יזמים. ההיבט השני לו תורמת העבודה, כולל פיתוח מודל נוסף, המסביר כיצד מתפתח שינוי מוסדי פורמאלי משינויים בלתי פורמאליים המאומצים על ידי פרטים וקבוצות בציבור. בהקשר זה, תורמת העבודה לפיתוח המושג: "פוליטיקה אלטרנטיבית" (להלן: פ"א) ועומדת על השפעתו על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. פ"א הנו מושג רב-מימדי המתייחס לשימוש של פרטים וקבוצות במוסדות לא פורמאליים לצורך אספקת המוצרים הציבוריים (הן בהספקה עצמית והן באופן ההספקה). הגדרתו המצמצמת של המושג מתייחסת להספקה עצמית של שירותים ומוצרים ציבוריים שמבצעים פרטים וקבוצות בחברה שלא באמצעות גורמי הממשל ובצורה בלתי חוקית או על סף החוקיות. לא פעם מאופיינת התנהגות זו ב"טשטושו" או דחיקתו לשוליים של החוק הקיים. לרוב, זוהי טקטיקה שנועדה לספק פתרון קצר טווח, מקומי בדרך כלל, למחסור במוצרים ציבוריים. לא פעם, הופכות יוזמות אלו לשינוי מוסדי במדיניות ציבורית. ה"אלטרנטיביות" של תופעה זו באה לידי ביטוי בכך שמוסדות (כללי משחק) בלתי פורמאליים נכנסים אל תוך התהליך הפוליטי הפורמאלי ולוקחים חלק בעיצוב המדיניות. טענה עיקרית של העבודה היא, כי הספרות המחקרית העוסקת בשינויים מוסדיים מזניחה את התרבות הפוליטית הנתונה בחברה, למרות שמשתנה זה הוצע בספרות כאחד המשתנים החשובים ביותר להסבר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. ההיבט השלישי של התרומה התיאורטית של עבודתי כולל פיתוח שיטת ניתוח של שינויים מוסדיים פורמאליים במדיניות ציבורית, המבוססת על שילוב בין הגישה המוסדית-היסטורית לבין הגישה המוסדית-רציונאלית ותיאוריית הבחירה החברתית. העבודה מתמקדת בפעילותם של שחקנים, השואפים לשמר או לשנות את המציאות המוסדית הקיימת, על מנת למקסם מימוש אינטרסים אישיים תחת אילוצים מבניים נתונים. במסגרת העבודה, מוצגות אסטרטגיות שונות הננקטות על ידם והשפעות של אילוצים ותנאים מבניים שונים (כלכליים, דמוגראפיים, חברתיים, תרבותיים ועוד) על תהליכי קבלת ההחלטות שלהם ודרכי הפעולה שלהם. העבודה מדגישה את פעילותם של "יזמים פוליטיים" ומספקת תובנות עיקריות לגבי פעילות מוצלחת שלהם בבואם לחולל שינוי מוסדי. העבודה טוענת כי בזירה פוליטית, בעיקר כזו המאופיינת בתנאי אי-ודאות ואי-משילות קשים, השחקנים השונים מונחים בעיקר על ידי שיקולים קצרי- טווח ואינטרסים אישיים. בנוסף, טוענת העבודה כי על מנת להבין את תמיכתם או התנגדותם של השחקנים השונים כלפי שינוי מוסדי, יש לבחון כיצד מוצג להם השינוי וכיצד נתפס בעיניהם. מכאן, עולה החשיבות הרבה שבניתוח סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לניתוח שינויים מוסדיים. המסגרת התיאורטית והתובנות המרכזיות שפותחו בעבודתי באשר לתהליכי שינוי מוסדי וקביעת מדיניות ציבורית תשמשנה לניתוח מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל מאז סוף שנות ה- 80 ועד סוף 1

12 שנת במסגרת העבודה, נותחו התפתחויות ומגמות עיקריות בעיצובה ויישומה של מדיניות הבריאות שחלו במסגרת זמן זו, כתהליך מתמשך, ברוח הגישה המוסדית-היסטורית. גישה זו מדגישה את חשיבות ניתוח התהליכים ההיסטוריים להסבר המציאות, תוך התמקדות בצמתים קריטיות ובעיקר בגורמים שהובילו אליהן. העבודה מנתחת ומסבירה את הנסיבות שהביאו לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: חבב"מ), המהווה יסוד עיקרי באופייה של מדיניות הבריאות בישראל, ביוני ההנחה היא שחוק זה מהווה צומת קריטית עיקרית. נותחו המהלכים הפוליטיים שמאחורי חקיקתו; המגמות והתיקונים העיקריים שחלו בו; וההשפעה של שינויים אלו על התנהגותם של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. הסברים אלו ניתנים על ידי הצגת שאלות ובחינת תובנות תיאורטיות של ספרות המדיניות הציבורית והמסגרת התיאורטית המוצעת. העבודה מציגה את השחקנים המשפיעים על מדיניות הבריאות, את המבנה וכללי המשחק שבמסגרתם הם פועלים, את השינויים שחלו במעמדם ובהתנהגותם ואת אסטרטגיות הפעולה שלהם, זאת תוך קישור התהליכים הספציפיים הנוגעים למדיניות הבריאות בישראל לתהליכים חברתיים והתנהגותיים רחבים יותר בחברה הישראלית ולתופעת צמצום מדינת הרווחה בישראל. בין היתר, נבחנת תופעת הפ"א בתחום מדיניות הבריאות בישראל ומושווית לניסיונות אחרים ברחבי העולם, בהתבסס על העולה מהספרות העולמית בנושא. מלבד תרומתה התיאורטית, לעבודה זו תרומה אמפירית, בהשתמשה ובהצליבה מקורות ראשוניים ומשניים שונים שבחלקם טרם נעשה שימוש. במיוחד נכון הדבר לגבי מקורות ראשוניים חדשים מהשנים האחרונות. המקורות הטקסטואליים בהם השתמשתי בניתוחי כוללים דפי חקיקה, פרוטוקולים של ועדות שונות בכנסת ומחוץ לה, עיתונות כתובה ומקוונת, דברי ימי הכנסת וניתוח ספרות, כולל חלקים מטיוטת ספר שטרם פורסם מאת שר הבריאות לשעבר חיים רמון. כמו כן, ביצעתי שבעים ואחד ראיונות עם פוליטיקאים, ביורוקרטים, מקבלי החלטות שונים וחוקרים. מדגם גדול זה של ראיונות שימש מסד נתונים חדש לבחינה פוזיטיביסטית של המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל ומספק "תמונת מצב" עדכנית לגבי תפיסותיהם של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. בין היתר, בהמשך לעבודתו של חורב (חורב, 2004), נספרו במסגרת העבודה כלל השינויים החקיקתיים אשר חלו בחבב"מ מיום חקיקתו ועד לסוף שנת השינויים העיקריים מנותחים ומכך מאופיינות מגמות כלליות. בשער הראשון, מציגה העבודה את רציונאל המחקר ואת תופעת המחקר, כמו גם את מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל כפי שינותח בהמשך העבודה. בחלק זה מוצגות גם שאלות המחקר העיקריות בהן מטפלת העבודה. בשער השני דנה העבודה בספרות העוסקת במוסדות ושינויים מוסדיים במדיניות ציבורית וביחסים שבין התנהגות פוליטית, שינויים מוסדיים ומדיניות בריאות. בחלק זה מוצגת גם ספרות אודות אמון, שביעות רצון והשתתפות שלושה משתנים אותם מציעה העבודה כמנבאים את המוטיבציה של פרטים לנקוט בפ"א. כמו כן, בשער זה נסקרים טיעונים עיקריים מהספרות המקצועית באשר להתפתחויות במדינת הרווחה המודרנית ומתוארת בקצרה מערכת הבריאות בישראל ושינויים שחלו בה מאז חקיקתו של חבב"מ. השער השלישי מציג את המסגרת הקונספטואלית שפותחה בעבודתי. מוצגים המודל להסבר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית וכן המודל המסביר את הופעתה של פ"א והשפעתה על מדיניות ציבורית. כאן, מוצגת ראשית תופעת הפ"א כמשתנה מוסבר. במסגרת זו, מציגה העבודה מודל אבולוציוני של הופעתה והתפתחותה של פ"א. מיד לאחר מכן, מוצגת פ"א כמשתנה המסביר חלק מהשינויים המוסדיים המתקבלים ואופיים. מוצגים המנגנון במסגרתו מתפתחת ומופיעה פ"א והדרכים בהן היא משפיעה על מוסדות ומדיניות הבריאות. השער הרביעי מנתח את מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל, תוך ניתוח "תלוי-נתיב" Analysis) (Path-Dependence של החברה הישראלית. שיטת הניתוח תתבסס 2

13 על שילוב בין הגישה המוסדית-היסטורית לבין הגישה המוסדית-רציונאלית ותיאורית הבחירה החברתית, כפי שיוסבר בראשית השער (ובהתבסס על סקירת גישות אלו במהלך העבודה). הפרקים הראשון והשני של השער מוקדשים להסבר השינוי המוסדי המרתק שחל במדיניות הבריאות בישראל ביוני 1994, עם חקיקתו של חבב"מ. הפרק השלישי עומד על מאות השינויים שחלו בו מאז חקיקתו, כמקרה פרטי של התופעה הכללית של צמצום מדינת הרווחה. בין היתר, מציעה העבודה את שיטת העבודה הריכוזית של מקבלי החלטות שונים כאחד הגורמים למגמת ההפרטה של מערכת הבריאות בישראל. בשער החמישי, נבחן המודל התיאורטי באשר להשפעתה של פ"א על עיצוב מדיניות ציבורית. בחלק זה, מובאות דוגמאות שונות להופעתה והשפעתה של פ"א על עיצוב מדיניות הבריאות בישראל ומתואר בו תהליך הדיפוזיה, דרכו מחלחלת פעילות מבוססת פ"א למרבית השחקנים בזירת קביעת המדיניות. בחלק זה, אף בוחנת העבודה האם פ"א מתקיימת גם במקומות אחרים בעולם והאם גם בהם נחשבת התנהגות פוליטית דומה כמשתנה המשפיע על שינויים מוסדיים במדיניות בריאות. החלק השישי והאחרון של העבודה מוקדש לסיכום. העבודה טוענת כי על ניתוח של שינוי מוסדי להתבצע באמצעות שילוב בין הגישה המוסדית-היסטורית לגישה המוסדית-רציונאלית. לפי שיטה זו, יש להבין את התהליכים ההיסטוריים הנרחבים המתרחשים בחברה כתהליך מתמשך שלו נקודת התחלה וסוף. לאורך התהליך ההיסטורי, יש לזהות צמתי הכרעה קריטיות ואותן לנתח ברוח הגישה הרציונאלית, תוך אפיון של שחקנים, אינטרסים, אילוצים ואסטרטגיות פעולה. בצורה זו, ניתן להבין את ההתרחשויות והתוצאות המתקבלות בהקשר רחב יותר ובשילוב רציונאליזציה של שיקולי ופעולות השחקנים. עוד טוענת העבודה כי בזירה פוליטית המאופיינת בתנאי אי-ודאות ואי-משילות קשים, תונחינה פעולות השחקנים על ידי שיקולים קצרי-טווח יותר מאשר ארוכי-טווח, ושיקולים של תועלת אישית יותר מאשר שיקולים אידיאולוגיים או ממלכתיים. כך, עומדת העבודה על אסטרטגיות הפעולה השונות, התנאים ותכונות האופי הנחוצים להצלחתו של יזם פוליטי. בהקשר זה, מוצעות אסטרטגיות הכוללות יכולת התפשרות, יצירת קואליציות, גמישות ונכונות ללקיחת סיכונים מחושבים. בהקשר של פוליטיקה אלטרנטיבית והשפעתה על שינויים מוסדיים, טוענת העבודה כי בהינתן תנאים מבניים מסוימים, ניתן לצפות מפרטים ומקבוצות להתנהגות פוליטית תלוית-תרבות המבוססת על יוזמות מקומיות שתכליתן עקיפת המוסדות הקיימים לצורך אספקת עצמית של מוצרים ציבוריים. יוזמות אלו, שהינן בלתי- חוקיות או על גבול החוקיות, לא פעם מאומצות על ידי מקבלי ההחלטות וממוסדות כשינוי מוסדי במדיניות ציבורית. יתר על כך, נצפה כי לאורך זמן, התופעה לא תישאר רק בתחום מדיניות ספציפי או רק אצל פרטים מסוימים בציבור, אלא תעבור תהליך של דיפוזיה, במסגרתו יחלחל דפוס התנהגות זה למרבית תחומי המדיניות והשחקנים בזירת המדיניות הציבורית. בניגוד לטיעונים בספרות העולמית על פיהם צמצום מדינת הרווחה נעשה כחלק מתכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי, טוענת עבודתי כי תהליך זה נבע, במקרה הישראלי, במידה רבה, משאיפותיהם של שחקנים בזירה הציבורית למקסם מימוש אינטרסים אישיים תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. העבודה עושה שימוש בעיקר בשיטה האיכותנית, במסגרתה נעשה שימוש בניתוח מקורות טקסטואליים קשיחים ומקוונים וראיונות עומק עם 71 מקבלי החלטות וחוקרים. מספר מגמות עיקריות עלו מהראיונות: מגמה ראשונה היא שכיחותם של פערים פוזיטיביסטיים ונורמטיביים מהותיים בין התפיסות השונות של השחקנים השונים את המציאות, גם בין שחקנים השייכים לאותה קבוצה או ארגון. על פי המגמה השנייה, כלל השחקנים, כולל פקידי האוצר, תופסים את הביורוקרטים באוצר כשחקנים הדומיננטיים והמשפיעים ביותר על מדיניות הבריאות. אחריהם 3

14 צוינו פקידי משרד הבריאות, מנהלי קופות ובתי החולים הממשלתיים והסתדרות הרופאים כשחקנים הדומיננטיים בזירה. מגמה שלישית שעולה היא חוסר אמון בסיסי וקשה בין השחקנים השונים בזירת מדיניות הבריאות. העבודה מזהה שחוסר אמון זה קיים ביחסי בין פוליטיקאים לביורוקרטים, בין ביורוקרטים לביורוקרטים אחרים וכיוצא בזה. עוד עולה כי רבים מהשחקנים במדיניות הבריאות אינם מבחינים או לעיתים אינם מייחסים חשיבות לתופעת הפ"א על השלכותיה הרחבות. ניתן לשער שהסיבה לכך היא התייחסותם למקרים אלו כאירועים חריגים או ברמה מקומית, ולא כחלק ממגמה רחבה יותר המתבססת בחברה הישראלית. בהתבסס על התשתית התיאורטית שפותחה, מבצעת העבודה ניתוח תלוי-נתיב תוך התמקדות בהיבטים ומאורעות עיקריים שפקדו את מערכת הבריאות הישראלית מאז שנות ה- 80 המאוחרות ועד לחקיקתו של חבב"מ. ניתוח זה מראה כי למרות משובים שליליים, מיסודו של חוק חדש כרפורמה פורמאלית ייתכן רק בהתקיים מספר תנאים: מיעוט של שחקני וטו מתנגדים, רמה גבוהה של ריסון מדיניות קיימת ותמיכה נמוכה של קואליציות במדיניות הקיימת. קומבינציה זו של תנאים לא התקיימה במהלך הניסיונות ההיסטוריים השונים לחקיקתו של חבב"מ, במיוחד בשל הערכת השחקנים החזקים כי יש בשינוי כדי לפגוע באינטרסים מהותיים שלהם. עם הזמן, לאור התפתחויות פוליטיות-היסטוריות, הפכו משובי המדיניות שהתקבלו יותר ויותר שליליים ומרבית השחקנים הפנימו את הצורך בשינוי. במקביל לכך, החל תהליך נרחב של שינויים מבניים או היחלשות פנימית בכוחם של אלו המעוניינים לשמר את המצב הנתון. אולם, לא היה במגמות אלו די כדי להחליש את אפקט הנעילה הקיים. בהיעדר מנגנונים המעודדים שינויים הכרחיים במערכת הנתונה, גלשה מערכת הבריאות למצבים של חוסר יציבות, כאשר ברקע החלו להופיע בבירור ניצנים ראשונים של חריגה מגבול החוקי ואווירת הפקרות במערכת. עבודתי מראה כי "צמתים קריטיות" עשויות להיווצר דווקא בשל שיקולי טווח קצר של שחקנים. יוזמות של פתרון "למראית עין" של מקבלי החלטות הובחנו בעבודתי כנובעות מהצורך לווסת ולשחרר חלק מהמשובים השליליים המתקבלים, כפי שהיה הדבר עם מינויה של ועדת נתניהו, אשר תרמה תוספת נוספת למשקל המצטבר של האירועים שהובילו לחקיקת החוק. בדומה למרבית המקרים בזירת המדיניות הציבורית, גם כאן עולה כי אינטרסים צרים של פוליטיקאים, שתכליתם מיקסום סיכויי היבחרות, הם המניעים העיקריים בפעילותם. עניין זה נכון גם לגבי תרומתו של חיים רמון לחקיקת חבב"מ, המנותחת כאן כפעילות של יזם פוליטי הפועל למקסם מימוש אינטרסים אישיים. העבודה מראה כי יכולתו של יזם ליצור בריתות קטנות של שחקנים בעלי עוצמה המתלכדים סביב אינטרסים משותפים (במקרה הישראלי, במיוחד גיוס תמיכתו של ראש הממשלה) מגבירה את סיכוייו להצליח ביצירת השינוי. העבודה סוקרת מספר סוגים של שינויים מוסדיים ומסיקה כי מתוך אלה, ראוי לסווג את חקיקתו של חבב"מ כשינוי מוסדי מסוג "המרה". גם כאן, גויסו מוסדות ישנים לקידומן של יעדים חדשים, ויעדים חדשים הוצמדו לדפוסים מבניים ישנים. כך, דנה העבודה בפערים שבין הכללים הפורמאליים לבין המצב בפועל, הנובעים גם מהיעדר ראיה לטווח רחוק. דפוס התנהגות בולט של מגמה זו הוא נכונותו של היזם לדחות הבנות וסיכומים לעתיד ולהשאיר כללים שונים מנוסחים באופן מעורפל על מנת להפחית את ההתנגדות לשינוי. לחצים ופרשנות של הכללים מלמטה היוו גם הם חלק מתהליך ההתפשרות עם השחקנים השונים בזירת קביעת המדיניות. אולם, יותר מכל, העבודה מציגה את השינוי שחל בתנאים ובקואליציות, אשר פותח את הפתח לגיוס מוסדות למטרות חדשות, כפי שהיה הדבר מבחינת "הקונסטלציה הפוליטית" שתוארה. מניתוח של המגמות וההיבטים העיקריים הקשורים בשירותי הבריאות בישראל ועל רקע מגמת ההפרטה המתמשכת הפוקדת את מערכת הבריאות, עולה סתירה המצריכה הסבר: מחד, המימון הציבורי לשירותי הבריאות 4

15 הולך ופוחת, ומאידך גיסא, מעורבות מוסדות המדינה בניהול מערכות הבריאות גוברת. בעבודתי, אני מיישב סתירה זו בהתבסס על העיקרון של ריכוזיות כדרך להפרטה. המדינה חיזקה את השליטה הריכוזית בקופות החולים ואת הפיקוח עליהן על ידי שורה ארוכה של תיקוני חקיקה. הלאמתה של מערכת הגבייה והפיכת הקופות למוסדות ללא כוונת רווח (להלן: מלכ"רים) המתחרים בצורה מבוקרת על ידי המדינה, הן שהקנו למדינה שליטה רבה יותר על ספקי שירותי הבריאות. שליטה זו אפשרה לביורוקרטים באוצר, כשחקן הדומיננטי בזירת המדיניות, להפחית בהדרגה את מימון מערכת הבריאות הציבורית. לא כל השינויים היו מאד מהותיים, אולם, יחדיו, הם הובילו ליצירת מגמה של הפרטת מערכת הבריאות הישראלית. עוד נטען, כי חלק לא קטן ממגמה זו לא התבצע על ידי שינוי בחוק, אלא באמצעות "הזנחתה" של המערכת בתהליך של "סחף", וללא שיתוף שחקנים נוספים בתהליך. בניגוד לעבודות אחרות שפורטו בגוף החיבור, העבודה מזהה את מרבית תהליכי ההפרטה במערכת הבריאות כתהליך תוספתי, בו השחקנים השונים פועלים על פי שיקולים לטווח הקצר ולא במסגרת תפנית אידיאולוגית. עם זאת, התוצאה המצטברת של פעילויותיהם יוצרת רושם כי תהליך זה מהווה בכל זאת חלק ממהלכים אידיאולוגיים מתוכננים וארוכי-טווח של גורמים בעלי עוצמה. במקביל, נתקבלו אינדיקציות לחוסר שביעות רצון, כמו גם לחוסר אמון של שחקנים שונים בזירת המדיניות במוסדות הפורמאליים הקיימים. העובדה שהאוצר משתמש בדרכים שונות לחזק את ריכוזיותו יוצרת אצל שחקנים רבים את התחושה כי אין ביכולתם להשפיע באופן מהותי דרך המוסדות הקיימים ומובילה רבים מהם לחפש אפיקי פעולה אלטרנטיביים לשיפור מצבם. העבודה מצביעה על פ"א כדפוס של התנהגות פוליטית, אשר עם השנים התחזק במקביל למגמת צמצום מדינת הרווחה והפך לדומיננטי יותר ויותר בהיבטים שונים במערכת הבריאות. למרות רמת מורכבותו ו"תיחכומו" הרב של מוצר הבריאות, נראות בבירור אינדיקציות שונות לקיומה של תופעת הפ"א באופנים שונים. הקלאסי והבולט שביניהם הוא תופעת הרפואה "השחורה" ו"האפורה". עם זאת, מודגש כי לא ניתן לראות בתופעה אלא משתנה מסביר בעל השפעה תוספתית להחלטות מדיניות ולתוצאות שונות במערכת הבריאות. המחקר מצביע על רמת אמון נמוכה של שחקן במוסדות, על מידת שביעות רצונו מהמוצר הציבורי או אופן הספקתו ועל המידה בה הוא חש כי יש ביכולתו להשתתף ולהשפיע על המצב כסיבות אפשריות להתפתחותה של פ"א, ומדגים זאת במספר מקרים, בהתבסס על מקורות ראשוניים ומשניים. תחושות נמוכות של רמת אמון, שביעות רצון והשתתפות אובחנו במרבית המקרים כמשפיעים על המוטיבציה של פרטים לנקוט בפ"א. העבודה מראה כי אסטרטגיה זו ננקטת רק במידה והמוטיבציה לפעול בה מגובה ביכולת. כך, למשל, כאשר היו פרטים מסוגלים לספק לעצמם מוצרים שונים באופן זה, הם אכן נקטו ברפואה שחורה ואפורה. בהקשר זה, תורמת העבודה גם מבחינה אמפירית באפיון מספר דפוסים חדשים של רפואה שחורה. העבודה מציעה כי תגובותיהם האפשריות של מקבלי ההחלטות לפ"א הינן מיגור, התעלמות או מיסוד. דפוס זה של תגובות אפשריות אובחן גם במקרי בוחן אחרים בעולם. אולם, כפי שעלה הדבר, לא תמיד יוזמות אלו ממוגרות בצורה מהירה. מלבד זאת, גם אם נאסר ונאכף האיסור לנקוט בפ"א על ידי מקבלי החלטות, לא פעם מנסים השחקנים השונים לקבע את המציאות שהתפתחה באופן הדרגתי לכדי שינוי מוסדי חדש, כפי שעולה בכל הקשור לשיח אודות השירות הרפואי הפרטי בישראל. מאפיין חשוב של התופעה הוא העובדה שמרבית היוזמות של פ"א מתחילות כיוזמות מקומיות. עניין זה בולט במיוחד במקרה של בית החולים באשדוד. העבודה מדגישה, כי פ"א אינה נשארת לאורך זמן בגדר יוזמה מקומית של פרטים המנסים לספק לעצמם מוצרים ציבוריים, אלא דפוס הפעולה שנוצר מחלחל כקוד התנהגות בקרב כלל השחקנים בזירות המדיניות. חלחול זה מתרחש בתהליך דיפוזיה מתמשך, 5

16 ולעיתים אף בלתי מורגש. בהקשר העולמי, על בסיס הספרות שנסקרה, נמצאה ישראל כמיוחדת בכך שהתופעה אינה ייחודית לתחום הבריאות (או תחום מדיניות אחר) בלבד, אלא מתפשטת למרבית תחומי המדיניות והשחקנים. ככל הנראה, תנאיה המבניים המיוחדים של ישראל והתרבות הפוליטית שלה מהוות חלק חשוב מהסבר התופעה. מודל המחקר נבחן גם על פי הגדרתה הרחבה של פ"א, על פיה, זו מצויה לא רק אצל צרכנים אלא גם אצל ספקים של מוצרים ציבוריים (בעיקר פוליטיקאים וביורוקרטים). כאן, משמש המודל לניתוח פעילותם של שחקנים שונים בזירת המדיניות. כך, למשל, נמצא כי פעילותו של משרד האוצר כללה קבלת החלטות ויוזמות חד-צדדיות שנועדו להשיג מטרות שהנן לרוב קצרות טווח, לעתים קרובות תוך אי כיבוד והתעלמות מנהלים וסדרי ממשל תקינים של קבלת החלטות. דפוס התנהגות זה של המשרד הינו חלק אינטגראלי מההתנהגות הפוליטית של החברה בתוכה הוא פועל. אלמנטים עיקריים של התנהלות זו באו לידי ביטוי גם סביב הפרוצדורות של חוק ההסדרים. העובדה כי שחקנים נוספים בזירה מנסים לעשות אף הם שימוש בכלי זה רק מחזקת טענה זו. דפוס פעולה זה, המזוהה גם בתחומי מדיניות אחרים (בצורה הרבה יותר ברורה), מקצין את העיוות הערכי המתרחש מזה תקופה ארוכה בחברה הישראלית. יוזמות אלו, שבבסיסן ההנחה שהתעלמות מהחוק או עבירה עליו הינן דרכים אפקטיביות ולגיטימיות להשגת השפעה על מדיניות, עברו ועוברות תהליכי דיפוזיה, ואט אט מאומצות על ידי כלל השחקנים. מעניין היה למצוא כי מרבית השחקנים בזירת מדיניות הבריאות כלל אינם מזהים את התופעה כקיימת, או כבעייתית מבחינת הרצוי. עניין זה עולה גם כאשר מנסים למפות מגמות עיקריות מדברי המרואיינים לעבודה זו. תופעה זו עשויה להוביל, בטווח הארוך ובאופן מצטבר, למציאות שלילית מאוד עבור החברה הישראלית. לסיכום, העבודה תורמת הן תיאורטית והן אמפירית. תיאורטית, תורמת העבודה בהציעה שיטת ניתוח חדשה להבנת שינויים מוסדיים, שני מודלים המסייעים להבנת שינויים מוסדיים ומגוון תובנות תיאורטיות הרלבנטיות לניתוח שינוי מוסדי במדיניות ציבורית. כלל התרומות התיאורטיות הללו, יחדיו עם תיאוריות רלבנטיות הלקוחות מעולם התוכן של מדיניות ציבורית וגישות מוסדיות חדשות, נבחנות על מקרה הבוחן האמפירי של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל, כחלק מהדיון לגבי מדינת הרווחה בישראל, ותוך השוואת חלקם של התכנים למקרי בוחן וניסיונות אחרים בעולם. העבודה נשענת הן על מקורות משניים והן על מקורות ראשוניים, ומציעה מסד נתונים חדש אודות המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל. מסד זה מבוסס הן על ניתוח מקורות טקסטואליים רבים והן על הראיונות הרבים שנערכו במסגרתה. בכך, ייתכן ויוכלו ממצאיה לשמש לא רק בשדה המחקרי, אלא גם ככלי בידי מקבלי החלטות ומעצבי מדיניות שונים. מילות מפתח: מדיניות ציבורית, שינוי מוסדי, פוליטיקה אלטרנטיבית, יזמים פוליטיים, מדיניות חברתית, מדיניות רווחה, מדיניות בריאות, מדינת הרווחה, מערכת הבריאות בישראל. 6

17 שער ראשון 7 הקדמה 1. מטרתה העיקרית של עבודה זו היא להציע מסגרת עיונית קונספטואלית שתסייע לתיאור והסבר של שינוי מוסדי פורמאלי (שינוי של "כללי המשחק" הפוליטיים הרשמיים) במדיניות ציבורית, היינו, שינוי של כללי מדיניות על ידי הגורמים המוסמכים לכך. העבודה מתמקדת בהתנהגות והשתתפות פוליטית של שחקנים כסוג של פעילות אנושית המעצבת באופן ישיר או עקיף מציאות קולקטיבית-חברתית נתונה. היא מנתחת כיצד מתרחש שינוי מוסדי פורמאלי כהמשך או תוצר של שינויים בלתי פורמאליים המאומצים על ידי פרטים וקבוצות בציבור. המסגרת התיאורטית עושה שימוש בכלים תיאורטיים של כלכלה פוליטית וגישות מוסדיות חדשות והתמקדות בצמתים קריטיות ובעיקר בסיבות שהובילו אליהן. צומת קריטית מוגדרת כנקודה בזמן או כהתרחשות מסוימת, אותה השחקנים מזהים כשינוי מהפכני במציאות, המתקבל מהסתעפות ממסלול המציאות שהיה נתון עד כה. המסגרת התיאורטית והתובנות המרכזיות שפותחו באשר לתהליכי שינוי מוסדי וקביעת מדיניות ציבורית משמשות לניתוח מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל מאז סוף שנות ה- 80 ועד סוף שנת אחת הטענות העיקריות בעבודתי היא שהספרות המחקרית העוסקת בשינויים מוסדיים מזניחה את התרבות הפוליטית הנתונה בחברה, למרות שמשתנה זה הוצע כאחד המשתנים החשובים ביותר להסבר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית בכלל (2005 ;1990 (North, ומדיניות בריאות בפרט (2002.(Atkinson, בהקשר זה, מוקד הדיון יהיה פיתוח תובנות מעמיקות לגבי תופעת "הפוליטיקה האלטרנטיבית" (להלן: פ"א) והשפעותיה על המבנה המוסדי ועל מדיניות ציבורית (מזרחי ומידני, 2006; 2003; מידני, 2004; Mizrahi, 2006; Mizrahi, 2005; ;2005 Mizrahi,.(Ben-Porat & פ"א הינו מושג רב-מימדי המתייחס לשימוש של פרטים וקבוצות במוסדות בלתי פורמאליים לצורך אספקת מוצרים ציבוריים או שירותים ממשלתיים אותם אמורה הממשלה לספק על פי החוזה 1 החברתי. השימוש במוסדות הוא הן בהספקה עצמית (הפרטים הפועלים לספק לעצמם את השירות או המוצר) והן באופן ההספקה (השחקנים המספקים או הקשורים באספקת המוצר או השירות). הסבר מקיף של המושג פ"א יינתן בהמשך העבודה. לעת עתה, יצוין כי התופעה קרויה "פוליטיקה אלטרנטיבית", הואיל ומדובר על כניסתם של מוסדות (כללי משחק) בלתי פורמאליים שמלכתחילה אינם חוקיים או על גבול החוקיות אל תוך התהליך הפוליטי הפורמאלי והשפעתם על תהליך עיצוב המדיניות הפורמאלית. עבודתי תורמת לספרות המוסדית בספקה רציונאל התנהגותי, ולא רק מבני, לסוגים שונים של שינויים מוסדיים (Hacker, 2004: 247-8) ותורמת לשאלה הרחבה יותר בחקר המוסדיות והיא: "האם תרבות משפיעה על שינויים מוסדיים?". בשל חדשנותה היחסית של תופעת הפ"א, ראשית מצביעה העבודה על הגורמים המשפיעים על הופעתה. המשתנים העיקריים אותם העבודה מציעה כמנבאים את המוטיבציה של פרטים וקבוצות לנקוט בפ"א הינם אמון במוסדות הפורמאליים ובפרטים המספקים את המוצרים הציבוריים, שמניבים מוסדות אלו ותחושות לגבי יכולת ההשתתפות (קיימת/לא קיימת, שביעות רצון מהתהליך ומהתוצאה מדומה/אמיתית/חלקית) של הפרטים בתהליכי קבלת ההחלטות במוסדות אלו. הנחת העבודה היא כי שלושת אלה הינם המשפיעים על קיומה של התופעה יותר מכל. הקשר בין פ"א לתהליך קביעת מדיניות ולשינויים מוסדיים הינו למעשה חיבור בין התנהגות פוליטית נתונה, תלוית-תרבות, לבין הסברים הקיימים על קיומם ואופיים של שינויים מוסדיים. אולם, פ"א הינה רק הסבר חלקי בלבד למציאות המתקבלת. לפיכך, לא ניתן לבודד את הדיון על שינויים מוסדיים מבלי להתייחס למכלול הרחב של

18 המשתנים המשפיעים על שינויים אלו. כפי שיוסבר בהמשך, גם במקרה הבוחן של חיבור זה, חובה לתאר את מכלול הגורמים המסבירים את השינויים המוסדיים שחלו במערכת הבריאות הישראלית. טענה תיאורטית מרכזית בהקשר זה הינה כי פרטים וקבוצות שהתייאשו מהניסיונות להשיג מוצרים להם הזדקקו בדרכים המקובלות דרך מוסדות המדינה הפורמאליים, נקטו ונוקטים בפעולות "עוקפות ממשל" על מנת לספק לעצמם צרכים אלו. אולם, כפי שיוסבר בהרחבה בהמשך, עם הזמן ותוך תהליך למידה חברתית, דפוס התנהגות זה מחלחל לכל השחקנים ומשפיע על התנהגותם ועל אסטרטגיות הפעולה שלהם וכך מעצב במידה רבה את אופיים של שינויים מוסדיים. כך, שינויים מוסדיים רבים אינם מתבצעים לאור שיקולים ארוכי טווח ותכנון אסטרטגי של מדיניות ציבורית, אלא מבוססים על יוזמות והתנהגויות המונחות על ידי שיקולים לטווח הקצר, שתכליתן מתן פתרון מיידי לבעיות של מחסור. בהינתן קיומה והשפעותיה של פ"א, העבודה תתמקד בפעילותם של שחקנים בזירת המדיניות, אשר שואפים לשמר או לשנות את המציאות המוסדית הקיימת. אלו פועלים בעיקר על מנת למקסם הגשמת אינטרסים אישיים תחת אילוצים מבניים נתונים. במסגרת העבודה, תוסברנה אסטרטגיות שונות הננקטות על ידם והשפעות של אילוצים ותנאים מבניים שונים (כלכליים, דמוגראפיים, חברתיים, תרבותיים ועוד) על תהליכי קבלת ההחלטות ודרכי הפעולה שלהם. בהקשר זה, משקל רב מושם על פעילותם של "יזמים פוליטיים" (מושג שיפותח בהמשך) ומוצעות מספר תובנות לגבי פעילות מוצלחת שלהם בבואם לחולל שינוי מוסדי. העבודה טוענת כי בזירה פוליטית, במיוחד כזו המאופיינת בתנאי אי-ודאות ואי-משילות קשים, השחקנים השונים יתנו משקל רב יותר לשיקולים קצרי-טווח על פני שיקולים ארוכי-טווח ולשיקולים אינטרסנטיים על פני שיקולים אידיאולוגיים או ממלכתיים. עוד נטען כי בכל הקשור לתמיכה או התנגדות של השחקנים השונים בשינוי מוסדי, יש לבחון כיצד מוצג להם השינוי וכיצד נתפס בעיניהם. מכאן, עולה החשיבות הרבה שבניתוח סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לניתוח של שינויים מוסדיים. מדיניות הבריאות הינה תחום רחב, אשר מסגרת הדיון של עבודה זו לא תוכל לנתח במלואו. במסגרת העבודה, מנותחות ההתפתחויות והמגמות העיקריות בעיצובה וביצועה של מדיניות הבריאות, כפי שהן עולות מהשחקנים בזירה ומהספרות שנכתבה בנושא. באשר למקרה הבוחן האמפירי זירת מדיניות הבריאות בישראל - מנסה העבודה להתחקות אחר הסיבות והגורמים שהביאו לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: חבב"מ) ביוני 1994, המוגדר על ידי כצומת קריטית עיקרית; המהלכים הפוליטיים שמאחורי חקיקתו; המגמות והתיקונים העיקריים שחלו וחלים בו; וההשפעה של שינויים אלו על התנהגותם של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. הסברים אלו ניתנים על ידי העלאת שאלות ובחינת תובנות תיאורטיות של ספרות המדיניות הציבורית והמסגרת התיאורטית המוצעת. באופן זה, מוצגים השחקנים המשפיעים על מדיניות הבריאות, המבנה וכללי המשחק במסגרתם הם פועלים, השינויים שחלו במעמדם ובהתנהגותם, אסטרטגיות הפעולה שלהם ותוצאות פעולותיהם. כל זאת ייעשה תוך קישור התהליכים הספציפיים הנוגעים למדיניות הבריאות בישראל לתהליכים חברתיים והתנהגותיים רחבים יותר שחלו וחלים בחברה הישראלית כולה ולתופעה הרחבה יותר של צמצום מדינת הרווחה בישראל. בנוסף לתרומתה התיאורטית, עבודה זו תורמת גם מבחינה אמפירית, בהשתמשה ובהצליבה מקורות ראשוניים ומשניים שונים שבחלקם טרם נעשה שימוש, אלו באלו. דגש רב הושם על ניתוח מקורות ראשוניים מהשנים האחרונות. המקורות הטקסטואליים בהם השתמשתי בניתוחי כוללים דפי חקיקה, פרוטוקולים של ועדות שונות בכנסת ומחוץ לה, עיתונות כתובה ומקוונת, דברי ימי הכנסת וספרות מקצועית ולא מקצועית (למשל: ביוגרפיות, אוטוביוגרפיות וספרים לא מחקריים בנושאים פוליטיים), כולל חלקים מטיוטת ספר שטרם פורסם מאת שר 8

19 הבריאות לשעבר, חיים רמון. כמו כן, ביצעתי שבעים ואחד ראיונות עם פוליטיקאים, ביורוקרטים, מקבלי החלטות שונים וחוקרים. המרואיינים נבחרו על פי מידת היענותם להשתתף במחקר (מדגם נוחות), תוך שאיפה להגיע למדגם מכסות מייצג גדול ככל שניתן של כלל השחקנים החשובים בזירת מדיניות הבריאות. מדגם גדול זה משמש מסד נתונים חדש לבחינה פוזיטיביסטית של המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל. בין היתר, בהמשך לעבודתו של חורב (חורב, 2004), נספרו במסגרת עבודתי כלל השינויים אשר חלו בחבב"מ, חוק המהווה יסוד עיקרי בעיצוב מדיניות הבריאות בישראל, מיום חקיקתו ועד לסוף שנת עיקרי השינויים מנותחים ומכך מאופיינת מגמה כללית. בשל מסגרת הדיון המצומצמת המוקצית לחיבור זה, הפניות והרחבות שונות מצורפות כנספחים לעבודה. מבנה העבודה הינו כדלהלן: בשער הראשון, מוצגים רציונאל המחקר ותופעת המחקר, כמו גם מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל וחבב"מ כפי שמנותחים בהמשך העבודה. בחלק זה מוצגות גם שאלות המחקר העיקריות בהן מטפלת העבודה. השער השני מוקדש לסקירת ספרות ומחולק לשניים: בחלק הראשון, נידונה ספרות העוסקת במוסדות ושינויים מוסדיים במדיניות ציבורית כמו גם היחסים שבין התנהגות פוליטית, שינויים מוסדיים ומדיניות בריאות. חלק זה סוקר גם ספרות על מספר משתנים העולים כמשפיעים העיקריים המנבאים את הופעתה של פ"א. החלק השני סוקר טיעונים עיקריים בכל הנוגע להתפתחויות במדינת הרווחה המודרנית, ומתאר בקצרה את מערכת הבריאות בישראל ושינויים שחלו בה מאז חקיקתו של חבב"מ. בשער השלישי, מציגה העבודה את המסגרת הקונספטואלית שפותחה. ראשית, מוצג מודל המסביר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית, ולאחר מכן, מודל הקושר בין פ"א לבין שינוי מוסדי. בתחילת המודל השני, תוצג תופעת הפ"א כמשתנה בלתי תלוי. במסגרת זו, מציגה העבודה מודל אבולוציוני של הופעתה והתפתחותה. מיד לאחר מכן, תוצג פ"א כמשתנה המסביר חלק מהשינויים המוסדיים המתקבלים ומאופיים. כך, מוצג המנגנון דרכו מתפתחת ומופיעה פ"א ודרכי השפעתה על מוסדות ועל מדיניות הבריאות הממלכתית. השער הרביעי מנתח את מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל, תוך ניתוח "תלוי-נתיב" Analysis) (Path-Dependence של החברה הישראלית. שיטת הניתוח מבוססת על שילוב בין הגישה המוסדית-היסטורית לבין הגישה המוסדית-רציונאלית ותיאוריית הבחירה החברתית, כפי שמוסבר בראשית השער וכהמשך לסקירתן של גישות אלו בשער השני של העבודה. חלקיו הראשון והשני של השער הרביעי מוקדשים להסבר השינוי המוסדי המרתק שחל במדיניות הבריאות בישראל ביוני 1994, עם חקיקתו של חבב"מ. בחלק השלישי של השער, עומדת העבודה על מאות השינויים שחלו בחוק מאז חקיקתו כחלק מתהליך נרחב יותר של צמצום מדינת הרווחה. בין היתר, מציעה העבודה את השיטה הריכוזית הקיימת אצל מקבלי החלטות שונים כאחד הגורמים למגמת ההפרטה של מערכת הבריאות הממלכתית. בשער החמישי של העבודה, נבחן המודל התיאורטי המוצע בשער השלישי לגבי השפעתה של פ"א על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. בחלק זה, מובאות דוגמאות שונות להופעתה של פ"א והשפעתה על מדיניות הבריאות בישראל ומתואר תהליך הדיפוזיה דרכו מחלחלת התופעה למרבית השחקנים בזירת המדיניות הפורמאלית. לעבודה זו גם מימד השוואתי, והיא בוחנת האם פ"א מתקיימת גם במקומות אחרים בעולם והאם גם בהם התנהגות פוליטית דומה מהווה משתנה המשפיע על שינויים מוסדיים במדיניות בריאות. ההשוואה בין המקרה הישראלי למקרי הבוחן האחרים בעולם עשויה לסייע ולהעשיר את הניתוח. השער השישי והאחרון מוקדש לסיכום העבודה והתובנות המופקות בה. 9

20 1.1. מקרה הבוחן האמפירי בחלקה האמפירי, בוחנת העבודה את המסגרת הקונספטואלית המוצעת לגבי שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית על מקרה הבוחן של מדיניות הבריאות בישראל מאז שנות ה- 80 ועד לסוף שנת כפי שמוצג בהמשך, תחום מדיניות הבריאות הינו אחד מתחומי המדיניות העשירים ביותר מבחינת השינויים המוסדיים הרבים שחלו בו, כמו גם מבחינת המורכבות שבאופן אספקת מוצר הבריאות ובשחקנים הרבים הפועלים במסגרתו. חוקרים רבים זיהו זה מכבר את שירותי הבריאות כמוצר ציבורי מהחשובים ביותר שמספקת מדינת הרווחה לאזרחיה. מדינה המספקת שירותי בריאות ברמה איכותית ושוויונית תורמת לרווחתם ואיכות חייהם של אזרחיה, מחזקת אצלם את היכולת להתפתח ולשגשג ומחזקת גם את מדינת הרווחה. זוהי מערכת מורכבת מאוד, בה פועלים שחקנים מתוחכמים, המציבה לכל חברה אתגר גדול בכל הקשור לתכנון מוסדי ומדיניות ציבורית. מחקרים רבים נערכו בנושאים הקשורים למדיניות הבריאות של ישראל, כמו גם לרפורמות שפקדו אותה, אך מיעוטם עושה שימוש בכלים מתחום המדיניות הציבורית. מרבית המחקרים בנושא נעשו דרך דיסציפלינות כלכליות או היסטוריות. השימוש בכלים של הגישה המוסדית, כמו גם של תיאוריית הבחירה החברתית ותיאוריות נוספות מתחומי המדיניות הציבורית, עשוי להעשיר את ההסברים הקיימים לתמורות במערכת הבריאות, כמו גם לחזק את תוקפם של כלים אלה. ב- 15 ביוני 1994, התקבל בכנסת חבב"מ ונכנס לתוקפו ב- 1 בינואר 1995, זאת לאחר עשרות שנים של ניסיונות ומאמצים שונים לחקיקתו או הסדרתו. החלתו של חוק ביטוח בריאות על כלל התושבים בשנה זו סיימה מאבק ממושך של כמעט שבעים שנים, אשר החל עוד קודם להקמתה של מדינת ישראל (שורץ, דורון ודוידוביץ, 69; 2005: 1998.(Shvarts, הדיון המרתק בשאלה מדוע דווקא אז נחקק חוק כה חשוב זה נמשך זה למעלה מעשור בספרות המחקרית בישראל ואף בעולם (ראו למשל: בן-נון, ברלוביץ ושני, 2005 ; חיניץ, 1999; ישי, ;1990 רוזן ובן-נון, ;2005 שוורץ-אילן, ;2007 שורץ, ;2000 Chinitz, Chinitz, 1995; Chernichovsky & 1995; Chinitz & Israeli, 1997; Geva-May & Maslove, 2000; Horev & Babad, 2005; Shirom, Zalmanovitch, 2002 ;1995). Shvarts, ;1998 מאז נכנס החוק לתוקפו ועד לכתיבת שורות אלו, חלו בו ובתקנות המצורפות לו שינויים רבים. בחלקם, נועדו אלה להשלימו, ובחלקם האחר לבצע בנוסחו המקורי שינויים מהותיים, כגון ביטול השתתפות המעסיקים במימון מערכת הבריאות, העברת האחריות על שירותי האשפוז הפסיכיאטריים ועל הטיפול הקהילתי בחולי הנפש, נגמלים מסמים ואסירים לידי קופות החולים ועוד. מלבד שינויי החקיקה, התבצעו שינויים תוספתיים רבים שחלקם, לכאורה, אינם הולמים את עקרונותיו המקוריים החוק. צמצום מתמשך חל בסל הבריאות למבוטח, וסל התרופות הוא נושא שהטריד רבים מאוד מנצרכי התרופות השונים וקבוצות שונות שניסו למנוע את צמצומו (בן נון ועופר, 33; 2005: ארד ואליאסוף, ). 2005: ניתוח שינויים אלו בכלים המבוססים על הספרות העשירה של הגישה המוסדית החדשה ומדיניות ציבורית חסר מאוד ועשוי לשפוך אור על המתרחש בנושא. בהקשר של מדינת הרווחה וחבב"מ, לוקחת העבודה כחלק בלתי נפרד מהניתוח גם את התהליך המתמשך של צמצום מדינת הרווחה, אותו מובילים שחקנים מרכזיים (במיוחד פקידי האוצר בסיוע פוליטיקאים מסוימים). שחקנים אלה לא פועלים במנותק מתופעת הפ"א, ולעיתים קרובות אף עושים בה שימוש לקידום מטרותיהם. כך, התפתחותה של התופעה כדפוס פעולה מרכזי בחברה הישראלית מסבירה חלק גדול מתהליכי צמצום מדינת הרווחה. 10

21 1.2. שאלות המחקר הניתוח שמציעה עבודה זו תורם למענה על מספר שאלות רחבות מאוד: האם וכיצד תרבות משפיעה על שינויים מוסדיים? מדוע ובאילו תנאים יתקבלו שינויים מוסדיים שונים, קרי, שינויים של כללי המשחק הפורמאליים בתחום מדיניות מסוים, בעוד שניסיונות לשינויים מוסדיים פורמאליים אחרים באותו תחום מדיניות לא יתקבלו? כיצד נקבעים אופיים ומהותם של שינויים אלה? מיהם הגורמים העיקריים המשפיעים על אופיים ומהותם של השינויים? כיצד משפיעים שינויים מוסדיים אלה על תוצאות המדיניות הציבורית בשלביה השונים? ההתייחסות לשאלות אלו מחייבת ניתוח מעמיק, אשר מכניס את תחום מדיניות שירותי הבריאות להקשר חברתי, מבני ופוליטי רחב יותר. אולם, אלו הן שאלות רחבות מדי למחקר אמפירי בודד, לכן אתמקד בשאלות ספציפיות יותר: מהם הגורמים המשפיעים על הופעתה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית? 1. מה השפעתה של זו על התרחשותם של שינוים מוסדיים במדיניות ציבורית? 2. מהם הגורמים המשפיעים על שינוי מוסדי במדיניות ציבורית? 3. מדוע דווקא בשנת 1994 נחקק חבב"מ, בעוד ניסיונות קודמים רבים לא צלחו? 4. מה היו השינויים המרכזיים שחלו במדיניות הבריאות בישראל בשנים ? 5. מדוע חלו שינויים כה רבים בחוק מאז חקיקתו ומה הם הגורמים המסבירים אותם? 6. מיהם השחקנים העיקריים המשפיעים על המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל ומהן 7. המוטיבציות המניעות אותם? מהן האסטרטגיות המרכזיות שנקטו השחקנים השונים בתהליך השינוי? 8. מהם ההסברים המרכזיים להצלחת האסטרטגיות הללו ולתהליכי השינוי? כיצד משפיעים שינויים אלה על התנהגותם של פרטים וקבוצות בחברה הישראלית? הדיון בשאלות אלו וההסברים הניתנים להן מדגימים את התובנות התיאורטיות המפותחות בעבודה באשר לשינוי מוסדי ועיצוב מדיניות ציבורית מטרות המחקר ותרומותיו עבודה זו מציעה מסגרת עיונית קונספטואלית לתיאור והסבר של שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. תיאורטית, תורמת העבודה בשלושה היבטים עיקריים: הראשון הוא הצעת מודל להסבר שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. ייחודו של מודל זה בהשוואה למודלים אחרים המובאים בשער השלישי הוא התמקדותו בהתנהגות והשתתפות פוליטית של שחקנים והדגשת פעילותם של "יזמים פוליטיים", הפועלים על מנת להשפיע על מדיניות ציבורית ממניעים תועלתניים אישיים. העבודה מתמקדת בפעילותם של שחקנים בזירת המדיניות, השואפים לשמר או לשנות את המציאות המוסדית הקיימת. אלה, כפי שמציעה העבודה, פועלים בעיקר על מנת למקסם מימוש אינטרסים אישיים תחת אילוצים מבניים נתונים. במסגרת העבודה, מוצגות אסטרטגיות שונות הננקטות על ידם והשפעות של אילוצים ותנאים מבניים שונים (כלכליים, דמוגראפיים, חברתיים, תרבותיים ועוד) על תהליכי קבלת ההחלטות שלהם ודרכי הפעולה שלהם. בהקשר זה, העבודה מספקת לראשונה הגדרה למונח "יזם פוליטי", עומדת על מאפיינים עיקריים של פעולות יזמות, מתארת אסטרטגיות שונות העומדות לרשותו של היזם הפוליטי ומאפיינת 11

22 מודל לפעילות יזמות מוצלחת ואפקטיבית. בין היתר, מספקת העבודה הסבר רציונאלי לתופעה הפרדוקסאלית לכאורה, בה שתי מגמות, לכאורה הפוכות, מתקיימות זו לצד זו במערכת הבריאות- הלאמה והפרטה. פרדוקס זה מיושב בעבודה באמצעות הטיעון של הפרטה באמצעות ריכוזיות. ההיבט השני בתרומתה התיאורטית של העבודה הוא מודל נוסף המסביר כיצד מתרחש שינוי מוסדי פורמאלי כהמשך או כתוצר של שינויים בלתי פורמאליים, תלויי-תרבות, המאומצים על ידי פרטים וקבוצות בציבור. טענה עיקרית היא כי הספרות המחקרית העוסקת בשינויים מוסדיים מזניחה את התרבות הפוליטית הנתונה בחברה, למרות שמשתנה זה הוצע בספרות (1999 ;1990 (North כאחד המשתנים החשובים ביותר להסבר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. בהקשר זה, תורמת העבודה לפיתוחו של המושג "פוליטיקה אלטרנטיבית" ולהסבר מסודר אודות השפעתו התוספתית על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. בין היתר, מובאים במודל הגורמים המבניים לקיומה של התופעה, המשתנים הגורמים לפרט להשתמש בדפוס פעולה זה (אמון, שביעות רצון והשתתפות), תצורותיה השונות של התופעה ותגובתם של מקבלי ההחלטות אליה. תרומה נוספת היא הדגשת חילחול התופעה למרבית השחקנים בזירת המדיניות הציבורית ולמרבית השכבות בחברה, ולא רק לפרטים מסוימים בציבור הרחב. ההיבט השלישי של תרומה תיאורטית הוא הצעת דרך לניתוח שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. העבודה מציעה שיטת ניתוח המבוססת על אינטגרציה בין הגישה המוסדיות, ההיסטורית והרציונאלית ותיאורית הבחירה החברתית. עצם השימוש בגישות מוסדיות שונות לניתוח מדיניות ציבורית מציע סט של כלים המשולבים יחדיו, בצורה מיטבית, להסבר תוצאות מדיניות. אמפירית, שואפת העבודה לתרום להסבר השינוי המוסדי הפורמאלי שהתקבל בישראל בשנת 1994 עם חקיקת "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" והשינויים הרבים שחלו בו מאז, תוך התייחסות למאפיינים ולתהליכים חברתיים, כלכליים ופוליטיים רחבים יותר של "מדינת הרווחה" ושימוש בכלים תיאורטיים שונים מתחומי המנהל והמדיניות הציבורית. העבודה מספקת ניתוח פוזיטיביסטי המבוסס על הגישה המוסדית החדשה ותיאורית הבחירה החברתית. ניתוח מעין זה עשוי הן לספק תובנות אמפיריות חדשות והן לשמש כמקרה בוחן לבדיקת תקפותם של כלים תיאורטיים אלה. ברמה המעשית, מציעה העבודה מסגרת דיון קונספטואלית המסייעת להסבר ותיאור של תהליך קביעת מדיניות בתחום שירותי הבריאות בישראל. כמו כן, מסופקת אינפורמציה על השחקנים העיקריים המשפיעים על מדיניות הבריאות בישראל, יחסי הכוחות ביניהם והאסטרטגיות הננקטות על ידם, כאשר האוצר מוצע כשחקן הדומיננטי. לצורך כך, עושה העבודה שימוש בשבעים ואחד הראיונות שהתבצעו למטרה זו כמסד נתונים עדכני לגבי תפיסותיהם הנורמטיביות והפוזיטיביסטיות השונות של מקבלי ההחלטות בתחום מדיניות הבריאות בישראל. בכך, ייתכן ויוכלו ממצאיה לשמש כלי בידי מקבלי החלטות ומעצבי מדיניות שונים. 12

23 שער שני 2. שינוי מוסדי, "פוליטיקה אלטרנטיבית" ומדיניות רווחה ובריאות בעשורים האחרונים, התפתחה ספרות עניפה העוסקת בהתפתחות ושינוי במוסדות, כמו גם בהשפעתם על מדיניות ציבורית ועל הרווחה החברתית 2005) Thelen,.(Hacker, 2004; Pierson, 1995; Streeck & מטרתו העיקרית של שער זה היא לספק תשתית למסגרת התיאורטית המפותחת בשער הבא ולניתוח האמפירי שבא בעקבותיה. בשלב הראשון, מוצגת גישת המוסדיות והמוסדות החברתיים, תוך קישורם למדיניות ציבורית ולספרות שנכתבה בנושא פוליטיקה אלטרנטיבית (להלן: פ"א). בשלב השני, פונה השער לדון בשלושת המשתנים אשר בהמשך מוצעים כמשתנים העיקריים המשפיעים על פ"א (אמון, שביעות רצון והשתתפות). בשלב השלישי, דן שער זה בספרות רלבנטית כהכנה ותשתית לניתוח מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל. כאן, ראשית תפנה העבודה להגדיר בקצרה את מדינת הרווחה. לאחר מכן, תפנה העבודה לתאר את המגמה הכללית והשינויים השונים שפקדו את ישראל ומקומות נוספים בעולם המערבי בתחום זה, תוך הצגת תחום הבריאות, על מאפייניו הייחודיים, כחלק בלתי נפרד ממה שמכונה "מדינת הרווחה" תיאורית המוסדיות והגישה המוסדית החדשה מוסדות חברתיים הספרות המחקרית מציעה מגוון הגדרות למושג "מוסד חברתי". ההגדרה הרחבה והמוסכמת ביותר היא אילוץ או חוקי משחק, אשר מובילים (או גורמים) ליציבות ביחסים בין בני אדם. משחר האנושות, חברות רבות ברחבי העולם פיתחו מגוון גדול של מוסדות על מנת להתמודד עם בעיות היום יום בחיי החברה. במובן זה, מוסדות כוללים מוסכמות, כמו גם נורמות רשמיות או לא רשמיות. יתירה על כן, המושג אף משמש לעיתים קרובות לתיאור מערכות מורכבות של "נורמות הדדיות", למשל, חוק מודרני של ימינו יכול להיחשב כמערכת של מוסכמות או נורמות פורמאליות המצוות או אוסרות פעולות מסוימות (7561.(Voss, :2001 נורת' (3 (North, :1990 מגדיר מוסד כ"חוקי המשחק" (רשמיים או בלתי רשמיים) או "אילוץ אנושי מולד" אשר "מעצב אינטראקציה בין אנשים". עוד הוא מוסיף כי התבוננות בשינויים מוסדיים הינה למעשה המפתח להבנת שינויים היסטוריים. בדומה, סטיינמו (7554 (Steinmo, :2001 מסביר כי במובן הרחב, מוסדות הם בסופו של דבר חוקים. ככאלה, הם היסודות של כל פעילות פוליטית. חלק מהחוקים הם פורמאליים (כגון חוקים קונסטיטוציונאליים), בעוד אחרים הם בלתי פורמאליים (כגון נורמות תרבותיות). ללא מוסדות אלו, לא תוכל להתקיים שום פעילות פוליטית מאורגנת. כך, עולה כי הסדרים מוסדיים הם תוצר של מאבק פוליטי ויחסי עוצמה בין קבוצות מאורגנות, במהלך חלון של הזדמנויות לפעולה (2005.(Ebbinghaus, ברוח דומה, מסביר נייט (1994 (Knight, כי החלטה רציונאלית של פרט אודות מוסדות דורשת מאנשים לפתח ציפיות אודות הביצועים שלהם ושל אחרים. טיעון זה נשען על התפיסה שהצגתי, לפיה מוסדות חברתיים הינם למעשה חוקים פורמאליים או בלתי-פורמאליים המכתיבים את ההתנהגות אנושית בחברה. המוסדות עצמם יכולים להבטיח עקביות בציפיותיהם של הפרטים, מה שלמעשה מהווה תנאי מוקדם לשיווי משקל מוסדי או ליציבות. עבור חוקרים רבים במדעי החברה בכלל ובמדעי המדינה בפרט, מהווה תפקידם של מוסדות מוקד התעניינות. בשנותיו הראשונות, התמקד המחקר במדעי המדינה בחקר מוסדות פוליטיים ) in: Wilson,,1891 as cited.(steinmo, : לאחר מלחמת העולם השנייה, יותר ויותר חוקרים ניסו להפוך את המחקר ל"מדעי" 13

24 יותר. יחדיו עם התפתחויותיו ההיסטוריות של מחקר זה, פרספקטיבות של ביהוויוריסטים, פונקציונאליסטיים ומרקסיסטים לקחו חלק משמעותי בבניית תיאוריות במדעי המדינה במהלך שנות ה- 60 וה- 70. כתוצאה מכך, חקר המוסדות הצטמצם בחשיבותו, במיוחד בתחום הפוליטיקה ההשוואתית. לאחר מלחמת אוקטובר 1973 ומשבר הנפט שבעקבותיה, קבוצה ראשונה של חוקרים חזרה לתת חשיבות לתיאוריות המתמקדות במוסדות.( institutionalism ) כצנשטיין 7556) Steinmo, 2001: (Katzenstein, 1978, as cited in: ניסה להסביר מדוע מספר מדינות מתקדמות הגיבו בצורות שונות אחת מהשנייה למשבר הנפט. הסיבה לכך, לדידו, הייתה טמונה בהבדלים בין המבנים המוסדיים הפוליטיים והמדיניות הציבורית והכלכלית שבמדינות אלו. למסקנה דומה הגיעה סקוקפול (29 ;25,(Scokpol, :1979 כאשר הראתה כיצד מבנה של מדינה, כוחות בינלאומיים ויחסי מעמדות יכולים גם הם להסביר את מקורם של שינויים ומהפכות חברתיות ואת התרחשותם. סקוקפול מסבירה כי החשיבות הפוליטית של המדינה ומוסדותיה נעוצה בכך שהם משמשים, עבור שחקנים, זירה למאבקים כלכליים וחברתיים על מוצרים ציבוריים. תוך זמן קצר, הופיעה בחקר מדעי המדינה ההשוואתיים גישה חדשה, "ממוקדת במדינה". אסכולה זו מציעה כי תוצאות מדיניות מעוצבות ונוצרות על ידי שחקנים ספציפיים בעלי תפקידים במדינה. לפיכך, אין להתייחס למדינה כאל "קופסה שחורה" ניטראלית בה מתרחשת דינמיקה בין אינטרסים של קבוצות (כפי שמציעים הביהוויוריסטים) או מעמדות (על פי הגישה המרקסיסטית) שונים, אלא ל"מדינה" State") ("The יש לעיתים אינטרסים שלא תמיד עולים בקנה אחד עם האינטרסים של המעמדות או הקבוצות. כך, פנו יותר ויותר חוקרים לבחון את המוסדות בצורה זהירה ועמוקה יותר, תוך הבנה כי המושג "מדינה", על פי הגדרת הגישה החדשה, הינו רחב מאוד ) Steinmo,.( הגישה המוסדית החדשה Institutional ) ( New המוסדיות החדשה Institutionalizm") ("Neo מכילה בתוכה זרמים תיאורטיים שונים, כאשר הנחת היסוד 2 הבסיסית והמשותפת לכולם היא שלמוסדות תפקיד משמעותי ואוטונומי בהשפעה על תוצאות פוליטיות. באופן כללי, ניתן לזהות בתוך הגישה המוסדית החדשה שלוש גישות משנה, אשר כל אחת מהן, מקורה בדיסיפלינה אחרת. הגישה הראשונה היא הגישה הסוציולוגית Institutionalism ),( Sociological בה מתרכזים החוקרים בעיקר בהבנת תרבות ונורמות כמוסדות. גישת המוסדיות של הבחירה הרציונאלית Rational Choice ) -(Institutionalism מקורה במדעי הכלכלה ומטרתה לנסות ליישם את ההיגיון הכלכלי והכלים הכלכליים בלימודי פוליטיקה והיסטוריה. הגישה השלישית והאחרונה, הנחשבת לשמרנית יותר, היא הגישה המוסדית-היסטורית Institutionalism),(Historical המתרכזת בניתוח תוצאות באמצעות הבחנה במגמות חברתיות ופוליטיות כתהליך היסטורי המעוצב על ידי המוסדות הפוליטיים השונים. המוסדיות של הבחירה הרציונאלית, שהיא בבסיסה בעלת אוריינטציה כלכלית, מניחה מספר הנחות בסיסיות לגבי מוטיבציה והתנהגות אנושית, במטרה לחשוף ולבחון את הכללים הבסיסיים של התנהגות ופעולות פוליטיות. חשיפת כללים בסיסיים אלה תאפשר למחקר לבנות מודלים שונים להבנה וחיזוי מהלכים והתנהגות פוליטית ) Levi,.(1988 במסגרת גישה זו, מסבירים דימאג'יו ופאוול (DiMaggio & Powell, 1991) פעולתם האינסטרומנטאלית של שחקנים שונים בעלי מוטיבציות שונות ברמה המקומית, השינוי המוסדי בא לידי ביטוי בשינוי בדרך ההתנהגות שהייתה מקובלת עד אז. כי מוסדות הם תוצר הלאומית והבינלאומית. 14

25 חוקרים מהגישה המוסדית-היסטורית מבקרים את "נקודת המבט" Perspective") ("The של גישת המוסדיות של הבחירה הרציונאלית. לדידם, תיאוריה זו של הרציונאליסטים היא בעלת תוקף רק כאשר מקרה המחקר נבחן באופן מבודד ולא כתהליך היסטורי מתמשך (126.(Pierson, :1996 הגישה ההיסטורית שמה דגש על ניתוח והסבר של תהליכים ותופעות, ולאו דווקא אירוע ספציפי יחיד המתרחש במקום וזמן נתונים. כמו חוקרי הגישות המוסדיות האחרות, גם חוקרי גישה זו טוענים כי לא ניתן להסביר תוצאה היסטורית כלשהי מבלי לבחון באופן ספציפי את הדרך בה המוסדות הפוליטיים עיצבו או הבנו (Structured) את התהליך הפוליטי ) ;1992 Steinmo, 2001). אולם, שלא כמו הגישות האחרות (במיוחד נכון הדבר לגבי גישת הבחירה הרציונאלית), חוקרי הגישה המוסדית-היסטורית מתמקדים ראשית בהבנת התוצאות, ורק אז ניגשים להצעת הסברים אפשריים להן. ההסברים השונים נועדו להדגיש את הכיוונים החדשים של ההתפתחויות הפוליטיות. סגנון ניתוח היסטורי זה, כפי שמסביר פירסון (126,(Pierson, :1996 מבוסס על ההנחה שיש להבין התפתחויות פוליטיות כתהליכים המתרחשים לאורך זמן. גם ניתוח זה נכלל בקטגוריית המוסדיות, היות והוא מדגיש שרבות מהשפעותיהם של תהליכים זמניים באות לידי ביטוי בתוך מוסדות, בין אם אלה כללים רשמיים, מדיניות מבנית או נורמות. המוסדיות ההיסטורית מתמקדת בתהליכים היסטוריים ארוכי טווח ברמת המאקרו, תוך שימת דגש על משתנים מבניים המסבירים היווצרות, יציבות ושינוי של מוסדות 2005) Thelen,.(Pierson, 1996; Streeck & ההנחה הבסיסית של הגישה ההיסטורית היא שלאירועים היסטוריים חלק ניכר בהסבר המציאות כפי שהיא. לפיכך, פותחה שיטת ניתוח הנקראת "ניתוח תלוי נתיב (דרך)" Analysis).(Path Dependence זו היא למעשה ההגדרה הרחבה של המושג "תלוי נתיב". הגדרה צרה יותר שלו נוגעת לכך שבכל פעולה המתבצעת על ידי מוסדות, שואפים אלה לחזק את עצמם. בדיסיפלינה הכלכלית, המושג התפתח מניסיון להסביר מדוע הכלכלה התעצבה כך שהגיעה למצבה הנוכחי. פירסון, המזוהה עם הזרם המוסדי-היסטורי, מנסה להסביר את התהוותה ועיצובה של מדינת הרווחה הנתונה, בהתאם לאותו הרציונאל ניסיונותיהם של מוסדות למקסם את כוחם לאורך ההיסטוריה. פמפל (3 (Pempel, :1998 מסביר כי "שיווי משקל תלוי דרך" הוא כזה שמופיע מזמן לזמן דרך שינוי רדיקלי וגורם "לעיקול חד במסלול ההיסטורי". במילים אחרות, חוקרי האסכולה המוסדית-היסטורית אינם טוענים כי מוסדות הם המשתנה המסביר היחידי החשוב להבנת תוצאות פוליטיות, אלא רואים את המוסדות כמשתנה מתערב או מתווך שבאמצעותו ובתוכו מנהלים השחקנים הפועלים קרבות על אינטרסים, אידיאולוגיה או כוח פוליטי. גישה זו מאפשרת לעקוב אחר האינטראקציות בין מוסדות ורעיונות מתוך כוונה להבין שינויים ומגמות עכשוויות. מגישה זו נובע כי מוסדות יותר מסייעים לבנייתם ועיצובם של שינויים מאשר עוצרים אותם ) :1992 Steinmo, Thelen & 22-26). מאוחר יותר, מסביר שטינמו (7558 (Steinmo, :2001 כי כאשר חוקרי גישה זו מנסים להבין שינוי מוסדי, הם מבחינים במוסדות כמשתנים המשפיעים החשובים ביותר וכ"נקודות המוקד" Points") ("Focal בצמתים קריטיות במסגרת ניתוח הנתיב ההיסטורי הארוך. זאת, מכיוון שמאבקים פוליטיים מתנהלים בתוך המוסדות ועל עיצובם של מוסדות חדשים. כפי שמנסה להראות העבודה, פ"א היא אמנם תופעה המתרחשת מחוץ למוסדות הפוליטיים הרשמיים, אולם יש לה חלק מרכזי בעיצוב מוסדות (כללי משחק) חדשים. עבודתי מציעה שיטת ניתוח המבוססת על שילוב של הכלים וההנחות של הזרם הרציונאלי עם אלה של הזרם ההיסטורי. על פי שיטה זו, הניתוח המוסדי מתבצע תוך ניתוח תהליך היסטורי מתמשך, עם התמקדות ב"צמתים קריטיות" אשר מנותחות באופן דומה לגישה המוסדית-רציונאלית ולתיאוריית הבחירה החברתית שהסתעפה ממנה (בתאוריית הבחירה החברתית אדון בהמשך). כך, בחלקה האמפירי, מנתחת העבודה את עיצוב וביצוע מדיניות 15

26 הבריאות בישראל כתהליך היסטורי מתמשך תוך ניתוח רציונאליסטי של צמתים קריטיות. בהקשר זה, משמשת חקיקתו של חבב"מ בשנת 1994 צומת קריטית מרכזית. בצומת זו, כבאחרות, מנסה העבודה לזהות ולנתח את השחקנים, המוטיבציות שלהם, אסטרטגיות הפעולה שלהם והאילוצים שבמסגרתם פעלו. בהמשך, מתבצע ניתוח היסטורי של השינויים, המגמות וההתפתחויות השונות אשר ליוו את מערכת הבריאות הישראלית מאז חקיקת החוק שינוי מוסדי באשר לניתוח שינוי מוסדי, ניתן להצביע על שתי גישות עיקריות, שהתפתחו בעיקר במסגרת המוסדיות ההיסטורית. גישת השינוי המהפכני גורסת שמוסדות מאופיינים בתקופות ארוכות של יציבות המופרעות מידי פעם על ידי משברים שמביאים לשינוי מוסדי יחסית פתאומי ומשמעותי, בעקבותיו מושגת שוב יציבות מוסדית. המשברים המוסדיים נובעים לרוב משינויים בסביבה החיצונית גורמים מבניים ) & Katzenelson Beissinger, ;2002 Thelen, 2005.(Weingast, 2005; Pierson, 2004; Pierson & Skocpol, 2002; Streeck & שלב המשבר המבשיל לשינוי מוסדי משמעותי מוגדר כצומת קריטית Juncture).(Critical התהוות התוצאות המוסדיות בצומת הקריטית מוסברת באמצעות ניתוח תלוי-נתיב והתנהגויות השחקנים השונים שיצרו את התנאים לשינוי המוסדי,(Path Dependent Analysis) כלומר,.(Mahoney, 2000: 507) ניתוח התהליכים אופיו של השינוי המוסדי מעוצב בהכרח על ידי תהליכים אלו. יתר על כן, המדיניות הקיימת עד התהוות הצומת הקריטית משפיעה גם היא על אופי השינוי, המדיניות הקיימת חיובי, בשל קיומם של משובי מדיניות.(Policy Feedback) במידה והמשוב של הפרטים על ייעשה ניסיון לאמץ דפוסים מרכזיים ממנו במדיניות המוסדית החדשה, ובמידה והמשוב מהם הוא שלילי, ייעשה שינוי דרמטי במצב. נורת' (1990 (North, גורס כי הדרך לשינוי מוסדי מושפעת משני מרכיבים מרכזיים: הראשון הוא ה"הינעלות" הנובעת מיחסים סימביוטיים בין המוסדות והארגונים. יחסים אלה מתפתחים כתוצאה מהתמריץ המבני שמסופק לארגונים על ידי המוסדות. המרכיב המרכזי השני הוא תהליך המשוב, באמצעותו בני האדם מבחינים ומגיבים לשינויים כאשר יש להם הזדמנות לכך. המוסדיות הרציונאלית מסייעת בניתוח התהליכים שבבסיס הצומת הציר" 2005).(Weingast, לפי מודל זה, הקריטית במיוחד באמצעות מודל "שחקן שינוי מוסדי משמעותי מתרחש רק לאחר שרעיון חדש צובר תמיכה בקרב שחקנים המצויים (או מתמקמים) בעמדות מפתח שהופכות אותם לשחקני ציר בכל הקשור לקביעת מדיניות (למשל: פוליטיקאי או ביורוקרט בעל השפעה). הניתוח, לפיכך, מתמקד באסטרטגיות של אותם יזמים בכל הקשור לעיצוב השינוי ובאינטרסים שלהם בכל הקשור למהותו. פעמים רבות, אידיאולוגיים על מנת לגייס את דעת הקהל לטובת השינוי המתוכנן עושים שחקנים אלו שימוש בערכים.(Beland, 2005) יתר על כן, הגישה הרציונאלית מציעה את האפשרות ששחקנים יפעלו בהתאם להעדפות נאכפות, קרי, אינטרסים שהם תוצר של תנאים מבניים, ולא בהכרח בהתאם להעדפותיהם הערכיות. צמתים קריטיות לאורך הזמן. אמפירית, תיאורטית, העבודה הנוכחית מציעה ליישם גישה זו בניתוח ביישום גישה זו בניתוח מדיניות הבריאות בישראל, מוגדר חוק ביטוח בריאות ממלכתי כצומת קריטית בתהליך ההיסטורי, והניתוח המוצע עושה שימוש בכלים שתוארו לעיל. יתר על כן, מאמץ רב מושקע כאן באיתור שחקני הציר, אפיון סביבת פעילותם והשפעת האינטרסים שלהם על תוכנו הסופי של החוק. 3 ניתוח זה יוכל לשמש נקודת מוצא טובה להבנת התהליכים ההדרגתיים הכרוכים במימוש החוק. גישת השינוי ההדרגתי (תוספתי) גורסת שבמרבית המקרים, שינויים מוסדיים לא מתחוללים באופן מהפכני, אלא באופן הדרגתי ותוספתי (2005 Thelen,.(Hacker, ;2004 Streeck & ניתן להצביע על שני סוגים של 16

27 שינויים הדרגתיים: שינויים קטנים, שנועדו, לרוב, לבצע התאמה לתנאים משתנים והבניה מחדש, לעומת שינויים משמעותיים, המהווים חריגה גדולה מההמשכיות המוסדית ולכן מעצבים את המוסד מחדש. הספרות ההשוואתית מצביעה על מספר דפוסים מרכזיים של שינוי הדרגתי מעצב (2005 Thelen,.(Streeck & להלן, אסקור בקצרה כל אחד מהם, תוך התמקדות ברביעי והאחרון מהם, הרלבנטי ביותר לדיוננו. החלפה (Displacement) מוגדרת כגידול בבולטות של מוסדות ושחקנים משניים לעומת מוסדות דומיננטיים ) ;1994 Skowronek, Orren & 2004). הדבר מתרחש, בדרך כלל, על ידי נטישת הדפוס המוסדי הקיים. התהליך מאופיין במספר התפתחויות שהן תוצאות של אי בהירות מוסדית: מתחילה נטישה של הדפוס המוסדי הקיים; מתפתח היגיון פעולה חדש בתוך המסגרת המוסדית הקיימת; מתגלים ומופעלים משאבים סמויים בארגון; מתרחשים פלישה או חלחול של דפוסי מחשבה ופעולה חיצוניים; מתחילה פעילות של יזמים. כך, לדוגמא, התרחש המעבר לניאו-ליברליזם בבריטניה בראשית שנות ה על רקע התערערות התפיסה הקיינסיאנית שהייתה קיימת והעובדה שרעיונות ניאו-ליברליים התקיימו תמיד, באופן משני, בקרב הסקטור העסקי. הוספת שכבות (Layering) מוגדרת כהוספה של מרכיבים חדשים למוסדות קיימים, אשר משנה באופן הדרגתי את מעמדם והמבנה שלהם (2002.(Thelen, זהו תהליך של גידול הדרגתי, שמאפייניו הם: צמיחה מהירה של מוסדות חדשים על בסיס הישנים; חיסול הגרעין המוסדי הישן על ידי הדפוסים החדשים; פופולאריות של המרכיבים החדשים על חשבון הישנים. דוגמאות לתהליך זה הן התרחבות תכניות הפנסיה הציבורית בארצות הברית כאשר קיבלו פונקציות נוספות ומשכו מצטרפים חדשים רבים ) Pierson, 1994), וכן התפתחות אלטרנטיבות פרטיות בתחום החינוך בשבדיה, שבהדרגה הפכו לדומיננטיות על פני המסגרת המוסדית הותיקה. המרה (Conversion) מוגדרת כגיוס מוסדות ישנים לקידום מטרות חדשות, כאשר המטרות החדשות מוצמדות לדפוסים מבניים ישנים (2004 ;2002.(Thelen, מתבצע הליך של הכוונה מחדש ומתן פרשנות מחודשת, שמאפייניו הם: פערים בין הכללים הפורמאליים לבין המצב בפועל בשל היעדר ראיה לטווח רחוק; ערפול מכוון של כללים על ידי מחוללי השינוי; לחצים ופרשנות של הכללים מלמטה; שינוי בתנאים ובקואליציות פותח פתח לגיוס מוסדות למטרות חדשות. דוגמאות לתהליך זה הן השינוי המשמעותי שהתרחש בהדרגה במערך ההכשרה המקצועית בגרמניה מאז היווסדו בסוף המאה ה- 19 ועד היום (2004 ;(Thelen, המרה של מדינת הרווחה בצרפת באופן דומה (2005.(Levy, סחף (Drift) מוגדר כהזנחה של תחזוק מוסדי למרות שינויים חיצוניים, שמובילה לכישלון הדפוסים המוסדיים בפועל (2004.(Hacker, התהליך כולל הזנחה (התעלמות) מכוונת בשל שיקולי טווח ארוך או כזו שנובעת מחוסר תשומת לב בשל דומיננטיות של שיקולי טווח קצר, ומאפייניו הם: שינוי התוצאות המוסדיות מושפע מהתעלמות (אסטרטגית או לא) מהצורך להתאים את המוסד לנסיבות המשתנות; גילום או הפעלה של שינוי מוסדי שלא על ידי רפורמה או חקיקה, אלא באמצעות החוקים שנשארים על כנם לאור תנאים חיצוניים משתנים. כך, לדוגמא, מראה האקר (2004 (Hacker, כיצד התכווצה מערכת הבריאות הציבורית בארצות הברית בהיקף הכיסוי הביטוחי כתוצאה מהיעדר החלטה (Non-Decisions) של מקבלי החלטות שמרנים, אשר נמנעו באופן מכוון מסגירת הפערים הצומחים בכיסוי הביטוחי. אולם, כמו רבים מחוקרי המוסדיות החשובים, האקר זנח במידה רבה את התרבות הפוליטית כמשתנה מסביר חשוב בכל תהליך השינוי המוסדי. טבלה 2.1 מסכמת את הטיפולוגיה שמציע האקר לשינויים מוסדיים על פי חסמים. במונחים של הספרות המוסדית, מיסוד חוק חדש כרפורמה פורמאלית (גם אם אינו שינוי מערכתי שורשי) מוגדר כ"עיצוב מחדש" (247.(Hacker: שינוי מעין זה ייתכן רק כאשר החסמים בפני שינוי מדיניות פנימי והחסמים בפני שינוי מדיניות חיצוני הנם נמוכים. 17

28 טבלה 2.1: הטיפולוגיה של האקר לשינויים מוסדיים (לפי סוגי חסמים) חסמים בפני שינוי מדיניות פנימי נמוך גבוה המרה (התאמה פנימית של מדיניות קיימת) עיצוב מחדש (רפורמה פורמאלית, החלפה או ביטול של מדיניות קיימת) סחף (שינוי של מדיניות יציבה לאור השתנות נסיבות) הוספת שכבות (עיצוב מדיניות חדשה מבלי לבטל את הישנה) גבוה נמוך חסמים בפני שינוי מדיניות נאכף (חיצוני) (לקוח מתוך: (Hacker, 2004: 248 בדומה להאקר, 18 במחקר משווה של מדיניות הבריאות בארצות הברית ובריטניה במהלך שנות ה- 80, מראה פירסון (1995 (Pierson, כי בבריטניה נבלמו יוזמות שונות של ממשל תאצ'ר להפרטת מערכת הבריאות על ידי משובי מדיניות חיוביים המשולבים עם "אפקט ההינעלות" (נסיון של הכוחות מחוללי השינוי "לנעול" מצב חדש הקיים בשטח). לעומת זאת, בממשל רייגן בארצות הברית, תנאים הפוכים איפשרו שינויים משמעותיים. אולם, פירסון מדגיש בעיקר תנאים מבניים בהסבר השינוי המוסדי, ולא אלמנטים של תרבות והתנהגות פוליטית. לעומתו, מציע נורת' את התרבות הנתונה בחברה כמשתנה חשוב מאוד אשר עשוי לאכוף אילוצים משמעותיים על עיצובה ויישומה של מדיניות ציבורית (1990.(North, בניגוד לטיעונים רבים שנשמעו לפניו, טוען ג'אקובס כי שינוי מוסדי מושפע מהעדפותיו של הציבור והבנתו.(Jacobs, 1992: 180) לפיכך, לא נכון יהיה לטעון כי שליטת הציבור מוגבלת וכי אליטה מקצועית יכולה לשלוט בהעדפות אלו. הן בארצות הברית והן בבריטניה, דעותיו של הציבור שיחקו תפקיד קריטי בעיצוב מערכת מינהלית שונה. הפוליטיים והחברתיים של המדינות המערביות. זאת, לטענה זו נמצאו ראיות בשינויים היסטוריים רבים במבנים לא רק מכיוון שהתרבות וההעדפות המקומיות הנתונות "מחלחלות" לתהליכי קבלת ההחלטות במדיניות הציבורית, אלא בעיקר מכיוון שפוליטיקאים במאה ה- 20 מתרכזים בזיהוי והוצאה לפועל של העדפות הציבור, על מנת להיבחר שנית (1992.(Jacobs, גם טענה זו נבחנת במהלך העבודה. החשיבות שביחסים אלה בין מוסדות, מדיניות ותרבות והבסיס התיאורטי שלהם, גם בניתוח מדיניות בריאות, מוארים בצורה מאוד משכנעת על ידי אטקינסון (2002,(Atkinson, אשר ביצעה ניתוח אמפירי חשוב של יחסים אלה דרך בחינת מערכות בריאות מקומיות בצפון ברזיל. אחת ממסקנותיה במחקר זה היתה שמחקרי רפורמות 4 במערכות בריאות אינם מתייחסים כראוי למשתנה התרבות. במעמד זה, מתייחסת אטקינסון לעבודותיו של נורת',(North, 1990; 2005) שהיו אולי הראשונות להתחקות אחר שורשיו של הקשר ההדוק בין תרבות פוליטית, מדיניות ציבורית ומוסדות במסגרת הגישה המוסדית החדשה. נורת' טוען כי קודים של התנהגות, נורמות התנהגות ומוסכמות הינם אילוצים שמקורם באינפורמציה המועברת מדור לדור, על ידי התרבות. החשיבות של תרבות לחקר מוסדות ומדיניות של ארגונים שונים בעולם מודגשת רבות גם בספרות התרבות הארגונית (למשל: Lipsky, 1983

29 ;1993 Trompenaars,.(Hofstede, ;1984 ;2005 אולם, בעוד תרבות פוליטית עשויה לשמש כמשתנה בעל השפעה רבה בהסבר תפוקות ותוצאות, רוב המחקרים על מערכות בריאות נוטים להדגיש אלמנטים תרבותיים רק בעת ניתוח ספציפי של מחלות או תרופות מסוימות (1997 al.,.(craddock, ;2000 Stenson et ניתוח של השפעת התרבות הפוליטית על המוסדות ועל תחומי מדיניות כמעט ולא נעשה. מחקרה של אטקינסון הינו צעד חשוב בכיוון זה, אולם, אפילו הוא אינו מסביר את תהליך המדיניות והשינוי המוסדי, אלא, במידת מסוימת, רק תפוקות ותוצאות. עבודתי שואפת להראות כיצד השינוי המוסדי בעיצוב המדיניות הציבורית מתקבל דרך שינוי התנהגותי, תלוי-תרבות של שחקנים (פרטים וקבוצות המשתמשים באסטרטגיות של פ"א), אשר תופסים את המוצר הציבורי ואת תוצאות המדיניות, כמו גם את תהליך היישום שלה, כלא טובים עבורם. יתירה על כך, בהציעו כי פוליטיקאים וביורוקרטים הזניחו במתכוון את מערכת הבריאות ותחזוקתה השוטפת, מניח האקר כי גיבוש מדיניות ציבורית נעשה בתהליך המבוסס על שיקולים ארוכי-טווח ומתוכננים. בזאת, הוא למעשה מוציא מכלל אפשרות כי תוצאת השינוי המוסדי שהתקבל (צמצום המערכת) נבעה דווקא משיקולים קצרי- טווח שהתפתחו בתוך דפוס נתון של תרבות פוליטית. אחד הטיעונים המרכזיים של בעבודתי הוא שלמרבית תהליכי השינוי הללו ישנם מאפיינים ומקורות דומים של שיקולים טווח-קצר שנעשים על ידי מרבית השחקנים; החלטות שמתקבלות (או החלטה שלא להחליט) ללא שינוי כללים אך באופן שעוקף את הכללים הקיימים והופך אותם לשוליים או מיותרים; ואימוץ אסטרטגיות חד צדדיות של "קביעת עובדות בשטח". העבודה טוענת שמאפיינים אלו נובעים מהשתרשותה והתבססותה של פ"א כדפוס דומיננטי של השתתפות והתנהגות פוליטית בחברה הישראלית. ניתוח זה עושה שימוש בכלים שפותחו לניתוח אסטרטגיות פעולה של שחקנים שונים בתהליך עיצוב וביצוע מדיניות ציבורית, כמו גם בתובנות תיאורטיות שפיתחו חוקרי המוסדיות החדשה לניתוח אסטרטגיות של צמצום מדינת הרווחה ושינויים מוסדיים במדיניות הציבורית-חברתית שינוי מוסדי ומדיניות ציבורית גישת המוסדיות החדשה מתמקדת בניתוחם של מוסדות, היינו, ניתוח עיצובם והשפעתם. מוסדות מוגדרים ככללי משחק אשר מעוגנים בחוקים, תקנות והחלטות גופים מוסמכים, כמו גם כללים לא פורמאליים, דוגמת נורמות 7561) ;Voss, 2001:.(North, 1990: 3; Steinmo, 2001: 7554 לפיכך, ייתכנו מוסדות פוליטיים, מוסדות חברתיים ומוסדות כלכליים, בהתאם לאופיים וחלותם של כללי המשחק הרלבנטיים. יתירה על כך, תהליכים של עיצוב ויישום מדיניות כוללים לרוב יצירה ושינוי של כללים. המשמעות של כך היא שהגישה המוסדית החדשה עשויה להשתלב בחקר וניתוח מדיניות. בנוסף, הגישה המוסדית רואה ברגולציה תוצר של מערכת בין-מוסדית של רשויות השלטון. היא מתמקדת ביחסי הגומלין שבין הרשויות, בחוקים, בתקנות ובהוראות המזינות את יחסי הגומלין וכן בכל מוסד וארגון בפני עצמו על כלליו, תרבותו הארגונית ותוצרי המדיניות שלו (ארבל-גנץ, 38). 2003: הרציונאל באסטרטגיות בהן נוקטים השחקנים הוא משתנה התלוי במבנה המוסדי, כאשר החלטת המדיניות משקפת את שיווי-המשקל של המערכת המוסדית כולה. הפרטים, למעשה, אינם נוהגים בצורה רציונאלית טהורה על מנת למקסם תועלת אישית, אלא מושפעים מחוקים, ארגונים ומערכות כללים בהקשר זה, 5.(Levy & Spiller, 1996) יש לבצע הבחנה חשובה בין סוגים שונים של כללים לבין שינויים בכללים במערכת הממשל. גארדנר ואוסטרום (1991 Ostorm, (Gardner & מצביעים על שמונה סוגים של כללים פוליטיים. מאוחר יותר, ביצעו גביוס ומזרחי טיפולוגיה של כללים אלו והצביעו למעשה על שני סוגי כללים עיקריים: כללים פוליטיים- 19

30 קונסטיטוציוניים וכללי מדיניות זאת,.(Gavious & Mizrahi, 2003) דרישות לשינוי כללי המדיניות Policy ) (Regulations המווסתים את פעילויות היום-יום, כגון מדיניות פיסקאלית או מדיניות רווחה, צפויות להיענות על ידי פוליטיקאים בחיוב רב יותר בהשוואה לדרישות לשינוי כללים פוליטיים-קונסטיטוציונים Rules).(Political בעיקר מפני שפוליטיקאים תופסים שינוי פוליטי בכללי המשחק כמאיים עליהם יותר מאשר שינוי כללי המדיניות עליו דובר. כך, שינויים בכללי משחק, כגון שינוי שיטת בחירות, הפרדת רשויות או רפורמות המשנות את העוצמה של רשויות קיימות, הן שינוי מוסדי פחות מועדף על פוליטיקאים. כפי שמראה עבודתי, פוליטיקאים המזהים פ"א כניסיון לספק תחליף לכללי מדיניות, יעדיפו לרוב למסדה, על מנת להמשיך לשמר את המונופול שבידם על אספקת מוצרים ציבוריים. כך יעשו גם אם יזהו בה את תחילתו של שינוי פוליטי שצפוי להגדיל, ברמה הטקטית, את סיכויי ההיבחרות שלהם. אולם, כאשר יתפסו הפוליטיקאים את הפ"א כמניעה תהליך לשינוי מוסדי המאיים עליהם (למשל, פעילויות של התנועה האסלאמית בישראל לשינוי נורמות השתתפות והתנהגות של המגזר הערבי בישראל), הם ישאפו למגרה כשהיא עוד באיבה. שינוי במדיניות ציבורית יתבצע לרוב לאחר הערכת התוצאות המתקבלות מעיצובה ויישומה בשטח. ניתן לסווג הערכות של אלטרנטיבות במדיניות ציבורית ל"הערכות נורמטיביות" (מזרחי ומידני,.(Nagle, 1994; 162 :2006 ו"הערכות אינטגרטיביות-פוזיטיביסטיות" בעוד הראשונות מחפשות את האלטרנטיבה האידיאלית מבחינה ערכית (לרוב, גם היעילה ביותר מבחינה כלכלית), שואפת הערכת האלטרנטיבות מהסוג האינטגרטיבי להתחשב גם בגורמים, במבנים ובשחקנים הפוטנציאליים העשויים לחסום את המדיניות. באופן זה, בהינתן הערכת אלטרנטיבות נורמטיבית, ההערכה האינטגרטיבית מוסיפה ניתוח ומיפוי של חלופות שניתן להניח כי השחקנים המשפיעים לא יראו בהן פגיעה מהותית באינטרסים שלהם, ומתוכן מאפשרת לבחור את הטובה ביותר. תיאורית הבחירה החברתית (או: הציבורית), המשמשת מסגרת תיאורטית עיקרית בעבודה זו, מספקת בין היתר הסברים פוזיטיביים לשינוי מוסדי במדיניות ציבורית. תיאוריה זו משמשת, למעשה, בסיס לתחום ה"כלכלה 6 הפוליטית המודרנית" (1963.(Arrow, המודלים שמציעה תיאורית הבחירה הציבורית מניחים כי המדיניות הציבורית מושפעת מארבעה שחקנים עיקריים: הפוליטיקאים, הציבור הרחב, הביורוקרטים וקבוצות האינטרס. לכל אחד מהשחקנים משקל מסוים בהשפעה על המדיניות הציבורית, כאשר תוצר המדיניות המתקבל הוא בסופו של דבר תוצר של פשרה מתוך האינטראקציה ביניהם. כך, בבסיס כל החלטת מדיניות של פוליטיקאי עומדת האינטראקציה 7 או יחסי הגומלין בינו לבין ציבור הבוחרים. יחסים אלה מושתתים על מנגנון של ביקוש (מקרב הציבור למדיניות מסוימות) ואספקת המבוקש (היענות של הפוליטיקאי לביקוש זה, כאשר האינטרס העיקרי שמנחה את אותו הוא מיקסום סיכויי היבחרו (167 Vining, :2005.(Downs, ;1957 Weimer & הואיל ועל פי המודל הבסיסי של התיאוריה זוהי המוטיבציה העיקרית של הפוליטיקאי, ומכוון שהפוליטיקאי למעשה תלוי בתמיכת הציבור, הרי שבכל החלטת מדיניות, הוא ישאף לפעולה או לאלטרנטיבה שתייצג את עמדת הבוחר החיצוני. במילים אחרות, הוא יבחר באלטרנטיבה שהוא, באופן סובייקטיבי, מעריך שתגייס עבורו את מרב קולות הבוחרים. נקיטה בדפוס זה לאורך זמן ובתחומי מדיניות שונים צפויה למקסם את סיכויי היבחרו (דורון, 1986). מכיוון שמטרתם העיקרית של פוליטיקאים אינה מקסום היעילות או הגדלת הרווחה החברתית אלא מיקסום סיכוייהם להיבחר, אזי מלכתחילה אין לצפות ממדיניות ציבורית להיות אופטימאלית במונחים של יעילות כלכלית או אפילו חברתית. יתרה על כן, פוליטיקאי תמיד יעדיף את הסטאטוס קוו, כל עוד הציבור אינו מציב דרישה לשנותו. דינאמיקה זו מסבירה, באופן חלקי, מדוע במקרים רבים לא מגובשת מדיניות ציבורית עד שהמצב מגיע לקטסטרופה (מזרחי ומידני, 75). 2006: 20

31 על בסיס מודל זה, נטען בעבודתי שפעמים רבות מתעלמים פוליטיקאים מתופעת הפ"א עד לשלב בו הם מזהים את התופעה כמאיימת על מונופול אספקת השירותים והמוצרים הציבוריים בו הם מחזיקים. רק בשלב זה, הם מנסים למסד את פעילות הפ"א ולאמצה כשינוי מוסדי, או לחילופין, ממגרים את התופעה עוד באיבה כאשר הם מעריכים את השפעותיה כמסוכנות ליחסיהם עם הציבור. הצורך בהתערבות המדינה באמצעות מדיניות ציבורית עולה, בדרך כלל, כאשר מתעורר מחסור במוצר ציבורי. מוצר ציבורי הוא מוצר שמרגע תחילת אספקתו, אי אפשר למנוע את השימוש בו, ולכן גם אי אפשר לגבות את התשלום הריאלי תמורתו (דורון, 1988; 78 Vining, :2005.(Weimer & תיאוריית הבחירה החברתית מגדירה מצבי מחסור אלה כמצבי קונפליקט. מתוך ניתוח התנהגות האדם במצבי קונפליקט, מסיקה התיאוריה כי באשר למוצרים ציבוריים, רוב בני האדם לא יתאמצו לסייע באספקתם, אך יצרכו מהם בעצמם ככל יכולתם ("בעיית הפעולה הקולקטיבית"). מרכזיות האינטרס העצמי והעובדה שכל אדם יכול ליהנות ממוצר בלי להשתתף בייצורו, יוצרות אצל הפרטים השונים בציבור הרחב מוטיבציה להיות "טרמפיסט" Rider").("Free לפיכך, אף אחד מהפרטים אינו משתף פעולה עם האחרים (1984.(Olson, ;1965 Axelrod התוצאה של התנהגות זו היא מחסור במוצר ציבורי, לצד היעדר אינטרס ליצור לחץ ציבורי (פעולה קולקטיבית) לשינוי המצב. כתוצאה מתופעה זו, המתבטאת לעתים רבות באדישות ופסיביות של הציבור הרחב, לפוליטיקאי לא תמיד מסופקת אינפורמאציה לגבי ביקושים והעדפות של הציבור בנושאי מדיניות שונים. קבוצות האינטרס השונות הינן, למעשה, אלו המצליחות להתגבר על בעיית הפעולה הקולקטיבית (165 Vining, :2005.(Weimer & בהיעדר ביקוש מקרב הציבור הרחב, מתעצם כוחן של קבוצות אלו והן מצליחות להשפיע במידה ניכרת על המדיניות הציבורית. מחקרו של אולסון (1965,(Olson, אשר בחן את השפעתן של קבוצות אלו דרך בחינת איגודי עובדים בארצות הברית בשנות ה- 60, היה הראשון מבין מחקרים רבים אודות קבוצות אלו. בהינתן ההסברים להיווצרותן של קבוצות אינטרס, מוצעות שתי גישות עיקריות המסבירות את השפעתן על המדיניות הציבורית "גישת שיקגו" ו"גישת וירג'יניה" (1991 Munger,.(Mitchell & שתיהן מניחות שיש קשרי גומלין בין קבוצות האינטרס לפוליטיקאים קבוצות האינטרס מספקות תמיכה כספית או אלקטוראלית לפוליטיקאים, ואלה, בתמורה, מספקים מדיניות מעדיפה (פריבילגיות) לקבוצות האינטרס (מזרחי ומידני, 2006; כהן, 57-8). 2008: על מנת להסביר את שתי הגישות, אשתמש בדוגמה של כללי ויסות (סוג של רגולציה), כגון פיקוח על מחירים או מונופול. "רגולציה" היא אַס דּ ר ה של פעילות או התנהגות מסוימת באמצעות קביעת כללים. קביעתה של נורמה מחייבת טומנת בחובה תוצאת-משנה, והיא ויסות של הפעילות או ההתנהגות לכדי ההיקף המשרת את האינטרס הציבורי הרחב כפי שנקבע בחברה נתונה. אולם, רגולציה כאמור אינה תמיד באה לשרת את האינטרס הציבורי הרחב. בהקשר זה, בולטת חשיבותם של השחקנים המקומיים והשפעתם על אופי הרגולציה. זה מכבר הובחן, כי יתכנו הבדלים בין מדינות ובין תחומי רגולציה שונים שמוסברים בפעילותם של שחקנים שונים בזירת המדיניות (187 ;178.(Levi-Faur, :1999 אומנם, השפעות גלובאליות עשויות ליצור "גלובליזציה של רגולציה" שתחלחל בין מדיניות שונות, גם אם לא נצפה במקביל ברגולציות של שווקים וחברות (2004,(Levi-Faur, אולם, למרות תהליכי חלחול אלו עדיין ניתן למצוא הבדלים בין סקטורים ומדיניות שונות ברחבי העולם ) & Jordana.(Levi-Faur, 2006: 335 גישת שיקגו גורסת שבתנאים מסוימים, תחרות בין קבוצות אינטרס מאפשרת יעילות כלכלית מקסימאלית, כלומר, תורמת לרווחה החברתית. הטיעון מתבסס על "סחר חליפין" בין משאבים כלכליים למשאבים פוליטיים 21

32 בתנאים של שוק חופשי הנחה שאינה תואמת את המתרחש ברוב המערכות הפוליטיות. גישת וירג'יניה, לעומת זאת, מניחה שפוליטיקאים מעוניינים למקסם את סיכויי היבחרותם וקבוצות האינטרס מעוניינות למקסם את שירותי הוויסות המסופקים להן על ידי הממשל והמיטיבים עימן. לפיכך, פוליטיקאים מיטיבים עם קבוצות אינטרס שתורמות באופן משמעותי לסיכויי היבחרותם, ובתמורה, מספקים לאותן קבוצות שירותי ויסות מקסימאליים. שירותי הוויסות הללו פוגעים ביעילות הכלכלית, ולפיכך, שחקנים אחרים בחברה ניזוקים מהאינטראקציה הזו. במקרים רבים, התוצאה היא שקבוצת האינטרס פוגעת ברווחה החברתית (מזרחי ומידני, 77). 2006: התשתית התיאורטית המפותחת בשער השלישי של העבודה כוללת את מגוון השחקנים המשפיעים בזירת המדיניות ומצביעה על מאפייניהם השונים ואפשרויות השפעתם על שינוי מוסדי. אולם, מדיניות ציבורית אינה רק גיבוש ההחלטה לבצע שינוי מוסדי בעיצוב המדיניות עקב ביקושים שמציבות קבוצות האינטרס השונות. על פי תיאורית הבחירה החברתית, גם לאחר שגובשה החלטה כזו, ישנם שחקנים נוספים העשויים להשפיע רבות על העדפותיו של הפוליטיקאי בבחירת מדיניות. שחקנים עיקריים מאלה הם הביורוקרטים, המופקדים על יישום המדיניות ומונחים על ידי אינטרסים שונים מאלה של הפוליטיקאים ) ;1992 Dunleavy,.(Peters, 2001 ניסקנן (1971 (Niskanen, מצביע על מיקסום התקציב ושליטה ריכוזית כמוטיבציות עיקריות של הביורוקרט. זאת, מכיוון שבאמצעים אלה הם מעצימים את כוחם ובעקיפין גם ממקסמים תגמולים חומריים שהם מקבלים ) 2002 Friedman,.(Blais & Dion, ;1991 כך, ישאף תמיד הביורוקרט ליישם את המדיניות או להשפיע על עיצובה כך שתוביל להגדלה מקסימאלית של תקציב משרדו. מודלים מאוחרים יותר לניסקנן ) & Miller Moe, 1983 (Bendor, Taylor & Van Gaalen, 1985; מצביעים על יכולתם של הפוליטיקאים לאמץ אסטרטגיות מתוחכמות לשליטה בביורוקרטים. במיוחד פוליטיקאים ריכוזיים ובעלי שליטה רבה ) & Casas-Pardo.(Puchades-Navarro, 2001 מכך עולה כי לעיתים, איזון העוצמה המינימאלי בין הפוליטיקאים לביורוקרטים עשוי להיות מופר דווקא לטובת הפוליטיקאי, לשם הטיית המדיניות לפי האינטרסים שלו. גם נטייה זו מובילה לפגיעה ברווחה החברתית. השלב האחרון בתהליך קביעת המדיניות נוגע ליחסי הגומלין בין השחקנים הפוליטיים השונים לבין עצמם בגופים מקבלי ההחלטות, דוגמת הכנסת והממשלה. גם לאחר שפוליטיקאי עיצב את עמדתו לגבי המדיניות הרצויה והתמודד בדרך זו או אחרת עם התנגדויות מצד הביורוקרטים, עליו להעביר את ההחלטה בגוף מקבל ההחלטות, המורכב מפוליטיקאים. גם לאלה יש בדרך כלל אינטרסים משלהם, לפיכך, כדי להעביר החלטה מסוימת, יש להתאימה לעמדת הרוב. האילוצים המבניים הללו יוצרים פוטנציאל לאי-יעילות בתהליך קבלת ההחלטות, ושיקולים קואליציוניים מובילים לתגמולים שוליים שיוצרים הטיה של המדיניות הציבורית לכיוון האינטרסים של אחד הצדדים בהתאם לכוחו היחסי, וכך פוגעים ביעילות הכלכלית וברווחה החברתית (מזרחי ומידני, 80-79). 2006: בשער הבא, מספקת העבודה תשתית תיאורטית הכוללת את ארבעת השחקנים העיקריים בזירת המדיניות, תוך קישור הנידון לספרות העוסקת בשינויים מוסדיים. עוד מדגישה העבודה את פעילותם של יזמים פוליטיים ביצירת השינוי שינוי מוסדי, מדיניות ציבורית ויזמים פוליטיים מתוך כלל השחקנים שפורטו לעיל, עשויים להתבלט "יזמים פוליטיים", אשר מזהים תנאים לשינוי מוסדי שיסייע להם למקסם הגשמת אינטרסים אישיים, בהינתן התנאים המבניים הקיימים. ווינגסט (2005 (Weingast, מצביע על חשיבותם של התנאים המבניים להצלחתו של יזם פוליטי בשכנוע מקבלי ההחלטות (או שחקני ציר) להגיע 22

33 לשינוי מוסדי, ומציע מספר תנאים להצלחת היזם. ראשית, הסתברות גבוהה שהרעיון המוצע אכן יהווה אלטרנטיבה טובה יותר למציאות הקיימת (תנאי שבמרבית המקרים אינו מתקיים). בנוסף לכך, יש צורך בראיות לכך שהשינוי המוצע אכן עתיד לשפר את המציאות (וזאת ללא קשר ישיר לפעילות היזם). ככל שהויכוח לגבי השינוי גדול יותר, נצפה שהיזם יציע תועלת גדולה יותר כתוצאה מהשינוי (לפיכך, פעמים רבות יזמים הופכים ל"נביאי זעם" בהצביעם על התוצאות שבאי-השינוי). לבסוף, כאשר שחקני הציר (למשל: פוליטיקאים או ביורוקרטים בעלי השפעה) יכירו בתועלת העתידה להתקבל מהמצב החדש ביחס למצב הנוכחי (יתמכו בשינוי), נצפה לשינוי מוסדי רדיקלי. בשער הבא, מפותחים בהרחבה טיעונים אלה. לעת עתה, נסתפק בהגדרת המונח "יזם פוליטי". בספרות מנהל העסקים, ניתן למצוא מספר הגדרות למונח "יזם" או "יזמות". מביניהן, די קשה למצוא הגדרה המקובלת על כלל החוקרים ) 1994; Jennings, Stevenson, Roberts & Grousbeck, 1989; Kao, 1991;.(Hart, Stevenson,& Dial, ;1995 Miner 1996 מבין ההגדרות, המוצלחת ביותר לענייננו היא זו של הארט, סטיונסון ודיאל (53 Dial, :1995,(Hart, Stevenson,& המציינים שלושה אלמנטים לפעילותו של יזם הפועל מבחירה: ( 1 )ניצול הזדמנות ( 2 )ליצירת רווח ( 3 )מבלי שנתונים בידיו כלל המשאבים. כלומר, יזם פועל תמיד בתנאים של סיכון וחוסר וודאות. אימוץ הגדרות אלו לעולם התוכן של מדיניות ציבורית מחייב הגדרה למושג "יזם פוליטי". לפיכך, עבודה זו מגדירה מושג זה כ"אינדיבידואל המנצל הזדמנות על מנת להשפיע על תוצאות מדיניות לטובתו, מבלי שקיימים בידיו כלל המשאבים הנדרשים לפעולה זו". מונח היזמות, בהקשר הפוליטי, נידון על ידי ווינגסט (2005,(Weingast, המסביר פעילותם של יזמים אלה בזירת המדיניות. פעולות יזמות פוליטית בישראל נחקרו על ידי מידני (2004), המצביע אף הוא על מרכזיות האינטרס העצמי בפעולות היזם. פוליט ובאוקארט (24-38 Bouckaert, :2004 (Pollitt & מציעים כי שני כוחות עיקריים פועלים ליצירת רפורמות במינהל הציבורי: הראשון הוא המערכת הפוליטית, שם, רעיונות ניהוליים חדשים, לצד לחץ של אזרחים, מתורגמים לרעיונות פוליטיים. השני הוא כוחות חברתיים כלכליים. כאן, חוברים שינויים חברתיים-דמוגראפיים לכוחות כלכליים גלובליים, ליצירת מדיניות חברתית-כלכלית. לשני כוחות אלה יש לצרף את "חלון הזדמנויות" המתאים (אסונות, סקנדלים וכו') הממריץ את מקבלי ההחלטות לפנות לרפורמה במינהל הציבורי. משם, מועברת הרפורמה ליישום בפועל באמצעות המערכת האדמיניסטרטיבית. אולם, מניתוח זה נעדרים רבים מהאלמנטים שנסקרו לעיל לגבי תהליך המדיניות הציבורית. התשתית התיאורטית הנפרסת בהמשך כוללת הן את המשתנים המבניים המשפיעים על קיום רפורמה והן את ארבעת השחקנים העיקריים בזירת המדיניות, תוך קישור הדבר לספרות העוסקת בשינויים מוסדיים. עוד מדגישה העבודה את חשיבותם של יזמים הפוליטיים ביצירת שינוי, הרציונאליזציה של פעילותיהם והאסטרטגיות בהן הם עשויים להשתמש. לסיכום, מדיניות ציבורית, במרבית המקרים, לא תהיה אופטימאלית במונחים של יעילות כלכלית, הן משום שהפוליטיקאים מלכתחילה אינם מעוניינים ביעילות כזאת והן בשל מעורבותם של אינטרסים מנוגדים רבים של שחקנים שונים הנוטלים חלק בתהליך. לפיכך, תכנון מדיניות עשוי לשפר את המצב, אולם לא תמיד לספק פתרון אופטימאלי. רקע זה עשוי להוות הזדמנות ל"יזמים פוליטיים", הפועלים לנצל את המצב לטובתם האישית. בהקשר זה, תורמת העבודה בהגדרת והצגת יזמים פוליטיים ואסטרטגיות פעולה שלהם, בשימוש שעושים פוליטיקאים וביורוקרטים במוסדות על מנת לשלוט או להתחזק אלו על חשבון אלו ובתפקידם של השחקנים השונים ביצירת שינוי מוסדי במדיניות ציבורית. עוד תורמת העבודה בהצעת הטענה שתחת תנאים מבניים מסוימים (המפורטים בשער הבא), תהליך למידה מתמשך מוביל פרטים מהציבור הרחב או מקבוצות האינטרס שאינם שבעי רצון 23

34 מתוצאות המדיניות להסיק כי המוסדות הפורמאליים של המדינה אינם מסוגלים לספק להם את המוצר הציבורי בו הם מעוניינים. בתנאים מבניים אלה, חשים פרטים וקבוצות אלה כי ערוצי ההשפעה שלהם חסומים וכי אין ביכולתם להשתתף בעיצוב המדיניות ולהשפיע על תוצאותיה. תהליך למידה זה, כאשר הוא מלווה באמון הולך ופוחת במוסדות הפורמאליים, מגביר אצלם את המוטיבציה לנסות להשיג מוצרים ציבוריים באמצעות יוזמות של פ"א. מקבלי ההחלטות, הפוליטיקאים והביורוקרטים, מגיבים לתופעה החדשה תוך ניסיון לשמר את האינטרסים העיקריים שלהם "פוליטיקה אלטרנטיבית" ומדיניות ציבורית הגדרות ותיאוריות אחת מהטענות בעבודתי היא שהתנהגות פוליטית תלוית-תרבות משפיעה על שלבי המדיניות הציבורית כחלק מהמבנה הנתון בו פועלים השחקנים, 8 על האינטרסים השונים שלהם. בחלק זה, סוקרת העבודה את ההגדרות וההסברים התיאורטיים שניתנו עד כה לפ"א. תרומתה התיאורטית המרכזית של העבודה, בהקשר זה, היא בהצעת מודל המציג את הופעתה והתפתחותה של פ"א. ראשית, מוצג האמון כמשתנה מסביר חשוב של פ"א, ולאחר מכן מוצגות אסטרטגיות התגובה העומדות בפני מקבלי ההחלטות כאשר הם מזהים את התופעה. בהמשך, דנה העבודה בתהליכי דיפוזיה של פ"א ובהשלכות ארוכות הטווח שלה על החברה. פ"א הנו מושג רב-מימדי המתייחס לשימוש של פרטים וקבוצות במוסדות לא פורמאליים לצורך אספקת מוצרים ציבוריים או שירותים ממשלתיים אותם אמורה הממשלה לספק על פי החוזה החברתי (הן בהספקה עצמית והן באופן ההספקה). המאפיין העיקרי של תופעה זו הוא שהיא לרוב אינה חוקית או על גבול החוקיות. אני מחלק את ההגדרה שניתנה לפ"א לשתי הגדרות משנה הגדרה מצמצמת והגדרה מרחיבה. ההגדרה המצמצמת מתייחסת לאספקה עצמית של מוצרים ציבוריים או שירותים ממשלתיים על ידי פרטים וקבוצות בחברה שלא באמצעות גורמי הממשל ובצורה בלתי חוקית או על סף החוקיות. לא פעם, מאופיינת התנהגות זו ב"טשטושו" או דחיקתו לשוליים של החוק הקיים (מזרחי ומידני, 106; 2006: 2008 Mizrahi,.(Levy & לרוב, זוהי טקטיקה שנועדה לספק פתרון קצר טווח, מקומי בדרך כלל, למחסור במוצרים ציבוריים או לאספקה לא אפקטיבית של שירותים ממשלתיים. פעמים רבות, ניתן לראות בתופעה התנהגות חד-צדדית של אותם הקבוצות והפרטים, במטרה "לקבוע עובדות בשטח" ולעקוף את גורמי הממשל (1991 ;1992.(Lehman-Wilzig, מאפיין חשוב של התופעה הוא העובדה שתהליך עיצוב המדיניות הופך מ- "Top Down" ל- Ben-Porat & Mizrahi, 2005; Mizrahi, ) "Bottom-Up",(2005 כלומר, החלטות מדיניות ושינויים מוסדיים אינם מוכתבים ממקבלי ההחלטות אל הציבור, אלא דווקא ביקושים מקומיים של הציבור וקבוצות בו הם אלה המניעים את תהליך השינוי המוסדי. הפרטים מתעלמים לא פעם מהחוק הקיים או מטשטשים את חשיבותו על ידי נקיטה באסטרטגיה זו. הספרות מתארת כיצד תופעה זו הלכה והתרחבה בחברה הישראלית, בעיקר על רקע בעיית אי-המשילות, המבנה המוסדי, נסיגת מדינת הרווחה, השחיתות במערכת הפוליטית והמנהלית, השסעים הרבים בחברה והבעיות המדיניות-ביטחוניות (מזרחי ומידני, 106; 2006: Mizrahi, 2008.(Ben-Porat & Mizrahi, 2005; Mizrahi, 2005; Levy & דוגמאות לתופעה זו הן המסחר בשוק השחור, החינוך האפור ועוד. מלבד השאלות הנורמטיביות העולות ממציאות זו, הפרדוקס הגדול העולה ממנה קשור ביחסם של מקבלי ההחלטות לתופעה. לכאורה, מצופה כי הפוליטיקאים והביורוקרטים המזהים את האיום על המונופול שלהם כספקי מוצרים ציבוריים יפעלו למיגור התופעה. אולם, בפועל, לעתים קרובות מאוד, הם אינם עושים כן. יתר על כן, הגדרתו המרחיבה של המושג מתייחסת גם לאופן האספקה. בהגדרה זו נכללת גם פעילותם של ספקי המוצרים והשירותים 24

35 הציבוריים, הפוליטיקאים והביורוקרטים, העושים בעצמם שימוש במוסדות לא פורמאליים לצורך אספקת מוצרים ציבוריים, באופן שהוא לרוב על גבול החוקיות. בשלב זה, התופעה הנחקרת את פעילויותיהם של פרטים וקבוצות במסגרת חשוב להדגיש כי הגדרה זו מוציאה למעשה מכלל "השתתפות פוליטית" (אלמונד וורבה, 9 התנהגות המאופיינת בפעילות חוקית ומקובלת במסגרת הנורמות והערכים הנתונים בחברה. -(1998 התופעה בה אנו דנים קרויה "פוליטיקה אלטרנטיבית", הואיל ומדובר על כניסתם של מוסדות (כללי משחק) בלתי פורמאליים, והשתתפותם בעיצוב מדיניות. שמלכתחילה אינם חוקיים או על גבול החוקיות, מוצרים ושירותים ציבוריים באופן פרטי, אל תוך התהליך הפוליטי הפורמאלי גם אם הטקטיקות הללו ננקטות על ידי פרטים וקבוצות המעוניינים לספק לעצמם ההשפעה המצטברת שלהן על הקשר בין הפרט למדינה ותגובת מקבלי ההחלטות לתופעה (הניסיון למסד את הפעילות) הופכות אותה לחלק מהתהליך הפוליטי. ההבדל העיקרי בין תופעה זו לבין פעולת ההשתתפות של קבוצות ופרטים בתהליך קביעת המדיניות הציבורית הוא שכאן לא ב"השתתפות פוליטית" במובן הנורמטיבי שלה, אלא בדפוס אלטרנטיבי (שלטענתי עשוי להחליש את המערכת הדמוקרטית) של השפעה על תוצאות מדיניות. הספרות בנושא פ"א מאמצת את המודל: Loyalty" "Exit, Voice and שפותח על ידי הירשמן ) Hirschman, 1970) כחלק מההסבר לתופעה. הירשמן מסביר כי כל אימת שפרט כלשהו (למשל, לקוח) אינו מרוצה מתוצאות מדיניות של הפירמה עימה הוא בא במגע, הוא או היא יכולים לבחור אחת מתוך שלוש דרכי פעולה: הדרך הראשונה היא ה"יציאה",("Exit") בה בוחר הלקוח לנטוש את החברה, להפסיק לצרוך את מוצריה ולפנות לחברה אחרת לצורך אספקת המוצרים. בדומה ללקוח, גם אדם המשתייך לארגון נתון יכול לנטוש את הארגון בו הוא חבר ואינו מרוצה מתוצאות המדיניות בו ולפנות לארגון אחר. הדרך השנייה היא ה"קול",("Voice") בה בוחר האדם לפעול בדרך אקטיבית על מנת לנסות להשפיע על תוצאות המדיניות או על תהליך קבלת ההחלטות של הפירמה בה הוא חבר, בשאיפה לקבל תוצאות אותן הוא תופס כטובות יותר עבורו. הלקוח של הפירמה, או החבר בארגון, מביעים את חוסר שביעות רצונם ישירות בפני ההנהלה או סמכות כלשהי בפירמה או בארגון לה כפופה ההנהלה או סמכות אחרת בארגון שנכונה להקשיב לו ולשנות את המצב. כתוצאה מכך, מסביר הירשמן, החברה עוסקת במקור לבעיית חוסר שביעות הרצון של הלקוח או החבר בה ומנסה למצוא לה פתרון. אולם, מכיוון שגם לפעולה על פי עיקרון ה"קול" או ה"יציאה" יש עלויות גבוהות מאוד עבור הלקוח או החבר בארגון, ההסתברות כי ינקוט בפעולה בדרכים אלו כנראה נמוכה. במשטרים לא דמוקרטיים, עלולה דרך פעולה זו (ובעיקר נכון הדבר לגבי ה"קול") אף לגרור עמה השלכות חמורות שבעתיים (כהן, ; : Porat,.(Cohen & Ben הדרך השלישית אותה מתאר הירשמן היא ה"נאמנות",("Loyalty") המאופיינת בגישה פסיבית יותר ובציפיה ש"מישהו יעשה משהו" או "שיקרה משהו" שיהפוך את המצב לטוב יותר (שם: 78). במסגרת ביקורתו של הירשמן על המחקר ההתנהגותי ומושג ה"הדיסוננס הקוגניטיבי", הוא מסביר כי בתנאים מסוימים (בעיקר חוסר מגבלות ואפשרויות להפוך את הארגון לאטרקטיבי יותר כתוצאה מיוזמות של פרטים), מציאות של דיסוננס כלשהו אצל אדם לא רק תגרום לשינוי באמונותיו או בתפיסותיו, כי אם גם לפעולה אלטרנטיבית שתפעל לצמצום הדיסוננס (94.(Hirschman, :1970 לימים, הציעו מפתחיו ומרחיביו של המודל הקלאסי של הירשמן Farrel,1983; Rusbult & Lowery, ) Lowery, 1986 ;1985) Lyons & "דרך פעולה רביעית" העומדת לרשות פרט אשר אינו שבע רצון מתוצאות מדיניות. עיקרה של דרך פעולה זו הוא "נטישה", כתוצאה מייאוש מכל מעורבות אקטיבית. ביחסי פרט-מדינה, התנהגות כזו יכולה להיות מאופיינת כאי התעניינות וחוסר מעורבות בנעשה במרחב הציבורי או כל "השתתפות 25

36 פוליטית" אחרת. התנהגות מעין זו מוגדרת התנהגות "דמוית יציאה".(Quasi-Exit) לימן-ווילציג Lehman-) ; (Wilzig, טוען כי אסטרטגיה זו הנה דומיננטית בקרב רבים מאזרחי ישראל. 10 בגרסה האקטיבית יותר של התנהגות "דמוית יציאה", אזרחים שאינם מרוצים ממדיניות מסוימת או ממידת אספקתו של מוצר ציבורי כלשהו יפעלו על מנת לספק באופן אלטרנטיבי את המוצר הציבורי המבוקש. בדרך זו, יוצר למעשה הציבור איום על המונופול הממשלתי בנוגע לאותו מוצר ציבורי וגורם למקבלי ההחלטות לבצע הערכה מחודשת בנושא (מזרחי ומידני,.(87 :2006 אצל פרטים או קבוצות הבוחרים בגישה אקטיבית זו של התנהגות "דמוית יציאה", ניתן להבחין לא פעם ביוזמות על גבול החוקיות או כאלה שאינן חוקיות כלל, שנועדו לשפר את תנאי חייהם באופן מיידי (שפרינצק,.(Lehman-Wilzig,1991 ;1986 אלטרנטיבית" 2005) Mizrahi,.(Ben-Porat & Mizrahi, 2005; יוזמות אלו מכונות "פוליטיקה התפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית מושפעת ממכלול גורמים. עבודה זו מתמקדת בעיקר בהשפעותיה של פוליטיקה אלטרנטיבית על שינוי מוסדי ומדיניות ציבורית, לכן הגורמים המשפיעים על היווצרותה יידונו להלן בקצרה. דיון נרחב במשתנים אלו, הגדרותיהם השונות וממצאים שונים שהתקבלו לגביהם בספרות מוצג בנספח 4. הסברים שניתנו עד כה להתהוותה של פ"א התמקדו בישראל וכוללים מספר גורמים מבניים התורמים להופעתה: ריכוזיות יתר בתנאי אי-משילות, הגורמת לפרטים בציבור לחוש שיכולות ההשפעה שלהם נמוכות; אי-נחת מתמשך מתוצאות המדיניות ומאיכות אספקתם של מוצרים ציבוריים; ותרבות פוליטית שראתה באספקה חוץ-ממסדית של מוצרים ציבוריים ואידיאולוגיה אופציה מועדפת עוד טרם הקמת המדינה (מזרחי ומידני, 2006; 2003; Mizrahi,.(2006; Mizrahi, 2005; Ben-Porat & Mizrahi, 2005 למעשה, כך, המשתנה הראשון שמציעה הספרות כמשפיע על קיומה של פ"א הינו שביעות הרצון של הפרטים והקבוצות מתוצאות המדיניות הציבורית היוצא לפועל על ידי מוסדות המדינה. שביעות רצון זו מתעצבת על ידי התנסותם של הפרטים והקבוצות בציבור מול מוסדות הממשל השונים בחיי היום-יום והאינפורמציה החיצונית שהם מקבלים עליהם. המשתנה השני המוצע על ידי הספרות הוא השתתפות. משתנה זה מתייחס למידה בה סבורים הפרטים כי יש בידם האפשרות להשתתף בתהליכי קבלת ההחלטות ולאיכותה של השתתפות זו. כאשר פרטים וקבוצות אינם מרוצים מתוצאות המדיניות הציבורית בתחום מסוים וחשים כי אין בידיהם אפשרות להשתתף ולהשפיע עליהן, נצפה כי תגבר אצלם המוטיבציה לצרוך שירותים ומוצרים המסופקים במקור על ידי הממסד מחוץ למוסדות הפורמאליים של המדינה. כפי שמראה העבודה בהמשך, התנאים המבניים הריכוזיים בישראל היו גורם שעודד במידה רבה את היווצרותה של פ"א. העבודה טוענת כי לרוב, משתנה המעיד על כוונותיהם העתידיות של הפרטים. משתנים אלה לבדם אינם מובילים להיווצרות התופעה, אלא כאשר מתווסף להם בעוד אי שביעות רצון והשתתפות מעידים בעיקר על תחושותיהם של פרטים לגבי ההווה או העבר, אמון הוא משתנה המשקף את תחושותיהם לגבי העתיד. עוד טוענת העבודה כי משתנה האמון הינו בעל החשיבות הרבה ביותר להסבר פ"א. הסיבה העיקרית לכך טמונה בתפיסה כי "במקום בו יש אמון, אין שום סיבה לחפש דרך טובה יותר להשיג טוב...", היינו, במקום בו יש אמון, פרטים וקבוצות בציבור יטו פחות לנקיטה בפ"א. אמון מוגדר, לצורך ענייננו, כתחושה או בטחון של פרט בכוונות טובות של האחר וכוונותיו העתידיות (1995.(Hosmer, העבודה גם מציעה כי למרות שהשתתפות עשויה לעתים להוביל לתוצאות לא רצויות, התוצאות המתקבלות מהיעדר שיתוף של אזרחים יכולות להיות הרסניות בהרבה. חוסר היכולת להשתתף ותחושה של ערוצי השתתפות חסומים בקרב פרטים וקבוצות בציבור יכולים לעיתים להוביל להתנהגות לא חוקית או על סף החוקיות אשר לטווח הארוך, לאחר שינויי תצורה אבולוציוניים, תוביל לפגיעה בערכים ובחברה 26

37 הדמוקרטית (או כפי שמוגדרת בדיוננו "פוליטיקה אלטרנטיבית מהפכנית"). בהקשר זה העבדה אף תתרום בהצביעה על תהליך החלחול שעוברת הפ"א על מרבית השחקנים בזירת המדיניות הציבורית, ואת השפעתה של דיפוזיה זו על החברה הישראלית. אולם, טרם הדיון בטענה זו, נסקור בקצרה חלק מהספרות התיאורטית והאמפירית אודות הופעתה של פ"א בישראל הופעתה של "פוליטיקה אלטרנטיבית" בישראל המאורעות והתהליכים המשמעותיים שפקדו את החברה הישראלית במהלך שנות ה- 70, סיפקו בין היתר זרז לתהליכי למידה רחבים שעברו הסקטורים השונים בחברה הישראלית באשר למשילות של מקבלי ההחלטות בישראל ויכולתו של הממשל לספק מוצרים ציבוריים (אריאן, 1985; איזנשטאדט, 1989; ברזילי, 1992; ליסק והורוביץ, 1992; נחמיאס וסנד, 1999; דורון, 2006; מזרחי ומידני, 2002; 2006). מהעדפותיו של הציבור לא ניתן להסיק באופן ברור שהציבור מעוניין בשינוי כללי המערכת הפוליטית, אלא שהוא מאמץ לעצמו דפוסי התנהגות ואספקת ביקושים מחוץ למערכת הכללים הקיימת (מידני, 92). 2004: קבוצות ומגזרים שונים, כגון גוש אמונים, "הפנתרים השחורים" ועוד, אשר עד כה לא ניתן לרצונותיהם ביטוי יחסי, הפכו יותר ויותר דומיננטיים והציגו עמדות שהיו, בחלקן, מנוגדות למדיניות הממשלה, דפוס שיצר מתח רב בין החברה למשטר במדינת ישראל (איזנשטאדט, 1989; ברזילי, 1992; ליסק, 134). 1998: קבוצות אלו נטו יותר ויותר לתפוס את המוסדות הפורמאליים הקיימים ככאלה שאינם "מספקים עבורם את הסחורה" (תחושת חוסר שביעות רצון) ואת יכולת השפעת הציבור עליהם כמוגבלת מאוד (תחושת חוסר השתתפות). דרור (1989) מצביע על כך שבתקופה זו של שנות ה- 70 וה- 80, נטו יותר ויותר מקבלי החלטות, בעיקר פוליטיקאים, להתחמק מאחריות אישית או הכרעות חשובות. אי לקיחת אחריות זו מעידה, לדעתו, על אי היכולת של קובעי המדיניות בישראל למשול החל מתקופה זו. ההלם, כמו גם ועדות החקירה השונות שבאו בעקבות מלחמת אוקטובר 1973, חיזקו בקרב הציבור את ההנחה כי החברה, ובעיקר ההנהגה הנוכחית, תתקשה מאוד להתמודד עם הבעיות הרבות מבית ומבחוץ (איזנשטאדט, 1989). מאז, דומה כי לא הרבה נשתנה בתחום זה. כך למשל, נחמיאס וארבל-גנץ (2005 Arbel-Ganz, (Nachmias & טוענים, כי בישראל של ראשית שנות האלפיים אין להלכה ו/או למעשה מדיניות ציבורית לאומית-חברתית-כלכלית אפקטיבית לטווח ארוך: תכנון המדיניות מתייחס לטווח הקצר והמיידי, על-פי רוב מיושמות רק תוכניות שוליות יחסית ומשקלו של הציבור בביקורת על ההנהגה כמעט ואינו רלוונטי. טענה רווחת אצל חוקרי מדיניות ציבורית בישראל היא, כי יש צורך לאחד תוכניות שונות בתחומים שונים לכדי מדיניות כוללת, תוך ראייה ארוכת טווח, עניין שבפועל לרוב אינו מתרחש (רייכמן ונחמיאס, 2006). בתוך אווירת המשבר והבלבול שצץ במערכת הפוליטית, עלייתם של בגין ומפלגת הליכוד ב"מהפך" 1977 היה אחד השינויים הגדולים שהתחוללו כתוצאה מהמציאות החברתית החדשה בישראל. שינוי זה היה, ברמה העקרונית, שינוי בכללי המשחק הקיימים, והיה ביטוי לצורך שחשו סקטורים שונים בציבור לספק לעצמם ביקושי מדיניות שהממשל הקודם נכשל, לדעתם, באספקתם. הקמת המפלגה הדמוקרטית לשינוי (ד"ש) שיקפה גם היא את אווירת הבלבול ששררה במערכת המפלגתית והפוליטית בשנים אלו. הישגה של המפלגה החדשה בשנת ( מנדטים) היה הישג מרשים, שהיה תוצר של הדרמה החברתית והפוליטית ששררה בישראל (אריאן, 80-81). 1997: המבנה הריכוזי המאפיין, בין היתר, את מוסדות הממשל בישראל (2001 Amir,,(Arian, Nachmias & בלם פעמים רבות את הניסיונות של הכוחות האידיאולוגיים והפוליטיים החדשים לשנות את המצב בצורה משמעותית. אנשי 27

38 מפלגת מפא"י, שהיו עמוד התווך של המינהל הציבורי בישראל והחזיקו בעמדות כוח רבות בארגוניו הביורוקרטים השונים, היוו לא פעם חסם לשינויים חדשים (מידני, 93; 2004: טורגובניק, 184). 1998: אהרוני (1999: ) מצביע על כך שלא רק לפני, אלא גם לאחר עליית הליכוד לשלטון, לא חדלה המעורבות הרבה של הממשלה במשק. גם לוי-פאור מבחין בדפוס זה (2001: 262) וטוען שהוא שימש מכשיר להגשמת הציונות בידי הממשל, ולא ביטוי לתפיסה סוציאליסטית. באמצע שנות ה- 80, קבע שפרינצק כי בישראל שוררת רמה גבוהה של אי-לגאליזם, כלומר, התרבות וההתנהגות הפוליטית המצויות בישראל מעודדות אלימות ושימוש בכוח ואינן מוקיעות הפרות של החוק, הגמשת גבולותיו והתעלמות ממנו. כל עוד אלה נעשים למען מטרות קולקטיביות הנחשבות "נעלות". שורשיה של התופעה מצויים עוד בהיסטוריה הגלותית של הקהילות היהודיות ברחבי העולם, אז הוצדקה התנהגות זו, באופן נורמטיבי, על ידי המאבק להישרדות בעולם מתנכל. עם העליות לישראל ובעיקר בתקופת היישוב, המשיכה התופעה לבוא לידי ביטוי בפעולות הערמה שונות על שלטונות המנדט: כן. הברחות נשק, עליה בלתי-לגאלית ועוד פעולות שנתפסו כלגיטימיות בעיני מרבית הישוב היהודי. עם הקמת המדינה, המשיכה התופעה לקבל הצדקה על ידי המאמץ לבנות ולחזק את המדינה הצעירה מהר ככל האפשר (שפרינצק, 1986; 1997.(Shprinzak, על פי הגדרתו של שפרינצק, אי-לגאליזם הוא תפיסה שאינה שוללת בהכרח את שלטון החוק והשלכותיו, אלא מתייחסת לפער הגדול בין התפיסה המשפטית למציאות, היינו, אימוץ גישה אינסטרומנטאלית לכללי המשחק הנהוגים באותה החברה ולחוק הנתון בה. הדבר מתבטא באידיאולוגיה של אי-לגאליזם, או לחלופין, בהיעדר מחויבות לשלטון החוק. אי-הלגאליזם הוא, לפיכך, תפיסה שאינה רואה בשלטון החוק ערך עליון, אלא צורת התנהגות שאפשר לבחור לנהוג בה או שלא לעשות שפרינצק מעניק תשומת לב רבה בעיקר לקשר שבין התופעה לאלימות פוליטית, אידיאולוגיות שונות (שפרינצק, (1995 לרצון להשיג מטרות וליחסם של מקבלי ההחלטות בממשל הישראלי לתופעה: "...בשנים האחרונות היינו עדים להחרפה ניכרת בהזדקקות של קבוצות שונות לפעולה בלתי לגלית ולאלימות בלתי מרוסנת... מה שחשוב ומטריד בעניין זה הייתה העובדה שהממסד הפוליטי לא הצליח לבלום את החוץ-פרלמנטריזם המתפרץ..." (שם: 154). אולם, תופעה זו לא רווחה רק בכל הקשור להשגת יעדים אידיאולוגיים שונים. ישי (1997; 1994) מציינת כי בשנים אלו, ובעיקר במהלך שנות ה- 80, מלבד התרחבות מסיבית של הפוליטיקה החוץ-פרלמנטארית, פרחו תופעות 11 שונות כגון הכלכלה השחורה, החינוך האפור, הכבלים הפיראטיים וכן תופעת הרפואה השחורה. גל-נור (2007: 201-8) מצביע על אלמנטים של תרבות שלטונית קלוקלת, בה לא פעם פועלים אפילו מקבלי ההחלטות "ליצור ערפל סמיך שיקשה להבחין בין חוקי ללא חוקי" (שם: 205). כפי שמראה עבודתי בהמשך, תופעת הפ"א מתפתחת על בסיס התנסות יומיומית של פרטים וקבוצות בחברה מול מוסדות השלטון. בתהליך מתמשך, מחלחלת התופעה גם לשחקנים אחרים בזירת המדיניות הציבורית. בין היתר, מנסה העבודה, בשער השלישי, גם להציג משתנים מבניים שונים המשפיעים על התנסות זו. ניתוח תלוי נתיב מניח שתוצאות ברמה המוסדית וברמת המדיניות מושפעות מרצף של תהליכים, המונעים בראש וראשונה על ידי גורמים מבניים. עם זאת, וכפי שנסקר הדבר בתת-הפרק הקודם, הדגש מושם, לרוב, על גורמים מבניים כלכליים-פוליטיים, תוך הזנחה יחסית של תרבות פוליטית והתנהגות פוליטית. כך, למשל, מצביעים סטריק ותלן (30 Thelen, :2005 (Streeck & על שינויים מוסדיים תוספתיים מסוימים המתרחשים כתוצאה מכך שהמערכת המוסדית הקיימת מגיעה ל"מיצוי" (או: תשישות) בשל תנאים מבניים נתונים. אולם, מעורבותם 28

39 והשפעתם הספציפית של המבנים הללו תלויות, במידה רבה, בגורמים מבניים-מוסדיים הנוגעים לקשר בין האזרחים למערכת הפוליטית והביורוקרטית. לפיכך, יש להבין את המקורות המוסדיים-מבניים של התפתחות תרבות פוליטית מסוימת. בהקשר זה, טוענת העבודה כי מערכת מוסדית קיימת שמגיעה ל"מיצוי" יוצרת את התנאים להתפתחות של תרבות והתנהגות פוליטית שמשפיעות על המבנה המוסדי ומשנות אותו שינוי מוסדי, "פוליטיקה אלטרנטיבית" ומדיניות ציבורית סיכום עד כה, נסקרה בתמציתיות הספרות הרלבנטית בנושא הגישה המוסדית החדשה, שינויים מוסדיים, מדיניות ציבורית ופ"א. כמו כן, ניתנו הגדרות בסיסיות למשתנים העיקריים המוצעים בהמשך כמשפיעים על נקיטת הפרט באסטרטגיות אלו (סקירה נרחבת יותר של משתנים אלה מצורפת כנספח). האינטגרציה בין הספרות המוסדית החדשה וספרות מתחום המדיניות הציבורית חיונית ליצירת מסגרת תיאורטית שתנסה לשלב בין שני עולמות אלה על מנת להסביר שינוי מוסדי במדיניות ציבורית, כפי שמוצע בשער הבא. כך, מתמקדת המסגרת התיאורטית בחיבור בין השחקנים השונים הפועלים בזירת המדיניות הציבורית, התנאים המבניים במסגרתם הם פועלים והתרבות הפוליטית הנתונה לבין השינוי המוסדי המתקבל ואופיו. מן הסקירה עולה כי הספרות המוסדית ממעטת להתייחס לתרבות ולהתנהגות הפוליטית של השחקנים השונים בזירת המדיניות כגורם המשפיע על שינויים מוסדיים ועל אופיים. בהקשר זה, מספקת העבודה תשתית תיאורטית בסיסית לתרבות הפוליטית בישראל, כפי שהיא מוצעת בספרות, תוך התייחסות לדפוס התנהגות מרתק- "פוליטיקה אלטרנטיבית". דפוס זה, כפי שנסקר, הופך לדומיננטי יותר ויותר במגוון תחומי מדיניות בישראל. בשער הבא, מוצגת המסגרת התיאורטית שתפותח בנושא זה, כמו גם מסגרת המקשרת בין השחקנים השונים בזירת המדיניות הציבורית והתנאים המבניים במסגרתם הם פועלים לבין השינוי המוסדי. בהמשך, נבחנת מסגרת תיאורטית זו על מדיניות הבריאות בישראל. אולם, לא ניתן יהיה לבחון את המסגרת התיאורטית מבלי לספק לקורא סקירה על תחום הבריאות בישראל מקרה הבוחן האמפירי של עבודה זו. לפיכך, מתמקדת העבודה בסקירת תחום מדיניות זה והצגתו כחלק בלתי נפרד ממדינת הרווחה מדינת הרווחה, שירותי בריאות ומדיניות רווחה ובריאות טיעונים קיימים להלן נדון בספרות שתסייע לנו בניתוח מקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל. ראשית, נגדיר בקצרה את מדינת הרווחה ונתאר את המגמה הכללית והשינויים השונים שפקדו את ישראל בתחום זה. זאת, תוך הצגת תחום הבריאות, על מאפייניו היחודיים, כחלק בלתי נפרד ממדינת הרווחה (דיון נרחב יותר מצורף כנספח 5). לאחר מכן, נאפיין את מדינת הרווחה ומערכת הבריאות בישראל. נציג בקצרה את מערכת הבריאות הישראלית, על שחקניה העיקריים, וכן חבב"מ, על בסיס הספרות הקיימת. סקירה זו מסייעת הן להסביר טוב יותר בהמשך את הרקע המוסדי להתפתחויות השונות במדינת הרווחה ומדיניות הבריאות, והן להבהיר את תרומת עבודתי בהקשר זה. אספינג אנדרסן (74 (Esping-Andersen, :1990 הציג, לפני כשני עשורים, טיפולוגיה הכוללת שלושה טיפוסים עיקריים של משטר רווחה: הדגם הליברלי, הדגם השמרני והדגם הסוציאל-דמוקרטי. צ'ארלס פירסון (41 (Pierson, :1991 מסביר, כי במשך עשרים וחמש השנים לאחר מלחמת העולם השנייה, שלטה הפרספקטיבה הסוציאל-דמוקראטית בתפיסה האורתודוקסית של קפיטליזם ומדינת הרווחה. החל משנות ה- 60 המאוחרות, פרספקטיבה זו אותגרה הן מצד הימין הכלכלי והן משמאל לו. היה זה "הימין החדש" שקרא תיגר, יותר מכולם, על 29

40 מדינת הרווחה במדינה הסוציאל-דמוקרטית. טענתו העיקרית הייתה כי מדינת הרווחה פוגעת בחופש הכלכלי, הפוליטי והמוסרי של החברה. למעשה, היה הימין החדש, המזוהה עם ה"רייגניזם" וה"תאצ'ריזם", למעשה עירוב של ליברליזם כלכלי עם תחיה קונסרבטיבית דתית. שחרור הכלכלה זוהה עם הרצון לחזק את "החוק והסדר" במדינה, מדיניות חוץ לאומנית יותר, נסיגה מזכויות אדם, העלאת קרנם של "חיי המשפחה המסורתיים" והעלאת ערכה של הדת ו"מוסר הרוב" (1987.(King, פול פירסון (2001 (Pierson, מזהה שתי אסטרטגיות עיקריות הננקטות על ידי השחקנים החותרים לצמצום מדינת הרווחה, מתוכן נגזרות טקטיקות המשלימות זו את זו. האסטרטגיה הראשונה היא צמצום בסיס המשאבים שניתן לגייס למימון שירותי הרווחה. ניתן ליישמה במספר דרכים, כגון הורדת שיעורי המיסים (הורדת גובה המיסים באופן שמקטין את בסיס המשאבים ממנו ניתן לגייס תקציבים לשירותי רווחה ובטחון סוציאלי), הגבלת היכולת לגבות מסים בעתיד (קביעת כללים ומגבלות בחקיקה, המונעים את האפשרות להגדיל את גביית המסים במדינה. כך, מוגבלת לעתיד הכמות הפוטנציאלית של המשאבים שיעמדו לרשות שירותי רווחה) ווויזיביליות של המיסוי (חיזוק שקיפות בנושא המיסים כלפי האזרחים, כלומר, הם יכולים לקשר בין היקף ואיכות שירותי הרווחה למסים המשולמים על ידם. דפוס פעולה זה מחזק את ההתנגדות הציבורית לגביית מיסים לטובת שירותי רווחה). האסטרטגיה השנייה היא החלשת הארגונים והמוסדות החברתיים הפועלים לחיזוק מדינת הרווחה ושלילת הלגיטימציה של ארגונים אלה. זאת, ניתן לבצע במספר דרכים, הכוללות ערעור הבסיס הפיננסי של מוסדות וארגונים אלה, מסעות הסברה התוקפים אותם ואת מעשיהם ומציגים אותם כלא רלוונטיים, האשמתם בפופוליזם וחוסר אחריות חברתית ועקיפתם של המוסדות והעברת סמכויותיהם או עוצמתם לשחקנים אחרים. הרעיון הבסיסי עליו מצביע פירסון הוא שמדיניות רווחה מורחבת (מבחינת כמות ואיכות השירותים והמוצרים שהיא מספקת לאזרחיה ותושביה) אינה יכולה להתקיים במשק גלובאלי המתפתח ובנוי על כלכלה בעלת אופי תחרותי חריף. לפיכך, מנבאים פירסון וחוקרים אחרים, בקובץ מאמרים שיצא בשנת 2001, שה"כרסומים" במדינת הרווחה ימשכו בעתיד, על אף המתח הרב שהם מעוררים בקרב פרטים וקבוצות שונים החוששים שמגמה זו תפגע ברמת חייהם. ההכרח לצמצם את מדינת הרווחה עלול להכביד על המרקם החברתי, במיוחד על ידי יצירת בעיות הסתגלות אישיות וחברתיות שונות אצל פרטים רבים בחברה. האידיאולוגיה הליברלית נתמכת על ידי חוקרים והוגים שונים (גרזון, 2002). יותר מכל, מטיב הייק ) Hayek, :(2) ) להציג את משנתו הסדורה בנושא מדינת הרווחה וחובותיה, שהם מינימאלים. אליבא דהייק, על המדינה להציב כללי משחק ברורים לשחקנים הפועלים על פי כוחות השוק, אך מבלי להתערב ולהשפיע על התוצאות באופן ישיר. המדינה תגבה מיסים כדי לפעול באופן קולקטיבי לטובת הכלל רק במספר מוגבל של תחומים: אספקת ביטחון לאומי מפני איומים אקסוגניים, ביטחון פנים לשימור שלטון החוק והסדר ולשמירה על עקרונות החזקה הפרטית, מניעת הנזק שאנשים עלולים לגרום זה לזה, אכיפת החוזים הנכרתים ביניהם ואספקת "מוצרים ציבוריים" (אלה לא יסופקו או ינוהלו בהכרח באופן ישיר על ידי המדינה). מעבר לאלה, מוסיף הייק את חובת המדינה לספק הכנסה מינימלית לכל אדם שאינו מסוגל לקיים את עצמו בשוק החופשי, כגון זקנים או נכים שאינם מסוגלים לצאת לעבודה 55) (3): 1982.(Hayek, פעילותם של מוסדות שונים הינה משתנה חשוב מאוד בכל הקשור לאספקת שירותי בריאות. לפיכך, קשה למעשה להפריד בין הטיפוס של מדינת הרווחה הנתונה לבין שירותי הבריאות הניתנים בה. תחום שירותי הבריאות, כמוצר ציבורי וכחלק מ"מדינת הרווחה" (דורון, 3), 1985: סובל מכשלים שונים ומעורר אצל רבים שאלות 30

41 נורמטיביות שונות לגבי אופן אספקתו. הטענה הרווחת היא כי שירותי בריאות אינם מוצר או שירות פרטי רגיל, אלא מוצר בעל מאפיינים ייחודיים למדי. מאמרו של ארו (1963 (Arrow, הוא אחד החיבורים בעלי ההשפעה הגדולה ביותר בתחום הכלכלה של שירותי הבריאות. תרומתו העיקרית היא בהשוואה היסודית שהוא מבצע בין השוק הפרטי הקלאסי לבין שירותי הבריאות. ארו מראה כי גורמים רבים מונעים מ"שוק" שירותי הבריאות לנהל את שירותיו ביעילות כלכלית. הגורם העיקרי לכך הוא "היעדר מאפייני שוק" Marketability") ("Lack of במוצרים ובשירותים הרבים שהוא מספק. מוסדות הבריאות מתנהגים, לעתים קרובות, באופן החורג מההתנהגות התחרותית, ה"נורמטיבית", של השוק החופשי (2001 Chernew,.(Arrow, ;1963 השוואה בין הספרות אודות "מדינת הרווחה" וספרות המחקר של "מדיניות ציבורית" מעלה כי ישנו פער נרחב למדי בין השתיים. עבודתי נדרשת לפער זה ומנסה לקשר ביניהן. מעיון בספרות מדינת הרווחה שנסקרה עד כה, ובזו שמצורפת כנספח לעבודה, עולה כי רוב החוקרים המרכזיים של מדינת הרווחה רואים תנאים מבניים ואידיאולוגיות כמניעים העיקריים לשינויים המוסדיים במדינת הרווחה. להלן, תראה העבודה כי ההתמקדות בתנאים מבניים ואידיאולוגיות נפוצה גם בקרב חוקרי מדינת הרווחה הישראלים. אולם, ההתמקדות בגורמים אלה מנוגדת לאלה הבולטים בספרות שנסקרה בנושא מדיניות ציבורית. שם עולה, כי עיקרם של שינויי מדיניות מקורו במוטיבציה למיקסום האינטרס העצמי של שחקנים, הפועלים תוך שיקולי טווח-קצר ובמסגרת אילוצים מבניים שונים. העבודה מקשרת בין עולם המושגים של מדינת הרווחה לבין הספרות מתחום המדיניות הציבורית, ומראה כיצד אינטרסים אישיים עשויים לשמש כמשפיעים המרכזיים ביותר על שינויים מוסדיים במדינת הרווחה שינויים מוסדיים במדינת הרווחה בישראל עם הזמן, מתרבים המחקרים שמראים כי המדיניות הציבורית-חברתית בישראל, בשלושת העשורים האחרונים, פעלה בכיוון כללי של צמצום תוכניות רווחה והפחתת מעורבות הממשלה באספקת שירותים בסיסיים (דורון, 1999; מזרחי ומידני, כולל בריאות 2006), (פילק, לחלוטין את שהתרחש עם הקמתה של ישראל. ישראל מסורת של דאגה לרווחת האוכלוסייה. ;2000 ;2001 אפשטיין וחורב, בתקופה שקדמה להקמת המדינה, דורון וקרמר 12.(2007 (6 :1992) מגמה זו אינה הולמת התפתחה בישוב היהודי בארץ מסבירים כי במשך שלושים השנה הראשונות, התפתחה מדינת הרווחה כתולדה הכרחית של תהליך בניית האומה. התפתחות זו הושפעה גם מהצורך להגן על המדינה מפני היעדר ביטחון כלכלי גובר, אך גם מהשינויים הרבים שחלו במוקדי הכוח המעמדיים והעדתיים המאפיינים חברת מהגרים. בדומה לכך, מסביר רוזנהק (1999 (Rosenhek, כי בישראל, כבמקומות אחרים, תהליך בניית מדינת הרווחה היה חלק מהתהליך הרחב יותר של הבניית האומה וההגדרה הפוליטית הקובעת מי נכלל בקולקטיב החברתי החדש ומי מודר ממנו. קליינליסטיות, כלומר, הנסיבות שנוצרו לאחר קום המדינה היוו כר נוח להתפתחות רשתות מפלגות שחילקו לציבור משאבים שונים בתמורה לנאמנות פוליטית. בניגוד לדפוס זה, התפתחה כבר בשלבים הראשונים לאחר הקמת המדינה שאיפה ליצור משטר רווחה המושתת על יסודות סוציאל- דמוקרטים, על פיהם יש לאחד את שירותי הרווחה והביטחון הסוציאלי במסגרות כוללות ואחידות של המדינה. במקביל למגמה זו, המשיכו לפעול יסודות של מדיניות רווחה בעלי מאפיינים קורפורטיסטיים וליברליים, ששירתו את האינטרסים הקורפורטיסטיים של ארגוני העובדים, במיוחד ההסתדרות. גרינברג (1996) מסביר כי גם לאחר הקמת המדינה, מערכת זו של זיקות מוסדיות בין המדינה, ההסתדרות, רוב תחומי פעולתה של ההסתדרות נותרו בסמכותה. מפא"י והמעסיקים הפרטיים יצרה בסיס לשתי תופעות 31

42 א( עיקריות בכלכלת ישראל עד שנת 1985: חוסר היכולת של המדינה לפעול באופן אוטונומי ולרסן את תביעות המעסיקים הפרטיים, ותלות הולכת וגוברת ביבוא הון כמקור לסבסוד הקבוצות החזקות בחברה. למרות שאיגודים חזקים שאפו שמנהיגיהם ייבחרו ישירות על ידי העובדים, מרבית האיגודים המקצועיים העדיפו לפעול תחת ההסתדרות כדי ליהנות מכוחה הפוליטי. המבנה הריכוזי המאפיין את מוסדות הממשל בישראל הכשיל פעמים רבות את ניסיונותיהם של הכוחות האידיאולוגיים והפוליטיים החדשים לשנות את המצב משמעותית. אנשי מפלגת מפא"י, שהיוו את עמוד התווך של המנהל הציבורי בישראל והחזיקו בעמדות כוח רבות בארגוניו הביורוקרטים, היוו לא פעם חסם לשינויים (טרוגובניק, 1998), תופעה שבאה לידי ביטוי גם בתחום ביטוח הבריאות. בתקופתה הראשונה של מדינת ישראל, ניסו יוזמות שונות ניסו את חקיקתו של חבב"מ ו/או להעלותו על סדר היום (שוורץ, 2000). למרות האילוצים הרבים, מודרנית, הצליחה מדינת ישראל עד אמצע שנות השבעים לכונן את המבנה הבסיסי של מדינת רווחה הבנויה בעיקרה על יסודות של משטר רווחה סוציאל-דמוקרטי. האידיאולוגיה הדומיננטית והכוחות הפוליטיים שהיו בשלטון בשנים אלה, תמכו על-פי רוב בפיתוח מדינת הרווחה. בהנהגת כוחות פוליטיים אלה (אם כי לעיתים תוך כדי גישה אמביוולנטית), הוקמו מערכות מקיפות של שירותי רווחה וביטחון סוציאלי, המגנות מפני שורה רחבה של סיכוני אובדן הכנסה ומספקות גמלות כספיות ושירותים חברתיים לאנשים מקבוצות אוכלוסייה שונות הנקלעים למצבי מצוקה (דורון: 425). דורון (שם) מסביר כי מאז המחצית השנייה של שנות השבעים התחולל במדינת ישראל שינוי מהותי בכל הנוגע לטיבו ומהותו של משטר הרווחה. הוא חדל להיות סוציאל-דמוקרטי באופיו וחלק ניכר ממנו הפך לליברלי במהותו. השינוי העיקרי בא לידי ביטוי במתן גמלות הביטחון הסוציאלי לאוכלוסיות העניות בלבד, הרחבת השימוש במבחני הכנסה ואמצעים, הקשחת תנאי הזכאות לקבלת גמלות. כל אלה ביטאו, למעשה, חזרה לשיטה הפרטיקולריסטית, הקליינטליסטית, בדומה למתכונת המתקיימת בארצות דרום אירופה. האידיאולוגיה הדומיננטית בארץ, שהתבטאה בעיקר בתפיסתן החברתית של שתי המפלגות הגדולות, הליכוד והמערך, החלה לגלות עוינות ברורה כלפי מדינת הרווחה. עוינות זו "רוככה" על ידי רטוריקה שהיתה, למעשה, מנוגדת לפעולות בהן נקטו מפלגות אלו. משנות ה- 80 ואילך, הפכה עוינות זו לאידיאולוגיה השלטת ויושמה במלוא עוצמתה, כדי לאפשר פעולה חופשית של כוחות השוק והורדת האחריות החברתית מהמדינה כלפי אזרחיה (חנין, 2000, כמצוטט אצל דורון, 2003 המניעים מגמה זו, לטענתו של דורון, הם כלכליים ואידיאולוגים ). הכוחות :(' בבסיסו של הטיעון הכלכלי עומדת ההנחה כי המדינה אינה יכולה עוד להמשיך לספק את שירותי הרווחה לכלל האוכלוסייה במתכונת רחבה יותר מהקיימת במדינות הקפיטליסטיות, הואיל ונטל זה מכביד על צמיחת הכלכלה. על מנת לעמוד בתחרות הכלכלית עם מדינות אחרות, חובה על המדינה לצמצם הוצאות אלו. בבסיסו של הטיעון האידיאולוגי עומדת ראייתו של השוק החופשי כערך עליון, תפיסה הקוראת, ממניעים אידיאולוגים, לצמצם את מעורבותה של המדינה בתחומים חברתיים וכלכליים לרמת המינימום האפשרי. בין היתר, נשענים טיעונים אלו על גידול האוכלוסיה בישראל או על ההוצאות הגדולות הכרוכות בשמירה על ביטחון המדינה. תפקידי מפתח רבים במשק ובפוליטיקה הישראלית מאויישים על ידי אנשים המצדדים בתפיסה אידיאולוגית זו, אשר עודדו את צמצום מדינת הרווחה. אולם, כאמור, הספרות המחקרית בנושא מדיניות ציבורית מזהה באידיאולוגיה גורם חשוב, אך לא את ההסבר העיקרי לפעילותם של מקבלי החלטות ושינויים המתקבלים במדיניות הציבורית. המודל הקורפורטיסטי מציע ניתוח מוסדי המשלב הסברים אידיאולוגיים עם אינטרסים של שחקנים מקומיים. מאפייניו של מודל זה הם הסדרה של שוק העבודה ושל היבטים חברתיים רחבים יותר, על בסיס משא ומתן קיבוצי 32

43 תלת-צדדי בין המעסיקים, העובדים והמדינה (8.(Grinberg, :1991 גרינברג טוען שלא ניתן לטעון שמערכת יחסי העבודה בישראל ביטאה מודל מושלם של קורפורטיזם, אלא יותר "קורפורטיזם מפוצל". בהקשר זה, המודל שלו תואם את מאפייני המציאות הישראלית יותר ממודלים קורפורטיסטיים אחרים. גרינברג (1991) אף טוען כי עליית הליכוד לשלטון גרמה למשבר אינפלציוני בגלל חוסר היכולת לתווך בין המדינה לבין הכוחות המרכזיים במשק- ההון הפרטי, ההון ההסתדרותי והעובדים החזקים. בעלי ההון הפרטי וההסתדרותי הרוויחו מהאינפלציה, בעוד שהעובדים החזקים לא נפגעו ממנה באופן משמעותי. לאלה נוספה היחלשות ההסתדרות לאור השינוי בקרנות הפנסיה וקריסת "חברת העובדים". אולם, בסופו של דבר, נכנסה המדינה למשבר חריף, והתקציב שעמד לרשותה לתשלום חובותיה הצטמצם. חובות אלה גם הלכו וגדלו עם עליית האינפלציה. ממשלת האחדות בין העבודה והליכוד, שקמה ב- 1984, אילצה את הפוליטיקאים משתי המפלגות לשתף פעולה ביניהם על מנת להיחלץ מהמשבר. הם גם זיהו את הצורך בריסון הלחץ של ההון הפרטי וההסתדרותי ושל העובדים החזקים. על מנת להצליח בכך מבלי לשלם מחיר פוליטי כבד, נתנו הפוליטיקאים יד חופשית לפקידי האוצר בניהול משק המדינה. אבנימלך ותמיר (אבנימלך ותמיר, 2002) כתבו מסמך האשמה חריף נגד "פוליטיקאים קצרי ראות", המונעים על ידי אינטרסים סקטוריאליים ושיקולים אלקטוראליים, וכנגד פקידי האוצר, שמסתירים מידע, מציגים נתונים מגמתיים ושוחקים את תקציבי הרווחה כדי לנטרל את הנזק שלדעתם גרמו המחוקקים. כך, למעשה, לתוכנית הייצוב נודעה השפעה של דה-פוליטיזציה של החלטות כלכליות וחברתיות. עתה, נותרו שאלות כלכליות וחברתיות אלו עניינים טכנוקרטים לטיפולם של כלכלנים מקצועיים, ולא שאלות פוליטיות-ערכיות. המשמעות המעשית הייתה שינוי משמעותי במאזן הכוחות של השחקנים בזירת המדיניות. צומת זו השפיעה גם על זירת מדיניות הבריאות, בכך שהאוצר הפך בהדרגה לשחקן הדומיננטי בה. מבחינת ניתוח מדיניות ציבורית, ניתן להבין כי שינויים מבניים כאלו או אחרים עשויים להשפיע על מאזן הכוחות הנתון בחברה. בהינתן השינוי במאזן הכוחות, ניתן גם לצפות לשינוי מוסדי ההולם את האינטרסים של השחקנים המתחזקים. בניתוח המתרחש במערכת הבריאות הישראלית, חובה להתייחס להשפעות שתוארו לעיל על המערכת. העובדה שקופת חולים "כללית" הייתה שייכת להסתדרות, מוסד פוליטי שעוצמתו נחלשה עם השנים, רק מחזקת טיעון זה. הניתוח "תלוי-הנתיב" המבוצע בעבודתי מציג בהמשך את ההתפתחויות החשובות הללו כחלק חשוב מההסבר של המציאות הנתונה מערכת הבריאות בישראל וחוק ביטוח בריאות ממלכתי מערכת הבריאות הינה אחת מהגדולות והמורכבות במדינה המודרנית בכלל, וכך גם בישראל. בשל מסגרת הדיון המצומצמת, סקירה רחבה יותר של מערכת זו מצורפת לעבודה כנספח 6. בחלק זה, נסתפק בעמידה על מורכבותה ועל השחקנים העיקריים הפועלים בה. תקציבה של המערכת ומספר העובדים בה הינם מהגדולים מבין גופי המדינה 14 (התקציב השלישי בגודלו אחרי החינוך והביטחון). בישראל, צורכת המערכת כ- 8.5% מן התוצר הלאומי ו- 12% מכוח העבודה. ארגוני הבריאות, קופות החולים ובתי החולים מנהלים תקציבים גדולים וכוח אדם גדול. סך התקציב הכולל עומד על עשרות מיליארדי שקלים (אתר משרד האוצר, ). מורכבותה של המערכת נובעת לא רק מריבוי הארגונים הפועלים בה, אלא גם מהשילוב בין מוסדות פרטיים וציבוריים, קיומם של מערכי ביטוח שונים, אופיו הייחודי של המוצר הציבורי שהיא מספקת, המשלב תפיסות ערכיות לגבי החיים ואיכותם ומהתפיסה הרווחת ברוב מדינות המערב כי בריאות היא זכות חברתית בסיסית (בן-נון, ברלוביץ ושני, 19). 2005: המערכת מורכבת ממספר קטן יחסית של ארגונים גדולים המפוקחים על ידי השלטון המרכזי, ומבוססת בעיקר על קופות החולים 33

44 (שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית), שבאמצעותן מקבלים אזרחי המדינה את רוב שירותי הבריאות. הבריאות לארבע קבוצות מרכזיות: (1) למעשה, ניתן, משרד הבריאות, לחלק את המוסדות והארגונים הפועלים המחזיק, למעשה, במערכת כיום באחריות המיניסטריאלית לתפקוד המערכת ומספק בעצמו שורה ארוכה של שירותי בריאות שהוא רוכש מגופים שונים (2) קופות החולים הספקיות העיקריות של סל שירותי הבריאות הקבוע בחוק (3) ארגוני מגזר שלישי בעיקר מלכ"רים הפועלים להספקת שירותי ומוצרי בריאות כגון האגודה למלחמה בסרטן, אגודת "יד שרה", צב"י ועוד. בין אלה ניתן למנות גם ארגוני זכויות אדם, כגון ארגון "רופאים לזכויות אדם" ואחרים למטרות רווח ומספקות שירותים ומוצרי בריאות שונים, (4) מוסדות המגזר הפרטי כגון בתי חולים פרטיים, (3) פירמות שונות הפועלות שירותי רפואת שיניים, מכוני אבחון ועוד (שם: 20). בקבוצה זו נמנות גם חברות הביטוח והתרופות, שבשנים האחרונות הפכו לשחקן משמעותי. בנוסף לארבע קבוצות אלו, ישנם עוד מספר גופים, שהם חיצוניים למערכת הבריאות, אך משפיעים, או לפחות קשורים אליה באופנים רבים. נזכיר כאן את החשובים מביניהם: (1) המוסד לביטוח לאומי הגוף שמאז גבה עבור הקופות את המס המקביל מהעובדים השכירים, מה עד 1997 גבה את המס המקביל גם מ"לא שכירים" וכיום גובה עבור הקופות את מס הבריאות (2) משרד האוצר (בפרט אגף התקציבים באוצר, אם כי בשנים האחרונות החלו גם אנשי אגף החשב הכללי והממונה על השכר לשמש שחקנים משפיעים), אשר למעשה שולט כשחקן המשפיע ביותר, דרך חוק ההסדרים וסעיפי התקציב השונים הנוגעים למערכת הבריאות ארגוני עובדים- בעיקר הסתדרות הרופאים בישראל ובמיוחד מאז 1987 שמאז הר"י), (להלן: מנסה 1995 להשפיע על מגוון רחב של תחומי מדיניות הקשורים למערכת הבריאות, וכן ארגוני האחיות ועובדי משק ומינהלה. כוחם של השניים האחרונים גדול במיוחד, לאור יכולתם להתאחד במאבקים משותפים (גם בסיוע ההסתדרות), אם כי הם מוגבלים לעסוק לנושאים ספציפיים הקשורים למקצועות החברים (4) וועדות הכנסת השונות במיוחד וועדת הכספים, אך גם וועדת העבודה, הרווחה והבריאות ואחרות ושדולות (5) ממשלת ישראל (6) מערכת בתי המשפט - כוחה של זו וכן כוחם של משרד המשפטים והיועץ המשפטי לממשלה, גובר מאוד בשנים האחרונות (חורב, 2005), כחלק ממגמה רחבה יותר של מעורבות הולכת וגוברת בתחומי מדיניות שונים (מזרחי ומידני, 2006). השינוי המוסדי המשמעותי ביותר בתחום מדיניות הבריאות התרחש בראשון בינואר 1995, עם הכניסה לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהתקבל בכנסת ביום ו' נעשו ניסיונות ומאמצים שונים לחקיקתו או הסדרתו (שורץ, דורון ודוידוביץ, 15 בתמוז התשנ"ד. זאת, לאחר עשרות רבות של שנים בהן ). מטרת החוק הייתה לקבוע ולעגן זכות חוקית לקבלת שירותי בריאות בצורה שוויונית, היינו, לכלל תושבי מדינת ישראל, ללא קשר בין יכולת התשלום של התושב לבין לשירותים שהוא מקבל (מרכז אדוה, שורץ, 1996; מהפכנית במערכת ביטוח הבריאות בישראל ושינה מן היסוד את זכויות המבוטחים, 18 חבריהן ועם המדינה. 17.(2000 חבב"מ חולל רפורמה את יחסי קופות החולים עם בהמשך, בהתבסס על מקורות ראשוניים ומשניים שונים, מנתחת העבודה את חבב"מ כצומת קריטית, באמצעות שילוב תיאורטי בין הגישה המוסדית-היסטורית לגישה הרציונאלית. עיקר הדגש מושם, כאמור, על שחקנים הפועלים תחת אילוצים מבניים קיימים. אילוצים אלה משתנים לאורך הזמן. אולם, לא נעצור כעת את הניתוח ההיסטורי, אלא נמשיך בו עוד הלאה. בחלקם, מאז נכנס החוק לתוקפו ועד לכתיבת שורות אלו, חלו בו ובתקנות המצורפות לו שינויים רבים (חורב, 2004). נועדו אלה להשלימו, ובחלקם האחר לבצע בנוסחו המקורי שינויים מהותיים, כגון ביטול השתתפות המעסיקים במימון מערכת הבריאות, העברת האחריות על שירותי האשפוז הפסיכיאטריים ועל הטיפול הקהילתי 34

45 בחולי הנפש, גמילה מסמים והטיפול באסירים לידי קופות החולים ועוד. מלבד שינויי החקיקה, המציאות המתקבלת הושפעה גם מאי עדכון המערכת בהתפתחויות דמוגראפיות וטכנולוגיות שונות. צמצום מתמשך חל בסל הבריאות למבוטח, וסל התרופות הינו נושא שהטריד רבים מאוד מנצרכי התרופות השונים וקבוצות שונות שניסו למנוע את צמצומו (בן-נון ועופר, 33; 2005: ארד ואליאסוף, ). 2005: גם שינויים רבים אלה, ברובם, לא נותחו עד כה במסגרת של ניתוח שינויים מוסדיים ומדיניות ציבורית. בחלקה האמפירי, מנסה העבודה לבחון את עיצובו ומימושו של החוק כחלק מתהליכים רחבים יותר החלים בחברה הישראלית, תוך קישור מדיניות הבריאות לכלל מדיניות הרווחה בישראל. כאמור, המחקרים השונים שצוינו עד כה בהקשרו של החוק, הצביעו על שינויים תוספתיים רבים החלים במדיניות שירותי הבריאות ובחוק עצמו. אולם, מרביתם אינם מתייחסים לשינויים בחוק בראיה רחבה יותר של נסיגת של מדינת הרווחה או על רקע תהליכים חברתיים ופוליטיים בחברה הישראלית. אולם, טרם נתייחס לכך, נציג, בשער הבא, את המסגרת התיאורטית שפותחה לחיבור זה מדיניות רווחה ובריאות, מערכת הבריאות בישראל וחוק ביטוח בריאות ממלכתי סיכום מסקירה קצרה זו, בתוספת הדיון שמצורף כנספח לעבודה, עולה כי מרבית החוקרים החשובים רואים בתנאים מבניים ובאידיאולוגיות את המניעים העיקריים לשינויים המוסדיים במדינת הרווחה. בהשוואה לטיעונים אלה, הספרות העשירה שנסקרה בנוגע לתהליך קביעה ויישום של מדיניות ציבורית מדגישה דווקא את המוטיבציה למיקסום הגשמת אינטרסים עצמיים הקיימת בקרב שחקנים הפועלים במסגרת אילוצים מבניים שונים כמשתנה החשוב ביותר להסבר המציאות. עבודה זו מנסה לחבר בין עולם המושגים של מדינת הרווחה לספרות המדיניות הציבורית, ומראה כיצד אינטרסים אישיים עשויים להוות, במקרים רבים, את הגורמים המרכזיים ביותר המשפיעים על שינויים מוסדיים במדינת הרווחה. מבחינת ניתוח מדיניות ציבורית, ניתן להבין כי שינויים מבניים כאלה או אחרים עשויים להשפיע על מאזן הכוחות הנתון בחברה. בהינתן השינוי במאזן הכוחות, ניתן גם לצפות לשינוי מוסדי ההולם את האינטרסים של השחקנים המתחזקים. ניתוח ההתרחשויות במערכת הבריאות הישראלית מחייב ניתוח של המוסדות הפוליטיים שהשפיעו ומשפיעים עליה. בחלקה האמפירי, מנסה העבודה לבחון את עיצובו וביצועו של חבב"מ כחלק מתהליכים רחבים יותר המתרחשים בחברה הישראלית, תוך קישור מדיניות הבריאות לכלל מדיניות הרווחה בישראל. העבודה שואפת להסביר כיצד דווקא בעידן של כלכלה ניאו-ליבראלית והפרטות שונות, נחקק חוק בעל אופי סוציאליסטי. בהקשר האידיאולוגי, מצביעה העבודה על כך שהמוטיבציות העיקריות לחקיקת החוק לא היו אידיאולוגיות, אלא מבוססות על יזמות פוליטית שתכליתה מיקסום אינטרסים אישיים. המחקרים השונים שצוינו עד כה בהקשרו של החוק מצביעים על שינויים תוספתיים רבים החלים במדיניות שירותי הבריאות ובחוק עצמו. אולם, מרביתם אינם מתייחסים לשינויים בחוק בראיה רחבה יותר של נסיגת מדינת הרווחה או על רקע תהליכים חברתיים ופוליטיים בחברה הישראלית, כפי שמנסה לעשות עבודתי. בשער הבא, תוצג המסגרת התיאורטית שפותחה לחיבור זה. 35

46 שער שלישי 3. מסגרת קונספטואלית לדיון בשינויים מוסדיים בחברה דמוקרטית שער זה מציע מסגרת עיונית לתיאור והסבר של שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. המסגרת משלבת בתוכה את הכלים התיאורטיים שמציעות תיאורית הבחירה החברתית לגבי השחקנים הפועלים בזירת המדיניות עם הספרות העניפה של הגישה המוסדית החדשה ותובנותיה לגבי שינוי מוסדי. העבודה מציעה לנתח שינוי מוסדי על ידי שילוב בין הגישה המוסדית-היסטורית לגישה המוסדית-רציונאלית. על מנת לנתח שינוי מוסדי באופן זה, יש לתאר את המהלכים החברתיים-היסטוריים שהתרחשו כתהליך מתמשך, תוך ניתוח מספר צמתים קריטיות דרך הגישה הרציונאלית. ניתוח הצומת ייעשה תוך שימוש בכלים של תיאורית הבחירה החברתית, אשר התפתחה מתוך הגישה המוסדית-רציונאלית. בהמשך, מוצע גם מודל המשלב את השפעתה של פ"א על שינויים מוסדיים פורמאליים המתקבלים בזירת המדיניות הציבורית (ראה: נספח 7). מרבית המחקרים העוסקים בשינוי מוסדי מתייחסים אליו כמשתנה המסביר תופעות שונות. המחקרים העוסקים בשינוי מוסדי כמשתנה תלוי מתמקדים בעיקר בתנאים המבניים הכלכליים, ביציבות הפוליטית של הדמוקרטיה הנתונה ובאופי ואיכות הערכים הדמוקרטיים בה כגורמים המשפיעים על שינוי מוסדי. המסגרת הקונספטואלית המוצעת להלן מתייחסת לתנאים מבניים, שחקנים, אינטרסים, אסטרטגיות, מוסדות ותהליכים היסטוריים וחברתיים כגורמי השפעה, תוך שימוש בגישה המוסדית החדשה. מעבר לכך, היא שמה דגש על חשיבותה של תרבות פוליטית בכלל ופוליטיקה אלטרנטיבית בפרט בניתוח שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. בפרק הראשון של שער זה, מוצגת המסגרת התיאורטית של שינוי מוסדי במדיניות ציבורית, תוך הדגשת חשיבותם של יזמים פוליטיים ואפיון התנאים להופעתם, המוטיבציות שלהם והאסטרטגיות העיקריות העומדות לרשותם, כחלק מהניתוח הרציונאליסטי. בפרקים השני והשלישי, מוצג מודל תהליכי המתאר את התפתחותה האבולוציונית של פ"א בחברה רב תרבותית. הפרק השני מציג את משתנה הפ"א ואת המשתנים העיקריים הקשורים בו (פ"א כמשתנה מוסבר), והפרק השלישי מציע הסבר לתגובתם של מקבלי ההחלטות לתופעה זו ולמיסודה של התופעה (פ"א כמשתנה מסביר). בפרק הרביעי, מקושרת המסגרת התיאורטית המוצעת למקרה הבוחן, ונידונים טיעוני המחקר וכליו. הפרק החמישי מסכם את עיקרי ארבעת קודמיו שינוי מוסדי במדיניות ציבורית המסגרת התיאורטית שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית מבוצע, בסופו של דבר על ידי מקבלי החלטות פוליטיקאים 19 וביורוקרטים. כפי שמוסבר בשער השני של העבודה, פוליטיקאים מונחים בעיקר על ידי המוטיבציה למקסם את סיכויי היבחרם, ואילו וביורוקרטים שואפים להעצים את ריכוזיותם ועוצמתם, בעיקר באמצעות מיקסום התקציב העומד לרשותם. מודל השינוי המוסדי המוצע לעיל מבוסס על המודל של פוליט וביוקרט ) Bouckaert, Pollitt &,(2004: מבניות עיקריות, ומדגיש את תפקידם של יזמים פוליטיים בתהליך השינוי. הפועלות במקביל, 3.1 תרשים שעשויות להשפיע על מקבלי ההחלטות לנקוט בשינוי מוסדי. מצביע על שתי מערכות הראשונה היא המערכת הפוליטית, המייצגת את הביקושים לשינוי מוסדי שמגיעים מהציבור הרחב ומקבוצות האינטרס הפועלות למקסם לעצמן רנטות שונות. אוירה של משבר, בשילוב עם רעיונות פתרון חדשים, ולחצים של אזרחים וקבוצות מייצרים רעיונות פוליטיים שתכליתם שינוי מוסדי. רעיונות ניהוליים חדשים 36

47 תרשים 3.1: שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית המערכת הפוליטית כוחות חברתיים-כלכליים כניסתם של רעיונות חדשים ביקושים מהציבור ומקבוצות אינטרס תחושה של משבר כוחות כלכליים גלובאליים כוחות כלכליים מקומיים שינויים חברתיים ודמוגראפיים התרבות הפוליטית יזמים פוליטיים (זיהוי הזדמנות) מקבלי החלטות פוליטיקאים ביורוקרטים (אפקט אינטראקציה) שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית מערכת מורכבת זו יוצרת מכלול עלויות ותועלות עבור פוליטיקאים וביורוקרטים, ולפיכך מהווה גורם מרכזי בתהליך קבלת ההחלטות (מזרחי ומידני, 75). 2006: יתר על כן, העובדה שלמשבר מסתמן "פתרון חדש" או "רעיון חדש", מקשה על מקבלי ההחלטות להתעלם מהדרישות לביצוע שינוי. מערכת מקבילה של כוחות המשפיעים על מקבלי ההחלטות לנקוט בשינוי מוסדי היא המערכת החברתית- כלכלית. כאן, שינויים חברתיים-דמוגראפיים (כגון: גלי הגירה, הזדקנות אוכלוסייה, נסיגה דמוגרפית ועוד) בשילוב עם כוחות כלכליים גלובליים (המתורגמים להחלטות חברתיות-כלכליות) עשויים להוביל את מקבלי ההחלטות לפנות לרפורמה במינהל הציבורי וליישומה בשטח באמצעות המערכת האדמיניסטרטיבית, זאת בעת שעת הכושר המתאימה (אסונות, משברים) (24-38 Bouckaert, :2004.(Pollitt & מודל המוצא מתאר תהליך לפיו מקבלי ההחלטות הרלבנטיים, המושפעים משתי מערכות אילוצים אלו, מחליטים לפנות לשינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. מודל זה מספק אומנם מסגרת ניתוח כללית, אך חסר כלים ותובנות לניתוח הגורמים הספציפיים המשפיעים על אופיו של שינוי מוסדי בתנאים נתונים. לשם כך, מפתחת עבודתי את מושג היזמים הפוליטיים והאסטרטגיות בהן הם משתמשים. כפי שמוסבר בשער השני, ווינגסט (2005 (Weingast, מצביע על יזמים פוליטיים כשחקנים חשובים המשפיעים על שינוי מוסדי, ומציין ארבעה אלמנטים הכרחיים להצלחתו של יזם פוליטי בשכנוע מקבלי החלטות לבצע שינוי מוסדי: הסתברות גבוהה שהרעיון המוצע עתיד לשפר את המציאות הקיימת, הימצאות ראיות בשטח 37

48 לכך, הצעת תועלת גדולה שעתידה להתקבל מהשינוי ו"החלפת צדדים" של שחקני הציר (מקבלי ההחלטות משתכנעים לתמוך בשינוי המוצע על ידי היזם). בנוסף לאלו, מציעה העבודה תנאי מבני חשוב להצלחתו של יזם פוליטי - קיומה של הזדמנות להשפעה. בהזדמנות גלום הפוטנציאל שיכול ליצר עבור היזם ערך, הן מבחינת התזמון והן מבחינת התוצאה. ההזדמנות עשויה להופיע לאור התפתחויות במערכת הפוליטית (בזירת המדיניות), במערכת הכוחות הסוציו-כלכליים (בזירה המקומית או הגלובאלית) או בשתיהן (שילוב של הזדמנויות). אומנם, הסתברות גבוהה שהשינוי המוצע ישפר את המציאות הקיימת והימצאות ראיות לכך בשטח הינן אלמנטים הכרחיים להצלחת השינוי, אך זאת רק בתנאי שיזם יזהה את ההזדמנות להפיק תועלת זו. במילים אחרות, קיומם של יזמים שיזהו במציאות את ההזדמנות להפקת תועלת הוא תנאי הכרחי להצלחת שינוי מוסדי. ככל שההתנגדות לשינוי גדולה יותר, נצפה שהיזם יציע שבשינוי טמונה תועלת חברתית גדולה יותר מאשר קיימת במציאות (או יחריף את אווירת המשבר וידגיש את ההשלכות הכבדות שבשימור המצב הקיים). גם כאן, קיומה של הזדמנות הוא שעשוי להקנות לו את היכולת לשכנע כי המצב החדש יהיה טוב יותר. בנוסף, נצפה לשינוי מוסדי רדיקלי כאשר שחקני הציר יעריכו כי ההסתברות לתועלת מהמצב החדש גבוהה מזו שבמצב הקיים ו"יחליפו צדדים" (יתמכו בשינוי). הערכה כזו במערכת הפוליטית מתאפשרת רק כאשר קיימת הזדמנות המסייעת לשנות את דעתם של מקבלי ההחלטות. בתת-הפרק הבא, נרחיב לגבי מאפייני היזם ואסטרטגיות הפעולה העיקריות שלו מודל של יזמות פוליטית בשער השני, הוגדר המושג "יזם פוליטי". תוך שימוש בהגדרה זו, ובהתבסס על מאפיינים שהובחנו בספרות שנסקרה, ניתן להגדיר שלושה מאפיינים לעיתוי הופעתו של יזם, מהם נובעות מספר אסטרטגיות פעולה עיקריות שלו. המאפיינים הם: הרצון למקסם תועלת אישית כתוצאה מפעילות שתכליתה השפעה על תוצאות מדיניות, היעדר כלל המשאבים הנדרשים להשפעה על תוצאות המדיניות וקיומה של הזדמנות להשפעה על תוצאות המדיניות. ראוי לציין כי יזם פוליטי עשוי גם שלא לפעול על מנת לקדם שינוי מוסדי כזה או אחר, אלא דווקא על מנת למנוע אותו. אולם, מכיוון שאחד התנאים העיקריים ליזמות הוא קיומה של הזדמנות, סביר להניח כי פעולת היזמות תשאף לבצע שינוי מדיניות שתכליתו השפעה על תוצאות מדיניות, שכן סביר להניח שהזדמנויות תובלנה לשינוי מצב קיים ולא לשימורו. כאמור, מבין סוגי השינויים השונים על תוצאות מדיניות, נתרכז בשינוי מוסדי פורמאלי של מדיניות ציבורית, כפי שכבר הוגדר. הרצון למקסם תועלת אישית הוא מרכיב הכרחי בפעולת היזמות (2005.(Weingast, על פי הספרות, ראשית יש לזהות את עמדתו (Position) של היזם על מנת לנבא את המוטיבציות העיקריות שלו (1971.(Allison, יזם שהוא פוליטיקאי (או מתעתד להיות כזה), יפעל בעיקר להגדלת סיכויי היבחרו, ואילו יזם שהוא ביורוקרט יפעל כך שתוצאות פעולותיו תשרתנה את האינטרסים שלו כביורוקרט (בעיקר הגדלת התקציבים הנתונים לשליטתו והגדלת ריכוזיותו ועוצמתו המנהלית). חשוב להבחין כי התועלת עשויה לצמוח הן מעצם השינוי עצמו (התוצאות המתקבלות), והן מעצם הפעילות (גם אם התוצאה המתקבלת אינה אידיאלית בעיני היזם). לפיכך, מציעה עבודתי כי כאשר יזם פוליטי מזהה את עצם הפעילות כמשרתת אינטרסים שלו, הוא נאות להתפשר על אופי תוצאות השינוי גם אם הן אינן אידיאליות בעיניו. משיקולים אלה, בידיעה שיזם פוליטי, על פי הגדרה, אינו מחזיק בכלל המשאבים הדרושים לו לביצוע פעולת היזמות, עולה כי פעילות יזמות מוצלחת חייבת להתבסס על שכנוע, פרגמטיזם ונכונות לפשרות. 38

49 במידה ועומדים לרשותו של מחולל השינוי כלל המשאבים הדרושים לו (למשל, פוליטיקאי שיש בידיו את תמיכת רוב חברי כנסת לחקיקת חוק מסוים בתוספת תמיכה של הביורוקרטים הרלבנטיים, תמיכה ציבורית ותמיכה של קבוצות האינטרס החשובות), הרי שאין מדובר בפעולת יזמות, אלא בשינוי מוסדי המתבצע ללא הופעת והשפעת יזמים פוליטיים (ראה נספח 8). הואיל ואלה, על פי הגדרה, אינם עומדים לרשותו, נאלץ היזם להתמקח, לשכנע, להתפשר ולהתגמש בנושאים שונים. מכאן, נטען כי כישוריו של היזם, יכולתו להבחין בין העיקר לטפל באופי השינוי המוסדי המוצע ונכונותו לוותר על הטפל כדי להצליח לבצע את השינוי המוסדי הם מתכון לפעולת יזמות מוצלחת. הטפל, בהקשר זה, מתייחס לאלמנטים שונים הקשורים לשינוי המוסדי אשר אינם מוערכים על ידי היזם ככאלה העשויים לפגוע מהותית במקסום מימוש האינטרסים שלו. מכאן, שיזם פוליטי מתאפיין, לא פעם, בתפיסה אינסטרומנטאלית של השינוי המוסדי, משמע, הוא יהיה נכון להתפשר ולוותר על מיקסום של רווחה חברתית במידה וזה יאפשר את מיקסום מימוש האינטרסים האישיים שלו. שיתוף, בהקשר זה, עשוי לשמש כמקדם הירתמות של שחקנים שונים לביצוע הפעילות שמבקש היזם לבצע, גם בזירה הארגונית (סמואלס: 297; 2005: 327). הואיל ובידי היזם לבדו לא מצויים המשאבים הנדרשים לשינוי, הרי שעל מנת להצליח בפעילותו, יידרש הוא לרכוש את תמיכתם של "שחקני מפתח" בזירת המדיניות, במיוחד כאשר הכוחות המשמרים המתנגדים לשינוי הם בעלי עוצמה. גם אם פעולת היזמות, מעצם הגדרתה, מחייבת לקיחת סיכונים מחושבים, גיבוש קואליציה למען השינוי עשוי להפחית את הסיכונים אליהם יידרש היזם. בנוסף, ככל שהתומכים יהיו בעלי עוצמה פוליטית רבה יותר, ליזם יהיה קל יותר לגייס את המשאבים הדרושים לו. תנאי שלישי וחשוב שמציעה העבודה להצלחתו של יזם פוליטי הוא קיומה של הזדמנות. שילוב של מוטיבציה וחלון הזדמנויות הם המפתח להצלחתו של יזם בבואו לחולל שינוי שימקסם את תועלתו. הואיל ואין ברשות היזם את כלל המשאבים הנדרשים, עשוי חלון ההזדמנויות לשמש עבורו כלי נוסף לקידום יוזמותיו. מכאן, שפעילות יזמות מוצלחת מאופיינת בזיהוי צרכים של קבוצות משמעותיות בחברה והפוטנציאל הפוליטי הגלום בהם. בידיעה שמתקיימים אינטראקציות וניגודי אינטרסים גם בין פוליטיקאים לפוליטיקאים אחרים, בין ביורוקרטים לביורוקרטים אחרים ובין פוליטיקאים וביורוקרטים, כפי שעולה מן הספרות, טוענת עבודתי כי זיהוי ההזדמנות לשינוי עשויה להתבטא גם בזיהוי של דינאמיקות שונות מעין אלו על ידי היזם (למשל: ניגודי אינטרסים בין השחקנים) וניצולן לצורך ביצוע השינוי. קיומה של הזדמנות עשוי גם להשפיע על נכונותו של היזם לקחת סיכונים. כך, במידה ויידרש, נצפה כי היזם ינקוט באסטרטגיות הנראות כלפי חוץ "מסוכנות" יותר כאשר הוא מעריך, בצורה מחושבת, כי אלו עשויות להניב לו תועלת בזכות ההזדמנות שהוא מזהה. לסיכום, עבודתי מציינת שלושה מאפיינים מצטברים הכרחיים לקיומו של יזם פוליטי, מהם נגזרים מספר מאפיינים התנהגותיים שלו. לבסוף, הוצעו גם אסטרטגיות פעולה אופרטיביות הנגזרות מתנאים ומאפיינים אלה: מאפיינים לקיומו של יזם פוליטי (הגדרה ליזמות): הרצון למקסם תועלת אישית מפעילות שתכליתה השפעה על תוצאות מדיניות היעדר כלל המשאבים הנדרשים להשפעה על תוצאות המדיניות קיומה של הזדמנות להשפעה על תוצאות המדיניות

50 מאפיינים התנהגותיים של יזם פוליטי: (2) דומיננטיות של שיקולי אינטרס עצמי (4) נטייה לפרגמטיזם (6) נכונות ללקיחת סיכונים מחושבים (1) ראיה אינסטרומנטאליות של השינוי (3) נטייה לפשרה (5) גמישות אסטרטגיות פעולה של יזם פוליטי: (1) ביצוע מסעות שכנוע והסברה (2) יצירת בריתות וקואליציות עם שחקני מפתח (3) אימוץ אסטרטגיית התמקחות (4) שיתוף שחקנים בעלי עוצמה (5) שינוי טקטיקה לא יעילה במבוי סתום (6) לקיחת סיכונים מחושבים התרבות הפוליטית הנתונה בחברה הינה גורם משפיע חשוב המהווה הן מאפיין בפעילותו של היזם הפוליטי, והן גורם המשפיע על מקבלי ההחלטות, כל עוד לא מזוהה יזם פוליטי השואף לחולל שינוי מוסדי. אופייה של תרבות זו משפיע על אופן ההתנהגות של השחקנים השונים בזירת המדיניות ועל האסטרטגיות שלהם. עניין זה נידון בהרחבה בפרקים הבאים, תוך חיבור בין הספרות המוסדית לספרות המדיניות הציבורית היווצרותה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית (פ"א כמשתנה תלוי) פ"א הנו מושג רב-מימדי המתייחס לשימוש של פרטים וקבוצות במוסדות לא פורמאליים לצורך אספקת מוצרים ציבוריים או שירותים ממשלתיים, אותם אמורה הממשלה לספק, הן באספקה עצמית (פרטים וקבוצות הפועלים להשיג לעצמם מוצרים ושירותים ציבוריים) והן באופן ההספקה (הדרכים שבהן נוקטים מספקי המוצרים והשירותים הציבוריים הפוליטיקאים והביורוקרטים). המאפיין העיקרי של דפוס זה הוא שהוא לרוב אינו חוקי או על גבול החוקיות. הגדרתו המצמצמת של המושג מתייחסת לאספקה עצמית של מוצרים ציבוריים או שירותים ממשלתיים שמבצעים פרטים וקבוצות בחברה שלא באמצעות גורמי הממשל, באופן בלתי חוקי או על סף החוקיות. לא פעם, מאופיינת התנהגות זו ב"טשטושו" או דחיקתו לשוליים של החוק. לרוב, זוהי טקטיקה שנועדה לספק פתרון קצר טווח, מקומי בדרך כלל, למחסור במוצרים ציבוריים או לאספקה לא אפקטיבית של שירותים ממשלתיים. פעמים רבות, ניתן לראות בתופעה התנהגות חד-צדדית של אותם הקבוצות והפרטים, במטרה "לקבוע עובדות בשטח" ולעקוף את גורמי הממשל. לפיכך, ביקושים מקומיים של הציבור וקבוצות בו הם הגורמים המתחילים את תהליך השינוי המוסדי. הגדרתו המרחיבה של המושג מתייחסת גם לאופן האספקה, וכוללת גם את פעילותם של ספקי המוצרים והשירותים הציבוריים, הפוליטיקאים והביורוקרטים, המשתמשים בעצמם במוסדות לא פורמאליים על מנת לספק מוצרים ציבוריים, לרוב באופן שחוקיותו גבולית. ניתוח תלוי נתיב מניח שתוצאות ברמה המוסדית וברמת המדיניות מושפעות מרצף של תהליכים המונעים, בראש ובראשונה על ידי גורמים מבניים 2005) Thelen,.(Hacker, 2004; Pierson, 1995; Streeck & עם 40

51 זאת, הספרות מדגישה, לרוב, גורמים מבניים כלכליים-פוליטיים ומזניחה, באופן יחסי, גורמים של תרבות פוליטית והתנהגות פוליטית. מעורבותם והשפעתם של גורמים של תרבות והתנהגות פוליטית תלויות, במידה רבה, בגורמים מבניים-מוסדיים הנוגעים לקשר בין האזרחים למערכת הפוליטית והביורוקרטית. לפיכך, יש להסביר את המקורות המוסדיים-מבניים של התפתחות תרבות פוליטית נתונה. הספרות העוסקת בפ"א מציגה את התופעה בעיקר כניסיון של פרטים או קבוצות לספק לעצמם מוצרים ציבוריים לאור מחסור באספקה הממשלתית (מזרחי ומידני, 106). 2006: התנאים המבניים שיוצרים את המחסור הינם חלק מהאילוצים במסגרתם פועלים השחקנים השונים המעורבים בתהליך המדיניות הציבורית. תנאים מבניים שהובחנו כמעודדים הופעת פ"א הם: שסעים חברתיים עמוקים, בעיות כלכליות, בעיות חוץ ובטחון, יציבות פוליטית נמוכה, ריכוזיות במבנה מערכות הממשל ויכולת משילות נמוכה של מקבלי ההחלטות (מזרחי ומידני, Ben-;2006 Porat & Mizrahi, 2005; Lehman-Wilzig, 1992; 1991; Levy. & Mizrahi, 2008; Mizrahi, 2005; Meydani, 2003.(Mizrahi & העבודה טוענת כי מערכת מוסדית קיימת שמגיעה ל"מיצוי" (או: תשישות) מסוים (31: Thelen, 2005 (Streeck & יוצרת את התנאים להתפתחות של תרבות והתנהגות פוליטית שמשפיעות ומשנות את המבנה המוסדי. תנאים מבניים המובילים חברה נתונה ומוסדותיה לכדי "תשישות" יובילו בהדרגה פרטים רבים בה לתחושה של מחסור במוצרים ציבוריים. המוטיבציה לנקוט בפ"א מתחילה להתגבש אצל הפרטים והקבוצות בחברה בעיקר בשלב הערכת התוצאות המתקבלות. לצד הערכות מדיניות הנעשות על ידי מקבלי ההחלטות בממשל ) Bamberger, Wildavsky, 1979 ;1995), Nachmias, ;1995 מעריך גם האזרח, כ"לקוח", את שביעות רצונו מהתהליך והתוצאה במדיניות (קופלמן, 1993). ההערכה זו מצד האזרח הינה חלק חשוב בהערכת מדיניות ציבורית. פרטים שאינם שבעי רצון מהתוצאות המתקבלות והדרך בה מסופקים להם מוצרים ציבוריים, פונים לערוצים אלטרנטיביים על מנת לספק לעצמם את המוצר החסר. כפי שמראים תרשים 3.2 להלן והתרשים המפורט שבנספח 7, אמון, שביעות רצון והשתתפות הם הגורמים המשפיעים ביותר על המוטיבציה לצרוך מוצרים ציבוריים באמצעות פ"א. תרשים 3.2: משתנים אנדוגניים המשפיעים על הופעתה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית אצל הפרט אמון שביעות רצון פוליטיקה אלטרנטיבית השתתפות 41

52 קיום שלושת המשתנים יחדיו אינו תמיד הכרחי, אם כי נצפה שהוא יגדיל את המוטיבציה לנקוט בפ"א. סביר להניח, שאדם שבע רצון לא יטה לנקוט יוזמות של פ"א גם אם אין לו אמון רב במוסדות והוא חש שאין ביכולתו להשתתף והשפיע על עיצוב המדיניות. אולם, כפי שנידון בהמשך, הימצאות שלושת המשתנים המדוברים בו זמנית אצל פרט או קבוצה מסוימים מנבאת באופן ודאי יותר את הופעתה של פ"א. כפי שעולה מן הספרות, לא מן הנמנע ששלושת המשתנים משפיעים לעתים זה על זה ) Mizrahi, Mizrahi, Vigoda-Gadot & Cohen, in press(a);.(vigoda-gadot & Cohen, in press(b) ה"אמון" עבודה זו מציעה גם את משתנה האמון כמשפיע על הופעתה של פ"א. המסגרת התיאורטית מגדירה את משתנה 20 כאחד המשתנים המורכבים העיקריים המסבירים את הופעתה והתפתחותה של פ"א. "אמון" הוא אופי האמונות וההעדפות של הפרט כלפי המוסד הנתון אמונה בכוונותיו העתידיות הטובות של מקבלי ההחלטות בו. תחושה זו עשויה להתקיים אצל הפרט או הקבוצה כלפי המוסד גם לפני או ללא הכרות מעמיקה או מפגש חוויתי עמו. בנקודה זו, יש להדגיש שמשתנה זה, והן משתני שביעות הרצון וההשתתפות משפיעים בעיקר על המוטיבציה של השחקנים לנקוט בפ"א. אולם, מלבד המוטיבציה, חייבת להימצא בידי הפרטים והקבוצות גם היכולת לנקוט בפ"א. לרוב, מצויה יכולת זו בקרב פרטים וקבוצות חזקים יותר ובעלי אפשרות (למשל: משאבים חומריים או גישה למוסדות אלטרנטיביים). מכך נובע שקיום התופעה עשוי לעיתים להגדיל את אי השוויון בחברה. לאחר הצגת שלושת המשתנים שמחקר זה רואה כמשפיעים העיקריים על הופעתה של פ"א, נראה, בפרק הבא, כיצד עשויה פ"א להשפיע על שינוי מוסדי. אולם, לפני כן, נדון בהיבט חשוב נוסף שלה - תהליכי דיפוזיה של פ"א תהליכי דיפוזיה של פוליטיקה אלטרנטיבית היבט חשוב נוסף של פ"א הוא שבהינתן התנאים המבניים בהם דובר, במיוחד אי-משילות של מקבלי ההחלטות לאורך זמן, נצפה לחלחול פ"א למרבית השחקנים ותחומי המדיניות הציבורית. תהליכי למידה חברתית וחלחולם של רעיונות בחברה נחקרו בעבודות שונות, מזוויות ראיה שונות. בשל מסגרת הדיון המצומצמת, לא נרחיב בנושא מרתק זה, רק נציין שהאינטראקציה בין פרט בחברה לבין המבנה הנתון ופרטים אחרים עמם הוא בא במגע, לרוב מובילה אותו לתהליכי למידה חברתית ) Mantzavinos, Giddens, 1979; Hall, 1993; Hong, 1999; Huber, 1991; Ahmed, 2003 ;2001). Wang & הגדרתו המורחבת של המושג פ"א מתייחסת גם לאופן האספקה של המוצרים והשירותים הציבוריים, וכוללת גם את פעילותם של פוליטיקאים וביורוקרטים העושים בעצמם שימוש במוסדות לא פורמאליים לצורך אספקת מוצרים ציבוריים, באופן שהוא לרוב על גבול החוקיות. הואיל ופ"א מבוססת, לא פעם, על השתרשותה של התופעה כחלק בלתי נפרד מהתרבות הנתונה, נצפה שהיא תחלחל למרבית השכבות והשחקנים בחברה. במצבים של התדרדרות או שימור של תנאים מבניים קשים, כפי שתוארו בתת-הפרק הקודם, נצפה כי התופעה לא תישאר מנת חלקם של תחומי מדיניות ספציפיים בלבד או של קבוצות מסוימות בציבור הרחב ) Mizrahi Vigoda-Gadot, 2009 &), אלא תאומץ גם על ידי קבוצות אינטרס, פוליטיקאים וביורוקרטים על מנת להשיג 21 תוצאות רצויות. בתהליכים מתמשכים של למידה קולקטיבית והתנסות, מחלחלת התנהגות פוליטית תלוית-תרבות זו לכלל הסקטורים והרבדים בחברה. כתוצאה מכך, כלל השחקנים בזירת המדיניות הציבורית מונחים על ידי שיקולים קצרי-טווח ויוזמות חד-צדדיות העוקפות כללים פורמאליים, הן בפעילות בלתי-חוקית והן על ידי דחיקה, התעלמות או שילול של כללים פורמאליים קיימים. בחלקה האמפירי של העבודה, כאמור, ניתנות דוגמאות לכך מתחום מדיניות הבריאות בישראל, באמצעותן מומחש תהליך הדיפוזיה שעוברת התנהגות פוליטית זו לא רק בקרב 42

53 האזרחים המנסים לספק לעצמם שירותי בריאות טובים יותר, אלא גם בקרב ביורוקרטים, קבוצות אינטרס ופוליטיקאים. לסיכום, כאשר המוסדות בחברה מסוימת מצויים במצבים של "עומס יתר" ו"תשישות" רבה, יש לכך השלכות על התנאים המבניים בחברה הנתונה. השלכות אלו משפיעות על הפרטים בחברה, החווים בתהליך מתמשך את תוצאות מצבם של מוסדות אלה. בתהליך למידה ארוך-טווח, מגבשים אזרחים וקבוצות תפיסות סובייקטיביות כלפי המוסדות והתוצאות המתקבלות. עבודתי משערת כי מתקיים יחס הפוך בין מידת האמון של הפרט במוסדות המדינה ושביעות רצונו מהתוצאות המתקבלות ודרך קבלתן, לבין נטייתו לנקוט בפ"א. כמו כן, ככל שהפרט תופס את יכולתו להשפיע על קבלת ההחלטות במוסדות המדינה כנמוכה יותר, הוא נוטה יותר לנקוט בפ"א. היבט חשוב נוסף עליו מצביעה העבודה הוא כי לאורך זמן, נצפה לחלחולה של פ"א למרבית השחקנים ותחומי המדיניות הציבורית. תהליך דיפוזיה זה מהווה אחד ההסברים לתגובתם החיובית של מקבלי ההחלטות לפ"א, המתבטאת במיסוד ולגאליזציה של פעולות הפ"א שהיו, במקור, לא חוקיות או על גבול החוקיות. בעניין זה נתמקד בפרק הבא פוליטיקה אלטרנטיבית כמחוללת שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית (פ"א כמשתנה בלתי תלוי) בתגובתם של מקבלי ההחלטות לפ"א, ניתן להבחין בשלוש אסטרטגיות עיקריות מיגור, התעלמות או מיסוד. לכאורה, מצופה מהפוליטיקאים והביורוקרטים, האמונים על עיצוב וביצוע המדיניות הציבורית, להגיב ליוזמות אלו בחומרה ולפעול למיגורן, שכן, מלבד בעיית אי החוקיות או החוקיות הגבולית שלהן, מציבות הן איום על המונופול של שחקני המדיניות הציבורית כספקי מוצרים ציבוריים. בפועל, פעמים רבות מאוד הם אינם מגיבים בחומרה המצופה. אסטרטגיית המיגור ננקטת בעיקר כאשר תופסים מקבלי ההחלטות את אופי פעילות הפ"א כמאיים עליהם ועל האינטרסים המרכזיים שלהם. בשיטת הניסוי והטעייה, מנסים פרטים וקבוצות מהציבור לבחון גבולות ולראות באיזו מידה יוכלו לנקוט בפ"א מבלי לחצות את "הקו האדום" ולהיתפס על ידי מקבלי ההחלטות כאיום אסטרטגי מהותי. איום אסטרטגי כזה, משמעו כי מקבלי ההחלטות מזהים את ערוץ הפעולה האלטרנטיבי ככזה שבטווח הקרוב או הרחוק עתיד להוביל לשינוי מהפכני שיסכן את האינטרסים המרכזיים שלהם. המרכזי של הפוליטיקאים הוא מקסום סיכויי היבחרם, התקציב והריכוזיות שבידיהם ואילו אצל הביורוקרטים,.(Downs: 1957; Niskanen, 1973) מבין אינטרסים אלה, האינטרס האינטרס המרכזי הוא מקסום כל עוד מזהים מקבלי ההחלטות פוליטיקאים וביורוקרטים, את פעילות הפ"א כאיום מסוים על סמכותם או על המונופול שלהם כמקבלי ההחלטות בנושא המדובר אך לא כאיום אסטרטגי מהותי, נוטים אלה למסד את המציאות החדשה ולהופכה לשינוי מוסדי. כאשר הם מזהים את השפעותיה עליהם כזניחות יחסית, ינקטו כלפיה באסטרטגיה של "העלמת עין". מאידך, כאשר נתפסת הפעילות כאיום מהותי על 22 התופעה המתפתחת עוד באיבה. "כללי המשחק" ועל האינטרסים המרכזיים שלהם אזי נוטים הם למגר את האסטרטגיה המעניינת ביותר ואשר בה מתרכזת העבודה היא אסטרטגית המיסוד. אסטרטגיה זו ננקטת על ידי מקבלי ההחלטות בעיקר כאשר הם מזהים את אופי הפעילות הננקטת על ידי קבוצות ופרטים בציבור כ"פוליטיקה אלטרנטיבית טקטית", כלומר, כאיום טקטי פוטנציאלי על האינטרסים והמוטיבציות העיקריים שלהם (בהמשך נפרט עוד שני סוגים של פ"א אסטרטגית ומהפכנית). לכן, במקום למגר את התופעה (פעמים רבות בעיקר בשל בעיות ותנאי משילות קשים), מקבלי החלטות המזהים דפוס התנהגות זה מגיבים אליו בשינוי ומיסוד המדיניות בכיוון היוזמות. הסבר אחד לכך הוא שיוזמות אלו הן בעלות אופי מורכב של שימוש פרטי במשאבים ציבוריים. לפיכך, 43

54 הפעילות שלמעשה הינה בלתי חוקית או על סף החוקיות, מקבלת הכשר ממסדי שתכליתו למנוע תהליך של אובדן המונופול של מקבלי ההחלטות על אספקת המוצרים הציבוריים. באופן זה, כאשר מזוהה פ"א על ידי הפוליטיקאים כטקטית, נוטים הם לאמצה כשינוי מוסדי. השפעתה של התרבות הפוליטית אינה פועלת תמיד בצורה ישירה ומהירה על המדיניות הציבורית המתקבלת. לרוב, ההשפעה התוספתית מתקבלת בתהליך ארוך טווח, תוך תהליכי למידה של שחקנים בזירת המדיניות הציבורית הפועלים באופן רציונאלי ומתוך רצון למקסם את תועלתם האישית. המודל מזהה שלושה שלבים עיקריים בתהליך היווצרותה של פ"א: השלב הראשון הוא השלב בו מבינים הפרטים והקבוצות השונות שאין להם כל השפעה בערוצים הפורמאליים ולכן בוחרים לנקוט במה שמכונה במחקר "פוליטיקה אלטרנטיבית טקטית". פעילות זו ננקטת על ידם על מנת לספק לעצמם מחסור במוצר או שירות ציבורי, כלומר, לתת מענה לבעיה ספציפית בחיי היום יום המטרידה אותם. הסוג הטקטי של התופעה עומד במוקד הניתוח האמפירי של עבודה זו. אולם, גם מיסודה של הפוליטיקה האלטרנטיבית הטקטית אינו תמיד מספק את הפרטים והקבוצות שנקטו בה מלכתחילה, שכן, לא פעם השינוי שהתבצע אינו מספק את התוצאות להן ייחלו, או שעולים אצלם צרכים נוספים. בשלב השני, לאחר שהפרטים והקבוצות בחברה מזהים את תוצאות המדיניות כלא מספקות, פונים חלקם למה שמודל זה מכנה "פוליטיקה אלטרנטיבית אסטרטגית". אסטרטגיה זו ננקטת על ידם כאשר הם מזהים כי המחסור לא נוגע למוצר או שירות ספציפי הנמנע מהם, אלא נובע מבעיה מהותית יותר, אותה יוכלו לפתור על ידי שינוי הכללים הפוליטיים. פרטים וקבוצות אלה חשים בקיומם של "כללי משחק עליונים" המעניקים עוצמה פוליטית רבה יותר לאחרים, ולכן מנסים הם לשנות את כללי המשחק / המערכת הפוליטית מהבסיס ולהחליף את מוקדי הכוח במערכת הממשל, ואינם מסתפקים רק בניסיון להשפיע על עיצוב או יישום של מדיניות ספציפית. דוגמה לשינוי מעין זה ברמת המדינה היא שינוי שיטת הבחירות, יצירת חוקה או החלפת שיטת המשטר מפרלמנטארית לנשיאותית. בשלב האסטרטגי, השינויים מהותיים הרבה יותר, אולם, שיטת ההשפעה על המערכת הפורמאלית עדיין דמוקרטית בבסיסה. השלב השלישי של מודל מחקר זה מכונה "פוליטיקה אלטרנטיבית מהפכנית". כאן, מתבצע ניסיון להחליף את השיטה הדמוקרטית עצמה. לאחר תקופה ארוכה של ניסוי וטעייה בשני השלבים הראשונים, חשים חלקים בציבור כי המקור לחוסר שביעות רצונם מהמצב הקיים אינו בכללים ספציפיים הנוגעים למוצר או שירות מסוים, ואף לא בקיומם של כללים פוליטיים "עליונים" ומקיפים יותר, אלא בשיטה הדמוקרטית עצמה. לאור זאת, הם פונים לשנות באופן רדיקלי יותר את כללי המשחק הדמוקרטיים. דוגמאות לכך הן מהפכות דיקטטוריות או שלטון צבאי המחליפים את השיטה הקיימת. בעבודתי, לא נבחנים, מבחינה אמפירית, שני השלבים האחרונים, אלא נשארים בגדר הצעה תיאורטית בלבד. לסיכום, עבודתי מציעה כי כללי משחק לא רשמיים, שרובם גם לא חוקיים או על גבול החוקיות, נכנסים לא פעם לתוך התהליך הפוליטי והופכים לעיתים לשינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. עוד טענה היא שלאורך זמן, ניתן לצפות כי תופעת הפ"א לא תישאר בגדר אסטרטגיה הננקטת על ידי חלקים מהציבור בניסיון לפתור לעצמם באופן עצמאי בעיות של מחסור, אלא תחלחל לכלל תחומי המדיניות, הסקטורים והשחקנים בחברה. אף על פי שמסגרת זו הינה פוזיטיביסטית בעיקרה, לא ניתן להימנע ממתן פרשנות נורמטיבית לתופעה. יש העשויים לטעון כי מבחינה נורמטיבית, השתרשות של פ"א אינה שלילית בהכרח, הואיל והיא מגבירה את ההשתתפות הפוליטית, את מעורבות האזרחים ואת קיומה של "חברה אזרחית" בישראל. אולם, כפי שמנסה עבודתי להסביר בשער השני, פוליטיקה אלטרנטיבית אינה בגדר עוד דפוס מני רבים של השתתפות פוליטית במערכת 44

55 דמוקרטית, אלא עשויה להוות סכנה ליציבות המערכת הדמוקרטית, בשל השתרשות ההתנהגות הבלתי חוקית ועקיפת מנגנונים קיימים כנורמות חברתיות. גם אם יש מי שמרוויח מנקיטת אסטרטגיות אלו לטווח הקצר, ההשלכות ארוכות-הטווח של התופעה עשויות להיות הרסניות לשירותי הבריאות בישראל, כמו גם לתחומי מדיניות אחרים. בנוסף לכך, נקיטה בפ"א מחייבת אמצעים כלכליים מספקים, ולכן דפוס פעולה זה מגדיל את אי השוויון בחברה ומחמיר את הפקרת מעוטי היכולת. לפיכך, מיסוד הפ"א על ידי המדינה הינו פעולת הפקרה כפולה: הן בעצם מתן אפשרות לשחקנים לנקוט בה מלכתחילה והן בעצם מיסודה קישור המסגרת התיאורטית המוצעת למקרה הבוחן של עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל עד כה, פותחה מסגרת קונספטואלית לניתוח שינוי מוסדי במכלול תחומי מדיניות. בחלק זה של החיבור, מתבצע ניסיון להתאים את המסגרת המוצעת למקרה הבוחן של שירותי בריאות וחבב"מ, תוך תיאור תהליכי עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל מראשית שנות ה- 90 ועד סוף שנת 2008 בין הגישה המוסדית-רציונאלית לבין זו המוסדית-היסטורית 23 כתהליך עם נקודת התחלה וסוף ותוך שילוב (ניתוח חברתי-היסטורי בשילוב ניתוח רציונאלי של צמתים קריטיות). בחלק זה, ניתנות הגדרות נומינליות ואופרציונאליות למכלול המשתנים המופיעים, תוך התאמתם לתחום המדיניות המנותח הגדרות וטיעוני המחקר בחלק זה, מציעה העבודה מקבץ של טיעונים, בהתבסס על שאלות המחקר שהובאו בפרק הראשון. העבודה טוענת כי חקיקת חבב"מ ב ומרכיביו הספציפיים הושפעו ממבנה המוסדות הקיימים, השחקנים השונים שפעלו בהם והמוטיבציות שהנחו אותם. זאת, מפני ששינוי מוסדי זה היה מסוג "המרה", והגורם הדומיננטי המסביר את אופי החוק הינו פעילותם של יזמים פוליטיים ושחקני ציר פוליטיים וביורוקרטים, שהאינטרסים האישיים שלהם עיצבו, במידה רבה, את מרכיבי החוק. הצורך בשינוי מהפכני כחקיקת חוק זה עשוי לנבוע ממשבר כלכלי, מדיני או פוליטי המוביל את מקבלי ההחלטות להבין את נחיצות השינוי. התחזקות פוליטית של הכוחות הקוראים לשינוי היא פועל יוצא של צורך ציבורי זה, בהינתן שיטה דמוקרטית המקנה כוח יחסי למי שזוכה בתמיכה ציבורית. המשבר במערכת הבריאות בישראל בשנות ה- 90 הגביר את המוטיבציה של חלק ממקבלי ההחלטות בישראל לחקיקתו של חבב"מ, בעוד שחקנים אחרים, שנהנו מהמצב הקיים, ביקשו לשמר מצב זה. היעדר נורמות דמוקרטיות מהותיות ושימוש אינסטרומנטאלי בדמוקרטיה ובשיטה הדמוקרטית על ידי מקבלי ההחלטות ופרטים וקבוצות בציבור, הובילו לפעולות של מקבלי החלטות שתכליתן השגת מטרות קצרות טווח, ללא התחשבות במארג הדעות והאינטרסים של כלל החברה ותוך הימנעות מהליך קבלת החלטות יעיל, אפקטיבי ויציב שישרת את כלל החברה. כך, התבצע תהליך העיצוב של חבב"מ בישראל כתוצר של יזמות פוליטית, באופן שלא הבטיח את שימור השינוי וצמצום האפשרויות לבצע בו את השינויים שחלו בשנים שלאחר חקיקתו. כאמור, העבודה לא תעצור את הניתוח המוסדי בצומת הקריטית של עיצוב חבב"מ, אלא תמשיך לתאר את השינויים התוספתיים הרבים שחלו בו מאז חקיקתו, בזיקה לתהליך צמצום מדינת הרווחה. טענתי היא שהשינויים החלים בחבב"מ מאז כניסתו לתוקף בשנת 1995 הם חלק ממגמה רחבה יותר של שחקנים הפועלים לצמצום מדינת הרווחה בישראל. השינויים המרכזיים שחלו במדיניות הבריאות בישראל בשנים מאופיינים, ברובם, בהפחתה הדרגתית של מעורבות המדינה ומעבר לאספקה פרטית של שירותי בריאות כתגובה לביקושים מהציבור. 45

56 עוד טוענת העבודה כי האסטרטגיות שננקטו על ידי שחקנים אלה כוללות מגוון גדול של פעולות התואמות רבות מהקטגוריות שהוצעו בספרות המוסדיות החדשה כאסטרטגיות לצמצום מדינת הרווחה. גם כאן, בולטת מרכזיותם של שחקני ציר. העבודה מנתחת אסטרטגיות אלו בשימוש בספרות הענפה לגבי תהליכים דומים בעולם. הטענה היא ששחקנים אלה (כמו גם אחרים שפעלו לחיזוק מדינת הרווחה) פעלו למיקסום הגשמת האינטרסים העצמיים שלהם וכוחם, אך היו מוגבלים על ידי מסגרות המדיניות הקיימת ועל ידי מורכבות אובייקטיבית של בעיות. השינויים הרבים שחלו וחלים בחוק, נעשים ללא התחשבות באינטרסים ובצרכים של כלל החברה בישראל, ולכן מעוררים רצון לשינויים מצד קבוצות שונות בחברה ואצל שחקנים שונים בזירת המדיניות. תהליך ה"סחף" הזה גם פגע, בין היתר, כחלק מתהליך חברתי ארוך טווח, במדינת הרווחה בישראל. טענה נוספת היא כי השינויים הללו התעצבו בתהליך שינוי תוספתי והדרגתי שמתעצב באמצעות החלטות קצרות טווח שהתקבלו על ידי ביורוקרטים ופוליטיקאים, לנוכח בעיות וקשיים נקודתיים ומקומיים. החלטות קצרות טווח אלו (או החלטות שלא להחליט) אינן משנות, באופן פורמאלי, את הכללים, אך עוקפות אותם ודוחקות אותם לשוליים. הן מבטאות אסטרטגיות חד צדדיות של "קביעת עובדות בשטח", ונתמכות על ידי הציבור, מתוך אותה ראייה קצרת טווח של בעיות ואינטרסים. האפקט המצטבר לאורך זמן הוא שינוי מוסדי משמעותי, אך הוא אינו ניזון, בהכרח, משינויים ערכיים מהותיים לגבי דמותה של מערכת הבריאות, אלא מתרבות פוליטית של פ"א, המבוססת על אסטרטגיות קצרות טווח. מכך נובע שקבלת ההחלטות בתחום מדיניות הבריאות משקפת פער בין העדפות ערכיות לבין העדפות נאכפות בקרב השחקנים (האילוץ לבחור מתוך הקיים את החלופה הגרועה פחות). בהקשר זה, טוענת העבודה כי אסטרטגיות שונות שתכליתן צמצום מדינת הרווחה (כגון הלאמת המימון, שינויים במבנה הארגוני של הקופות וכו') משמשות פקידים בכירים באוצר, פוליטיקאים וקבוצות לחץ נוספות השואפות לצמצום מעורבות המדינה באספקת מוצרים ציבוריים לתושביה. כך, פקידי האוצר (בסיוע פוליטיקאים מסוימים) פעלו, למעשה, בשלושה ערוצים עיקריים: 1) האצת תהליכי צמצום מערכתי (סיסטמטי) של מדינת הרווחה על ידי צמצום המימון הציבורי לצרכי רווחה והחלשת קבוצות אינטרס שפעלו למען מדינת הרווחה, גם בתחום שירותי הבריאות. 2) הפחתת העלות הפוליטית של צמצום מדינת הרווחה ורשת הביטחון הסוציאלית על ידי "הפרטה סמויה", הקטנת הנראות (או, למעשה, הסתרה) של פעולותיהם, יצירת פילוג באופוזיציה ומתן פיצוי מקומי, קצר טווח, לנפגעים העיקריים מצמצום שירותי הבריאות הממשלתיים. 3) צמצום משמעותי של רשת הביטחון הסוציאלי על ידי רפורמות מבניות (דה-רגולציה) ששינו באופן משמעותי זכויות קניין והגדילו את הסיכון של ספקי שירותי הבריאות והמבוטחים. עקב כך, דרשו אלה פיצוי דרך הערוצים הפורמאליים של מדינת הרווחה (למשל, הגדלת סל התרופות, הגדלת תקציבים לסעיפים ספציפיים בנושאי בריאות). משזה לא ניתן, פנו ספקי שירותי הבריאות והמבוטחים לערוצים אלטרנטיביים, חלקם דרך השתתפות פוליטית של ארגוני המגזר השלישי, וחלקם באמצעות פ"א. בהינתן המסגרת התיאורטית לתופעת הפ"א, מתמקד מחקר זה במקרה הבוחן של שירותי הבריאות בפ"א טקטית. העבודה טוענת כי שלושה משתנים עיקריים עשויים להגביר את המוטיבציה של פרטים וקבוצות לצרוך מוצרי ושירותי בריאות באמצעות פ"א מידת אמון נמוכה במוסדות שירותי הבריאות הממלכתיים, חוסר שביעות רצון מהשירותים והמוצרים שהם מספקים ותחושה שהיכולת להשתתף בתהליכי קבלת ההחלטות לגבי מדיניות הבריאות ולהשפיע עליה היא נמוכה. 46

57 על מנת למדוד ולהעריך את משתני האמון, ההשתתפות ושביעות הרצון בתחום שירותי הבריאות, נעשה במחקר שימוש בניתוח מקורות טקסטואליים ראשוניים ומשניים ובראיונות (פירוט של כלי המחקר יינתן בהמשך). עוד טוענת העבודה, כי בדומה לתחומי מדיניות אחרים, גם במקרה הבוחן של תחום הבריאות ניתן לזהות תהליך של דיפוזיה, במסגרתו מחלחלת התנהגות זו לכלל השחקנים והשכבות בחברה, כולל השכבות מעצבות המדיניות, והופכת לדפוס רווח של התנהגות פוליטית. כך למשל, יוצגו ביורוקרטים ריכוזיים שונים, השולטים על מוקדי כוח רבי עוצמה, ופועלים בעצמם לשינוי כללי המשחק הרשמיים בדרכים שלעיתים נתפסות בעיני הציבור כלא חוקיות או על גבול החוקיות (אבנימלך ותמיר, 2002). כאמור, אין מטרת העבודה לטעון כי פ"א היא המשתנה המסביר העיקרי או היחיד של שינוי מוסדי בכלל או שינוי במדיניות שירותי הבריאות בפרט. יתר על כן, כפי שמראה העבודה בהמשך, בשל רמת מורכבותו של מוצר הבריאות, שהביקוש לו מגיע בהפתעה וללא הכנה מוקדמת (1963,(Arrow, נראה כי תחום הבריאות הוא תחום בו יכולתם של פרטים לנקוט בפ"א פחותה מאשר בתחומי מדיניות אחרים. אולם, עבודתי בהחלט טוענת כי פ"א מתקיימת אף בתחום מדיניות זה וכי יש לה השפעה על עיצובה וביצועה של מדיניות הבריאות. התנהגות פוליטית תלוית-תרבות משפיעה על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית ומשפיעה גם על עיצוב מדיניות הבריאות בישראל. העבודה טוענת כי פעמים רבות, נוטים מקבלי ההחלטות להתעלם מפ"א בשירותי הבריאות, זאת כאשר הם מאמינים כי התופעה משפיעה עליהם באופן זניח בלבד. כאשר הם מזהים את אופי היוזמות הללו כמסוכן עבורם, הם נוטים למגרן. אולם, העבודה גם מניחה שפ"א משפיעה על היווצרותם ואופיים של שינויים מוסדיים במדיניות שירותי הבריאות בישראל. באופן זה, ככל שנתפסת התופעה על ידי מקבלי ההחלטות כאיום פוטנציאלי גדול יותר על המונופול והאינטרסים המרכזיים שלהם, כך הם נוטים יותר למסדה כשינוי מוסדי במדיניות הבריאות. העובדה שאסטרטגיות אלו מאומצות על ידי כל השחקנים, במכלול של תחומי מדיניות ולאורך שנים הופכת אותן לדומיננטיות בהבנת שינויים מוסדיים בישראל. תהליכים אלה חלים גם על מערכת הבריאות, המאופיינת, כפי שמוצג בהמשך, בתהליכי קבלת החלטות מונחי טווח-קצר, הן ברמת הפוליטיקאים והביורוקרטים והן ברמת הציבור. הטיעון המרכזי שיוצג בהקשר זה הוא שהתהליך התוספתי שתואר לעיל הינו תוצר של החלטות קצרות טווח שהתקבלו על ידי ביורוקרטים ופוליטיקאים לנוכח בעיות וקשיים נקודתיים, עמן הציבור משתף פעולה מתוך אותה ראייה קצרת טווח של בעיות ואינטרסים. האפקט המצטבר לאורך זמן הוא של שינוי מוסדי משמעותי, אך הוא אינו ניזון בהכרח משינויים ערכיים מהותיים באופייה של מערכת הבריאות, אלא מהתנהגות פוליטית תלוית- תרבות המבוססת על אסטרטגיות קצרות טווח, המחלחלת, בתהליכי למידה חברתית, למרבית השחקנים שלבי המחקר חלקה האמפירי של העבודה מבוסס בעיקר על מחקר איכותני-קונסטרוקטיביסטי (שקדי, 2003). מחקר זה מתחקה אחר שלבי עיצובה וביצועה של מדיניות הבריאות בישראל כחלק מתהליכים חברתיים ארוכי טווח, תוך התייחסות למבנה, לשחקנים ולמוטיבציות ולאסטרטגיות שלהם. דגש רב מושם על חבב"מ, כיסוד החשוב ביותר של מדיניות הבריאות בישראל. ניתן לחלק את החלק האמפירי של המחקר לשלושה שלבים כרונולוגיים עיקריים: בשלב הראשון, מתבצע שחזור של המהלכים שהובילו לעיצוב חבב"מ, תוך שימוש בכלים של כלכלה פוליטית ושילוב בין הגישה המוסדית-רציונאלית (בעיקר בתיאורית הבחירה החברתית שהתפתחה ממנה) לזו ההיסטורית. כך, מהווה עיצוב החוק "צומת קריטית" מרכזית. צומת זו נבחנת תוך התייחסות לספרות משנית שנכתבה בנושא, וכן למקורות 47

58 ראשוניים, מתוכם מובהרת תרומתה האמפירית התוספתית של עבודתי ממרחק הזמן. בשלב זה, אף מיושמת המסגרת התיאורטית של העבודה לגבי התרחשות שינוי מוסדי במדיניות ציבורית וחשיבותם של יזמים פוליטיים בתהליך זה. בשלב השני, משלבת העבודה שיטות כמותניות עם הניתוח האיכותני, ומתחקה אחר השינויים הרבים שחלו בחוק מאז עיצובו. השינויים השונים בחוק נמנים, מחולקים לקטגוריות ולאחר מכן מאופיינות המגמות הכלליות העולות מהם. כאן, ניתן דגש רב לאסטרטגיות של שחקנים שונים (במיוחד פוליטיקאים וביורוקרטים ממשרד האוצר) בכל הקשור לשינויים בחוק וליישומו בשטח, תוך התייחסות להיבטים רחבים יותר של נסיגת מדינת הרווחה בישראל (2001,.P.(Pierson, חלק זה מהווה גם הקדמה ותשתית לניתוח שמתבצע בשלב השלישי של המחקר, בו ניצבת המסגרת התיאורטית המוצעת לגבי תופעת הפ"א בתחום שירותי הבריאות למבחן אמפירי. בחלק זה, מנתחת העבודה מספר מקרי בוחן חשובים מתחום מדיניות הבריאות ומראה את חלחולה של פ"א כמעט לכלל השכבות והשחקנים בחברה הישראלית. בנוסף, מתבצעת השוואה של הניסיון הישראלי למקרי בוחן נוספים בעולם, על מנת לבחון האם יכולים אלה להעשיר תובנות תיאורטיות קיימות או את הממצאים העולים מהמקרה הישראלי. תרשים 3.3: שלבי המחקר שלב א': שחזור היסטורי- פוליטי של המהלכים עד חקיקת חבב"מ כצומת קריטית ובחינת המסגרת התיאורטית לגבי שינוי מוסדי ויזמים פוליטיים שלב ב: אפיון מגמות עיקריות בזירת מדיניות הבריאות מאז חקיקת חבב"מ, הצעת תובנות תיאורטיות בנושא וביסוס נתונים לשלב ג' שלב ג: זיהוי ואפיון של פ"א במערכת הבריאות ובחינת המסגרת התיאורטית לגבי הופעתה והשפעתה של פ"א שיטות וכלי המחקר עבודה זו עושה שימוש בעיקר בשיטות ניתוח תוכן איכותניות לבחינה אמפירית של המסגרת התיאורטית המוצעת על מקרה הבוחן, אם כי נעשה בה גם שימוש משני בשיטות כמותניות. חקר של מקרה בוחן מוגדר כחקר של דוגמה אחת של תופעה אשר מבקשים לחוקרה כדגם או כמקרה פרטי של תופעה רחבה יותר, הניתנת להכללה מסוימת (1991 Jary,.(Jary & חקר המקרה, מעצם היותו חלק מפרדיגמת המחקר האיכותי, שואף ללמוד את המצבים הטבעיים בסביבה הנחקרת, ללא שליטה ובקרה על התהליך. זאת, כאשר החוקר עצמו מהווה אחד מכלי המחקר העיקריים (יוסיפון, 2001), תוך שימוש בנתונים העולים מהמערך הטבעי, תיאור של המציאות בלשון סיפורית, התמקדות בתהליכים ולא בתוצאות, נטייה לניתוח אינדוקטיבי של הממצאים והתחשבות בנקודת המבט של הנחקרים (צבר בן-יהושע, 1997). איסוף הנתונים כלל ראיונות עם מקבלי החלטות ומומחים בתחום, וניתוח תוכן איכותני של ספרות ומקורות טקסטואלים קשיחים ומקוונים: חוקים, פרוטוקולים של וועדות שונות בכנסת ומחוץ לה, דו"חות ומאגרי מידע של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, מבקר המדינה, משרד האוצר ועוד. במספר מקומות בעבודה נעשה שימוש באלמנטים כמותניים מסוימים לצורך המחקר 48

59 האיכותני. זאת נעשה הן בספירת כלל השינויים שחלו בחבב"מ וחלוקתם לקטגוריות, והן בניתוח המגמות הכלליות העולות מהראיונות הרבים שהתבצעו לטובת עבודה זו. מאוד. ראיון בלתי מובנה הוא ראיון בו מתרשם החוקר ממגוון סוגי אינפורמאציה העולים מהמרואיין (תשובות, הבעות פנים וכו'). על מנת לבצע ראיון זה, מכין החוקר מגוון שאלות ללא תשובות מובנות. חסרונותיו הבולטים של כלי זה הם האפשרות להטיות סובייקטיביות (מיותר- הטיה בפנני עצמה היא סובייקטיבית) מצד המראיין, הקושי בעיבוד הנתונים המתקבלים ומידת התגובתיות שלו בשל גודל הפער בינו לבין המרואיין (צבר, 1997; בייט-מרום, 1990). יתרונו הגדול של כלי זה הוא שכאשר נוצרת כימיה טובה בין החוקר למרואיין, ניתן להגיע בראיון לתובנות עמוקות בישראל, במסגרת המחקר, ומומחים בתחום. 71 נערכו מנהלי יחידות של שרותי בריאות, רשימת המרואיינים מובאת בנספח 1 ראיונות בלתי מובנים עם מקבלי החלטות בתחום מדיניות שירותי הבריאות חברי ועדות שונות שקמו בנושאי מדיניות בריאות ומדיניות רווחה שבסוף העבודה. מלבד שישה ראיונות טלפוניים ושלושה ראיונות מדוורים, התבצעו הראיונות כולם במפגש פנים אל פנים. אחת הסיבות לריבוי המרואיינים היא שמחקר זה מכסה תקופה ארוכה והיבטים עיקריים שונים בתחום מדיניות הבריאות, ולכן רבים מהמרואיינים נשאלו רק על היבטים או תקופות ספציפיים הרלוונטיים להם. סיבה נוספת הייתה הרצון להשוות ולתקף את התובנות שעלו בכל ראיון עם העולה מדברי מרואיינים נוספים ומקורות כתובים. מדברי המרואיינים אפיינה העבודה גם מספר תובנות כלליות. בחירת מדגם המרואיינים התבצעה בשיטת מדגם נוחות, כאשר עם חלק מהמרואיינים נערכו ראיונות המשך. כאשר הדבר אושר על ידי המרואיינים, הוקלטו דבריהם ועברו שיעתוק על ידי כותב העבודה. חלק מראיונות אלה עברו שיפוט של מנחה העבודה (במסגרת בדיקת "מהימנות בין שופטים") על מנת לבחון את תוקפו ואיכותו של הניתוח. תרומה נוספת של העבודה בהקשר זה היא יצירתו של מעין "מאגר מידע" עדכני של תפיסותיהם הנורמטיביות והפוזיטיביסטיות של עשרות מרואיינים שחלקם הם מקבלי החלטות ושחקני מפתח בזירת מדיניות הבריאות. 24 זו. ידוע לכותב העבודה כי מלבד החסרונות הבסיסיים של כלי מחקר זה, מרחק הזמן השפיע, על ללא ספק, תשובותיהם של מרואיינים שנשאלו על תקופות מוקדמות יותר המכוסות בעבודה. זאת, בעיקר מכיוון שסביר להניח שאלה עשו "רציונאליזציה מאוחרת" לפעילויותיהם והתבטאויותיהם השונות. לא מן הנמנע שגם אינטרסים אישיים, ארגוניים או אחרים השפיעו על תשובותיהם של מרואיינים שבזמן הראיון עוד שימשו שחקנים או הושפעו בצורה כזו או אחרת משחקנים שונים הקשורים במערכת הבריאות. שיקול זה היה סיבה עיקרית נוספת למספר הגדול יחסית של ראיונות שביצעתי, כמו גם העובדה שאופן כללי, רואיינו מגוון רחב של שחקנים ובעלי תפקידים מפרספקטיבות שונות. במהלך הראיונות, נעשה גם שימוש ב"שאלות השלכה" (Projection) על מנת לפתור, ככל הניתן, בעיה ניתוח תוכן איכותי של מקורות כתובים ומאגרי מידע הוא ניתוח תכנים שנעזר במקורות שונים כדי להבין, באופן מצטבר ומבין השורות, את ההקשר הכללי של המחקר. הדגש בשיטה זו אינו על כמויות הטקסט, אלא על הצטברות איכותית של תובנות המופיעות או חבויות בטקסט. כיוון שחלף לא מעט זמן מאז החל תהליך עיצובו של חבב"מ, שמה העבודה דגש על הצלבת הראיונות שנערכו עם ניתוח תוכן ומקורות מידע כתובים ומקוונים אשר נכתבו בנושא. בדומה למחקרים אחרים שנערכו על תהליך עיצובו של החוק, מנתחת העבודה מקורות מידע ראשוניים, כגון פרוטוקולים של וועדות שונות מהעשורים האחרונים, הצעות לסדר היום, דברי ימי הכנסת, כתבי עיתונות וכיוצא באלו. משקל רב ניתן גם לניתוח ביקורתי של מקורות משניים שניסו להתייחס לתופעה מאוריינטציות מחקריות 49

60 שונות. העבודה השתמשה הן במאגרי מידע כתובים והן במקוונים, כגון נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ומקורות מידע של רשויות סטטוטוריות בישראל. באמצעות כלי זה, פעלה העבודה למצוא מכנה משותף לפעילויות פ"א של פרטים וקבוצות בציבור, כמו גם מכנים דומים של אסטרטגיות דמויות פוליטיקה אלטרנטיבית של מקבלי החלטות שונים המשפיעים על מדינת הרווחה. על מנת לתקף את הממצאים, התבצעה במחקר הצלבה בין המקורות הראשוניים לבין המקורות המשניים שנאספו במקורות המידע הטקסטואליים השונים ובין כל אלו לבין הראיונות השונים. ההצלבה מחדדת את האינפורמציה העולה בפני החוקר, והתוצר הנלווה של שיטה זו הוא חשיפת נתונים חדשים, שלא היו נחשפים ללא שימוש בשיטה זו. שיטה זו הופכת את איסוף הנתונים לאיכותי ודייקני ו"גורמת לחוקר לבחון מקור אחד של אינפורמציה לעומת אחרים, וכן לסלק פרשנויות שלא נמצאו להן מספיק נתונים מוצלבים לתיקוף הסברן..." (יוסיפון, 280). 2001: על פי שלבי המחקר השונים שפירטתי, מנסה העבודה לבחון את ההתאמה בין הנתונים העולים מכלי המחקר השונים, להשוות ביניהם ולהוסיף אינפורמציה חדשה העולה מכל כלי מסגרת קונספטואלית לדיון בשינויים מוסדיים בחברה דמוקרטית סיכום בשער זה, נפרשה המסגרת התיאורטית המוצעת לניתוח והבנת שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית ולניתוח והבנת תהליך הופעתה של פ"א והשפעתה על מדיניות ציבורית. המסגרת התיאורטית המוצעת לניתוח של שינוי מוסדי במדיניות ציבורית ציינה את המערכת הפוליטית והמערכת החברתית-כלכלית כשתי מערכות עיקריות המשפיעות על מקבלי ההחלטות. כמו כן, מדגישה העבודה את חשיבותם של יזמים פוליטיים ומציעה מספר תובנות עיקריות לגבי התנאים להופעתם, המוטיבציות שלהם והאסטרטגיות העיקריות העומדות לרשותם. בהציגה את המסגרת המתארת בצורה תהליכית את היווצרותה של פ"א אבולוציונית בחברה רב תרבותית, מגדירה העבודה תחושות אמון, שביעות רצון והשתתפות כמשתנים העיקריים המנבאים את התופעה. תחושות אלו נבנות תוך תהליכי למידה חברתיים ארוכי-טווח. במידה ונשמרים לאורך זמן תנאים מבניים קשים, מחלחלת הפ"א למרבית השחקנים ותחומי המדיניות בחברה. העבודה מציעה הסבר לתגובתם של מקבלי ההחלטות לתופעה זו ולמיסודה הפורמאלי של פ"א כשינוי מוסדי פורמאלי. לבסוף, מקשרת העבודה את המסגרת התיאורטית המוצעת למקרה הבוחן של מדיניות הבריאות בישראל, ומפורטים כלי המחקר ששימשו את הניתוח האמפירי. לעבודה מספר מגבלות. ראשית, העובדה שהמסגרת התיאורטית נבחנת רק על תחום מדיניות ספציפי (בריאות) מגבילה את תוקפה החיצוני של העבודה. עבודות המשך שתנסנה להסביר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית ולבחון את המודלים התיאורטיים המוצעים על תחומי מדיניות אחרים עשויות לאושש מסגרת תיאורטית זו. שנית, בחלקה האמפירי, העבודה מכסה תקופה ארוכה, מאורעות רבים ותתי-תחומים שונים. מחד, ניתוח רחב זה עשוי להיות פחות ממוקד בשל גודל התקופה שהוא מכסה. מאידך, ניתוח מצומצם יותר מבחינת תקופת הניתוח יהיה מצומצם גם בתובנותיו ויקשה לתאר תהליכים נרחבים יותר בחברה כחלק מתהליך היסטורי. בנוסף, בשל מורכבותו הגדולה של תחום הבריאות ומכלול הנושאים העצום שבתוכו, זונחת העבודה היבטים שונים של תחום זה ומתמקדת רק בעיקריים שבהם בניתוחה האמפירי. בחירת הנושאים והגדרתם כ"עיקריים", התבססה הן על העולה מספרות המחקר שנכתבה בנושא ובעיקר על סמך דברי המרואיינים לעבודה. 50

61 שער רביעי 4. עיצוב מדיניות בריאות בישראל שער זה מנתח את תהליכי עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל מראשית שנות ה- 80 ועד ימינו, מתוך זווית הראייה ותוך שימוש בכלים של מדיניות ציבורית. הניתוח מדגים את התובנות התיאורטיות הכלליות שפותחו בפרק הקודם באמצעות ניתוח מדיניות הבריאות בישראל. לצד תיאור האירועים הפוליטיים והחברתיים במדיניות הבריאות, נעשה מאמץ עיקרי לספק להם הסברים המבוססים על התשתית התיאורטית שפותחה בפרק הקודם ועל הספרות המוסדית והספרות של מנהל ומדיניות ציבורית אודות פעילות השחקנים. הניתוח מדמה את תהליך קבלת ההחלטות של השחקנים, בהתבסס על רציונאליזציה של שיקוליהם למול אלטרנטיבות קיימות במבנה המוסדי הקיים. מתן ההסברים, לצד התיאור האמפירי, עשוי להעשיר את התובנות העולות לגבי המציאות שהתקבלה. ניתוח כזה מבסס את אפשרות יישומה של התשתית התיאורטית הכללית לתחומי מדיניות נוספים מלבד תחום הבריאות. למרות ייחודיותו של תחום הבריאות לעומת תחומי מדיניות אחרים, הוא ישמש אמצעי לניתוח של מדיניות ציבורית בכללותה. בשער זה, מנותחות התפתחויות ומגמות עיקריות בעיצובה ויישומה של מדיניות הבריאות בישראל מראשית שנות ה- 80 ועד תחילת שנת מוסברות הסיבות והגורמים שהביאו לחקיקתו של חבב"מ, המוגדר כאן כצומת קריטית עיקרית, ביוני 1994; המהלכים הפוליטיים שמאחורי חקיקתו; המגמות והשינויים התוספתיים שחלו וחלים בו; וההשפעה של שינויים אלה על התנהגותם של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. באופן זה, מוצגים השחקנים המשפיעים על מדיניות הבריאות, המבנה וכללי המשחק שבמסגרתם הם פועלים, השינויים שחלו במעמדם ובהתנהגותם, אסטרטגיות פעולה שלהם ועוד. שער זה מתחלק לחמישה פרקים. בפרק הראשון מוצגות מגמות עיקריות העולות מהראיונות הרבים שנערכו במסגרת העבודה. אפיון מגמות אלו, כמו גם הצגת התפיסות ומערכת האמונות הנורמטיביות והפוזיטיביסטיות של המרואיינים לגבי השחקנים השונים בזירת מדיניות הבריאות, מסייע מאוד לניתוח האמפירי שייערך לאחר מכן. בפרקים השני והשלישי, מתבצע ניתוח תלוי-נתיב, תוך התמקדות בהיבטים ומאורעות עיקריים שפקדו את מערכת הבריאות הישראלית מאז שנות ה- 80 המאוחרות ועד לחקיקתו של חבב"מ. הפרק הרביעי ממשיך לנתח מאורעות והיבטים עיקריים בשירותי הבריאות בישראל, תוך התמקדות במגמת ההפרטה המתמשכת הפוקדת את מערכת הבריאות. הפרקים מבוססים על התשתית התיאורטית שנבנתה בשערים הקודמים, כדי לפתח מספר טיעונים מרכזיים בנוגע לתהליכי קביעת מדיניות ציבורית בתחום הבריאות בישראל. כל פרק מסתיים בתת-פרק המסכם את הטיעונים והתובנות התיאורטיות העיקריות העולים ממנו. הפרק החמישי יסכם את עיקרי השער מגמות כלליות העולות מניתוח איכותני של ראיונות המחקר כאמור, נערכו במסגרת העבודה שבעים ואחד ראיונות. בשל מסגרת הזמן הרחבה יחסית אותה מכסה העבודה, נשאלו רבים מהמרואיינים רק על היבטים או תקופות ספציפיים הרלוונטיים להם. מרואיינים אחרים, המשמשים או ששימשו בעבר, במשך תקופה ארוכה, כמקבלי החלטות או בעלי מעורבות כזו או אחרת במערכת, נשאלו על מגוון נושאים, ככל שאפשר הזמן. מרביתם המכרעת של המרואיינים ציינו את חבב"מ כאירוע החשוב ביותר בתולדות מדיניות הבריאות וכצומת קריטית לאורך התהליך ההיסטורי. מלבד עיצוב החוק, מספר מאורעות ונושאים עלו כמשמעותיים יותר מאחרים בעיני המרואיינים. מאורעות ונושאים אלו זכו להתייחסות נרחבת יותר במסגרת חלקה 51

62 האמפירי של עבודה מאשר נושאים ומקרים אחרים. מתוך כלל הראיונות עלו מספר מגמות עיקריות. להלן, יוצגו בקצרה מגמות אלו. מגמה ראשונה היא שכיחותם של הבדלים פוזיטיביסטיים ונורמטיביים מהותיים בין תפיסות השחקנים השונים את המציאות, גם כאשר הם משתייכים לאותה קבוצה או אותו ארגון. קיימים פערים בין הפרשנויות של המרואיינים השונים למציאות הנתונה בשטח וכן בין תפיסותיהם לגבי מהות המצב האידיאלי. ייתכן כי סיבה אחת לכך היא שמדיניות הבריאות הינה תחום רחב מאוד, המכיל היבטים ותחומים שונים ומשיק למגוון רחב מאוד של נושאים. קשה, אפוא, למצוא שחקנים המזהים בצורה ברורה את המגמות השונות ברמת המאקרו, במיוחד קשה למצוא שחקנים ביניהם יש תמימות דעים בנושא. בהקשר זה, אחת הנקודות המעניינות ביותר היא אי-ההסכמה הרווחת לגבי הגדרתן של הקופות ואופי פעילותן הנורמטיבי, כפי שמוצג בשער החמישי. באופן בולט, מגדירים כלל אנשי האוצר המכהנים שנשאלו על כך את הקופות כגוף פרטי או כגוף "שבהחלט יכול להיחשב כפרטי" (ראיונות: קוגן, ; בר סימן-טוב, ). לעומתם, הביורוקרטים ממשרד הבריאות רואים בהן מלכ"ר או אפילו גוף ציבורי, כי "...פה זה לא מלכ"ר טהור. אתה מקבל את הכסף מהמדינה..." (ראיון: ליפשיץ, ). מגמה שנייה היא כי כלל השחקנים, כולל פקידי האוצר, מזהים את הביורוקרטים באוצר כשחקנים הדומיננטים והמשפיעים ביותר על מדיניות הבריאות. מבין אלה שנשאלו והסכימו לענות על השאלה "מי בעיניך הם השחקנים המשפיעים על מדיניות הבריאות בישראל?", לא היה אף נשאל אחד שלא הזכיר את פקידי האוצר כשחקנים המשמעותיים ביותר בזירה (סה"כ 47 נשאלים מתוך 47 שנשאלו ענו כך על השאלה). מעניין היה למצוא כי מי שניסו דווקא להמעיט מכוחו של האוצר ולטעון כי "יש לו השפעה מסוימת" היו בעיקר פקידי האוצר. מבין פקידי האוצר שנשאלו על כך, לא היה אף אחד שטען כי האוצר הוא שחקן דומיננטי לחלוטין בהשפעתו. אומנם, סביר להניח שלנשאלים המכהנים תהיה מוטיבציה להמעיט כלפי חוץ בכוחם היחסי, הואיל ובכך הם אינם מספקים חיזוק לאלו הטוענים נגדם. אולם, עניין זה עולה גם מראיונות עם מי שכבר סיימו תפקידם במשרד. לפיכך, סביר להניח כי אנשי האוצר אינם רואים את הכוח שבידם כאבסולוטי, כפי שמתארים זאת שחקנים אחרים. מכאן, שלעיתים, שחקנים חיצוניים לאוצר לא מזהים את מגבלות כוחו ואת האילוצים הרבים המופעלים גם עליו. מלבד פקידי האוצר, מספר שחקנים נוספים עולים מהראיונות ככאלה המוערכים סובייקטיבית כבעלי השפעה על מדיניות הבריאות בישראל. להלן, תדרג אותם העבודה לפי סדר חשיבותם היחסי, כפי שעולה מדברי המרואיינים שנשאלו והסכימו לענות על כך (סה"כ 47 מרואיינים). טבלה 3.1 להלן מסכמת ממצאים אלה. משרד הבריאות וקופות החולים נמצאים יחדיו במקום השני מבחינת חשיבותם כשחקן משפיע. זאת, כאשר 31 מתוך 47 נשאלים שנשאלו וענו על כך הגדירו אותם כשחקן משפיע (באחוזים, סה"כ 66%). יש לציין כי מרבית הנשאלים ציינו את "כללית" ו"מכבי" כשחקנים משמעותיים יותר והפחיתו מכוחה של "לאומית" כשחקן משפיע. עוד חשוב לציין כי ישנם רבים, גם מקרב הקופות ומשרד הבריאות עצמו או כאלה ששימשו שם בתפקידים בכירים, שאינם רואים במשרד הבריאות ובקופות שחקנים חשובים ברמת המאקרו. כך, למשל, טוען שמר (ראיון: ) כי "...משרד הבריאות אינו רלבנטי" וכי "...ניתן למחוק אותו..." [מרשימת השחקנים המשפיעים על מדיניות הבריאות, נ.כ.], וכך גם מנהלי קופות החולים, אשר "...כקבוצה הם לא שחקן... ". 52

63 טבלה 3.1: השחקנים המשפיעים בזירת מדיניות הבריאות על פי תשובות המרואיינים לעבודה מספר המרואיינים שציינו אותו/ם כשחקן: דירוגו/ם היחסי: השחקן/ים: 47 1 פקידי האוצר (הביורוקרטיה) 31 2 פקידי משרד הבריאות 31 2 מנהלי קופות החולים 28 3 מנהלי בתי החולים הממשלתיים 27 4 הסתדרות הרופאים בישראל 21 5 הסתדרות האחים והאחיות בישראל 20 6 ארגון עובדי המשק והמנהלה 15 7 חברות הביטוח הרפואי ויצרניות התרופות 14 8 ועדות הכנסת 8 9 שר האוצר (הפוליטיקאי) 8 9 מערכת בתי המשפט 5 10 ארגוני החולים (צב"י ואחרים) 5 10 התקשורת 3 11 האקדמיה (כולל המכון לחקר שירותי הבריאות) באחוזים: 100% 66% 66% 59.6% 57.4% 44.7% 42.6% 31.9% 29.8% 17% 17% 10.6% 10.6% 6.4% במקום השלישי מדורגים מנהלי בתי החולים הממשלתיים כשחקנים המשפיעים ביותר. כאן, 28 מתוך המרואיינים שנשאלו וענו רואים בהם שחקן המשפיע על מדיניות הבריאות (סה"כ 59.6%). גם לדירוג זה נמצאו הסתייגויות, לדוגמה, שני (ראיון: ), המסביר כי השחקנים העיקריים הם "...ארבע קופות החולים, הבריאות והאוצר..." וכי כל השאר אינם שחקנים משמעותיים, אלא "שחקנים שיכולים להפריע, להתנגד לשינויים אולם הם לא קובעים מדיניות...". שמר (ראיון: ) מסכים אף הוא וטוען כי מנהלי בתי החולים (בדומה למנהלי ארבע הקופות), "...כקבוצה הם לא שחקן... רק כסוליסט...". השחקן הבא בדירוג הוא הר"י (להלן: הסתדרות הרופאים בישראל), כאשר 28 מהמשיבים לשאלה מגדירים אותה כשחקן משפיע על מדיניות הבריאות (סה"כ 57.4%). גם כאן, יצויין כי יש מי שאינם רואים בה שחקן משמעותי (שני, ) או כזה שהפך למשמעותי יותר בעשור האחרון (ראיון: אורון, ). לאחר מכן, מופיעים כשחקנים חשובים הסתדרות האחיות (סה"כ 44.7%) וארגון עובדי המשק והמינהלה (סה"כ 42.6%). למרות שמרבית המשיבים לא ציינו אותם כשחקן משפיע, בולטת הטענה כי העובדה שהשניים לא פעם משתפים פעולה זה עם זה ומאחדים כוחות, הופכת אותם לשחקן בעל עוצמה רבה יותר (ראיון: קוגן, ). הבאים שעולים כמוערכים כשחקן משמעותי הם חברות הביטוח הפרטיות (סה"כ 31.9%). עניין זה חשוב, הואיל ומשקלן היחסי כשחקן אינו בא לידי ביטוי בספרות המחקר. הפיכתן לשחקן בשנים האחרונות עולה בקנה אחד עם מגמת ההפרטה שנסקרה במהלך העבודה ועם העובדה שהחלק הפרטי בהוצאה הלאומית על צרכי בריאות מתמיד לעלות בשנים האחרונות. גם לגביהן, יש שאינם מעריכים את יכולתן לשמש כשחקן משמעותי, למשל, שני (ראיון: 53

64 ), המסביר כי "...גם חברות הביטוח... [אינן שחקנים חשובים, אלא נ.כ.] הן רק מנצלות את חולשות המערכת לדברים שטובים עבורן...". ועדות הכנסת מוערכות גם הן, בעיני רבים, כשחקן (סה"כ 29.8%). ממצא זה מעניין, לאור העובדה שאיש מבין המרואיינים לא ציין במפורש את שר הבריאות כשחקן משפיע. סיבה אפשרית אחת לכך היא שייתכן שחלק מהמשיבים לשאלה מזהים אותו תחת משרד האוצר. סיבה שנייה אפשרית היא שההשר פשוט אינו מוערך כשחקן משמעותי בעיני הרוב. בהקשר זה, עולה מדברי מרבית המרואיינים ההערכה כי מרבית הפוליטיקאים בישראל אינם מעוניינים לשמש שר בריאות, בשל שיקולי עלות תועלת. שר האוצר ובתי המשפט עולים אף גם כשחקנים המשפיעים על מערכת הבריאות (סה"כ 17%). אף שלא כולם מייחסים להם חשיבות, בולטת טענתו של מנכ"ל משרד הבריאות כי "...מאוד מאוד משמעותי [כשחקן, נ.כ.] הוא בית המשפט. גם משרד המשפטים והיועמ"ש הינו בעל מעמד מאוד חזק. יש דברים שעוברים או לא עוברים לפי רצון היועמ"ש..." (ראיון: ישראלי, ). התקשורת וארגוני החולים (למשל: צב"י צרכני בריאות ישראל) עולים כבאים בחשיבותם, עם מספר דומה של מרואיינים שהשיבו כי הם שחקנים משפיעים (סה"כ 10.6%). למספר נמוך של אחוזים זוכים האקדמיה (כולל המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, סה"כ 6.4%), נציבות שירות המדינה, רשויות מקומיות ומשרד ראש הממשלה (כל אחד סה"כ 2.1%). למרות העובדה שהמוסד לביטוח לאומי גובה את מס הבריאות, לא היה אף מרואיין שציין אותו כשחקן משפיע. מגמה שלישית שעולה מהראיונות היא חוסר אמון בסיסי קשה בין השחקנים השונים פוליטיקאים כלפי ביורוקרטים, ביורוקרטים כלפי ביורוקרטים אחרים וכיוצא בזה. ההנחה הרווחת היא שהאוצר, כשחקן הדומיננטי, נוהג בכוחנות וחוסר שיתוף בכל הקשור לעיצוב מדיניות הבריאות. התפיסה הכללית היא כי השפעתם של הביורוקרטים במשרד האוצר גדולה משל השר העומד בראשם, וכי על מנת ששר אוצר יוכל לעצור אותם, חייבים להתקיים שני תנאים מצטברים שר בעל עוצמה פוליטית גדולה וגיבוי של ראש הממשלה. חלק ניכר מעוצמתו של האוצר טמון בחולשתם של הפוליטיקאים ובאי היציבות הפוליטית. כך, למעשה, מרבית כוחו של האוצר מתאפשר על ידי היעדר נוכחות פוליטית דומיננטית שתאלצו ליישם את מדיניותה. בהקשר זה, מרבית המרואיינים מעריכים כי כוחו היחסי של משרד הבריאות כמעצב מדיניות הוא קטן, אם כי לעתים ביכולתו להשפיע. עוד עולה כי רבים מהמרואיינים מזהים את משרד הבריאות כ"שלוחה" של משרד האוצר, ש"יישרה איתו קו" בשנים האחרונות. מגמה רביעית היא כי מדברי מרבית המרואיינים, עולה הסכמה על כך שבשנים האחרונות, חלו נסיגה וצמצום באופי הציבורי של שירותי הבריאות בישראל, והם מצביעים על המגמה המתמשכת של הפרטת מערכת הבריאות. המיעוט החולק על טענה זו כולל בעיקר ביורוקרטים מהאוצר. עוד עולה כי רבים מהשחקנים הקשורים במדיניות הבריאות אינם מבחינים, או לעיתים אינם מייחסים חשיבות, לתופעת הפ"א (שתודגם על מקרה הבוחן של מדיניות הבריאות בהמשך השער) על השלכותיה הרחבות. ניתן לשער שכך הדבר מכיוון שהם מתייחסים למקרים אלה כאירועים בודדים או ברמה מקומית, ואינם רואים אותם כחלק מגמה רחבה יותר הרווחת בחברה הישראלית. הסבר נוסף (שכבר הוזכר בפרק זה) הוא ההבנה שמוצר הבריאות הוא מוצר מורכב, מתוחכם ומיוחד, ולכן קשה לצריכה עצמאית באמצעות פ"א. עניין זה, כשאר המגמות שתוארו עד כה, בא לידי ביטוי גם בשערים הבאים של העבודה, בהם מתבצע הניתוח האמפירי. 54

65 4.2. מהקמת המדינה ועד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ניתוח תלוי נתיב של שינוי מוסדי בשער זה, ננסה לענות, בין היתר, על שתי שאלות חשובות. ראשית, כיצד יתכן שבעידן בו פרדיגמת המדיניות הדומיננטית בחברה הישראלית עודדה הפרטות, צמצומים ונסיגה בפועל ממדיניות רווחה ברוח אידיאולוגיה ניאו- ליברלית, נחקק חוק "רווחה" אוניברסאלי המבטיח שירותי בריאות בסיסיים לכלל תושבי ישראל? שנית כיצד, בפועל, עוצבה לאור החוק מדיניות הבריאות בישראל בשנים שלאחר חקיקתו? המסגרת התיאורטית שפותחה בשערים הקודמים מצביעה על היותו של שינוי מוסדי במדיניות תוצאה של תהליך מורכב יותר, אותו יש להסביר באמצעות ניתוח תלוי נתיב. ניתוח היסטורי מעין זה מאפשר להעריך את אופיו של "משוב המדיניות" בנקודת זמן נתונה ואת המידה בה "אפקט ההינעלות" (הנסיון "לנעול" מציאות קיימת כשינוי מוסדי) התקיים. סביר להניח כי משוב מדיניות "שלילי" מצד השחקנים השונים בזירת המדיניות ייצור מוטיבציה לשינוי מוסדי בקרב שחקני מפתח חזקים, בעוד ש"אפקט ההינעלות", במצב זה, יהיה חלש יותר. שחקני מפתח אלה מוגדרים כיזמים פוליטיים, המפעילים אסטרטגיות מורכבות במטרה להוביל לשינוי המוסדי (2005.(Weingast, כאמור, הגדרת העבודה ליזם פוליטי היא "אינדיבידואל המנצל הזדמנות קיימת על מנת להשפיע על תוצאות מדיניות לטובתו מבלי שקיימים בידיו כלל המשאבים הנדרשים לפעולה זו". כפי שמוסבר בפרק 2.1.3, האקר ) Hacker, :2004) 248 מספק לנו כלי חשוב להסבר אופיים של שינויים מוסדיים מסוגים שונים, על בסיס חסמים חיצוניים 25 ופנימיים לשינוי נאכף והקומבינציות ביניהם. כלי זה, יחד עם המסגרת התיאורטית שהוצעה בשער הקודם, ישמש אותנו לניתוח תלוי נתיב שנעשה להלן בנוגע לתהליכים עיקריים במערכת הבריאות בישראל החל מסוף שנות ה- 80. שינוי מוסדי מהותי של "עיצוב מחדש" (Revision) יתרחש, אליבא דהאקר, כאשר התמיכה במדיניות הקיימת נמוכה וכאשר קיימים מעט שחקני וטו העשויים להתנגד לשינוי. לאלה, הוסיפה עבודתי את החשיבות הרבה שבפעילותם של יזמים פוליטיים ביצירת שינויים מוסדיים. הניתוח להלן מדגים כיצד חולשתם של המתנגדים לשינוי מוסדי, יותר מאשר עוצמתם של התומכים, היא שהובילה, בסופו של דבר, לחקיקתו של חבב"מ. את המשברים המתמשכים במערכת הבריאות ניתן לזהות כאירועים שונים שהובילו או חיזקו משובים "שליליים" בקרב השחקנים לאורך השנים. לפי רציונל זה, ניתן להסביר גם את הניסיונות הקודמים לרפורמות. אולם, כפי שנראה עתה, הניסיונות השונים הללו נבלמו עקב חוזקם של גורמים מוסדיים בעלי עוצמה ובשל חולשתם של היזמים השונים שניסו לקדם שינוי בנושא. לפי אותו רציונאל, שינוי במאזן הכוחות והופעתם של יזמים מתוחכמים הובילו לשינוי המוסדי, כפי שמוסבר בהמשך. הניתוח מצביע, חשיבותו של ניתוח היסטורי תלוי נתיב. מכאן, ההיסטורית בניתוח שינוי מוסדי במדיניות ציבורית. אפוא, על חשיבותם של שחקני ציר (או יזמים פוליטיים) ועל נובעת גם החשיבות הרבה שבשילוב הגישה הרציונאלית עם זו פרק זה מורכב מארבעה תתי-פרקים. בתת-הפרק הראשון, מתחילה העבודה לבצע את הניתוח תלוי-הנתיב של שינוי מוסדי במערכת הבריאות באמצעות תיאור המשברים המתמשכים במערכת הבריאות והניסיונות הכושלים לרפורמה בה. בתת-הפרק השני, ממשיך הניתוח לעמוד על הקושי לבצע רפורמה במערכת הבריאות למרות הופעת ניצני שינוי במערכת. תת-הפרק מצביע על השלישי "ועדת נתניהו" כצומת קריטית חשובה שהחלה לשנות את המבנה הקיים. בהמשך השער, תראה העבודה כיצד כל אלה השפיעו, לאחר מכן, על השינוי המוסדי שחל ב תת-הפרק הרביעי והאחרון מסכם את הטיעונים והתובנות התיאורטיות העיקריות העולים מהפרק. 55

66 משובי מדיניות שליליים ו"אפקט נעילה": משברים מתמשכים וניסיונות לרפורמה במערכת הבריאות במונחים של הספרות המוסדית, עיצוב חוק חדש כרפורמה פורמאלית (גם אם אינו בגדר שינוי מערכתי שורשי) מכונה שינוי מסוג "עיצוב מחדש" (Revision).(Hacker: (247 כאמור, שינוי כזה ייתכן רק כאשר ישנו מיעוט של שחקני וטו המתנגדים לשינוי, לצד רמה גבוהה של ריסון ושימור המדיניות הקיימת על ידם (חסימתם של יוזמות לשינוי המוצעות על ידי אחרים) ותמיכה נמוכה של קואליציות במדיניות זו. משמע, האקר מציע כי במציאות בה חסומות האפשרויות לשינויים תוספתיים במדיניות דווקא אז נצפה לשינוי מוסדי מהפכני יותר. מכיוון ששחקני הוטו, משמרי השינוי (שבשלב זה מתחילים להיחלש), חוסמים כל שינוי תוספתי ומחוללי השינוי שעד כה לא הצליחו לחולל שינוי תוספתי, יפעלו בסופו של דבר לשינוי מהותי ושורשי יותר. השינוי יצלח, מכיוון ששחקני הוטו נחלשו ביחס לכוחות מחוללי השינוי. תת-פרק זה בוחן טענה תיאורטית זו על מדיניות הבריאות בישראל. דורון (1996) מראה כיצד השפעתו של הכוח המאורגן של הפרופסיה הרפואית מנעה, אולי מבלי משים, את הסדרתו של חבב"מ בשנות ה- 50. זאת עשתה הר"י מפני שכשחקן וטו משמעותי, ובתמצית, 26 היא ראתה יוזמה זו כפגיעה בה. אולם, מעבר לזאת 27 לכשלונותיהן של מרבית יוזמות החקיקה לאורך ההיסטוריה היו שתי סיבות עיקריות. הסיבה הראשונה קשורה בהתנגדותה האפקטיבית של ההסתדרות, קבוצת אינטרס כלכלית חשובה וחזקה, שראתה בניתוק הקשר בינה לבין "כללית" פגיעה אנושה בה. ההסתדרות חששה מאיבוד חברים שבמצב הקיים נאלצו להשתייך אליה על מנת לקבל את "הפנקס האדום", המקנה שירותי בריאות מהקופה, והשכילה לשמר בריתות עם מפד"ל ומפלגות דתיות אחרות, אשר ניכסו לעצמן דיבידנדים משליטת המערך בהסתדרות (רמון,??; 2002.(Zalmanovitch, מלבד המוטיבציה של ההסתדרות למקסם דיבידנדים עבור אנשיה, קיים היה גם חשש ב"כללית" שהלאמתה עשויה להביא 30 לפגיעה במקסום תקציבה והאוטונומיה שלה. הסיבה השנייה טמונה בהתנגדותו המסורתית ורבת השנים של האוצר, במיוחד אגף התקציבים, כגוף ביורוקראטי בעל עוצמה ומונחה אינטרסים, שחשש הן ממהלך שיגדיל את ההוצאה הציבורית על צרכי בריאות והן מפגיעה בשליטתו וריכוזיותו. טענה זו מאוששת בראיונות עם פוליטיקאים (אורון, ; אלדד, ; רמון,,( ביורוקרטים (ז'ילוני, ; ; ספיבק, ; קוגן, ; שני, ( וחוקרי מערכת הבריאות ליפשיץ, (דורון, ; צ'רניחובסקי, ; קיי, ). מלבד שתי סיבות עיקריות אלו, עבודה זו מציעה הסבר נוסף לכישלון היוזמות השונות לחקיקת חבב"מ. למרות הבעייתיות הרבה במערכת הבריאות ברמת המאקרו, עבור מרבית השחקנים הקשורים במערכת הבריאות היה שינוי המצב הנתון בגדר הרעה במצבם. גם בקרב מי שקרא לשינוי המצב המשברי, היו רבים שנהנו מהיעדר בסיס חוקי לפעילות המערכת, מאי הבהירות לגבי היקף השירותים להם זכאי כל אזרח ומהעובדה שמשרד הבריאות שימש גם הוא כספק שירותים. כך למשל, למרות ששחקנים רבים הצהירו על תמיכתם בהוצאת בתי החולים הממשלתיים מידי המדינה, הרי שבפועל, לביורוקרטים במשרד הבריאות (בעיקר המנכ"לים), היה מסורתית קשה מאוד לוותר על השליטה בהם (ראיון: הבר, ). כוחם של המתנגדים לשינוי לחסום את השפעתם של יזמים שונים לביצוע שינוי, הקפיא, מעל פני השטח ולתקופה ארוכה, את המצב המוסדי הקיים. אולם, מתחת לפני השטח, התרחשו אירועים נוספים רבים שהכשירו את הקרקע לשינוי. בשנת 1977 עלתה מפלגת הליכוד לשלטון. בהינתן שהפוליטיקאים בליכוד זיהו את ההסתדרות כמוקד עוצמה של מפלגת העבודה, בשלב זה "כללית", כמו שסיפקה להסתדרות מקורות כוח רבים, נשאלת השאלה מדוע לא פעלו מיד לניתוק הקשר בין שתי האחרונות על ידי ביצוע רפורמה מבנית? שאלה זו מקבלת משנה תוקף לאור 56

67 היחלשות ארגוני העובדים והמגמה הכלכלית הניאו-ליבראלית שאפיינה את השנים שמאז עליית הליכוד לשלטון. היא אף זוכה למשנה תוקף לאור הדמיון בין מקרה זה לבין עליית מפלגתה של תאצ'ר בבריטניה, אשר היתה גם היא מפלגת ימין כלכלי ופעלה, עם כניסתה לתפקיד, 32 לשינוי מוסדי במדיניות הבריאות. עם עליית "הליכוד" לשלטון, מינה שר הבריאות, אליעזר שוסטק, את "ועדת זוהר", על מנת שתציע דרכים לרפורמות בשירותי הבריאות בישראל (ראיון: הבר, ). זוהר היה ידוע בהתנגדותו לקופות החולים (ראיון: דורון, ), ויש שלא ראו בו אלא "...אדם המבקש לפגוע, משיקולים פוליטיים, בקופת חולים כללית..." (משל, 86-87). דוח הועדה, שהתבסס בחלקו על הצעות "ועדת מן", הציע להשתית את שירותי הבריאות על בסיס אזורי ולחלק את המדינה ל- 22 אנשי אזורי בריאות, להלאים את קופות החולים ולהעלות את מס הבריאות. היוזמות השונות לחקיקת חבב"מ, שעלו ברובן, בשנים אלו, מצד "הליכוד", התבססו על עקרונות של ביטוח חובה שיסופק על ידי המדינה (כאשר קופות החולים מופעלות על ידה) עם גבייה ממלכתית על ידי המוסד לביטוח לאומי וניידות של המבוטחים. ביורוקרטים בכירים במשרד הבריאות ששאפו לשנות את המצב הקיים, ראו גם הם בעלייתו של הליכוד הזדמנות לשינוי (ראיון: הבר, ). שר האוצר הראשון מטעם "הליכוד" אמנם התבטא כלפי כי "כללית" "אני לא אתם, ואתם לא אני, אבל אתם דואגים לבריאות הציבור ואני חייב לכם..." (דורון, ), אך מהר מאוד ירדה התמיכה הממשלתית ב"כללית" (ראיון: הבר, ), ובעיקר משנת 1981, עת הפך יורם ארידור לשר האוצר, חברי ממשלת "הליכוד" "'ייבשו' את קופות החולים... היה צמצום דרסטי במימון קופ"ח ובעיקר ההסתדרות..." (ז'ילוני, 34.( פעילותו של הליכוד בהקשר זה הינה דוגמא טובה לניסיון של מפלגת ימין כלכלי לקעקע יסודות סוציאל- דמוקרטיים וביורוקרטים חזקים, בדומה למקרה הבריטי שהוזכר לעיל. אולם, במקרה הישראלי, סבלו הפוליטיקאים של הליכוד מבעיה לא פשוטה. בעיה זו מכונה בספרות הכלכלה הפוליטית כבעיית "יחסי השליטה" ) & Miller.(Moe, 1983; Peters, 2001 בשל השימוש האינטנסיבי שעשו ממשלות מפא"י במינויים פוליטיים במינהל הציבורי (שפירא, 1975), נתקלה ממשלת הליכוד, עם עלייתה לשלטון, במנגנון ביורוקראטי שנאמנותו הפוליטית נתונה ברובה למפלגת אופוזיציה (שפירא, 1989). לפיכך, נדרשו הפוליטיקאים בליכוד לנקוט אסטרטגיות שונות להחלשת המנגנון הפקידותי שזוהה ברובו עם מפא"י וההסתדרות, אשר בשל אינטרסים מנוגדים, נאמנותו לא הייתה שמורה להם. בניגוד לתאצ'ר, שבתנאים דומים נקטה אמצעים חריפים לדיכוי התנגדות הביורוקרטיה לתהליכי שינוי מוסדי, בחרה ממשלת הליכוד באסטרטגיה תוספתית שתכליתה השגת הצלחות מוגבלות בכל הקשור להחלשת ההסתדרות ויצירת דינאמיקה של שינוי מוסדי. זאת, בעיקר בשל אופייה הרב-תרבותי של החברה הישראלית והחשיבות שייחסה ממשלת הליכוד לסולידאריות חברתית. ניתוח זה מצביע על חשיבותו של המבנה החברתי והקשר בינו לבין האינטרסים המיוצגים במערכת הפוליטית בתהליך של שינוי מוסדי. הממשלה באופן די ברור את המעמד החברתי-כלכלי הגבוה יותר, בניגוד למקרה הבריטי, בו ייצגה הרי שבישראל נהנתה ממשלת הליכוד בעיקר מתמיכתם של בוחרים ממעמד נמוך יותר. עובדה זו הציבה חסם משמעותי בפני שינוי מוסדי מהותי בתחומים רבים, כולל תחום הבריאות. יתר על כן, התרבות הפוליטית בישראל שמייחסת משקל רב לסולידאריות חברתית והן שאיפתה של ממשלת הליכוד ללגיטימציה יצרו חסמים רבים בפני השינוי (שפירא, 1984). השוואה זו מעלה כי ניתוח תלוי נתיב צריך להתייחס למכלול האילוצים הניצבים בפני המצדדים בשינוי, במיוחד להיבטים חשובים של מבנה חברתי ותרבות פוליטית. 57

68 לפיכך, בשל תנאים מבניים אלה, נדרשו הפוליטיקאים החדשים בשלטון לדרדר את המצב בהדרגה. אסטרטגיה זו אינה ייחודית לישראל וכבר הובחנה בספרות המחקר, המציעה כי ממשלות חלשות ומערכות פוליטיות לא יציבות ינקטו בה על מנת להפחית עבורן את המחיר הפוליטי (2005.(Savas, בהמשך לניתוח זה, ראוי לציין כי אפקט ההינעלות התחזק בשנות ה- 80, בשל העובדה שכרבים אחרים במערכת הבריאות הישראלית, היו גם אנשי ליכוד לא מעטים (במיוחד חברי הסתדרות העובדים הלאומית) שנהנו מהמצב הקיים. על רקע נסיבות אלו, על אף הבעייתיות הרבה שיצר המצב ולמרות הצהרותיהם כלפי חוץ, לא מיהרו שחקני המדיניות לפעול לשינויו (ראיון: הבר, ). לפיכך, טוענת עבודה זו כי כאשר המצב המשברי הולם את האינטרסים של השחקנים החזקים בזירת המדיניות, כפי שהיה הדבר במקרה הישראלי, לא נצפה למוטיבציה אמיתית לשינוי המצב בקרבם, וחוסר היעילות הכלכלי והפגיעה ברווחה החברתית יישמרו. כפי שכבר סקרה העבודה, פוליטיקאים נתקלים בחסמים ביורוקרטיים בבואם לייצר תוצאות מדיניות הרצויות להם. לכך נוספים חסמים הנובעים ממעורבותם של פוליטיקאים אחרים. בן-נון, ברלוביץ ושני (2005) מסבירים כי אנשי "הליכוד" שאפו להחליש את ההסתדרות ואת המערך על ידי פגיעה באחד מנכסיו החזקים ביותר, אולם, ההסתדרות וקופת החולים זכו לתמיכה מגורמים רבים, בהם מפלגות המפד"ל ואגודת ישראל. אלו האחרונים נהנו אף הן מכספי המס האחיד ששולמו ל"כללית" (ברזילי, 346) 1996: וקופות החולים "מאוחדת" ו"מכבי", אשר זיהו בחוק פגיעה בעצמאותן ובמשאביהן הכספיים. תמיכה זו היא שסייעה למפד"ל ואגודת ישראל למנוע יוזמות אלו (174-7.(Zalmanovitch, :2002 "כללית", מבחינתה, עיכבה תשלומים לבתי החולים הממשלתיים עבור טיפול בלקוחותיה, שהיוו את הרוב המכריע של לקוחות בתי החולים הממשלתיים, וכך החריפה את קשייהם הכלכליים (מבקר המדינה, ). 1986: עם זאת, חשוב להדגיש שעליית הליכוד לא יצרה את המשבר הכלכלי של "כללית", אלא רק העמיקה אותו. עניין זה עולה גם מדבריו של מנכ"ל "כללית", משה סורוקה, אשר כבר ב הצביע על כך ש"חל שינוי מהותי בהרכב החברות בהסתדרות ובקופת החולים...[והוא] מורכב כיום משכבות מעוטות יכולת... עובדה זו טומנת בחובה ניצני התערערות המשק הכספי של קופת החולים..." (ברזילי: 110). כפי שהוסבר, זוהי אחת הבעיות האינהרנטיות במימון מערכות בריאות. אם נסכם עד כה, הרי שלמרות המשובים השליליים השונים על המצב הקיים, שינוי מוסדי בושש לבוא. בשלב זה, קיימים היו שחקני וטו בעלי אינטרס רבים שעשויים היו להיפגע מהשינוי והתנגדו לו. בנוסף, בשלב זה חסרה הייתה פעילות יזמות אפקטיבית. מסיבות אלו, בושש השינוי להגיע. בנוסף, כפי שצוין, חולשה של פוליטיקאים אל מול ביורוקרטים חזקים ומבוססים תאלץ את הראשונים לדרדר את המצב הקיים בהדרגה על מנת לשפר את מצבם. כך, בחרה ממשלת הליכוד באסטרטגיה תוספתית שתכליתה השגת הצלחות מוגבלות בכל הקשור להחלשת ההסתדרות ויצירת דינאמיקה של שינוי מוסדי. עניין זה החריף את המצב המשברי שהיה קיים. כפי שתראה העבודה עתה, משברים אלה נמשכו גם במהלך שנות ה- 80. החל משנים אלו, היו משובי המדיניות שהתקבלו יותר ויותר שליליים. במקביל לכך, החל תהליך נרחב של שינויים מבניים או היחלשות פנימית בכוחם של המעוניינים לשמר את המצב הקיים. אולם, למרות שינויים רבים אלה, עדיין הצליחו האחרונים לבלום שינוי מוסדי במדיניות הבריאות. 58

69 התחזקות משובי מדיניות שליליים, היחלשות "אפקט הנעילה" וניצני שינוי מוסדי: המשברים במערכת הבריאות מאז שנות ה- 80 ותמורות במבנה הכוח בחברה הישראלית תת-פרק זה מנתח כיצד, למרות משובי מדיניות שליליים גוברים, לא חל שינוי אמונות משמעותי בקרב שחקני המפתח באופן שייצור שחקן ציר, כפי שהציע ווינגסט.(Weingast, 2005) לכך, התווסף אפקט נעילה שהלך ונחלש, אך עדיין היווה חסם משמעותי בפני שינוי מוסדי. כך, למרות שהמשברים המתמשכים במערכת הבריאות חיזקו אצל יותר ויותר פרטים את תחושת הצורך בשינוי מוסדי, חלחול תחושת המשבר למרבית השחקנים לא הספיק ליצירת שינוי, הואיל והשחקנים החזקים בזירה נהנו מהמצב הקיים ושינוי עשוי היה לפגוע באינטרסים מהותיים שלהם. בנוסף, "תוכנית הייצוב" של שנת 1985 תזוהה כ"צומת קריטית" חשובה, אשר שינתה את מערך הכוחות הפוליטיים. בהקשר המוסדי, גרמה תוכנית זו בעיקר להיחלשות ארגוני העובדים והתחזקות הביורוקרטיה במשרד האוצר. שינוי משמעותי זה במבנה הכוח בחברה הישראלית וביחסי העבודה בין השחקנים השונים הכין את הקרקע לשינוי במערכת הבריאות. למרות השינוי במבנה הכוח ועלייתם של פקידי האוצר כשחקן הדומיננטי (לא היחידי) בזירת מדיניות הבריאות, שיקולי עלות-תועלת של אלטרנטיבות שונות הובילו אותם, בשלב זה, לנקוט בחלופה של כיסוי הגירעונות שיצר המצב הבעייתי הקיים. אלטרנטיבה זו התבררה בהמשך כטובה ביותר עבורם לטווח הארוך. בשנות ה- 80, התאפיינה מערכת הבריאות במשברים כלכליים אשר הובילו לחוסר שביעות רצון גובר בחברה הישראלית (רוזן ובן-נון, ; :2005 "ועדת נתניהו", דעת הרוב: ;44-67 מבקר המדינה, 175- :1988 Chernichovsky, 1991; Chernichovsky & Chinitz, 1995; Chinitz, 1995; Chinitz & Israeli, ;204 Babad, 2005 ;1997). Horev & תורים ארוכים, שביתות ועיצומים שונים היו עניינים שבשגרה בשנים אלו (ראיונות: אורון, ; בן-נון, ; דורון, ; סנה, ; ( שמר, למעשה, התבטאו משברים אלה בעיקר במימון שירותי הבריאות, אך גם בארגון שלהם ("ועדת נתניהו", דעת הרוב: 40). מספר בעיות מערכתיות אפיינו את מערכת הבריאות במהלך שנות ה- 80 ועד לאמצע שנות ה- 90, כאשר העיקריות שבהן היו חוסר מודעות של מטופלים לזכויותיהם ולחובות הספקים, חוסר היכולת של ספקי הבריאות ומשרד הבריאות למשול (לעצב וליישם מדיניות לטווח ארוך), חוסר אחריות כלכלי ואחריותיות 35.(Accountability) במקומות רבים, התקציב לא התבסס על "מטרות רפואיות", והביא לחוסר יעילות וכפילויות (1995 Chinitz,.(Chernichovsky & עניין מהותי בהקשר זה היה הסטת כספי דמי החבר, במיוחד ב"כללית", לתכליות שאינן קשורות לבריאות (גרוס, רוזן ושירום, 12). 1999: מס הבריאות לא שימש כולו לצרכי בריאות, וחלק לא מבוטל ממנו הופנה להוצאות שונות של ההסתדרות (ראיון: אורון, ). מספר התפתחויות הובילו למשבר הקיים, אוניברסאליות אלו, ו"מאוחדת" 36 בדומה לתהליך שפקד מדינות אחרות. התרחש במערכת הבריאות בשנים אלו תהליך מואץ של 37 התבלטו חברים בני מעמד חברתי-כלכלי והכנסה גבוהים יותר. "גריפת שמנת". שנית, אולם, ראשית, מלבד בעיות ב"מכבי" רווחה התופעה של מציאת חברים בעלי סיכוני בריאות נמוכים (בעיקר בשל היותם צעירים), בעיקר ב"מכבי" ו"מאוחדת" (עופר ורוזן, 2002: 38 14). תופעה בלתי חוקית שהובחנה בשנים אלו הייתה תופעת הרפואה ה"שחורה" וה"אפורה" (לחמן ונוי, 1998; "ועדת נתניהו", דעת הרוב: 321-2; מבקר המדינה, 189). 1988: כפי שנראה בהמשך, זרעים אלה של התנהגות בלתי חוקית, עתידים בהמשך להוביל לדפוס חדש של שינויים מוסדיים במערכת הבריאות. קיומם. נורת' (1990 (North, מכליל ומסביר כי יציבות של מוסדות תישמר כל עוד קיימים גורמים המעוניינים בהמשך מאידך, הוא מוסיף כי בהיעדר מנגנונים המעודדים שינויים, תגלוש מערכת נתונה למצבים של חוסר 59

70 39 יציבות. כך היה אף כאן. בעוד שהיו רבים שנהנו מהמצב הקיים (כפי שיורחב גם בהמשך), אי התאמתה של המערכת לשינויים אקסוגניים ואנדוגניים רבים הובילה אותה למצב של "אי-משילות". כך, למשל, כפי שמעיד הבר, שעבד שנים רבות במשרד הבריאות, גם כמשנה למנכ"ל, על אף הבעייתיות הרבה שבהיותו של משרד הבריאות לא רק רגולטור אלא גם ספק שירותים, באופן מסורתי התנגדו המנכ"לים של משרד הבריאות להוצאתם של בתי החולים משליטתם הבר, (ראיון:.( יוזמות מקומיות ותגובות לצרכים מקומיים, נוספת הייתה הפוליטיזציה של המערכת, הניהול הריכוזי והריכוזיות הכללית של מקבלי ההחלטות בממשל חסמו 40 והתחושה שערוצי ההשפעה וההשתתפות חסומים הלכה וגברה. בעיה ובהקשר זה 41 בלטו במיוחד הקשר והמימון בין ההסתדרות ל"כללית". לסיכום, חוסר משילות, היעדר תשתית מוסדית מתאימה והיעדר כישורים ארגוניים וניהוליים אפיינו במשך שנים רבות את המצב המשברי. אולם, למרות התחזקותם של משובי המדיניות השליליים, בשלב זה טרם נחלש אפקט הנעילה על מנת לאפשר את השינוי. האינטרס החזק של השחקנים הדומיננטיים בזירת המדיניות להשאיר את המצב על כנו מנע את התרחשות השינוי. זאת, למרות שאותו מצב קיים היה בעייתי ותואר על ידי רבים במערכת הבריאות ומחוץ לה כ"הפקרות" (ראיון: הבר, ). "תוכנית הייצוב" של שנת חוק ההסדרים אליה נלווה 1985, (נחמיאס וקליין, הכתיבה מדיניות 1999), ממשלתית שניסתה להיאבק באינפלאציה הגואה, תוך החלטה של אנשי אגף התקציבים באוצר כי היעד העיקרי הוא צמצום הגירעון התקציבי, המשבר התקציבי של מערכת הבריאות ולא חידוש הצמיחה הכלכלית (גרינברג, (דרי ושרון,.( , (179 :2007 אולם, בלימת האינפלאציה החריפה את לתוכנית הייצוב נודעה גם השפעה על המבנה המוסדי הקיים ושאלת היותה של ישראל חלק ממה שמכונה "המודל הקורפורטיסטי" (אותו סקרה העבודה בשער השני). גם לאחר הקמת המדינה, נותרו בסמכות ההסתדרות מרבית תחומי פעולתה. למרות שאיגודים חזקים שאפו שמנהיגיהם ייבחרו ישירות על ידי העובדים, מרבית האיגודים המקצועיים העדיפו לפעול תחת ההסתדרות כדי להנות מכוחה הפוליטי (גרינברג, 1996). גרינברג (1991) טוען כי עליית הליכוד לשלטון גרמה למשבר אינפלציוני בגלל חוסר היכולת לתווך בין המדינה לבין הכוחות המרכזיים במשק ההון הפרטי, ההון ההסתדרותי והעובדים החזקים. בעלי ההון הפרטי וההסתדרותי היו מעוניינים באינפלציה והרוויחו ממנה, כאשר העובדים החזקים הצליחו לא להיפגע ממנה. לאלה, נוספה היחלשותה של ההסתדרות לאור השינוי בקרנות הפנסיה וקריסת "חברת העובדים". אולם, בסופו של דבר, נכנסה המדינה למשבר חריף והתקציב שעמד לרשותה לצורך תשלום חובותיה הצטמצם. חובות אלה גם הלכו וגדלו עם עלייתה של האינפלציה. ממשלת האחדות בין העבודה והליכוד, שקמה ב- 1984, אילצה את הפוליטיקאים משתי המפלגות לשתף פעולה ביניהם על מנת להיחלץ מהמשבר. הם גם זיהו את הצורך בריסון הלחץ של ההון הפרטי וההסתדרותי ושל העובדים החזקים. על מנת שיצליחו לעשות כן מבלי לשלם מחיר פוליטי כבד, נתנו הפוליטיקאים יד חופשית לפקידי האוצר בניהול משק המדינה. כך, לתוכנית הייצוב נודעה השפעה של דה-פוליטיזציה של החלטות כלכליות וחברתיות. עתה, נותרו שאלות כלכליות וחברתיות אלו בגדר עניינים טכנוקרטים בלבד, לטיפולם של כלכלנים מקצועיים, ולא שאלות פוליטיות-ערכיות. המשמעות המעשית הייתה שינוי משמעותי במאזן הכוחות של השחקנים בזירת המדיניות. שהאוצר החל הופך יותר ויותר לשחקן הדומיננטי בה. צומת זו השפיעה גם על זירת מדיניות הבריאות, מבחינת ניתוח מדיניות ציבורית, בכך ניתן להבין כי שינויים מבניים כאלה או אחרים עשויים להשפיע על מאזן הכוחות הנתון בחברה. בהינתן השינוי במאזן הכוחות, ניתן גם לצפות לשינוי מוסדי שיהלום את האינטרסים של השחקנים המתחזקים. 60

71 בהינתן דומיננטיות מתחזקת זו של פקידי האוצר, נשאלת עתה השאלה מדוע הסכינו ביורוקרטים אלו עם המצב הקיים במערכת הבריאות ומדוע לא פעלו בשלב זה ליצירת שינוי מהותי? השאלה מתחדדת לאור העובדה שחלק ניכר מהמצב הקיים הושפע מההתנהלות של "כללית" הבריאות, 2003). 45.(108-9 "כללית", המשיכה לצבור חובות כספיים רבים במהלך שנות ה- 80 הקופה הגדולה 43 ביותר שהשתייכה להסתדרות. המאוחרות ושנות ה- 90 המוקדמות (משרד 44 בשל גודלה באותה התקופה, הורגש המשבר גם בשאר חלקי מערכת הבריאות (רוזן ובן-נון: עבודתי טוענת כי ניתוח שיקולי עלות-תועלת של האלטרנטיבות שעמדו בפני הביורוקרטים באוצר עשוי ללמד מדוע נקטו בשלב זה בחלופה של כיסוי הגירעונות שנוצרו על ידי המצב הבעייתי הקיים. משמעות קריסתה של "כללית", כפי שהבינו זאת גם אנשי האוצר בזמנו (ראיונות: ליפשיץ, ; פלץ, ), הייתה קריסתה של מערכת הבריאות, תהליך שהיו לו השלכות רבות. לפיכך, על אף שהתנהלה שלא לרוחם, הייתה עלות הקריסה קשה מנשוא עבור אנשי האוצר, לטווח-הקצר, לא רק בהיבט הכלכלי, כי אם גם בהיבט המוסדי. מעבר להערכתם כי קריסת "כללית" תעלה כספים רבים יותר לאוצר המדינה מאשר עלות כיסוי הגירעונות, העריכו אנשי האוצר כי הדבר עשוי לפגוע גם במעמדם המתחזק. משבר בקנה מידה גדול בתחום שירותים חיוני כבריאות גורר עלויות פוליטיות כבדות ומשליך על מעמדם של פקידי האוצר כמו גם על המנדט שניתן להם על ידי הפוליטיקאים (אשר כפי שתואר לעיל, העבירו לפקידי האוצר את הדומיננטיות בזירה בשל קשיי המשילות של שתי המפלגות הגדולות). בהשוואה לכך, שימור המצב הקיים עשוי היה לספק תועלות עבור פקידי האוצר. מחד, הם שומרים על יציבות מסוימת באספקת שירותי בריאות, ומאידך מגבירים הם את התלות התקציבית בהם וכך מחזקים את מעמדם, כפי שהובחן בספרות (1971.(Niskanen, אכן, לאורך השנים, נקלעה ההסתדרות למשברים כלכליים רבים. מוסדות ההסתדרות, בראשם קופת חולים, היו זקוקים להזרמת תקציבים ממשלתית קבועה כדי להמשיך להתקיים, אלא שתמיכה ממשלתית זו הפכה את קופת חולים לגוף הנתון לפיקוחם של פקידי האוצר. על מנת לקבל סיוע ממשלתי, נאלצה ההסתדרות "לשלם" מחיר ולרסן 46 את עצמה בכל הקשור למאבקים מקצועיים נגד הממשלה. המשא ומתן עם הממשלה הסתיים לרוב במעין עסקה סיוע לקופת החולים תמורת ויתורים בהסכם תוספת היוקר; סיוע לקופות הפנסיה או ל"כור" תמורת מיתון הדרישות החברתיות. בסוף שנות השמונים, היו הסכמים בלתי כתובים אלה מתקבלים, למשל, בפגישות בין ראשי ההסתדרות, קיסר והברפלד, לבין מי שהיה ראש הממשלה או שר האוצר שמעון פרס. גם ממשלת רבין, בה כיהן אברהם בייגה שוחט כשר האוצר, נקלעה בראשית כהונתה למציאות הזו (רמון, טרם פורסם). כך, למרות העלויות השונות בתחום מדיניות הבריאות אותן נדרשו הביורוקרטים באוצר לשלם מדי שנה, שימור המצב הקיים היה אלנטרנטיבה משתלמת יותר להערכתם. מתת-פרק זה, עולה שביסוס תחושת חוסר שביעות רצון ואווירה של משבר מתמשך הם תנאים הכרחיים לשינוי המציאות, אך לא מספיקים כאשר ישנם שחקנים חזקים שאינטרסים מהותיים שלהם עתידים להיפגע מהשינוי. בדיוק כך היה במהלך שנות ה- 80 ותחילת שנות ה- 90, השחקנים כדי להחליש את אפקט הנעילה הקיים ולהביא לשינוי. במערכת נתונה, ניתן לצפות כי המערכת תגלוש למצבים של חוסר יציבות, בהן לא די היה במשובי המדיניות השליליים שחלחלו למרבית בהיעדר מנגנונים המעודדים שינויים הכרחיים בדומה למה שאפיין בשנים אלו את מערכת הבריאות הישראלית. על רקע אי-יציבות זו, החלו להופיע בבירור ניצנים ראשונים של אי-חוקיות ואווירת הפקרות במערכת הבריאות הציבורית, לצד צעיםד ראשונים להפרטת מערכת הבריאות. תנאי הכרחי נוסף שהוצג 61

72 במסגרת התשתית התיאורטית והיה חסר בשלב זה הינו פעילות של יזמים פוליטיים למען שינוי מוסדי. עוד מראה תת-הפרק כי שינויים מבניים עשויים להשפיע על מאזן הכוחות הנתון בחברה. כך, מעבר להיבטיה הכלכליים, השפיעה תוכנית הייצוב על מאזן הכוחות וביססה את משרד האוצר כשחקן דומיננטי יותר ויותר בזירת המדיניות. בהינתן השינוי במאזן הכוחות, ניתן לצפות גם לשינוי מוסדי שיהלום את האינטרסים של השחקנים המתחזקים. אולם, כפי שהוסבר, למרות התחזקות הביורוקרטים באוצר, לא היו להם סיבות מספקות לבצע שינוי יסודי במצב הקיים. מעבר לכך, גם לו תמך האוצר בשינוי, כוחם של המתנגדים היה עדיין משמעותי דיו לחסום את השינוי. לפיכך, המשיך האוצר לתמוך במדיניות של כיסוי גירעונותיה של מערכת הבריאות, מפני שזיהו חלופה זו, בזמנו, כטובה ביותר עבורם. על רקע זה, קמה בשנת 1988 "ועדת נתניהו", העומדת במרכזו של תת-הפרק הבא התהוות של צומת קריטית: "ועדת נתניהו", מסקנותיה ותגובות השחקנים אליה בתת-פרק זה, נציג את התהוותה של ועדת נתניהו כצומת קריטית, אשר סייעה בהמשך ליצירת השינוי המוסדי. התהוותה של צומת קריטית זו הושפעה מרצונם של פוליטיקאים להשיג, לטווח-הקצר, "שקט תעשייתי" בסביבה של אי-משילות. עדיין, לטווח הארוך שימשה הועדה כצומת משמעותית מאוד בעיצוב השינוי המוסדי, בעיקר בשל הלגיטימיות הרבה לה זכתה. התגובות של השחקנים השונים להמלצות הועדה מלמדות על המשקל הרב שייחסו לה, כשינוי מבני משמעותי, וכן על המוטיבציות השונות שהנחו את השחקנים. ב- 5 ביוני 1988 פנה ראש הממשלה דאז, 47 יצחק שמיר, אל נשיא בית המשפט העליון, מאיר שמגר, בבקשה למנות חמישה חברים לוועדת חקירה ממשלתית שתבדוק את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, ותגיש עם הממצאים את המלצותיה ("ועדת נתניהו", : ). למכתבו של שמיר צורף אף העתק דו"ח "ועדת טריינין", שהוקמה ביוזמת שרת הבריאות דאז, שושנה ארבלי-אלמוזלינו, בשנת 1987, והמליצה על העברת גביית מס הבריאות מהקופות למוסד לביטוח לאומי, אך ללא ניתוק הקשר בין הקופות לבין האיגודים המקצועיים הקשורים אליהן. הועדה גם המליצה שהכסף יועבר לקופות לפי "גולגולת" ולא לפי הכנסתו היחסית של המבוטח ("ועדת טריינין", א', 6). 1987: המלצות אלו עלו בקנה אחד עם שאיפתה של ארבלי-אלמוזלינו לשמר את הקשר בין ההסתדרות ו"כללית", אולם הן לא יושמו, בעיקר מכיוון שאנשי "הליכוד" זיהו בהן את המשך שימור כוחה של ההסתדרות ושל המפלגה המתחרה- "המערך" (ארבלי-אלמוזלינו, 49.(282 :1998 חילוקי הדעות החריפים לגבי המלצות "ועדת טריינין", החרפת המשבר במערכת הבריאות, ובעיקר דרישותיהם של הרופאים ושביתותיהם, גרמו למשובי מדיניות שליליים בעוצמה כזו שהמחיר הפוליטי של הסטאטוס-קוו הפך גבוה ממחיר יוזמת השינוי המוסדי. אולם כאמור, עקב האיזון הפוליטי החזק בין הכוחות הפועלים, שרר מצב של חוסר יכולת לקבל החלטה חד-משמעית בנוגע לשינוי מוסדי כזה או אחר. במילים אחרות, למרות היחלשות אפקט הנעילה (שהתבטא בהתנגדות ההסתדרות לשינוי מוסדי בתחום הבריאות), הפוליטית יצר חסם מבני חדש בפני שינוי מוסדי משמעותי. במצב כזה, המבוי הסתום אליו נקלעה המערכת פועלים פוליטיקאים ליצירת פעולה (או שיתוף) למראית עין, שמשמעותה בפועל דחיית הפתרון לעתיד. עקב החרפת העיצומים והלחצים הכבדים שהופנו אליו, בחר שר האוצר דאז, משה ניסים, להביא בפני הממשלה הצעת החלטה להקים ועדת חקירה ממלכתית שתחקור את הסיבות להתמוטטות המערכת ותגבש המלצות לבניית מערכת יעילה. ספרות המדיניות הציבורית מזהה, פעמים רבות, את הקמתן של ועדות שונות כאמצעי בידי פוליטיקאים וביורוקרטים למניפולציה פוליטית (1986.(Riker, לא פעם, מהווה הקמת ועדה עילה מספקת בידי ממניה לדחיית 62

73 עמוד ההתמודדות עם פתרון קשה ליישום. אכן, מעבר לחשש המוצק כי "כללית" תקרוס וחובה לעשות מעשה, כפי שמעיד על כך כלכלן בריאות חשוב ששימש כחבר ב"ועדת נתניהו" (ראיון: צ'רניחובסקי, ), בהצעתו קיווה ניסים כי הוועדה תגיש את מסקנותיה תוך שנה, ועד אז ישרור "שקט תעשייתי" במערכת ("הארץ", , 50 5 א'). הממשלה החליטה על הקמת "ועדת נתניהו" בעיצומה של סדרת מאבקים: מאבק ארגון רופאי המדינה וחטיבת רופאי בתי החולים של קופת חולים להפעלת משמרת שנייה בבתי חולים במטרה להגדיל את הכנסתם; מאבק בין שר האוצר לשעבר, משה ניסים, ושרת הבריאות לשעבר, שושנה ארבלי-אלמוזלינו, להגדלת התקציב למערכת הרפואה הציבורית ותמיכה בקופת החולים הכללית; מאבק על הצורך ביישום מסקנות "ועדת טריינין", שהגישה את מסקנותיה סמוך להחלטת הממשלה, מסקנות שנדחו על ידי הממשלה וההסתדרות הרפואית. על רקע עיתוי זה, הקמת הוועדה הממלכתית הייתה גם "מס שפתיים" להסתדרות הרפואית ולארגון רופאי המדינה שהחרימו את "ועדת טריינין" בשל התנגדותם למינויה על ידי שרת הבריאות לשעבר והתווית הנחיות לפעילות מטעמה ("הארץ", שם). כך, למעשה, לפחות מאז, ניתן להבחין בועדות ככלי לדחיית פתרון או שינוי מוסדי מהותי בזירת מדיניות הבריאות. עדיין נשאלת השאלה- מדוע לא הקימו ועדה דומה לאלו שקמו עד כה ומדוע בחרו דווקא בוועדה ממלכתית בראשות שופט? התשובה לכך נעוצה בכך שמשובי המדיניות שהתקבלו אצל מקבלי ההחלטות בשלב זה היו כה שליליים, עד כיד כך שהיה צורך להציג, כלפי חוץ, מציאות של חתירה לשינוי אמיתי. "ועדת נתניהו" הייתה שונה מקודמותיה בעיקר בכך שהייתה ועדה ממשלתית ובראשות שופט, מאפיינים שסייעו לה להיתפס בעיני מרבית הציבור כוועדה ממלכתית א-פוליטית (רוזן ובן-נון, 112). 2005: הסיבה למאפיינים אלה הייתה ההבנה כי כל פתרון אחר לא ישיג עבור מקבלי ההחלטות את "השקט התעשייתי" 51 אליו שאפו. עולה, אם כן, ששיקולים קצרי-טווח הובילו, לטווח- הארוך, ליצירת צומת קריטית חשובה, שבהמשך תשפיע על עיצוב השינוי המוסדי. המלצות הועדה שימשו כצומת קריטית חשובה ששינתה את המבנה הקיים. בשל מעמדה הציבורי הרם והלגיטימציה הרבה לה זכתה, המלצותיה הוערכו בעיני השחקנים השונים בזירת מדיניות הבריאות כשינוי מהותי במציאות. השינוי היה מבני בלבד, מכיוון שגם אם חלחל לאיטו לתודעתם של מקבלי ההחלטות, ספק אם השפיע על המוטיבציות שלהם. עצם קיומו של הדו"ח והשפעתו על דעת הקהל נתפסו כהתנייה או אילוץ נוסף שנוספו למסגרת בה פעלו. לפיכך, שימשה הוועדה רק נתון מבני חדש שבמסגרתו פעלו ואשר תחת אילוציו יאלצו מקבלי ההחלטות לפעול השחקנים השונים לדו"ח מחזק טענה זו. השדים" בהמשך. ניתוח תגובותיהם של פרסום דו"ח ועדת נתניהו, אשר אחת מהמלצותיו הייתה חקיקתו של חבב"מ, היווה את יריית הפתיחה ל"מחול של המתנגדים להמלצותיה והתומכים בהן. כפי שמתואר להלן, אינטרסים פוליטיים שונים עמדו בבסיס המוטיבציות של כלל השחקנים המגיבים לדו"ח, כאשר הנרטיבים האידיאולוגיים משמשים להם ככסות בלבד. מיפוי השחקנים השונים ב"צומת קריטית" זו חשוב בניתוח פוזיטיביסטי של מדיניות ציבורית, הואיל וניתן ללמוד ממנו על השפעותיהם היחסיות על תוצאת המדיניות המתקבלת. בין מובילי ההתנגדות לדו"ח בלטו "כללית" וההסתדרות, שטענו כי מלבד היות ההמלצות ניסיון לפגוע ב"כללית", יישום ההמלצות יפגע גם בשכבות החלשות, במיוחד הכנסת השר"פ למערכת הציבורית (ראיון: בן-נון, ). אנשי ה"כללית" השתמשו גם בטיעונים כלכליים בנימוק 52 התנגדותם להמלצות הועדה. אולם, מלבד כל אלה, חששו ה"כללית" וההסתדרות מפגיעה בכוחן ובמוסדותיהן ומהתחזקות הקופות העשירות יותר (ראיונות: מאור, ; שורץ, ). העובדה שראשיה של "כללית" מונו על ידי ההסתדרות מחזקת את ההבנה כי גם לו היו לראשיה המוטיבציות לתמוך בהמלצות הדו"ח, ספק אם היו עושים כן, שכן, "קשה להיות גיבור גדול כשבעל הבית שלך זה ההסתדרות..." (ראיון: פלץ, ). 63

74 משרד האוצר, כביורוקרט המעוניין לשמר את שליטתו ולמקסם את ריכוזיותו, הגיב אף הוא בחשש לדו"ח ועדת 53 נתניהו, וזיהה את המלצותיו כבעלות השלכות כלכליות שליליות, כפי שמעיד מי ששימש בזמנו כמנכ"ל המשרד (ראיון: ליפשיץ, 54.( רבות מהמלצותיו של הדו"ח, אפוא, 55 לא הלמו את שאיפות האוצר. אולם, בדומה לשחקנים אחרים שהתנגדו להמלצות הועדה (או תמכו בהן), ראה האוצר בישומן פגיעה בעוצמתו, כמי ששלט עד כה על הקצאת המשאבים למערכת (בן-נון, ברלוביץ ושני: 161). "מכבי" ו"מאוחדת", כקופות מבוססות שפעלו בזמנו על פי אלמנטים המזוהים עם המגזר הפרטי, התנגדו לחבב"מ ושיתפו פעולה בכך גרוס, (ראיון: ). לעומתן, בשל מצבה הכלכלי הרעוע, הייתה "לאומית" בעלת אינטרס ברור לחקיקת החוק (ראיון: דורון, ; (בן-נון, ברלוביץ ושני: הר"י. ז'ילוני, ; סנה,,( (161 כפי שהוסבר בהרחבה במסגרת התיאורטית של העבודה, עמדה שתמכה בה בעקביות לכל אורך השנים לפעילותן של קבוצות אינטרס השפעה רבה על המדיניות הציבורית (1991 Munger,.(Mitchell & במקרה זה, בולטת בהיעדרותה קבוצת אינטרס חשובה מאוד - הר"י לא הזדהתה עם זרם פוליטי כזה או אחר, ותמכה, עקרונית, בהמלצות הועדה (ראיון: בלשר, ), בעיקר בעניין הכנסת השר"פ למערכת הציבורית (ישי, 1994), תוך ציון מספר הסתייגויות הקשורות להיבטים יישומיים של ההמלצות. אולם, כפרופסיה מקצועית וכקבוצת אינטרס כלכלית, התבלטה הר"י לאורך השנים בדאגה בעיקר לאינטרסים סקטוריאליים שלה בכל הקשור להשפעה על המדיניות הציבורית, שמירת עקרון של רב-מפלגתיות בשדולות שהיא מפעילה (ישי,.(146 :1986 בהינתן כוחה היחסי תוך של הר"י בהשפעה על מדיניות ציבורית, כפי שכבר עלה, והאפשרות ששינוי המצב עשוי לפגוע באינטרסים מהותיים שלה, ראוי לבחון מדוע לא התנגדה עתה ליוזמה. הסיבה העיקרית לכך שהר"י בחרה לנקוט באסטרטגיה זו טמונה בכך שבשלב זה, היא למעשה לא זיהתה בחוק שינוי העשוי יפגע באינטרסים שלה, כפי שבא לידי ביטוי גם בשלב עיצוב החוק. לעומתה, היו זה דווקא ארגון רופאי קופת החולים שהתנגד להמלצות הדו"ח, מתוך חשש מפגיעה ב"כללית" (בן-נון, ברלוביץ ושני: 151). כך, למעשה, לא אידיאולוגיה או תפיסה מקצועית פרופסיונאלית הן שהשפיעו על מוטיבציות ארגוני הרופאים כאן, כי אם אינטרסים כלכליים גרידא. המסגרת התיאורטית שפותחה בעבודה הדגישה את הביורוקרט כשחקן חשוב בזירת המדיניות הציבורית, הפועל למקסם אינטרסים אישיים, השואף למקסם את ריכוזיותו ותקציבו, ואחרים, הבריאות גם על חשבון הרווחה החברתית. למשרד הבריאות היה אינטרס בהחלשת ה"כללית". (ראיונות: אורון, ; בהכללה, עמדתו של משרד הבריאות, כביורוקרט 58 תמכה בחלק מהמלצות הועדה. גם כאן, מלבד טיעונים אידיאולוגיים אלה דורון, ; כפי שעולה מדברי פוליטיקאים ובכירים במערכת הבר, ; עובדיה,,( עוצמתה של "כללית", שהתבטאה בגודל תקציבה, כמות כוח האדם שלה ואף השפעתה המצטברת לאורך השנים, שהיתה גדולה מזו של המיניסטריון האחראי לה, גרמה לא פעם ליחסי תחרות בין השניים. לא מן הנמנע כי החלשתה של "כללית" הייתה מחזקת את כוחו היחסי של משרד הבריאות. הפוליטיקאים השונים התייחסו גם הם להמלצות הועדה כשינוי מבני שאין להתעלם ממנו. התגובות בעד או נגד החוק נגזרו מהאינטרס הברור של כל פוליטיקאי למקסם את סיכויי היבחרו ואת עוצמתו הפוליטית. במפלגת "המערך" התגובות 59 להמלצות הועדה לא היו אוהדות, בעוד שכצפוי, ראו אותן אנשי "הליכוד" בחיוב, כרעיון שיכול היה להחליש פוליטיקאים ממפלגות מתחרות (ראיונות: דורון, ; קיי,.( כמו בניסיונות קודמים של אנשי ה"ליכוד" בשנות ה- 70 וה- 80, גם לאחר פרסום דו"ח "ועדת נתניהו", נעשה ניסיון לקדם את 64

75 חקיקתו של חבב"מ בכנסת. יוזמה זו הועלתה ב על ידי שר הבריאות מטעם ה"ליכוד" דאז, אהוד אולמרט, לאחר המלצתה של 60.(163 "ועדת ארידור" אותה מינה עם כניסתו לתפקיד, טבלה 4.1 להלן מסכמת את עמדות השחקנים לגבי חבב"מ בשלב זה. אך כשלה מלעבור (בן-נון, ברלוביץ ושני: טבלה 4.1: עמדות (מוצהרות) של שחקנים כלפי ההמלצה לחקיקת חבב"מ עם פרסום דו"ח ועדת נתניהו מתנגדים משרד האוצר ההסתדרות קופ"ח "כללית" קופ"ח "מכבי" ו"מאוחדת" פוליטיקאים מ"העבודה" תומכים משרד הבריאות קופ"ח "לאומית" פוליטיקאים מ"הליכוד" פאסיבים הסתדרות הרופאים לסיכום, מתת-פרק זה עולה כי קיומם של משובי מדיניות שליליים במבוי סתום פוליטי עשוי להניב יוזמות של פתרון "למראית עין" על מנת לווסת ולשחרר חלק מהמשובים הללו. ועדת נתניהו היא דוגמה לכך. למרות שניתן לראות בה כלי לדחיית פתרון או שינוי מוסדי מהותי, נוספה הועדה לרצף המצטבר של אירועים שהובילו, לבסוף, לחקיקת החוק. כך קרה ששיקולים אינטרסנטיים, קצרי-טווח, במקרה זה של הפוליטיקאים שמינו את הועדה, סייעו לטווח-ארוך ובניתוח תלוי-נתיב, לשינוי מוסדי. גם אם היו חברי הועדה חלוקים ביניהם ולא סיפקו המלצות בפה 61 אחד, שימשו המלצותיה צומת קריטית חשובה ששינתה את המבנה הקיים, בעיקר בשל הלגיטימציה הרבה לה זכתה הועדה. השימוש בועדות מומחים מצביע גם כאן על תרומתן של אלו להפחתת המחיר הפוליטי של שינוי. כפי שנראה בהמשך, ועדות אלו תורמות גם ליצירת בסיס לפעולתם של יזמים פוליטיים הפועלים לקדם את ישום המלצותיהן למען האינטרסים האישיים שלהם. בדומה לכך, מנסה העבודה להראות בהמשך כיצד שחקנים שונים עשויים לנצל תנאים מבניים, כגון המלצותיה של ועדה ממלכתית והשפעתה על דעת הקהל, על מנת להוביל לשינוי סיכום: טיעונים ותובנות תיאורטיות עיקריות סיכום העולה עד כה מספק בידנו חמש תובנות תיאורטיות עיקריות: קיומם של שחקני וטו חזקים ימנע שינוי מוסדי גם במציאות בה ישנם משובי מדיניות שליליים רבים. למרות חוזקם, שחקני וטו לא יוכלו למנוע לעד שינויים תוספתיים שעשויים להחלישם בעתיד. צמתים קריטיות בעלות השפעה עשויות להיווצר דווקא בשל שיקולי טווח-קצר של שחקנים. גם השחקנים החזקים בזירת המדיניות מוגבלים בכוחם וביכולתם להשפיע על מדיניות ציבורית. חשיבותו של ניתוח תלוי-נתיב המשלב כלים תיאורטיים רציונאליים להבנת מדיניות ציבורית. (1 (2 (3 (4 (5 השפעת שחקני וטו חזקים קיומם של שחקני וטו מתנגדים בעלי עוצמה ששאפו לשמר את המצב הקיים והיעדר יזמים אפקטיביים לשינוי מהווים הסבר לכישלון הניסיונות השונים לחקיקתו של חבב"מ למרות משובי 65

76 מדיניות שליליים. תחושת חוסר שביעות הרצון ואווירת המשבר במערכת הבריאות לא הספיקו על מנת לחולל את השינוי, הואיל והשחקנים החזקים זיהו כי יש בו כדי לפגוע באינטרסים מהותיים שלהם. שינויים תוספתיים המחלישים את שחקני הוטו עם התפתחותו של התהליך ההיסטורי, החלו מתרחשים שינויים שונים במבנה המוסדי הקיים. בזירה הפוליטית, עם עליית הפוליטיקאים מהליכוד לשלטון, בחרו אלה לדרדר את המצב הקיים בהדרגה להשגת הצלחות מוגבלות בדרך להחלשת ההסתדרות וה"כללית" וליצירת דינאמיקה של שינוי מוסדי, לאחר שנתקלו בבעיות שליטה בביורוקרטים. עניין זה הוסיף למשבר הקיים והחריף אותו. בהתאם, הפכו משובי המדיניות שהתקבלו יותר ויותר שליליים. במקביל, החל תהליך נרחב של שינויים מבניים או היחלשות פנימית בכוחם של המעוניינים לשמר את המצב הנתון. אולם, עדיין לא די היה בכך כדי להחליש את אפקט הנעילה הקיים. בהיעדר מנגנונים המעודדים שינויים הכרחיים במערכת הנתונה, גלשה המערכת לחוסר יציבות. על רקע אי- יציבות זו, החלו להופיע בבירור ניצנים ראשונים של אי-חוקיות ואווירת הפקרות במערכת הבריאות הציבורית. מעבר להיבטיה הכלכליים, השפיעה תוכנית הייצוב על מאזן הכוחות וביססה את משרד האוצר כשחקן יותר ויותר דומיננטי בזירת המדיניות. אולם, למרות התחזקות הביורוקרטים באוצר, כוחם של המתנגדים היה עדיין משמעותי דיו כדי לחסום שינוי שיהלום את האינטרסים של אנשי האוצר ואת המדיניות הרצויה מבחינתם. בשל כך, המשיכו ביורוקרטים אלו לתמוך במדיניות של כיסוי גירעונותיה של מערכת הבריאות, בהעריכם כי בשלב זה, זוהי האלטרנטיבה המשתלמת ביותר עבורם. היווצרות צמתים בשל שיקולי טווח-קצר "צמתים קריטיות" בעלות השפעה היסטורית עשויות להתהוות דווקא על רקע שיקולי טווח קצר של שחקנים. בפרק זה, הראיתי כיצד עשויים משובי מדיניות שליליים במבוי סתום פוליטי להניב יוזמות של פתרון "למראית עין" מקרב פוליטיקאים וביורוקרטים הרוצים להשיג לעצמם תקופות קצרות של "שקט תעשייתי", באופן שהוביל למינויה של ועדת נתניהו. תקופות אלו עשויות להיות קצרות מאוד עד כדי חודשים ספורים. עניין זה מעיד על עומק השתרשותו של דפוס קבלת ההחלטות לטווח קצר אצל מקבלי החלטות בסביבות מדיניות המתאפיינות באי-משילות ובעומס. למרות שניתן לראות בוועדה כלי לדחיית פתרון או שינוי מוסדי מהותי, היא נוספה לרצף המצטבר של האירועים שהובילו לחקיקת חבב"מ, כפי שמתואר בהמשך. מכאן, עולה החשיבות שבניתוח תלוי-נתיב, המבוסס על כלים רציונאליים של מדיניות ציבורית, להבנת תהליכי שינוי במדיניות ציבורית. ניתוח מסוג זה מראה כיצד שיקולים אינטרסנטיים קצרי-טווח בתנאי עומס ואי-משילות (במקרה זה של הפוליטיקאים שמינו את הועדה) עשויים להוביל, לטווח-ארוך ובניתוח תלוי-נתיב, לשינוי מוסדי. ראיה לכך היא שהמלצות הועדה שימשו צומת קריטית חשובה ששינתה את המבנה הקיים, בעיקר בשל הלגיטימציה הרבה שניתנה לה, ולא חלפו מסדר היום של השחקנים. מוגבלותם של שחקנים חזקים בדומה לתובנה השנייה שפורטה לעיל, עוד עולה מהעבודה כי גם שחקנים בעלי עוצמה אינם מצליחים תמיד להשיג את האלטרנטיבה הטובה ביותר עבורם. לרוב, מצויה הסיבה לכך בתנאים המבניים הנתונים, כפי שעולה מהתנהלות האוצר מול ההסתדרות ו"כללית". במצב זה, תוך בחינת שיקולי עלות- תועלת לטווח-קצר, בוחרים השחקנים בחלופה המשתלמת ביותר להערכתם. לא פעם, ניתן לזהות בתהליך זה התערבות של שיקולים הקשורים בתחומי מדיניות אחרים. אולם, התוצאות של פעילות לטווח-קצר של שחקנים עשויות לשרת את מטרותיהם גם לטווח-הארוך. במקרה זה, לא מן הנמנע כי השינויים במודל הקורפורטיסטי שהתקיים בצורתו הנתונה בישראל עמדו גם הם לנגד עיני פקידי האוצר. לטווח-הארוך, הובילה אסטרטגיה זו של האוצר לתוצאות טובות יותר מבחינתו, כפי שיתואר בהמשך. 66

77 החשיבות שבניתוח תלוי נתיב נוסף על כל זאת ומבחינת אופן הניתוח, עולה כבר כאן החשיבות הרבה שבניתוח היסטורי תלוי-נתיב, המשלב כלים תיאורטיים רציונאליים של מדיניות ציבורית להבנת תהליכי שינוי במדיניות ציבורית. בשיטה זו, ניתן להבין את ההתרחשויות והתוצאות המתקבלות בהקשר הרחב יותר, בשילוב ביצוע רציונאליזציה של שיקולי ופעולות השחקנים. שיקולים ופעולות אלה מבוססים על חישובי עלות-תועלת של אלטרנטיבות שונות העומדות בפניהם, תחת אילוצים מבניים בזירת המדיניות הציבורית. בפרק הבא, המנתח את עיצובו של חבב"מ כתהליך של שינוי מוסדי, מתחדדים אף יותר יתרונותיה של שיטת ניתוח זו עיצוב שינוי מוסדי במדיניות ציבורית ו"יזמים פוליטיים": חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב , פורסם ברשומות חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ס"ח תשנ"ד מס' 1469), ובכך אירע בישראל שינוי מוסדי פורמאלי נדיר. למעשה, בעידן בו המגמה הכללית בחברה הישראלית עודדה הפרטות, צמצומים ונסיגה בפועל ממדיניות רווחה לכיוון פרויקט ניאו-ליברלי (פילק, 199), 2006: נחקק חוק "רווחה" אוניברסאלי שהבטיח שירותי בריאות בסיסיים לכלל תושבי ישראל (שלו, 3). 2003: את החוק כינה יו"ר הכנסת דאז "חוק שיירשם בתולדות החקיקה הסוציאלית בישראל כאחד מעמודי התווך" (ידיעות אחרונות, עמ' 5). לא זו בלבד, אלא שלכאורה, נדמה כי זהו החוק היחיד שנחקק בישראל (מאז שנות ה- 90 ובסדר גודל כזה) בניגוד לדעתם של אנשי האוצר ואגף התקציבים בו. חלק זה של העבודה מראה כיצד התהליך ההיסטורי שקדם לשינוי המוסדי השפיע וסלל את הדרך עבור יזמים פוליטיים המשמשים כ"שחקני ציר" (2005,(Weingast, אשר ניצלו את התנאים המבניים על מנת לקדם אינטרסים אישיים. העבודה מנסה, בחלק זה, להראות כי שינוי מוסדי זה, שכה מנוגד למגמה הכללית, אירע פחות בגלל שינויים אידיאולוגיים או משברים כלכליים (1997 ;2002 (Zalmanovitch, והרבה יותר בזכות פעילות מוצלחת של שחקני ציר בסביבה שהיתה בשלה לשינוי. בהקשר זה, מפורטת בהמשך פעילותם המרתקת של חיים רמון ובעלי בריתו לעיצוב החוק. גם כאן מתבצע הניתוח מתוך זווית הראייה ותוך השימוש בכלים של מדיניות ציבורית, ותחום הבריאות משמש רק אמצעי לניתוח מדיניות ציבורית בכללותה. לצד תיאור האירועים הפוליטיים והחברתיים הקשורים לתחום מדיניות הבריאות, נעשה מאמץ עיקרי לספק הסברים המבוססים על הספרות המוסדית והספרות של מנהל ומדיניות ציבורית אודות פעילות השחקנים, במיוחד הסברים לפעילותו של רמון כיזם פוליטי. ההסברים מתבססים על ביצוע רציונאליזציה של שיקולי עלות-תועלת של השחקנים לגבי אלטרנטיבות קיימות במבנה המוסדי הקיים. מתן ההסברים, לצד התיאור האמפירי, מעשיר את התובנות העולות לגבי המציאות שהתקבלה ומספק גם תרומה אמפירית חדשה, המבוססת על אופיו של הניתוח. פרק זה מורכב משבעה תתי-פרקים: תת-הפרק הראשון דן בספרות אודות הסיבות לחקיקתו של חבב"מ. בתת- הפרק השני, מתחיל ניתוח פעילותו של רמון כיזם פוליטי. כאן, מתרכזת העבודה בעיקר במוטיבציה ובסביבה הנתונה בה פעל כיזם, ובגורמים שהובילו אותו לזהות את התנאים המבניים ובעיקר את משובי המדיניות השליליים כהזדמנות שניתן לנצל למען הישגים אישיים. בתת-הפרק השלישי, מתוארת פעילותו הפוליטית של רמון מול שחקנים שונים בזירת המדיניות להסרת אפקט הנעילה. תת-הפרק הרביעי מוקדש לפעילותו של רמון מול האוצר והחמישי לפעילותו מול ההסתדרות. תת-הפרק השישי מציג את תוצר המדיניות שהתקבל לאור פעילותו של היזם במונחים מוסדיים, ותת-הפרק האחרון מסכם את הטיעונים והתובנות התיאורטיות העיקריות העולים מהפרק. 67

78 הסברים הקיימים לגבי עיצובו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי הספרות חלוקה לגבי הסיבה או הסיבות שהובילו לחקיקת חבב"מ דווקא בשנת בקוטב אחד של הספרות, מייחסים שורץ ואחרים (שורץ, 2000; שורץ, דורון ודוידוביץ, 104; 2005: שורץ ודוידוביץ, 2005; Shvarts, 1998) את הסיבה לחיים רמון ופעילותו לקידום החוק מתוך רצון לא מבוטל לקדם אינטרסים אישיים (ראיון: שורץ, ). לעומתם, בצידו השני של המתרס המחקרי, מסבירים רוזן ובן-נון (2005: 122) כי חקיקת החוק "אינה ניתנת לייחוס לגורם מרכזי אחד בלבד" וכי פעילותו של רמון אינה משתנה מסביר עיקרי או בלעדי (ראיון: בן-נון,.( לא זו בלבד, אלא שהחוק, בנוסחת הקפיטציה ובכך שהתחרות בו מבוקרת יותר פרסום המלצות "ועדת נתניהו", חולשה של מתנגדי החוק במתכונתו האחרונה, רוזן, (ראיון: היה שונה מההצעות הקודמות,.( השפעת רפורמות אחרות שנעשו בעולם, גיבוי פוליטי (ההסתדרות וקופות החולים המבוססות), בעיקר המשבר במערכת הבריאות, (במיוחד משר האוצר), פרגמטיזם ופשרות שנעשו בתהליך העיצוב וצמיחה כלכלית (יחדיו עם אופוריית "הסכמי אוסלו"), הם הגורמים שלדעתם יצרו את חלון ההזדמנויות שאיפשר את החקיקה, שבלעדיו לא היה נחקק החוק עד היום (שם: 123). למעשה, מייחסים רוזן ובן-נון, ועימם אחרים, את הצלחת החקיקה יותר לתמיכתו של בייגה שוחט, שר האוצר דאז, מאשר לפעילותו של רמון (שם: Geva-May 115 ;2000 Maslove, &; ראיון: ישראלי, ). בדומה לכך, טוענים בן-נון, ברלוביץ ושני (2005: 175) כי היחלשות כוחה של ההסתדרות, המשבר הכספי העמוק של "כללית" ותמיכת שרי האוצר בחוק, הם שגרמו לניסיון לביצוע, ושסביר ש"אם לא חיים רמון היה מישהו אחר... המצב היה קטסטרופאלי..." (ראיון: שני, ). בדומה לזאת, יש הסבורים שאכן המשברים הרבים עשויים היו להוביל, כעבור מספר שנים, לחקיקת החוק, גם ללא פעילותו של רמון אורון, (ראיון:.( מאידך, מן הספרות הבוחנת את הצלחתן של רפורמות במנהל ציבורי עולה כי רפורמה מעין זו עשויה להצליח בעיקר עם גיבוי של ראש ממשלה (גל-נור, 240). 2007: לצד התרכזות בפעילותו של רמון ובהשפעתו של שוחט על חקיקת חבב"מ, שאלה שראוי לתת עליה את הדעת, אפוא, היא- מה היה מקומו של ראש הממשלה יצחק רבין בכל התהליך? חיניץ אינו מסכים כי התנאים המבניים היו מספיקים, אף ללא פעילותו של רמון, לחקיקתו של החוק (ראיון: חיניץ, ). צ'רניחובסקי והוא מדגישים יותר את השינוי ביחסי הכוחות הפוליטיים ואת ירידת כוחה של ההסתדרות,(Chinitz, 1995; Chernichovsky & Chinitz, 1995;) אשר בין היתר חסמה את יכולתן של קבוצות אינטרס שונות (ישי, 1990) להשפיע בעניין החוק (חיניץ, 1999). בדומה לכך, לצד בחינת תפקידם של "בעלי המניות" ביישומו של החוק, מסבירים חורב ובאבד (2005 Babad, (Horev & כי לצד קריסתן הכלכלית של ההסתדרות ו"כללית" ושביתות הרופאים הרבות, התחזקותה של מפלגת "העבודה" בשנת 1992 הייתה גם היא גורם שהשפיע על חקיקתו של החוק (ראיון: חורב, ). זלמנוביץ (1997 (Zalmanovitch, מדגיש כי יותר מהרצון להסדיר ביטוח בריאות אוניברסאלי, הסיבה העיקרית לחקיקת חבב"מ הייתה דווקא הרצון להתמודד עם המשבר הגדול אליו נקלעה "כללית". בנוסף, הוא מצביע על עליית הליכוד כנקודת מפנה ששינתה את היחסים בין השחקנים החזקים בזירה ועל שאיפת הליכוד לצמצם את חלקה של המדינה במימון מערכת הבריאות על מנת להחליש את המערך ( (Zalmanovitch, :2002 לעומתו, מצביע שירום (1995 (Shirom, על הפרגמאטיות והפשרות שנעשו לכל אורך תהליך החקיקה. לדוגמה, ויתור על הרחבת סל השירותים ואימוץ הסל של "כללית" על מנת לא לעורר התנגדויות יתר של האוצר. כך, מסביר שירום, אשר חיבר את דעת המיעוט לדוח הועדה, בחירת מקבלי ההחלטות ביישום מרבית המלצות דעת המיעוט של הועדה, אשר שיקפה שינוי תוספתי (שנבע מזווית 68

79 ב( ראיה פרופסיונאלית של חשיבה כלל-מערכתיות ואבחון מערכתי) היא זו שאפשרה את חקיקת חבב"מ (ראיון: שירום, ). ברוח דומה, מצביעים גבע-מאי ומאסלוב (2000 Maslove, (Geva-May & על כך שלא הכלכלה, כי אם ההיבטים הפוליטיים, הם שהובילו לחקיקת החוק במקרה הישראלי. המשבר הכלכלי היווה, למעשה, חלון הזדמנויות עבור הגורמים הפוליטיים השואפים לביצוע הרפורמה. לפיכך, גם ניסיונו של "הליכוד" להחליש את כוחה של "העבודה" הוא גורם חשוב, שיש לתת עליו את הדעת כאשר מנתחים את הצלחת הרפורמה. בהשתמשו במודל "הפוליטיקה הביורוקרטית" (1971,(Allison, מתמקד אסיסקוביץ (2006) בישראל וביחסי הכוחות שלה עם פוליטיקאים על מנת להסביר את חקיקת החוק. השינויים שביצע האוצר באופיו של החוק, גם היא מגוון מרשים של "אירועים משמעותיים" בעליית כוחה של הפקידות בהקשר זה, הוא מדגיש את 63 לאחר שהבין שלא יוכל למונעו. שוורץ-אילן (2007: 98-99) מציינת 64 להצלחת החקיקה. היא טוענת כי החקיקה התאפשרה בזכות שילוב של מספר גורמים והתפתחויות, תוך ניצול חלון הזדמנויות שנוצר הודות לקונסטלציה הפוליטית והפרסונאלית שהתגבשה באותה העת (שוורץ-אילן, 193). 2007: מרבית כיווני ההסברים שנסקרו לעיל הולמים את הבחנתו של דורון, שנסקרה בשער השלישי של העבודה. דורון מסביר כי לצידן של מגמות של שימוש קליינטליסטי במערכות הרווחה והביטחון הסוציאלי, מושפעת מדינת הרווחה בישראל, הנמצאת בעידן של צנע וצמצומים, ממכלול רב של גורמים. מבין אלה, ניתן לציין את השפעתם של תהליכי הגלובליזציה, שינויים דמוגראפיים וחברתיים פנימיים והבשלה של תוכניות רווחה ובטחון סוציאלי שהונהגו בשנים קודמות. אולם, הגורם המשמעותי ביותר, כפי שהוא מוצג בספרות מדינת הרווחה בישראל, הוא הגברת העוצמה האידיאולוגית והפוליטית של הכוחות הפוליטיים הניאו-ליברליים הרבים, התובעים את צמצומה של מדינת הרווחה. בה בשעה שכוחות אלה הולכים ומתחזקים, נחלשו מאוד הכוחות המאורגנים בחברה הישראלית הקוראים לתמיכה במדינת הרווחה וחיזוקה (דורון, ')) אחת הסיבות לכך היא העומס בפניו עומד ציבור הבוחרים הישראלי, המכוון להתמקדות במימדי ביטחון, מדיניות חוץ ודת ומדינה ופחות בנושאים חברתיים (הורוביץ וליסק,.(Mizrahi, Mehrez, & Naor, 2001 ;1990 אולם, על אף ההסברים הרבים שניתנו, ניתוח תהליך חקיקת החוק בכלים של מדיניות ציבורית תוך שילוב בין גישות מוסדיות חדשות עשוי להאיר היבטים נוספים ולהציע תובנות חדשות, במיוחד בהשוואה לכישלונן של יוזמות 65 בתחומים אחרים. מרבית המחקרים אף מזכירים את קיומה של "קונסטלציה פוליטית" שנוצרה בסמוך לרפורמה כמשתנה מסביר עיקרי של חקיקת החוק. אולם, ניתוח מעמיק ושיטתי של קונסטלציה זו, כמו גם של האסטרטגיות, השיקולים, האילוצים והמבנים בתוכם פעלו השחקנים שהרכיבו אותה, בכלים של מדיניות ציבורית וכלכלה פוליטית, צפוי לספק הסבר מעמיק יותר של התהליכים. ייתכן והשאלה מדוע דווקא אז צלחה החקיקה בעוד היוזמות הקודמות לה ורפורמות אחרות בתחומים דומים כשלו, תוכל לשפוך אור ברור יותר על הסוגיה. כל זאת, מנסה עתה העבודה לעשות, תוך בחינת הדברים בכלים התיאורטיים העשירים שמציעה ספרות המדיניות הציבורית, משמע, שילוב הניתוח ההיסטורי תלוי-הנתיב עם ניתוח מוסדי-רציונאלי, המשלב סט של כלים תיאורטיים מתחום המדיניות הציבורית, והגישה המוסדית החדשה המתמקדת בעיצובו של החוק כ"צומת קריטית", תוך מתן דגש על הפוליטיקה הפנימית-מפלגתית של מפלגת העבודה דאז. כך, למעשה, לשימוש בכלים התיאורטיים של מדיניות ציבורית ובגישת המוסדיות החדשה לניתוח הצלחת הרפורמה תרומה מחקרית נוספת, בכך שמקרה בוחן זה טרם נבחן מהפרספקטיבה הדיסציפלינארית של תיאוריות ניאו-מוסדיות ותיאוריות של מדיניות ציבורית. 69

80 מוטיבציות לשינוי מוסדי: אינטרסים פוליטיים כמוטיבציות עיקריות הספרות של מדיניות ציבורית מצביעה על האינטרס של מיקסום סיכויי היבחרות כמוטיבציה העיקרית של פוליטיקאי במרבית פעולותיו (1957.(Downs, הספרות הישראלית מצביעה על חשיבותו של ראש הממשלה להצלחת רפורמה במדיניות ציבורית (גל-נור, 2007; גל-נור, רוזנבלום ויראוני, 1999). בדומה לתשתית התיאורטית שפותחה בעבודה, מנסה תת-פרק זה לבחון האם מוטיבציה דומה רלוונטית גם למקרה זה, וכן לבחון מה הייתה השפעתו של ראש הממשלה דאז, יצחק רבין, על התרחשות הרפורמה. בנוסף, מודגמת הטענה התיאורטית שפותחה בעבודה זו, כי השפעתן של קואליציות פוליטיות בין מספר מצומצם של שחקני מפתח בפוליטיקה (בעיקר ראש ממשלה ושרים בכירים) המתלכדים סביב מספר מצומצם של אינטרסים, היא חיונית מאוד להצלחתן של רפורמות במדיניות ציבורית. אולם, מעבר לכל זאת, עומד תת-פרק זה (ואלה שאחריו), על המאפיינים היחודיים שהפכו את פעילותו של רמון לסוג של יזמות פוליטית. כאמור, טוענת העבודה כי פעילותו של היזם נושאת שלושה אלמנטים עיקריים: הראשון הוא הרצון להשפיע על תוצאות מדיניות לטובתו האישית, השני הוא ניצול של הזדמנות קיימת (בהינתן תנאים מבניים לכך) והשלישי הוא שאין בידיו את כלל המשאבים הנדרשים לפעולה זו. תת-פרק זה מתחיל להראות כיצד שלושת אלה התקיימו גם במקרה של חיים רמון ופעילותו לחקיקת חבב"מ. משרד הבריאות הוא משרד שאינו מושך פוליטיקאים רבים (ראיון: הבר, ). בין היתר, משפיעה על כך העובדה שקשה יותר לפוליטיקאי לגזור ממנו דיבידנדים עבורו ועבור אנשיו (ראיון: שני, ). תופעה זו אינה ייחודית רק למשרד הבריאות, אלא גם למשרד הרווחה (ראיון: בן שלום, ). לא פלא הוא כי במהלך חלק גדול משנות האלפיים, חסרה ישראל שר רווחה. התפקיד כנראה אינו מספק הזדמנויות רבות למימוש אינטרסים, כפי שמספקים תפקידים אחרים. ישנו ספק רב גם אם מרבית שרי הרווחה של ישראל הגיע לתפקידם מתוך שליחות אידיאולוגית. כך, למשל, כאשר נשאל חבר כנסת ששימש כשר רווחה לפני מספר שנים, מדוע ביקש בזמנו להיות שר רווחה, השיב "אילוצים פוליטיים... הציעו או את זה או את השיכון..." (ראיון: אורלב, ). אולם, כפי שעולה מראיונות עם פוליטיקאים, ביורוקרטים וחוקרים רבים, מאז אמצע שנות ה- 80 היו רק שני פוליטיקאים שביקשו וכיוונו עצמם מרצון ומראש למשרת שר הבריאות- אהוד אולמרט וחיים רמון (ראיונות: אלדד, ; בן-נון, ; לבנטל, ; ליפשיץ, ; סנה, ; פנחסי, ; רמון, ; שורץ, ). למעשה, יש הטוענים כי לו רצה בכך, יכול היה רמון להתמנות לתפקיד שר האוצר במקום בייגה שוחט (ברזילי: 251). בטיוטת ספרו, שטרם פורסם, רמון עצמו מסביר, כי "גם אז (1992, נ.כ.) לא נחשב משרד הבריאות למשרד "מוביל". כאשר פנה אלי רבין במהלך הרכבת הממשלה ושאל אותי באיזה משרד אני מעוניין, היו באמתחתו גם משרדים הנחשבים "חשובים" יותר. אבל אני הגעתי למסקנה, שרק במשרד הבריאות אוכל לחולל מהפכה של ממש ולהגשים את הרעיונות שהאמנתי בהם ופעלתי למענם בעבר, על פי העקרונות הסוציאל-דמוקרטיים הנהוגים ברוב ארצות העולם המערבי..." (רמון, טרם פורסם). לטענתו, ההחלטה לנסות ולפעול למען חקיקת חבב"מ התגבשה אצלו עוד בימיו כחבר כנסת, לאחר שהבין "שביטוח בריאות ממלכתי היה הדבר היחידי שבן גוריון לא הספיק ליישם, אחרי שהפך את הצבא, החינוך והתעסוקה למערכות ממלכתיות..." (ראיון: רמון, ). ברוח דומה, מסביר בן-נון (2003: 21) כי חקיקתו של החוק היוותה מאבק אידיאולוגי בין הגישה הסוציאליסטית לגישה הליברלית. אולם, דומה כי דווקא שיקולים ומוטיבציות שמקורם אינו אידיאולוגי, הם אלו שהנחו את פעילותו של רמון כ"יזם פוליטי". הטיעון כי לנגד עיניו של רמון עמדה אוכלוסיית הלא-מבוטחים נדחה על ידי רבים, שטענו כי מדובר היה בעד שלוש מאות אלף איש בלבד, שרובם הגדול 70

81 ערבים וחרדים (סבירסקי, כנעאנה ואבגר, 1999), להם ניתן היה למצוא פתרון גם ללא חקיקת החוק (ראיונות: אלקיים, ; גפני ; דורון, "העבודה" וההסתדרות, הופעתו ופעילותו של רמון כ"יזם כפי שמנסה העבודה לבנות עתה, פוליטי" ). הבנה טובה יותר של המתרחש בתוככי מפלגת מאוששת טענה זו. להלן, מנסה עבודתי להראות כיצד דומיננטי המנצל את המבנה שנוצר לאור ההתפתחויות ההיסטוריות, בעיקר לטובת אינטרסים אישיים, הן הגורמים העיקריים והמשמעותיים שאפשרו את השינוי המוסדי. בסוף שנות ה- 80, נחלקה מפלגת "העבודה" בין תומכי מחנה פרס לבין תומכי רבין (טורגובניק, 190; 1998: ביילין, 1997: 67 63). בהכללה, זוהתה ההסתדרות עם מחנה פרס (גלמן, ; הבר, ; ז'ילוני, ; מאור, ), למרות שגם האחרון, כבן גוריון ואחרים לפניו, שאף שזו לא תתעצם יתר על דורון, (ראיון: המידה.( לפיכך, לו היה מנצח פרס את רבין בהתמודדות על ראשות "העבודה" בפריימריס 1992, לא היה כל סיכוי שהיה פרס ממנה את רמון, אויב המנגנון ההסתדרותי ומי שזוהה כאיש של רבין (גרינברג, 180), 2007: לשר הבריאות, וספק אם יכול היה רמון לפעול כפי שפעל (ברזילי: 11). רמון (כמו גם חברים נוספים ב"משמרת הצעירה" של המפלגה) זיהה את ההתנגשות עם ההסתדרות כמנוף שימקסם את תועלתו האישית. לא פעם, השתמש רמון בטענה האידיאולוגית שההסתדרות מוותרת על אינטרסים של עובדים ואף תומכת בחיזוק ההתנחלויות על מנת להמשיך לשמר את כוחה. בפועל, אולם, טענה זו מוזכרת גם בספרות המחקר (גרינברג, 68 הטיעון האידיאולוגי הזה לא הפריע לו להמשיך לתמוך בה כאשר מצא בכך תועלת..(1993 לצד כך, כישוריו הרבים של רמון כ"חיה פוליטית", היו שזיהו כי הוא חסר השקפת עולם או אידיאולוגיה מגובשת (גל-נור,.(430 :2003 ספרות המדיניות הציבורית מצביעה על אינטרסים אישיים שתכליתם מיקסום סיכויי היבחרות כמוטיבציה עיקרית של פוליטיקאים (1957.(Downs, כפי שמראה העבודה עתה, ניתן בהחלט להניח הנחה זו כאן ולהחילה גם על פעילותו של רמון לחקיקת חבב"מ. רמון, כאולמרט לפניו, כיוון עצמו לראש הפירמידה הפוליטית בישראל ושאף ל"מהלך גדול" שיוביל אותו לראשות המפלגה (קליין, 2002). עוד בשמשו כמזכיר המפלגת הצעירה של "העבודה", סומן רמון כמי שעתיד להחליף את רבין (קדמון, 7). 2009: אולם, דומיננטיות נושא הביטחון בחברה הישראלית העמידה בפני השניים (רמון ואולמרט) בעיה דומה: שניהם חסרו ניסיון צבאי. אכן, עולה מן הספרות הישראלית כי הציבור הישראלי מייחס דומיננטיות רבה לנושא הביטחון וכי מימד זה הוא החשוב ביותר עבור מרבית אזרחי ישראל (אריאן ושמיר, 46; 2002: 48). חיסרון זה לא נעלם מעיני רמון, אשר הצהיר לא פעם כי בישראל "...אי אפשר להגיע להנהגה הלאומית, אם אתה לא איש צבא... מבלי שביצעת לפחות מהפכה משמעותית אחת בתחום מסוים..." (ראיון: אורון, ). כך, רמון זיהה כבר בשנים הראשונות לכניסתו לפוליטיקה הישראלית את העימות עם ההסתדרות כמקפצה שלו להנהגה המדינית (ראיון: ז'ילוני, ). לא זו בלבד שכך היה מצליח להציג את עצמו כמי שהצליח במקום בו נכשל בן גוריון (ראיון: גלמן, ), אלא שכאשר שחקן בוחר לעצמו יריב כה משמעותי וחזק, ויכול לו, הדבר מחזק אותו שבעתיים דורון, (ראיון:.( פעילות זו הינה דוגמה קלאסית לניצול הזדמנות קיימת על ידי יזם פוליטי על מנת להשפיע על תוצאות מדיניות לטובתו, מבלי שיש בידיו כלל המשאבים הנדרשים לפעולה. במקרה זה, זוהי ההזדמנות ליצור מהפכה בתחום הבריאות ובמבנה המוסדי הקיים בחברה הישראלית, על מנת למקסם סיכויי היבחרות, כאשר חסרים לו, בשלב זה, כלל המשאבים הדרושים לשינוי המוסדי. 71

82 רמון זיהה את תחום הבריאות, כחלק ממשחק גדול יותר (ראיון: בלשר, ), כמנוף שיוכל להוביל 69 אותו לפירמידת ההנהגה המדינית, אולם, ישנו ספק באשר לראייתו את תחום הבריאות כתחום מדיניות משוב מבחינה אידיאולוגית. העימות שלו עם ההסתדרות לא היה מקרי, והתרחש "מתוך ידיעה שזו האבן בחומה שאם אותה מפילים אז החומה של מפא"י ההיסטורית נופלת..." (ראיון: ההסתדרות, הפוליטי" (ראיון: שרבין מעולם לא חש חלק ממורשתה ז'ילוני, (ראיון: אורון, הבר,.( ( ,( אף עלתה בקנה יתר על כן, אחד עם שאיפותיו של האחרון החלשתה של ואשר השאירה אותו ב"מדבר מאור, (ראיון: ). רמון זיהה ברבין, שבשנת 1992 מלאו לו שבעים שנה, כמי שעתיד להכתיר אותו כמחליפו (ראיון: גלמן, ). עובדה זו חיזקה את שאיפתו להחליש את ההסתדרות ואנשיה, שברובם לא היו ממחנה רבין. בנוסף לכך, כפי שהוא עתיד היה לומר ב"נאום הלוייתנים" 1994, בינואר זיהה רמון את התעקשותם של אנשי מפלגתו לשמר את המצב הקיים, בניגוד לדעת הקהל שלא אהדה את ההסתדרות, כ"התאבדות פוליטית" של מפלגת "העבודה" (ברזילי: 314). בשל התעקשותם, זכתה המפלגה לדימוי שלילי, הן בעיני המעמד הבינוני האשכנזי והן בעיני המזרחים הפריפריאליים (גרינברג, 179). 2007: הסיבה לכך שאיש לפניו לא פעל נגד ההסתדרות בעוצמה כה רבה, למרות טענות אלו, הייתה שגם אז "להסתדרות היו מספיק עוצמות לומר: חברים יקרים, אנחנו לא ניתן לזה לעבור! ומי שיבוא נגדנו אנחנו נקבור אותו..." (ראיון: אורון, ). משמע, למרות המשובים השליליים הרבים שהלכו והתעצמו לאורך ההתפתחות ההיסטורית, די היה באפקט הנעילה של המצב, שהלם את האינטרסים של בכירי ועסקני ההסתדרות, בכדי לשמר את המצב הקיים. ניתוח זה מדגים כיצד יצירתן של קואליציות פוליטיות בין מספר מצומצם של שחקני מפתח בפוליטיקה (בעיקר ראש ממשלה ומספר שרים בכירים) להצלחת השינוי. טיעון תיאורטי זה מסייע, המתלכדים סביב אינטרסים משותפים לביצוע שינוי, במידה רבה, מגדילה את הסיכויים להסביר את אסטרטגיות הפעולה והתנהלותו של היזם הפוליטי במקרה שלפנינו. מלבד הבסיס האישי ("העבודה בראשות רבין") ותקיפת הליכוד על ניהול תהליך מדריד והיחסים עם ארה"ב (רבינוביץ:,(249 ברזילי: ;67 סיסמת הבחירות של מפלגת "העבודה" בשנת 1992 הייתה "שינוי סדר העדיפויות", והיא מיקדה את תשומת הלב בהעברת משאבים משטחי יש"ע להשקעה בחינוך, בריאות ותעסוקה הבריאות, זו- רבין, (גרינברג,.(175 :2007 הניצחון בבחירות יצר את בייגה שוחט כשר האוצר ורבין כראש הממשלה. "משולש ההכרעה" בנושא חבב"מ: רמון כשר הראשונים אף היו ממנסחי פרק הבריאות במצע של "העבודה" (ראיון: בן-נון, ). משולש זה זכה גם לתמיכת שר המשפטים דאז, דוד ליבאי, שהאיץ את גיבוש המסגרת המשפטית לחוק (ברזילי: 270). משולש זה היווה, למעשה, אחד התנאים ההכרחיים לרפורמה מעין תמיכה פוליטית ליוזם הרפורמה. עובדה היא כי ללא תמיכה פוליטית של ראש ממשלה, קשה מאוד לחולל רפורמה במנהל הציבורי בישראל (ראיון: בן-שלום, ; הבר, ; סנה, ). עניין זה צוין גם במקרי בוחן אחרים (גיא, 2004; גל-נור, 2007; גל-נור, רוזנבלום ויראוני, 1998). גם רמון מסביר: "לאורך כל הדרך, זכיתי לגיבוי ותמיכה מוחלטים של ראש הממשלה, ואלמלא תמיכתו של יצחק רבין, ספק אם היה החוק מתקבל..." (רמון, טרם פורסם). כך, למשל, התייצב בגלוי מול הברפלד כאשר איים בפרישה מ"העבודה" אם פעילותו של רמון לא תיפסק (ברזילי: 270). אולם, תמיכה זו של רבין לא ניתנה משיקולים אידיאולוגיים גרידא. שהבחין בחוסר שליטתו בהסתדרות כסיבה משמעותית לנפילתו בכהונתו הראשונה,( ) היה מעוניין מאוד להסתייע בצעירי המפלגה על מנת להשתחרר מהתלות שלו במנגנון ההסתדרות שפעל נגדו בתוך 72

83 המפלגה ובמיוחד ברמון, שהצהיר כי אם ייכשל בהעברת חוק ביטוח בריאות אשר יפריד בין ההסתדרות ל"כללית" יתפטר (גרינברג, 180). 2007: מתת-פרק זה עולות מספר תובנות עיקריות. ראשית, בדומה למרבית המקרים בזירת המדיניות הציבורית, אינטרסים צרים של פוליטיקאים, שתכליתם מקסום סיכויי היבחרות, הם המניעים העיקריים לפעילותם. כך היה הדבר גם במקרה זה. שנית, יכולתו של יזם ליצור בריתות קטנות של שחקנים בעלי עוצמה המתלכדים סביב אינטרסים משותפים מגדילה את סיכוייו להצליח לחולל את השינוי. קואליציות אלו הכרחיות בהינתן שהיזם עצמו חסר את המשאבים הפוליטיים הדרושים ליצירת השינוי. במקרה הישראלי, תמיכתו של ראש הממשלה משמעותית הרבה יותר מתמיכת שר אוצר או שחקן אחר. במקרה זה, השכיל רמון לרתום את שניהם לשינוי, יחד עם שחקני משנה נוספים. שלישית, יזמים פוליטיים עשויים, לעיתים, להירתם לרפורמות בתחומים שונים, לא מתוך עניין או צורך קולקטיבי, אלא יותר מפני שהם מזהים בתחום זה דיבידנדים שונים שיוכלו לגזור. באופן זה, ההתמקדות בבריאות לא נבעה בהכרח מחשיבותו של התחום בעיניו של רמון, אלא בעיקר מזיהויו את הרפורמה בתחום זה ואת התנגחותו בהסתדרות כמקפצה פוליטית עבורו. אופי הניתוח מעלה כי השחקן לא תמיד "נאלץ" לפעול בדרך בה בחר, אלא לא פעם בוחר בחלופה שהוא מעריך כטובה ביותר ונכונה לאותו השלב, מבין מספר אפשרויות העומדות לרשותו ובהינתן אילוצים שונים. עצם קיום האילוצים אינו בהכרח מוביל תמיד לקיומה של אלטרנטיבה אחת. לא מן הנמנע, כמובן, ששחקן יטעה בהערכותיו. ניתוח מסוג זה שונה מניתוח מסורתי, המסביר רק את האלטרנטיבה שנבחרה, מבלי לשאול מדוע זנח השחקן אלטרנטיבות אחרות שעמדו בפניו, והוא יבלוט בתת-הפרק הבא. שם, מראה העבודה כי מוטיבציה חזקה ותמיכה פוליטית לבדם אינם מאפשרים ליזם לבצע את השינוי המוסדי, במיוחד כאשר השינוי המוצע מהווה איום על אינטרסים מהותיים של שחקנים בעלי עוצמה בזירת המדיניות. לפיכך, תוך בחינת חלופות שונות והערכתן, בוחר היזם פעמים רבות לנקוט בעבודת שטח מאומצת המבוססת על מסעות שכנוע, פשרות ובניית קואליציות על מנת לשנות את המדיניות הציבורית הנתונה הפשרת השטח לקראת שינוי מוסדי: הפעילות הפוליטית לקידומו של החוק הספרות המוסדית טוענת כי חלק מפעילותו של יזם פוליטי הוא שכנוע הפרטים כי השינוי המוצע "מארגן את עולמם" בפרספקטיבה רציונאלית. עניין זה מצריך לא רק שהשינוי המוצע יישען על יסודות לוגיים ואמוציונאליים, אלא שהיזם גם יצליח לשכנע ששינוי זה עשוי לשפר את המציאות האנושית הנתונה ולהשתלב בה ) Weingast, :2005). 163 תת-פרק זה בוחן טענה זו ומנסה להראות שכאשר מדובר בשינוי במדיניות ציבורית, חלק מתהליך ההפשרה דורש מהיזם לעשות שימוש במניפולציות שתכליתן נטרול התנגדויות של שחקנים שונים. כישוריו של היזם הפוליטי, כפי שניווכח, הם משתנה חשוב מאוד בהצלחת תהליך ההפשרה. בהקשר המוסדי, מודגש בחלק זה כי את הטיפולוגיה המוצעת על ידי האקר (248 (Hacker, :2004 יש לבחון באופן סובייקטיבי שיזהה כיצד כל אחד מהשחקנים מתרגם לעצמו את אופי השינוי. אותו שינוי מוצע בדיוק יכול להיתפס בצורה שונה בעיני שחקנים שונים, ועניין זה עשוי להשפיע על יחסם אליו. מניפולציות של יזם פוליטי עשויות, אפוא, להציג את השינוי בעיני שחקני וטו בצורה שלא תעורר את התנגדותם, על מנת ליצור קואלציות ולרכוש בעלי ברית בעלי עוצמה. עם כניסתו לתפקיד, החל רמון, כיזם פוליטי, את טיוטת החוק לרבין ולכלל השרים והחל סבב שיחות עימם. 70 בנקיטת מספר פעולות מקבילות לקידומו של החוק. הוא הגיש מטרות השיחות היו, למעשה: להכין את הקרקע לקראת השינוי המוצע; לזהות נקודות מחלוקת עיקריות; ולבצע פשרות עם מתנגדי השינוי בממשלה בדמות תיקונים 73

84 71 תוספתיים בחוק. בשלב זה, כבר החלה ההסתדרות לזהות את האפשרות לחקיקת החוק כמוחשית מאוד, כפי שמעידים בכירים בה שרואיינו (ראיונות: גלמן, ; ז'ילוני, ), והחלה לנסות לטרפדו או לשנות את מתכונתו. פעולה נוספת שנקט רמון הייתה יצירת קואליציה מבין מפלגות האופוזיציה וניסוח הצעת חוק דומה מאוד לזו שלו, אשר תוצע על ידיהן במידה ומפלגת העבודה תפיל את הצעתו (ברזילי: 271). חוקרי מדיניות ציבורית הבחינו זה מכבר בפוטנציאל הטמון אצל "קובע האג'נדה" ומי שבסמכותו לקבוע את סדר היום לבצע מניפולציה על תוצאות המדיניות. אחת השיטות המוכרות לכך היא הקמת ועדה, שבראשה עומד מינוי או מקורב של הממנה (510 Weingast, :1981.(Riker, ;1986 Shepsle, & על פי עקרון זה, על מנת למנוע סרבול ופגיעה אפשרית בתוכניותיו, הקים רמון ועדה חדשה בשם "ועדת העבודה, הרווחה והבריאות", שכללה נציגים מועדות כנסת אחרות. בראשותה העמיד רמון את עמיר פרץ. מלבדו, מונה חיים אורון לתפקיד יו"ר ועדת המשנה שלה, שעסקה בגובה וגודל סל הבריאות ואחרים הושמו בתפקידי מפתח (ראיון: (ראיונות: אורון, ; אחדות,,( הבר, ). הצבתם של שני אישים אלה על ידי רמון, כמי שגויסו לטובת החוק, בתפקידים כה משפיעים של ראשי ועדות, הבטיחה התקדמות טובה בערוץ זה. רמון נעזר גם בשחקנים בעלי עוצמה במערכת הבריאות בישראל, כגון מרדכי שני, שהיה מנכ"ל משרד הבריאות בין 1993 ל- 1994, נחשב לכוח המניע ב"ועדת נתניהו" ולאחר מכן סייע לאולמרט ביוזמת החקיקה שלו. שני תרם לעיצוב החוק ונתפס בעיני רבים במערכת הפוליטית ומחוץ לה כ"בולדוזר" שהשפיע בנושא זה רבות (ראיון: אלדד, ). מכאן, שיכולתו של יזם פוליטי לבצע מניפולציות בסדר היום הפוליטי ובכללי המשחק הנתונים מקלה עליו לחולל את השינוי. היעדרם של שחקני וטו פוטנציאליים עשוי אף הוא להקל את מלאכתו של היזם. כאן, העובדה ששר החוץ פרס, מי שפוטנציאלית יכול היה להיות המשוכה העיקרית לקידומו של החוק, הפנה את עיקר משאביו בתקופה זו ל"הסכמי אוסלו" (פרס, 1993), סייעה גם היא לרמון ביצירת "שקט תעשייתי" (ברזילי: 271-2). בהינתן מטרות מסוימות, מעריכים יזמים פוליטיים את אלטרנטיבות המדיניות ואסטרטגיות הפעולה שעומדות לרשותם תוך שקלול עלויות ותועלות. נורמטיביות" ניתן לסווג הערכות של אלטרנטיבות במדיניות ציבורית ל"הערכות ו"הערכות אינטגרטיביות-פוזיטיביסטיות" (מזרחי ומידני,.(Nagel, 1994; 162 :2006 בעוד הראשונות מחפשות את האלטרנטיבה האידיאלית מבחינה ערכית (לרוב, גם היעילה ביותר מבחינה כלכלית), שואפת הערכת האלטרנטיבות מהסוג האינטגרטיבי להתחשב גם בגורמים, לחסום את המדיניות. באופן זה, בהינתן הערכת אלטרנטיבות נורמטיבית, במבנים ובשחקנים הפוטנציאליים העשויים ההערכה האינטגרטיבית מוסיפה ניתוח ומיפוי של חלופות שניתן להניח כי השחקנים המשפיעים לא יראו בהן פגיעה מהותית באינטרסים שלהם, ומתוכן מאפשרת לבחור את הטובה ביותר. ניתוח פעילותו של רמון מצביע על כך שביצע הערכה אינטגרטיבית למציאות ולמדיניות הנדרשת. של למעשה, שתי אלטרנטיבות עיקריות עמדו לרשותו של רמון. הראשונה לנסות ליישם את המלצות דעת הרוב "ועדת נתניהו", הביורוקרטית. השנייה שהובילו לשינויים מרחיקי לכת בכל הקשור לפרספקטיבה הארגונית של המערכת לבחור לקדם את המלצות "דעת המיעוט" התוספתיות יותר בכל הקשור לשינויים הארגוניים והמוסדיים. בהינתן שעבודה זו מצביעה על המוטיבציה של רמון להיתפס בציבור כרפורמטור בעל עוצמה, ראוי לשאול בשלב זה, מדוע לא בחר בשינוי השורשי יותר. רציונאליזציה של שיקוליו של רמון עשויה לספק את ההבנה כי בהקשר זה חישב (ייתכן ובצדק), כי שינוי מוסדי מהפכני מדי, שיבטל את המבנה הקיים של קופות החולים, יגרור התנגדויות פוליטיות חזקות מאוד ויקשה על פעילותו מאד (ראיונות: דורון, ). לפיכך, 74

85 רמון לא התעקש על ביטול הסדר הקיים, בדומה להמלצות "דעת הרוב" (ראיון: צ'רניחובסקי, ). עקב כך, למעשה, בעיני שחקנים רבים בזירה, לא הציע החוק שום שינוי ארגוני משמעותי (ראיון: שני, 74.( בהקשר המוסדי, ניתן לטעון כי עבור חלק גדול מהשחקנים, נתפס השינוי המוצע כשינוי מסוג "המרה" ולא מסוג "עיצוב מחדש". האחרון יהיה הרבה יותר קשה לביצוע בזירת המדיניות. לפיכך, ניתן לשער כי שחקנים שיתפסו השינוי כ"עיצוב מחדש" (למשל, ההסתדרות) יתנגדו לו יותר מהאחרים. מעבר לפעילות זו, הבריאות. בקרב פורום הכשיר רמון את הקרקע גם אצל הביורוקרטים וקבוצות האינטרס הקשורות במערכת עדות לחשיבות שייחס רמון לביורוקרטים אלה ניתן למצוא בפעילותו הרבה להכשרת הקרקע לשינוי מנהלי בתי החולים, פורום ראשי המחוזות וועדי העובדים השונים גלמן, (ראיון:.( כישוריו האישיים סייעו בידו גם לרסן התנגדויות אפשריות מצד יושבות ראש ארגוני האחיות והמשק והמנהלה (ראיון: הבר, ). התאגדות של שחקנים אלה מולו עשויה היתה לטרפד את כל מהלכיו. מעניין למצוא כי הר"י, כקבוצת אינטרס כלכלית, הייתה גורם מינורי יחסית במאמציו של רמון להכשיר את הקרקע לשינוי. נשאלת השאלה, אפוא, מדוע לא פעל באותה האינטנסיביות מול קבוצת אינטרס חשובה זו? האם לא חישב כי קבוצה זו, שהצליחה לא פעם לטרפד שינויים מוסדיים במדיניות הבריאות, הינה שחקן שעשוי לטרפד את ניסיונותיו? מעבר לכך, לפני שנת,1995 נתפסה הר"י כאיגוד מקצועי בלבד (בלשר, ; ( הסיבה לכך שפעילותו של רמון מול קבוצה זו לא הייתה בולטת, ופנר, בהתאם לרציונאל של ספרות הכלכלה הפוליטית, היא די פשוטה: עצם החלת החוק במתכונתו הקיימת לא אמור היה להשפיע עליה לרעה. "ברגע שהבטיחו להם [לרופאים, נ.כ.] שזה אותן הקופות ואותן המשכורות הם נרגעו..." (ראיון: דורון, ). בנסיבות אלו, נחסכה מרמון עוד התנגדות פוטנציאלית חזקה שיכלה לטרפד את החוק, כפי שאירע להצעות אחרות. 75 דעת הקהל נמצאה כמשפיעה על מדיניות ציבורית במקומות רבים בעולם. הספרות העולמית בנושא מדינת הרווחה הבחינה זה מכבר בכך ששחקנים בזירת המדיניות הציבורית השואפים לצמצום מדינת הרווחה מבצעים פעולות מדיניות שתכליתן להפחית את התמיכה והפופולאריות הציבורית ביחס לאספקת שירותים חברתיים ) a.(policy-induced change in public opinion התקשורת, בהקשר זה, משמשת שחקן חשוב המשפיע (ולעיתים מונע מהשפעת אחרים) על התנהגות הפרטים בציבור ועל דעת הקהל כלפי מדינת הרווחה. לפיכך, בזירה הציבורית, פעל רמון לשמר ולהעצים את התמיכה בחוק (ראיון: פילק, ), אשר נתפס כפופולארי מאוד בציבור, בממשלה ובכנסת (גרינברג, 180; 2007: בן-נון, ברלוביץ ושני: ). גם אם דעת הקהל לא נתפסה כמכשיר עיקרי לחקיקת החוק, היא נתפסה בסופו של דבר כאמצעי חשוב, מאחר ונושאים כלכליים (אסיסקוביץ, 56) 2007: ונושאי מדיניות בריאות (ישי, 40) 1993: 77 אינם במרכז הסדר הציבורי בישראל. בכל הקשור לשיח הציבורי, פעל רמון גם מול אוכלוסיות החרדים וערביי ישראל. החרדים, בהכללה, לא תמכו בחוק, גם מכיוון "שמדובר היה בעיקר באוכלוסייה ערבית, אשר לה ניתן היה למצוא פתרונות אחרים" גפני, (ראיון: ), אך בעיקר בשל העובדה שההסכמים שלהם ב"כללית" הכתיבו להם מיסי חבר נמוכים משמעותית מאלה של שאר האוכלוסייה (ראיון: שורץ, ). מול הציבור הערבי ונציגיו הפוליטיים לא נתקל רמון בקשיים מיוחדים,.( בעיקר מפני שבני מגזר זה היו צפויים ליהנות מחקיקת החוק יותר מכולם (ראיון: בן-נון, בכל הקשור לחוק, שימשו קופות החולים שחקנים, אם כי לא משמעותיים (ראיונות: שמר, ; שני, ). עמדותיהן בנוגע לחוק נגזרו, במידה רבה, ממצבן הכלכלי. בעוד "לאומית" תמכה בחוק בהתלהבות 75

86 בשל מצבה הכלכלי (ראיון: אלחיאני, ) וגם "כללית" זיהתה את היתרונות הכלליים הטמונים בו עבורה (ראיון: דורון, ), הרי שקופות החולים המבוססות, "מכבי" ו"מאוחדת", חששו שהחוק יפגע במצבן הכלכלי (ראיונות: קיי, ; שמר, ; שני, ) ושיתפו פעולה יחדיו נגדו (ראיון: גרוס, ; גרוס, 1999). אנשי "מכבי" אף ניסו לרתום למאבקם את אנשי "הליכוד", אולם עבור האחרונים, סימל החוק פגיעה במנגנון אשר פעל נגדם פוליטית במשך שנים, לכן לא הייתה להם כל מוטיבציה לסייע ל"מכבי" להתנגד לחוק. יתר על כן, עבור אנשי "הליכוד", היה הדבר בבחינת "שאלו יאכלו את אלו..." (ראיון: גלמן, ). לפיכך, כאשר פנו אנשי "מכבי" למפלגת הליכוד בבקשה לסייע, בזירה הפוליטית, לביטול היוזמה, התשובה שקיבלו הייתה: "אנחנו לא רוצים את החוק אבל אנחנו כן רוצים להחליש את ההסתדרות..." (ראיון: קיי, ). רמון, שזיהה כי יש ליוזמתו תומכים רבים מקרב האופוזיציה, ניסה ליזום הידברות של מפלגתו עם מפלגות האופוזיציה על מנת שחברי הכנסת בכל מפלגה יצביעו לפי "שיקוליהם ומצפונם" (ידיעות אחרונות, , עמ' 4). מסיכום של הנאמר עד כה, עולה כי חלק ניכר מפעילותו של יזם אכן מאופיין בהפשרת השטח לשינוי. כאשר מדובר בשינוי במדיניות ציבורית, חלק מתהליך ההפשרה דורש מהיזם לעשות שימוש במניפולציות שתכליתן נטרול התנגדויות של שחקנים שונים. כישוריו של היזם הפוליטי, בשלב זה של תהליך השינוי, הינם משתנה חשוב מאוד להצלחתו. בהקשר המוסדי, ראוי לבחון כיצד מוצג ומתורגם השינוי בעיני השחקנים השונים. ייתכן כי אותו השינוי בדיוק יתפס על ידי שחקנים שונים באופן שונה ויוביל אותם לפעול בצורה שונה, ולפיכך אף יוביל לרמת התנגדות או תמיכה שונה מצד שחקנים שונים. מכאן נובעת החשיבות שבניתוח סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לטיפולוגיות של שינויים מוסדיים. אולם, כפי שמראה העבודה בתת-הפרק הבא, הפשרת השטח בזירת המדיניות לא תמיד מאפשרת להתגבר על שחקני מפתח חזקים שללא ניטרול התנגדותם השינוי לא יעבור. גם אם מרבית השחקנים לא יהוו חסם לשינוי, די בהתנגדותם של שחקן מפתח אחד או שניים בכדי לבטלו או לעכבו. כך, גם בידי רמון נותר, בשלב זה, להתגבר על שני השחקנים המשמעותיים ביותר בזירת המדיניות ההסתדרות והאוצר הפשרת השטח לקראת השינוי המוסדי: ניטרול האוצר ספרות המדיניות הציבורית מלמדת כי גם לאחר שגובשו עמדת מדיניות והתקבלה החלטה, השחקנים הביורוקרטים עשויים להטות אותה כך שתתאים לאינטרסים שלהם (1971.(Niskanen, לפיכך, חובה על הפוליטיקאי לנסות לאמץ אסטרטגיות של שליטה בביורוקרטים (1983 Moe,.(Miller & כפי שכבר פורט, פקידי משרד האוצר הובחנו זה מכבר בישראל כביורוקרטים בעלי עוצמה רבה ) Maman, Horev & Babad, ; ). תת-פרק זה מנסה לבחון מדוע דווקא כאן בוצע שינוי משמעותי, אשר התרחש, לכאורה, בניגוד לרצונם, האם לא זיהה רמון את התנגדות ביורוקרטים בעלי עוצמה אלה? ואם כן כיצד השכיל הוא לנטרלה? הפשרות שעשה רמון לא היו מול הדרג הפוליטי בלבד. אכן, רמון זיהה את הביורוקרטים באוצר, במיוחד באגף התקציבים, כשחקן משמעותי שחובה לנטרל את התנגדותו המסורתית לחוק. ההבנה הרווחת היא כי נטרולו של האוצר בשלב זה נעשה בדרך פשוטה, אך די נדירה בישראל הכתבה של שר האוצר לפקידיו את מדיניותו. כך, למעשה, שר האוצר שוחט הבהיר לאנשי האוצר: "יהיו בלמים בחוק אבל חוק בריאות יהיה! אתם לא מטרפדים את זה..." (ראיון: רוזן, ). פעולה זו של שוחט אינה מובנית מאליו. בהנחה ועבור שוחט היווה מיקסום סיכויי היבחרו בשנית אינטרס חשוב, מדוע הוא פעל מול הביורוקרטים הריכוזיים והחזקים של האוצר? האם לא היה 76

87 לו ברור כי הם עשויים היו לפעול על מנת לפגוע בתדמיתו הציבורית כמי שאינו פועל לטובת משרדו? למעשה, היתה זו הפעם היחידה (בסדר גודל כזה) בה עבר חוק שהיה, לכאורה, 78 מנוגד לדעתם של אנשי האוצר. יתר על כן, למרות קיומן של טענות באוצר לפיהן היה שוחט קשוב יותר לבקשות המשרדים בקדנציה הראשונה שלו כשר אוצר ופחות עמד בפרץ על שמירת הקופה (ראיון: ליפשיץ,,( הרי שבעניין זה, נהג שוחט, בן בריתם הפוליטי של רמון ורבין, יותר מאחרים, בקשיחות עם פקידיו. הסיבה לכך, ככל הנראה, טמונה בהבנתו של שוחט כי בסייעו לאינטרסים של ראש הממשלה, יצחק רבין, ושל מי שישנו סיכוי רב שיחליפו בעתיד, חיים רמון, הוא מגדיל את סיכוייו לשמר את מעמדו הפוליטי. כך, גם כאשר ניסו פקידי האוצר להופיע בפני הממשלה וועדת השרים לענייני חקיקה ולשכנע אותן, עוד בשלבים הראשונים, לא להעביר את החוק (ראיונות: פרידמן, ; ,( מנע זאת שוחט מהם ואילץ אותם ליישר עימו קו (ראיונות: בן-נון, ; קוגן, לבנטל, ; סנה, ; רוזן, ). למרות ניסיונות פקידי האוצר, עברה במרס 1993 הצעת החוק של רמון את השלב הראשון בחקיקה אישורה של הממשלה, והועברה לטיפול הוועדה המיוחדת שבראשה עמד פרץ (ברזילי: 270). אף כי הספרות טוענת שפקידי האוצר התנגדו לחוק משום שחששו מאוד ש"כללית" תקרוס ותביא עליהם משבר חריף, יש הגורסים כי חקיקת החוק לא בהכרח נעשתה בניגוד לדעתם של אנשי האוצר. זאת, הואיל והם חששו מאוד ש"כללית" תקרוס ותביא עליהם משבר חריף שורץ, (ראיון:.( האינדיקציות המועלות בעבודה זו מספקות תימוכין לטענה זו. נראה כי לקראת סוף שנת 1993, חל מפנה בדעתו של האוצר, מהתנגדות מסורתית רבת שנים לתמיכה בחוק. תמיכה זו ניתנה לאחר שהבינו פקידי האוצר כי תינתן להם ההשפעה בתחומים החשובים להם וכי הנצחת המצב המשברי פוגעת באינטרסים שלהם. יתר על כן, נראה גם כי בשל צרכים טקטיים הנובעים מהרצון למקסם השפעתם בנושא, ניסו להסתיר תפנית זו בעמדתם משאר השחקנים ומהציבור הרחב. מעיון בעיתונות הכתובה מהתקופה, עולה כי לקראת החקיקה, הלכו והתמעטו התנגדויות האוצר לחוק. כך, גם בתחילת שנת 1994 היו שזיהו כי האוצר, למעשה, תמך בחוק (ראיון: אביטל, ). האישוש החזק ביותר לטענה זו מגיע ממי ששימש בעבר סגן הממונה על התקציבים ואחראי על תחום הבריאות באוצר. זה טוען כי אכן חל מפנה בדעת האוצר בנושא מאז סוף שנת 1993, ומסביר: "...בהתחלה האוצר היה מסויג לגבי החוק. אני התחלתי בהתנגדות. אולם, ככל שאני למדתי את החומר ונכנסתי לעובי הקורה תמכתי בחוק. אני אומר לך שאני לא הייתי נגד החוק. ואם אני אומר לך שאני לא הייתי נגד גם המשרד לא היה נגד... רמון אולי היה מופתע לשמוע אותי אומר זאת, כי הוא חשב שהייתי נגד אבל אני לא... (ראיון: פלץ, סוף 79.( ספרות המדיניות הציבורית סוקרת מקרים בהם ניתנת לפוליטיקאי אפשרות לאלץ ביורוקרט לחשוף אינפורמציה או לשנות את דעתו לכיוון זו של הפוליטיקאי, על ידי הפעלת לחץ ישיר או עקיף, אולם, נורמטיבית, ממליצה הספרות ליצור עם הביורוקרט מערכת של שיתוף פעולה המבוססת על הבנות משותפות (1990.(Bendor, נראה כי גם רמון הבין שעל מנת להשיג את שיתוף הפעולה של האוצר, במיוחד לאור התנגדותו המסורתית לחוק עד,1993 עליו לשתף את הביורוקרטים בעלי העוצמה ממשרד האוצר בתהליך הרפורמה. פשרות רבות מאוד מול האוצר. להתפשר ועל חלקם האחר סירב לעשות כן? שאלה שראוי אפוא לשאול היא- לשם כך, נקט רמון מדוע על חלק מהדברים כן מצא רמון לנכון התשובה לשאלה זו מספקת תובנה נוספת אודות פעילות מוצלחת של יזם פוליטי התמקדות בעיקר השינוי וויתור ופשרה על חלקים פחות חשובים בעיני מחולל הרפורמה עשויים לקדם את השינוי המוסדי המוצע. כאמור, 77

88 במונחים של מדיניות ציבורית, מתואר הדבר כהערכת מדיניות אינטגרטיבית-פוזיטיביסטית. כאן, נקט רמון בפשרות רבות מאוד, כל עוד אלו לא הפריעו למטרתו העיקרית ניתוק ההסתדרות מ"כללית". כך, למשל, הבהיר לאוצר כי מסגרת התקציב הקיימת "תוקפא", משמע, לא יתווספו מקורות נוספים לאלה שהיו קודם לחוק בן-נון, (ראיון: ). אולם, הפשרה החשובה ביותר שעשה רמון נגעה לעניין עדכון סל הבריאות. למרות שרמון טוען כי "...לא היה שום קושי תקציבי, כל עוד לא בוטל חלקו של המס המקביל בתקציב הבריאות..." (ראיון: רמון, ), הרי שאחת הפשרות המשמעותיות ביותר שעשה מול האוצר היא הסכמה לכך שעדכון הסל יתבצע בכפוף להסכמת האוצר (ראיון: בן-נון, ; סנה, ; שני, ). בעיני האוצר, פשרה זו נתפסה כאחת משתי ההשפעות הגדולות והחשובות ביותר שלו על עיצוב מדיניות הבריאות. סוכם שעדכון הסל ייעשה אחת לשנה, בהתאם למדד יוקר הבריאות, כאשר כל עדכון אחר ייעשה "בהתאם לצרכים ובמסגרת סדר העדיפויות התקציבי ולא על פי מנגנון של נוסחה אוטומטית" (משרד האוצר, 58). 2006: למעשה, לא שיקולים כלכליים היו הבסיס לאסטרטגיה זו של האוצר, כי אם ניתוח פוליטי של השחקנים הקיימים. הביורוקרטים באוצר הבינו כי במסגרת השינוי המבני, לא תיתן שיטת ההצמדה של מדדי המחירים לקופות (הנהנות מעלות סל הבריאות) פיצוי מלא על התייקרות מחירי יום אשפוז. מניעת הצמדת העדכון להוצאות קופות החולים (שכר רופאים, מחיר יום אישפוז וכו') יצרה מציאות בה הפכו הן לגורם שנלחם ונאבק בעליית מחירי יום אשפוז ועליית שכר רופאים, שכן, אם השכר במערכת הבריאות עולה יותר מהשכר הממוצע במשק, הדבר בהכרח פוגע בקופות החולים (שאינן מקבלות על כך פיצוי). כך, למעשה, "...כאשר מנהלי בתי החולים רוצים להעלות את מחירי יום האשפוז, לא רפרנט או רכז בריאות צריך להיאבק בכך לבדו, הרופאים, אלא הקופות עצמן מצטרפות ומתנגדות לכך. הקופות משתפות פעולה איתנו לבד ונאבקות שלא יעלו המחירים..." (ראיון: כאשר יש דיון על שכר פלץ, 82.( תובנה זו מלמדת כי כאשר יזם פוליטי המבקש לחולל שינוי מוותר על חלקים ברפורמה שאינם העיקר בעיניו, הוא עשוי לספק לכוחות המשמרים פשרה המוערכת בעיניהם כקריטית. מציאת נקודות מחלוקת מסוג זה ונכונות לפשרה עליהן עשויות להיות מתכון טוב להצלחת שינויים מוסדיים. פשרה נוספת שנעשתה הייתה הסכמה שלסל של "כללית" לא יתווספו מקורות נוספים (ראיון: עובדיה, ), למרות שהוא נתפס כפחות "עשיר" מזה של הקופות האחרות (ראיון: שמר, ). פשרות נוספות נעשו בשיתוף פעולה יחסית הדוק בין משרדי הבריאות והאוצר, כגון השארת השאלה על השתתפות עצמית פתוחה תוך קביעת פרמיה קבועה, סל אחיד עם תחרות על רמת השירות ועוד. למעשה, פעילותם היצירתית של הביורוקרטים ממשרד האוצר וממשרד הבריאות במשך כמעט שלוש השנים של חקיקת חבב"מ תרמה משמעותית להוצאתו להפועל (ראיונות: בן-נון, ; הבר, ). זאת, בעיקר לאור יחסי עבודה טובים שהשכיל רמון ליצור עם ראש אגף התקציבים כאשר שימש שר בריאות (ראיון: הבר, ). הטיב לתאר זאת מי ששימש סגן הממונה על התקציבים, שלמעשה עיצב חלק עיקרי מתפיסת האוצר, בהסבירו: "...רמון היה מספיק חכם לדאוג לכך שהאוצר ישולב בתהליך החקיקה, שקולו ישמע ויבוא לידי ביטוי. בכך הוא ניטרל התנגדות אפשרית מצד האוצר בכך שהוא נתן לאוצר אפשרות לתקן במקומות שהאוצר ביקש... זה הפך למאבק של רמון בהסתדרות כשכולם יושבים בצד ולא מאמינים שרמון יצליח..." (ראיון: פלץ, ). אם נסכם עד כה, בסופו של דבר, פעולותיו של רמון כיזם בשטח נוח יחסית לפעולה השיגו עבורו תוצאות רבות וקירבו אותו משמעותית לשינוי המוסדי למענו פעל. הגדולה והמשמעותית שבתוצאותיהן הייתה העובדה שמשרד האוצר, כשחקן משמעותי מאוד בזירה, לא היווה עוד מכשול בטווח הקצר. כך, ניתן ללמוד כי יזמות פוליטית 78

89 מוצלחת עשויה להתבסס על הבחנה בין עיקר לטפל ונכונות של היזם לפשרות בנושאים שמשקלם היחסי עבורו קטן. קל וחומר, כאשר ה"טפל" בעיניו הוא פשרה משמעותית עבור השחקנים הנתונים. אולם, פעמים רבות, שינוי מוסדי מהותי אינו מאפשר פשרה עם כלל השחקנים, במיוחד כאשר הם תופסים את עצמם כמפסידים העיקריים מהשינוי. במקרה דנן, העובדה שהתנגדות האוצר נוטרלה לא הספיקה ליצירתו של השינוי, מפני שעדיין לא ניתן היה להתגבר על כוח מוסדי-פוליטי חזק אחר שהתנגד לחוק ההסתדרות. ניתן אף לשער כי בשל חוסר היציבות הפוליטי המאפיין את ישראל, רמון חישב כי גם השליטה הזמנית באוצר עשויה לחמוק מידיו, במקרה של חילופי שלטון או בעיות פנימיות-מפלגתיות שיובילו לשינוי בצמרת הפוליטית. על מנת לצלוח מכשול אחרון זה, נדרשה פעולה מקורית, אשר ספק אם יזם פוליטי אחר יכול היה לבצעה אסטרטגיה טרויאנית ונחישות של יזם פוליטי: האקט המכריע בחקיקתו של החוק יזמים פוליטיים נאלצים, לא פעם, לקחת סיכונים מחושבים ולפעול בנחישות על מנת לחולל שינוי. עד כמה נדרש יזם פוליטי לנחישות זו ולנטילת סיכונים אלה על מנת שפעולותיו תהיינה אפקטיביות? כפי שמראה העבודה בתת-פרק זה, בחינת פעולותיו של רמון מדגימה את התובנות התיאורטיות שהוצגו בפרק לגבי אלטרנטיבות ואסטרטגיות של יזמים פוליטיים במצבי החלטה שונים. במוקד חלק זה, מודגמת אסטרטגיית "הסוס הטרויאני", המתארת את כניסתו של יזם פוליטי לתוך גוף מוסדי המורכב משחקנים בעלי עוצמה, על מנת לנטרל מבפנים את התנגדותם. במילים אחרות, מדובר בכניסתם של כוחות חדשים לתוך המוסדות הישנים ופריצת המסגרת המוסדית והחלפתה מבפנים. בכל הקשור לטיפולוגיה המוסדית (2004,(Hacker, ניתן לשער כי אסטרטגיה מסוג זה תידרש בעיקר במצבים של שינויים שיתפסו בעיני אותם השחקנים כמאד שורשיים לפגוע בהם. ("עיצוב מחדש") וככאלה העשויים הנהגת ההסתדרות, ובראשה חיים הברפלד, ניסתה גם היא, ביתר הצלחה, לסכל את מהלכיו של רמון. מלבד העלאת יוזמות לביטוח אוכלוסיות לא מבוטחות על מנת להקהות את טיעונו האידיאולוגי של רמון (ראיון: ז'ילוני, ), השיג ביולי 1993 גדעון בן ישראל די חתימות של חברי מרכז מפלגת העבודה על מנת לכפות כינוס מיוחד של ועידת המפלגה טרם העברת ההצעה לקריאה ראשונה בכנסת (ברזילי: 272). רמון אומנם הצליח לדחות את כינוס הועידה עד לאחר הקריאה הראשונה, אולם ההבנה כי ללא השתלטות על ההסתדרות לא יעבור החוק, הובילה אותו ואת עמיר פרץ בעקבותיו להציג את האחרון כמועמד המפלגה להתמודדות על ראשות ההסתדרות (שם: 276). בינואר 1994, התקיימו הבחירות הפנימיות במפלגת העבודה למזכ"ל ההסתדרות. מול חיים הברפלד, מועמד המנגנון, העמידו רמון ו"השמינייה" את עמיר פרץ, אשר התחייב לתמוך בחבב"מ (גרינברג, 181). 2007: אולם, למרבה ההפתעה, בבחירות אלו ניצח הברפלד הלא-פופולארי את פרץ (ברזילי: 288). תקרית זו נתפסה בעיני רבים במשרד הבריאות כאבן גולל שתשים קץ למאמצים בני השנתיים לעיצוב החוק (בן-נון, ; רוזן, ). חשש נוסף שעלה בתקופה זו הוא שרבין יחדל מתמיכתו הרבה ברמון, בשל החשש שההתנגדות של ההסתדרות תחבל ביוזמת "הסכמי אוסלו" (גולדשטיין: ). בתקופה זו, ההסתדרות אף הגבירה את מאמציה 85 לגייס את דעת הקהל נגד החוק. לחצה של ההסתדרות נתן אותותיו הן על רבין עצמו, אשר ככל הנראה בשלב זה חשש מזעמם של עסקני ההסתדרות (ראיון: פלץ, ), והן על שרי הממשלה, כולל אלה שתמכו עד אז ברמון. כך, תמיכתו של ראש הממשלה (שכאמור, מוזכרת בספרות כתנאי הכרחי חשוב לביצוע רפורמות בישראל) התמסמסה בהדרגה, עד לחוסר תמיכה מוחלט שבא לידי ביטוי בסירובו לתמוך בחוק בינואר 1994, כאשר יצא רמון 79

90 בנאומו המפורסם ("נאום הלווייתנים") נגד הכוחות המתנגדים לשינוי במפלגת העבודה וההסתדרות (קדמון, 2009). גם שר האוצר, (מעריב, , עמ' בינואר 1994, הודיע 86 בייגה שוחט, הסביר כי בקונסטלציה הנוכחית, קטנים הסיכויים שהחוק במתכונתו המוצעת יאושר 87 5). "משולש הברזל" בדמות ראש הממשלה, שר האוצר ושר הבריאות החל להתפרק. 88 יו"ר הכנסת על הכוונה להוריד את הדיון בהצעת החוק הממשלתית מסדר היום של הממשלה. במצבים בהם נתקל היזם בהתנגדות גדולה של שחקני מפתח, עשויה יזמות פוליטית מוצלחת לנקוט בטקטיקה מקורית ולא מוכרת, תוך נכונות ליטול סיכונים. יזם נחוש ובעל נכונות לנטילת סיכון צפוי, על פי ספרות הכלכלה הפוליטית, לקצור הצלחה במצבים קיצוניים שונים. על פי עקרון זה, בנקודה זו, בה איבד רמון את תמיכתו הבלתי מסויגת והכה קריטית של רבין, הוא נקט בצעד שהמחיש, יותר מכל, את התמדתו ואת נחישותו להעביר את החוק. ב- 8 בפברואר 1994, על אף ניסיונות למנוע זאת ממנו (ביילין, 277), 1997: הוא התפטר מתפקידו כשר הבריאות וחזר להתמודד בהסתדרות בראשות מפלגה חדשה "חיים חדשים בהסתדרות". את המפלגה החדשה הקים בשיתוף 89 עם עמיר פרץ, וכנראה בהסכמתו של רבין (ראיון: ז'ילוני, ). בשלב זה יש לשאול: האם מעשה זה של רמון סותר את אחד ממאפייניו של היזם הפוליטי לפיו מונחה היזם על ידי מקסום מימוש אינטרסים עצמיים? האם, במעשה זה, לא פגע רמון במיקסום סיכויי היבחרו? התשובה לכך שלילית. למעשה, מבחינה פוליטית, לא סיכן רמון יותר מדי, והסיכון שלקח היה רציונאלי ומחושב. נאמן לתפיסתו כי רק לאחר שישלים מהפכה של ממש יצטייר בעיני הציבור כמתאים לכהן בצמרת ההנהגה המדינית, הבין רמון כי הוא עתיד לחזור לממשלה בתפקיד בכיר יותר לאחר השלמת החקיקה. בדומה לכך, הסביר שר התיירות דאז, עוזי ברעם, כי רמון למעשה (מעריב, מוסף שבת, "לא הולך לסיכון פוליטי..., ). עמ' הוא הלך להתפטרות כשבכיסו תעודת ביטוח עם פרמיה גבוהה..." רמון עצמו חיזק הבנה זו כאשר הסביר את שיקוליו הרציונאליים: "...כשאתה מוכן לשלם מחיר, גם אם המחיר יהיה תפקיד שר הבריאות, אתה מוסיף אמינות למאבק. לא הייתי מצליח להביא את החוק עד לנקודה הגבוהה הזו אלמלא הם (חברי הממשלה, נ.כ.) היו יודעים שאתפטר. לכן הם גם עצרו אותי רק ברגע האחרון..." (מעריב, מוסף שבת, , עמ' 3). בנוסף לכך, שהתחרות של רמון הכריזמטי מול עסקני המפלגה "האפורים" נראתה הימור יחסית בטוח (ראיון: פלץ, 90.( כניסה זו של רמון כ"סוס טרויאני" אל ההסתדרות הייתה למעשה האקט העיקרי שהוביל לחקיקת החוק. נראה כי המהלכים המרתקים שנעשו בתקופה זו לא ייחשפו במלואם לעולם. אולם, הבולטים שבהם היו ברית חוצה מפלגות בראשותו של רמון, שאיחדה בתוכה את מר"צ וחיים אורון (ששימש כגזבר ההסתדרות), רן כהן, יוסי שריד ויוסי ביילין מחד, ומנגד- את ש"ס ואריה דרעי (ראיונות: אורון, ; גלמן,.( (181 :2007) גרינברג מסביר כי קואליציה זו התאפשרה מכיוון שהעניין הנדון כולל עיסוק בשאלות כלכליות ולא אידיאולוגיות. אולם, היו בהרכב קואליציה זו שיקולים נוספים. האחד הוא תדמיתו של דרעי, שהיה ביחסים טובים מאוד עם רמון (סנה, ; קורן, ; שני, ), כגשר אל המזרחיים והמסורתיים שזוהו עם הימין, מתוך שאיפה להשיג את תמיכתם בהסכם שלום (ראיונות: אורון, ; פילק, ). השני היה מפלגתי יותר ונגע לזיהוי של מפ"ם את הסכנה כאשר "היא פונה למקום אחד ור"ץ תומכת ב"חיים חדשים..." (ראיון: אורון,.( שיקול נוסף קשור במוטיבציה העיקרית של הפוליטיקאי, כפי שעולה מספרות המדיניות הציבורית- מיקסום סיכויי היבחרו (1957.(Downs, כאן באות לידי ביטוי שאיפותיהם של המצטרפים לברית בחלוקת תיקים עבורם בממשלה עתידית בראשותו של רמון, שתקום לאחר "ניסוי הכלים" 80

91 המקדים בהסתדרות (ראיון: ז'ילוני, ). זאת, באמצעות מפלגת מרכז שתרוץ בראשותו לכנסת (ברזילי:.(275 במאי 1994, ניצחה סיעתו של רמון בבחירות להסתדרות, הביסה את מפלגת העבודה בראשות חיים הברפלד וזכתה ב- 46% מהקולות (ברזילי: 398). למעשה, היתה להברפלד אפשרות, בשלב זה, לנסות להקים קואליציה עם מתנגדיו של רמון, כולל אלה מסיעת "הליכוד", וכך להמשיך לשלוט בהסתדרות (ראיון: ז'ילוני, ). בתוך סיעת "העבודה" בהסתדרות, שמונה מתוך 23 חברים התנגדו לחבב"מ, ביניהם עפרה פרידמן (נעמ"ת), פיני שומר, גרשון אברמוביץ, ניסים זווילי וגרשון גלמן (ראיונות: אורון, ; גלמן, ). אולם, רבין הכתיב בשלב זה משמעת סיעתית (ראיון: סנה, ) והורה להברפלד כי מטעמים אידיאולוגיים "המפלגה לא תיכנס לקואליציה עם הליכוד" (ראיון: ז'ילוני, ). מסיבות שאינן ברורות, אולי בריאותיות, קיבל הברפלד את הדין. כך למעשה הפך רמון, דה פקטו ודה יורה, ליו"ר השולט בהסתדרות, אותה בא להפריד מ"כללית". מתת-פרק זה עולה כי יזמים פוליטיים נאלצים, לא פעם, לקחת סיכונים מחושבים ולפעול בנחישות על מנת להצליח לחולל שינוי. בהקשר זה, תוארה אסטרטגיית "הסוס הטרויאני", המאופיינת בחדירת היזם לתוך גוף מוסדי המורכב משחקנים בעלי עוצמה במטרה לנטרל את התנגדותם, כיוזמה שהוכיחה עצמה בסיטואציה הנתונה מול רמון. בכל הקשור לטיפולוגיה המוסדית (2004,(Hacker, ניתן אפוא להצביע על הדבר, מבחינתה של ההסתדרות, כסוג של "עיצוב מחדש". שינוי רדיקלי זה התאפשר בשל פעילות פנימית בתוך ההסתדרות, היינו, כניסת כוחות חדשים לתוך המוסדות הישנים ופריצת המסגרת המוסדית והחלפתה מבפנים. כך, למעשה, הוסרה ההתנגדות המשמעותית האחרונה לחקיקת החוק. ב ביוני 15 השינוי המוסדי: חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי תחילתו של עידן חדש?,1994 עבר חבב"מ בקריאה שלישית בכנסת והתקבל סופית שינוי מוסדי דרמטי אירע 91 בישראל. אף לא אחד מחברי הכנסת התנגד לחוק. 68 חברי כנסת הצביעו בעד ו- 27 מחברי סיעת "הליכוד" נמנעו (ידיעות אחרונות, עמ' גפני,,( ( ותלן 92 5). המסתייגים העיקריים היו הסיעות הדתיות, שהתנגדו לחבב"מ (ראיון: שחששו מפגיעה בתעריפים המוזלים של מיסי הבריאות שנהנו מהם עד אז שורץ, (ראיון: למעשה, אם השינוי נבחן במונחים של השפעותיו על כלל המסגרת המוסדית הקיימת, הרי שבמונחים של סטריק,(Streeck & Thelen, 2005; Thelen, 2002; 2004) השינוי המוסדי שאירע היה מסוג המרה.(Conversion) מבחינת ההסתדרות, היווה שינוי זה סוג של "עיצוב מחדש", אולם, בבחינת השינוי בהתייחס לכלל השחקנים הנתונים, לא ניכר ביטול המסגרות הקיימות לטובת מדיניות שונה לחלוטין, אלא יותר סוג של התאמה פנימית של מדיניות קיימת. גם כאן, התבצע גיוס מוסדות ישנים כגון ההסתדרות ו"המוסד לביטוח לאומי" לקידום מטרות חדשות, מטרות חדשות הוצמדו לדפוסים מבניים ישנים, כפי שקופות החולים הקיימות נשארו במתכונתן הקיימת על מנת לקדם את ערכי החוק. גם כאן הובחנו פערים בין הכללים הפורמאלים למצב בפועל בשל היעדר ראיה לטווח רחוק, במיוחד נכונותו של רמון להשאיר דברים "פתוחים", כגון עדכון הסל, על מנת שהחקיקה תושלם. כן ניכרו ערפול מכוון של כללים ודחיית הדיון בהם לעתיד (במיוחד בתהליך כתיבת והתאמת החוק על ידי משרדי הבריאות והאוצר) על מנת להעביר את החוק. לחצים ופרשנות של הכללים מלמטה נצפו גם הם בתהליך 81

92 הפשרות עם השחקנים השונים, ויותר מכל הובחן בבירור, במקרה זה, השינוי בתנאים ובקואליציות, אשר פתח את הפתח לגיוס מוסדות למטרות חדשות, כפי שהיה הדבר מבחינת "הקונסטלציה הפוליטית" במפלגת "העבודה" ומחוצה לה. כפי שמראה העבודה בפרק הבא, השינויים המוסדיים העתידים להתרחש במערכת הבריאות הישראלית החל מחקיקת חבב"מ ועד ימינו, שונים מאוד ממנו. ב- 1995, נרצח ראש הממשלה יצחק רבין. אירוע זה שם קץ למגמה הסוציאליסטית ששררה במדיניות הבריאות בישראל. רמון, שהשלים את המהפכה אותה ביקש לחולל, העביר את הנהגת ההסתדרות לעמיר פרץ, ששאף עתה להופכה לכלי לגיוס הפריפריה (גרינברג, 182), 2007: והצטרף לממשלת פרס כשר פנים. בדיעבד, הצביע פרץ על מהלכו זה כאחת משלוש הטעויות החמורות ביותר שעשה בחייו הפוליטיים (קדמון, 8). 2009: עצם חקיקת חבב"מ היה פריצת דרך, אולם, לאחר שהושלמה, ועם עזיבתו של רמון את משרד הבריאות, החלה "נפילת מתח" בכל הקשור לחוק (ראיון: הבר, ). במונחים של שינויים מוסדיים, למרות שהשינוי נעשה, "תחזוקתו" נעדרה. עניין זה, כפי שמפורט בפרק הבא, הקל את מלאכתם של שחקנים ששאפו לשנות את המגמה הסוציאליסטית שהתבטאה בחוק. החל מעת זו, החלה תקופה של שינויים תוספתיים מתמשכים בחוק, שתכליתם הייתה להוריד מרוחו הסוציאליסטית של החוק המקורי. אולם, בניגוד לטענות לגבי מקרים אחרים בעולם ) Hacker, 2004), מראה עבודתי כי מרבית השינויים בחוק לא נעשו מתוך תכנון לטווח ארוך ואידיאולוגיה סדורה, אלא יותר על מנת לשרת אינטרסים צרים, קצרי טווח, של שחקנים שונים, במסגרת מוסדית-פוליטית בלתי יציבה סיכום: טיעונים ותובנות תיאורטיות עיקריות תרשים 4.1 שלהלן מסכם את ניתוח חקיקת חבב"מ, בהתאם למודל המוצע בעבודה לשינויים מוסדיים. מפרק זה עולים מספר תובנות עיקריות. ראשית, בדומה לניתוח מרבית המקרים בזירת המדיניות הציבורית, כי אינטרסים צרים של פוליטיקאים, שתכליתם מיקסום סיכויי היבחרות, הם המניעים העיקריים לפעילותם. זוהי המוטיבציה העיקרית שהנחתה את חיים רמון בפעילותו לחקיקת חבב"מ. בהקשר זה, גם מראה העבודה כי יזמים פוליטיים עשויים, לעיתים, להירתם לרפורמות בתחומים שונים לא מתוך עניין או צורך קולקטיבי, אלא מפני שהם מוצאים בתחום זה דיבידנדים שונים שיוכלו לגזור לעצמם. על פי עיקרון זה, התמקדותו של רמון בתחום הבריאות לא נבעה בהכרח מחשיבותו בעיניו, אלא בעיקר מזיהויו את הרפורמה בתחום זה ואת התנגחותו בהסתדרות כמקפצה פוליטית עבורו. שנית, נמצא כי יכולתו של יזם ליצור בריתות קטנות של שחקנים בעלי עוצמה המתלכדים סביב אינטרסים משותפים מגדילה את סיכוייו להצליח ביצירת השינוי. קואליציות אלו הכרחיות בהינתן שיזם פוליטי, מעצם הגדרתו, חסר את המשאבים הפוליטיים הדרושים ליצירת השינוי. במקרה הישראלי, עולה כי תמיכתו של ראש הממשלה ברפורמה גדולה (גם אם רק בחלק משלבי השגתה) משמעותית הרבה יותר מאשר תמיכת שר האוצר או כל שחקן אחר. במקרה זה, השכיל רמון לרתום את שניהם לשינוי, יחד עם שחקני משנה נוספים. עוד מסיקה העבודה, בניגוד לעבודות אחרות, כי בתקופה שבסמוך לחקיקת חבב"מ ללא ניתן להצביע בבירור על התנגדות האוצר לשינוי המוסדי. שלישית, גם בפרק זה ניכרת החשיבות הרבה שבניתוח היסטורי תלוי-נתיב, המשלב כלים תיאורטיים רציונאליים של מדיניות ציבורית להבנת תהליכי שינוי מוסדי. באופן זה ועל ידי רציונאליזציה של שיקולי השחקנים ופעולותיהם, ניתן להבין את ההתרחשויות והתוצאות המתקבלות בהקשר רחב יותר. רביעית, מניתוח זה עולה, כי שחקן אינו "נאלץ" לפשרות כאלו ואחרות אלא בוחר בחלופה שהוא מעריך כטובה ביותר עבורו לאחר חישובי 82

93 עלות-תועלת של אלטרנטיבות שונות. לפיכך, תוך בחינת החלופות השונות והערכתן, נדרש היזם פעמים רבות לעבודת שטח מאומצת הכוללת מסעות שכנוע, פשרות ובניית קואליציות במטרה לשנות את המציאות. ניתוח מסוג זה שונה מניתוח מסורתי, המתמקד רק באלטרנטיבה שנבחרה מבלי לשאול מדוע זנח השחקן את האלטרנטיבות האחרות. כאשר מדובר בשינוי במדיניות ציבורית, חלק מתהליך הפשרת הקרקע לשינוי דורש מהיזם לעשות שימוש במניפולציות שתכליתן נטרול התנגדויות של שחקנים שונים. כישוריו של היזם הפוליטי, בשלב זה של תהליך השינוי, עולים כמשתנה חשוב מאוד בניבוי הצלחתו. חמישית, מניתוח הפרק, ניתן ללמוד כי ההבחנה בין עיקר לטפל ונכונותו של היזם לפשרות בנושאים שמשקלם היחסי עבורו קטן, עשויות לנבא יזמות פוליטית מוצלחת, בעיקר כאשר ה"טפל" מספק עבור המתנגדים החזקים פשרה משמעותית. אומנם, פעמים רבות, שינוי מוסדי מהותי אינו מאפשר פשרה עם כלל השחקנים, במיוחד כאשר אלה רואים עצמם כמפסידים העיקריים מהשינוי. במקרה זה, העובדה שהתנגדות האוצר נוטרלה לא הספיקה ליצירת השינוי, מפני שטרם טופלה התנגדותה של ההסתדרות, שהייתה כוח מוסדי-פוליטי חזק. בהקשר זה של יזמות פוליטית, עוד מראה הפרק כי יזמים נוטים, לא פעם, לקחת סיכונים מחושבים ולפעול בנחישות על מנת לחולל שינוי. בהקשר זה, תוארה אסטרטגיית "הסוס הטרויאני", המאופיינת בחדירתו של היזם לתוך גוף מוסדי המורכב משחקנים בעלי עוצמה במטרה לנטרל את התנגדותם, כיוזמה שהוכיחה עצמה בסיטואציה של רמון וחבב"מ. שישית, בהקשר המוסדי, טוענת העבודה כי יש לבחון כיצד מוצג ומתורגם השינוי בעיני השחקנים השונים. הואיל וייתכן כי אותו השינוי בדיוק ייתפס באופן שונה בעיני שחקנים שונים, ניתן להניח שהוא יוביל לנקיטת עמדות שונות כלפי השינוי. מכאן, עולה החשיבות הרבה שבניתוח סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לטיפולוגיות של שינויים מוסדיים. מבחינת ההסתדרות, היווה שינוי זה סוג של "עיצוב מחדש" שעשוי היה לפגוע בה, ולפיכך הייתה היא בין המתנגדים הבולטים לו. אולם, בחינה של השינוי המוסדי המתואר בהתייחסות רחבה הלוקחת בחשבון את כלל השחקנים אינה מלמדת על ביטול המסגרות הקיימות לטובת מדיניות שונה לחלוטין, אלא יותר על סוג של התאמה פנימית של מדיניות קיימת. לפיכך, ראוי לסווג שינוי מוסדי זה כשינוי מסוג "המרה". גם במקרה זה, גויסו מוסדות ישנים לקידום מטרות חדשות ומטרות חדשות הוצמדו לדפוסים מבניים ישנים. כך, גם הובחנו פערים בין הכללים הפורמאליים למצב בפועל בשל היעדר ראיה לטווח רחוק. פערים אלה באו לידי ביטוי במיוחד בנכונותו של היזם להשאיר הבנות וסיכומים לעתיד וכללים שונים בניסוח מעורפל, על מנת להפחית את ההתנגדות לשינוי. לחצים ופרשנות של הכללים מלמטה נצפו גם הם בתהליך הפשרות עם השחקנים השונים. אולם, יותר מכל, הובחן בפרק זה בבירור השינוי בתנאים ובקואליציות, אשר פתח את הפתח לגיוס מוסדות למטרות חדשות, כפי שהיה הדבר מבחינת "הקונסטלציה הפוליטית" שתוארה לעיל. כפי שתראה העבודה בשלב הבא, השינויים המוסדיים שהתרחשו במערכת הבריאות הישראלית החל מחקיקת חבב"מ ועד ימינו שונים מאוד מזה שתואר כאן. 83

94 תרשים 4.1: חקיקתו של חבב"מ כשינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית המערכת הפוליטית כוחות חברתיים-כלכליים פרסום דוח ועדת נתניהו, ביצוע רפורמות שונות ברחבי העולם, אי שביעות רצון בציבור, ביקושים מהציבור ומקבוצות אינטרס, תחושת משבר וחשש מקריסת "כללית" ומערכת הבריאות, משבר פיננסי, גלובליזציה ותחרות כלכלית גוברת מול העולם, השפעת הגלובליזציה על דפוסי העסקה, היחלשות ההסתדרות, השפעת המשבר הפיננסי במערכת הבריאות על הכלכלה המקומית, גידול דמוגראפי, הזדקנות האוכלוסייה, אוכלוסיה מבוגרת וחלשה יותר ב"כללית", פערים כלכליים, אווירת הפקרות במערכת הבריאות, תופעות של אי חוקיות, דמוקרטיה אינסטרומנטאלית (פרוצדורלית) חיים רמון יזם פוליטי זיהוי הזדמנות למיקסום סיכויי היבחרות באמצעות חקיקת החוק: אפשרות לתמיכה ברבין מול ההסתדרות בשאיפה להתמקם כיורשו, השפעה על בוחר חציוני באמצעות הצטיירות כרפורמיסט בעיני הציבור, היחלשות של ההסתדרות והקופות הקטנות, תמיכה שקטה של "הליכוד", מקבלי החלטות פוליטיקאים מ"הליכוד", "העבודה" ואחרים, משרד הבריאות, משרד האוצר ואחרים, חקיקת חבב"מ (אפקט אינטראקציה) 84

95 4.4. הפרטה באמצעות ריכוזיות שתי תופעות מקבילות, אך סותרות זו את זו בצורה פרדוקסאלית, מאפיינות מערכות בריאות שונות בעולם, אך במיוחד את ישראל מאז חקיקת חבב"מ. מצד אחד, אנו עדים להפחתה מתמשכת של המימון הציבורי לשירותי הבריאות, ומנגד למעורבות גוברת של מוסדות המדינה בניהול מערכות הבריאות. בעוד התופעה הראשונה יכולה להיתפס כהפרטה של מערכת הבריאות,(Savas, 2005) תיתפס השנייה כחיזוק האופי הריכוזי של המדינה, או, לחילופין- הלאמה. ננסה ליישב פרדוקס זה על ידי הטיעון של הפרטה דרך ריכוזיות. על מנת לשלוט בהוצאותיה של מערכת הבריאות (ומדינת הרווחה), על הממשלה ראשית לשלוט במימונה וניהולה, על ארגוניה השונים ) Pierson, 1995). ברגע ששליטה זו מושגת, יש ביכולתה להפעיל הפרטה "סמויה" או גלויה, המאלצת את הציבור ואת ספקי הבריאות להתמודד בעצמם עם הסיכונים החברתיים הנכפים עליהם על ידי כוחות השוק עקב המצב החדש ) Hacker,.(2002 מגמת ההפרטה מאפיינת את מערכת הבריאות כחלק מצמצומה של מדינת הרווחה החל מסוף שנות ה- 70 (פילק, 2001). הלאמת מערכת הגבייה, הבטחתו של מס הבריאות כ"מסומן" עבור שירותי בריאות והפיכת הקופות למעין מלכ"רים המקיימים ביניהם תחרות המבוקרת על ידי המדינה בשנת 1995, הקנו לממשלה שליטה גדולה יותר על ספקי הבריאות. אולם, מאז 1995, הגבירה הממשלה את שליטתה הריכוזית ופיקוחה על קופות החולים על ידי שורה ארוכה מאוד של תיקונים בחוק. שליטה זו אפשרה לביורוקרטים באוצר צמצומים הדרגתיים ומתמשכים של מימון המערכת. אולם, כפי שנראה בפרק זה, בניגוד לטיעונים בספרות העולמית לפיהם צמצום המערכת נעשה מתוך תכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי איתן של מצמצמי מדינת הרווחה (2004 Hacker,,(Pierson, ;1995 מראה הניסיון הישראלי כיצד תופעה זו נובעת מפעולותיהם של שחקנים בשאיפה למקסם אינטרסים אישיים תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. לפיכך, את מרבית תהליכי ההפרטה במערכת הבריאות יש לראות כתהליך תוספתי (1984 Wildavsky, (Lindblum, ;1959 בו מונחים השחקנים השונים על ידי שיקולים לטווח הקצר through") ("muddling ואינם פועלים ממניעים אידיאולוגים ארוכי-טווח גרידא. אין ספק בכך שהן מרביתם המכרעת של פקידי האוצר והן אישים רבים באליטה הפוליטית, הביורוקרטית, הכלכלית והאינטלקטואלית מחזיקים בתפיסת עולם המקדשת את השוק פרטי והקטנת מעורבות המדינה. אולם, יש הבדל מהותי בין תפיסת עולם לבין פעילות ממניעים אידיאולוגיים ארוכי טווח. בעבודה זו, אני טוען שהבחירה באסטרטגיות הספציפיות שבהן בוחרים שחקנים אלו מכוונת להפחית עלויות פוליטיות ואישיות לטווח הקצר, בהינתן אילוצים מבניים ותרבותיים האוכפים גם הם, במידה רבה, חישובי טווח קצר. בסוף התהליך, נוצר רושם כי הוא מבוסס על מהלכים אידיאולוגיים מתוכננים וארוכי-טווח של גורמים בעלי עוצמה, אלא שזהו רושם חיצוני מוטעה בלבד. רושם זה דומה, במידה רבה, לרושם שנוצר מהתפתחותה ותוצאותיה של תופעת הפ"א במערכת הבריאות, בה נדון בשער הבא. גישת השינוי התוספתי טוענת שבמרבית המקרים, שינויים מוסדיים לא מתחוללים באופן מהפכני, אלא באופן הדרגתי ותוספתי.(Hacker, 2004; Streeck & Thelen, 2005),(Drift) סחף כפי שהוסבר באריכות, מוגדר כהזנחה של תחזוק מוסדי למרות שינויים חיצוניים, המובילה לכישלון הדפוסים המוסדיים בפועל. תהליך מעין זה בא לידי ביטוי בצמצומה של מערכת הבריאות על ידי הפחתה הדרגתית של המימון הציבורי במהלך השנים שמאז חקיקת חבב"מ. תהליך זה התרחש בארה"ב בשנות ה- 80 וה (2004.(Hacker, אולם, כמו חוקרי מוסדיות חשובים אחרים, האקר אינו מתייחס להתנהגות הפוליטית הנתונה בחברה כמשתנה מסביר חשוב בכל תהליך השינוי המוסדי. 85

96 בשער הבא, נראה שמאפיינים של "הזנחה" עשויים לנבוע גם מהשתרשותה והתבססותה של פ"א כדפוס דומיננטי של השתתפות והתנהגות פוליטית בחברה הישראלית. בפרק זה, מנסה העבודה לתאר את השינויים המרכזיים בחוק ואת צמצומם של שירותי הבריאות הציבוריים בישראל, כשינויי מדיניות תוספתיים. פרק זה מורכב מחמישה תתי-פרקים: בתת-הפרק הבא, מוצגים השינויים במדיניות הבריאות בישראל כבעלי אופי תוספתי, המובלים על ידי השחקנים הדומיננטיים בזירה הביורוקרטים מהאוצר. כמו כן, מוצגת תפיסת עולמם של ביורוקרטים אלה והאינטרסים המניעים אותם. בתת-הפרק השני, נצביע על מספר צמתים קריטיות ששינו את אופיו המקורי של החוק. בהמשך לכך, בתת-הפרק השלישי, מוצגת מגמה של הפרטה סמויה שמרבית ההתרחשויות בה אינן תוצר של שינויי חקיקה, אלא של הזנחת המערכת מבלי לשנות את החוק הפורמאלי. בתת-הפרק הרביעי, מראה העבודה כיצד מגמת ההפרטה המתמשכת מחזקת בקרב הציבור חוסר-אמון, אי שביעות רצון ואת התחושה שאין לו יכולת מהותית להשפיע על עיצוב המדיניות בערוצים הפורמאלים הקיימים. כאמור, משתנים אלה מוצעים בעבודה כגורמים העיקריים המסבירים את המוטיבציה לנקוט בפ"א. תת-הפרק האחרון מוקדש לסיכום שינויים תוספתיים במדיניות הבריאות בישראל תפיסת עולם, אינטרסים ומציאות מטרתו של תת-פרק זה היא לתאר את אופיים של השינויים במדיניות הבריאות בישראל כשינויים תוספתיים. תכליתם של מרבית שינויים אלה לצמצם את חלקה הציבורי של הממשלה בהוצאות הבריאות ולהעבירן לאחריות הפרטים במשק. האקר (2004 (Hacker, מגדיר סחף ("Drift") כתהליך הפרטה סמוי, המתוכנן היטב מראש על ידי שחקנים בעלי עוצמה. מהניתוח בתת-פרק זה, עולה כי בסביבה של אי-יציבות פוליטית, ניתן לצפות לשכיחותם של שינויים מסוג זה. בישראל, שינויים אלה מובלים על ידי השחקנים הדומיננטיים בזירה הביורוקרטים של משרד האוצר. לפיכך, יש לעמוד על תפיסת עולמם והמוטיבציות המנחות אותם בפעילותם. אולם אלה, בשונה מניתוחו של האקר, לא תמיד מתכננים מהלכיהם לטווח-ארוך ומתוך שיקולים אידיאולוגיים, אלא נוקטים בשינויים תוספתיים הנכפים תחת תנאים מבניים קיימים. לפיכך, ניתן לטעון כי במקרים רבים, שינויים אלה אינם פרי מדיניות מתוכננת לטווח-ארוך של מקבלי ההחלטות, אלא טקטיקות שתכליתן לקצור הישגים לטווח-קצר ולקדם הפרטה סמויה, המונעת לא רק מתפיסת עולם כלכלית ניאו-ליבראלית, אלא גם מאינטרסים אישיים. תיקוני חקיקה שונים נעשו בחוק מאז כניסתו לתוקף, מהם חלק ניכר צימצם את תקציבי הבריאות בישראל (חורב, 2004). המימון הציבורי של מערכת הבריאות מסך ההוצאה לבריאות פחת אף הוא משמעותית ) (בן-נון וקידר, 71-2). 2007: למרות זאת, בשנת 2004 היתה ממוקמת ישראל במקום ה- 20 מתוך 28 מדינות בגודל ההוצאה הלאומית על בריאות (כולל שירותים במסגרות פרטיות), עם שיעור של 8.2% מהתמ"ג (הלמ"ס, 2007). דוח שפרסמה הלמ"ס בשנת 2009 ואשר התאים את הצגת נתוני ההוצאה הלאומית לבריאות לפי מגזר מממן לזו הנהוגה בארגון הבריאות העולמי, מצביע על העובדה כי בשנת 2007 המימון הפרטי (ללא מס בריאות) הגיע ל- 43% מההוצאה הלאומית לבריאות (הלמ"ס, 2009). תהליך צמצום תקציבי הבריאות אינו משקף בהכרח את רצונו של הציבור הישראלי, המעוניין להגדיל את מעורבות המדינה באספקת שירותי בריאות, ואף מוכן לשלם על כך יותר מסים, גם בהשוואה לתחומי מדיניות אחרים (כהן, מזרחי ויובל, 2008). במקביל, גברה מעורבות הממשלה, קרי, משרד האוצר, במערכת הבריאות ובצמצומה, למרות שהדבר סותר את ערכיו המנחים של החוק (חורב, 2004; Chernichovsky & Chinitz, 1995; Gross, ) ובא בניגוד לבסיס הרציונאל שלו (Horev & Babad, 2005 Chinitz, 1998.(Rosen & מאז 1985, גבר מאוד כוחו של האוצר, והוא הפך לשחקן הדומיננטי בזירת המדיניות 86

97 הציבורית בישראל (בן בסט ודהן,.(2006 למרות חששו המסורתי של האוצר מחבב"מ (ראיון: ליפשיץ, ), מאז חקיקתו, חיזק האוצר את מעמדו כשחקן החזק ביותר בזירת הבריאות ) Babad, Horev & אנשי 2005). האוצר מגדירים עצמם כ"שותף מוביל" בעיצוב מדיניות הבריאות בישראל קוגן, (ראיון: ), אולם, למעשה, מוערך כיום האוצר כשחקן הדומיננטי ביותר והמשפיע ביותר על מערכת הבריאות בישראל (ראיונות: אורון, ; בלשר, ; בן-נון, ; סנה, ; רמון, ), על אף שהוא מוגבל לעיתים על ידי אילוצים שונים כגון דעת קהל (שני, ) או סנקציות של ועדת הכספים בכנסת גיסין, (ראיון:.( עניין זה נידון גם בחלק המנתח את התובנות העיקריות 95 העולות ממגוון הראיונות שנערכו לטובת עבודה זו. אנשי האוצר נחלו, לאורך השנים, גם כישלונות רבים בהעברת יוזמות אותן העריכו כחשובות, לעיתים על חודו של קול (ראיון: פלץ, 96.( מדיניות תוספתית ותקציב תוספתי היו, לאורך השנים, הדומיננטיים ברוב המדינות, כולל ישראל (גל-נור, 2007: 139). בדומה לכך, משתנה תקציב הבריאות משנה לשנה במידה שולית בלבד, כפי שטוענים פקידי האוצר בראיונות (ראיונות: ליפשיץ, ; פרידמן, ; קוגן,,( ולפיכך טוענים הם כי יש באפשרותם "לשחק" רק ב- 4% עד 5% ממנו (ראיון: פרידמן, ). עדיין, יכולתו של האוצר להשפיע על המערכת בתחומים שונים היא אדירה גנור, (ראיון:.( בראיונות שנערכו, פעילותם מול מערכת הבריאות ל"היגוי של ספינת משא כבדה" (ראיונות: פלץ, מדמים אנשי האוצר את ; ; קוגן,.( בשל מורכבותו של שוק הבריאות, המהירה והפוטנציאל של כל שינוי להוביל לתוצאות לא צפויות רמת (ראיונות: תחכומם של השחקנים, פלץ, ; פרידמן, למידתם פרידמן, ; קוגן, ), ניתן לצפות שהשינויים המוצלחים ביותר יהיו לרוב התוספתיים. כך, למעשה, מצמצמים (או שאינם מעדכנים) אנשי האוצר את תקציבי מערכת הבריאות, בשיטת "ניסוי וטעייה", תוך בדיקת סף הסיבולת של המערכת (ראיון: מאור,.( ,( ; פלץ, הצמצומים נעשים ב"שיטת הסלמי" (ראיון: בטענה שאין הוכחה שמערכת הבריאות אינה נהנית מ"שומנים עודפים" (ראיונות: ; פרידמן, ; קוגן, 97.( כך, סנה, ליפשיץ, משרדי הבריאות והאוצר אינם מגיעים לקונצנזוס על מדיניות לאומית, כפי שניתן היה לצפות שיתרחש במדינה מתוקנת ) Chernichovsky,,(2005: 5 כאשר האחרון הוא המכתיב את המדיניות הציבורית בנושא. עיקריות העולות מהראיונות. כאמור, עניין זה עלה גם מניתוח מגמות ספרות המדיניות הציבורית מציעה, כאמור, אינטרסים אישיים של ביורוקרטים כמוטיבציה עיקרית לפעילותם, הרבה יותר מאשר רצון לשרת את הציבור (1971.(Niskanen, נראה כי גם הביורוקרטים של האוצר אינם יוצאי דופן בהקשר זה. הביורוקרטים באוצר גם אם הטענה קוגן, (ראיון: היא שאידיאולוגיה וערכים בלבד הם המכתיבים את פעילותם של מרבית,( היו שציינו כי עבור חלק מהביורוקרטים הצעירים, משמש התפקיד באוצר רק "מקפצה" להמשך דרכם (ראיון: פרידמן, ). שימור וחיזוק עוצמתו הפוליטית של המשרד, כפי שמוסבר בהמשך, נתפסים כמניע חשוב בפעילותו (אבולעפיה,.(68 :2008 הקריטריונים להערכת איכות תפקודו של הביורוקרט באוצר אינם מתרכזים בתרומתו לרווחת הציבור, אלא מבוססים על מדדים שונים, כגון דירוג האשראי של ישראל על ידי חברות שונות, הנמדד בצמצום גירעונות מרכזים הביורוקרטים את מירב מאמציהם בטיפול בנתונים אלה, (ראיון: לבנטל, ולא במיקסום רווחת הציבור..( לכן, לא מעטים מהם מצהירים בפומבי כי "בעוד חמש עד עשר שנים" יהיו מעוניינים לעבוד במגזר הפרטי (דגן, 2008), לפיכך, בהתאם 87

98 לעקרון הקודם, סביר להניח כי ישאפו לעמוד ביעדים אותם יעריכו מעסיקיהם לעתיד- הרי גם במגזר הפרטי, לרוב, 98 רווחת הציבור אינו הקריטריון היחיד המשקף את הצלחת העובד. דפוס זה אינו ייחודי לאנשי האוצר וכבר הובחן בספרות המדיניות הציבורית (מזרחי ומידני, 77-80). 2006: ניתוח פונקציונאלי ברוח "אסכולת וירג'יניה", העוסקת בהשפעת קבוצות אינטרס על הרווחה החברתית, יכול להצביע על השפעתן של קבוצות אינטרס, במקרה זה, לא רק על פוליטיקאים, אלא גם על ביורוקרטים. כך, מספקים האחרונים לבעלי ההון שירותי וויסות שונים, בשאיפה לקבל מהם תגמולים בעתיד. שינויים רבים מאוד חלו בחוק, שרוב המשמעותיים שבהם הגיעו מיוזמתו של האוצר, שהסתייע בעלייתם של כוחות פוליטיים חדשים. עליית הליכוד לשלטון בשנת 1996 היוותה לא רק הצהרה על מעבר למדיניות חוץ ובטחון ימנית יותר, אלא גם על מגמה ימנית יותר של מדיניות כלכלית ניאו-ליבראלית (דורון, 2007: 99 35). לא פלא, אפוא, שמרבית השינויים המשמעותיים בחבב"מ התרחשו בשנים אלו. אולם, כפי שיוצג מייד, גם חילופי השלטון בשנת ועלייתו של אהוד ברק לשלטון לא שינו מגמה זו. בהמשך לחורב (2004) ותוך אימוץ המתודולוגיה של מחקרו (2004: 13-36), מאז אישור חבב"מ בכנסת ועד ה- 1 בנובמבר 2008, התבצעו בו 410 עדכונים, כפי שנספר בעבודתי. כפי שמראה זאת העבודה בתרשים הבא, מרבית השינויים התבצעו בין השנים מרביתם (382) היו שינויי חקיקה שנעשו בסעיפי החוק השונים, כאשר 375 עדכונים מתוכם בוצעו בגוף החוק ו- 7 עדכונים בסעיפי אחת התוספות לחוק. ("תיקונים עקיפים"). בנוסף, פורסמו ב"רשומות" 28 התייחסויות נוספות הנוגעות לנושאים הקשורים לחוק תרשים 4.2: תיקונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לפי שנים מספר תיקונים בחוק לפי שנים שנה מספר התיקונים 88

99 אחד המוסדות החזקים ביותר המשפיעים על עיצובו של חוק ביטוח בריאות הינו "חוק ההסדרים". מאור ובר ניר (2008: 103-4) סוקרות כי באופן כללי (בכלל תחומי המדיניות והמשק) הורחב השימוש בחוק ההסדרים בין השנים וביתר שאת בין השנים חוקרי כלכלה פוליטית הצביעו, כבר לפני זמן רב, על כך שמוסדות חזקים מעודדים יציבות בקבלת ההחלטות על מנת לשמר את כוחם בשימוש שעשה ועושה האוצר בכל הקשור לחוק ההסדרים..(Shepsle, 2001; 1979) ניתן לזהות מגמה דומה למרות הפגיעה בהגינות קבלת ההחלטות והעובדה שהחלטות רבות אינן מתקבלות כתוצר של דיון מעמיק, מבחינת האוצר, מושגת יעילות ויציבות רבה בכל הקשור לקבלת ההחלטות. כך, מתוך כלל השינויים בחוק, 276 נעשו על ידי חקיקה דרך "פרק הבריאות" ב"חוק ההסדרים". למעשה, זהו אחד הכלים העיקריים בו עושה משרד האוצר שימוש על מנת לשלוט במערכת הבריאות (אבולעפיה,.(Horev & Babad, 2005 ;2008 חוק ההסדרים ידון בהרחבה בהמשך, כרגע רק יצויין שכלי זה משיג עבור האוצר תוצאות מהירות תוך זמן קצר, בעיקר מכיוון שהחוק עובר ככמקשה אחת, ואי העברתו בכנסת משמעותו אי אמון בממשלה ופיזורה עניין שפוליטיקאים לרוב נרתעים ממנו. הספרות של מדיניות ציבורית, הביורוקרט כשיקול מרכזי בפעולותיו. כפי שנסקרה בשער השני של העבודה, מדגישה את האינטרס העצמי של המתבונן מהצד על שינויים תוספתיים מתמשכים אלה עשוי להתרשם כי פעילותו של האוצר משקפת התנהלות אסטרטגית ארוכת טווח ומוכוונת על ידי אידיאולוגיה. אולם, בחינה מעמיקה מלמדת שהמציאות מורכבת יותר האוצר אכן מחזיק בתפיסת עולם מוצקה לגבי מדיניות הבריאות הנורמטיבית והמהלכים הרצויים כלפי מערכת הבריאות ברמת המאקרו. בתמצית, תפיסת עולם זו מושתתת על יסודות של כלכלה חופשית, ניאו-ליבראלית, כפי שהצהירו עליה בראיונות (ראיונות: בר סימן-טוב, ; פרידמן, ; קוגן, ). ישנן גם לא מעט אסטרטגיות וטקטיקות נוספות ב"זיכרון הארגוני" של האוצר (בעיקר באגף התקציבים). לדוגמה, נאמר כי על מנת לא לחרוג ממסגרת התקציבית, "צריך לשדר נחישות עד גבול האטימות...", כי "... חייבים, לטווח ארוך, להעביר מסר למערכת שנתפס כמסר אמין אין טעם לשבור הסכמים ולהגיע לירושלים...", וכי חובה לזכור כל העת ש"כמנוף לשיפור וייעול, צריך כל הזמן ליצור על המערכת לחץ תקציבי..." (ראיון: פלץ, ). אולם, יש הבדל לא קטן בין תפיסת עולם של שחקן לבין פעילות אסטרטגית שלו שבבסיסה מוטיבציות אידיאולוגיות. במבחן המציאות, למרות הזיכרון הארגוני ארוך הטווח ותפיסות העולם המלוות אותם שנים רבות, מרבית פעולותיהם של פקידי האוצר הן בבחינת טקטיקות קצרות טווח, אם לא טכניקות 101 נשנות. זאת, לא רק בשל פעילותם במבנה המחייב קבלת החלטות לטווח קצר, אלא גם בשל אינטרסים אישיים. כאמור, אלה רואים בהצלחה בתפקידם, בהתאם לאמות המידה של משרדם, מקפצה להמשך דרכם המקצועית. כאמור, מגדיר האקר (2004 (Hacker, על סחף ("Drift") כתהליך הפרטה סמוי המתוכנן היטב מראש על ידי שחקנים בעלי עוצמה. שתי בעיות מרכזיות מקשות ישום הסבר זה על המקרה הישראלי. האינדיקציות שמובאות כאן לתמיכה של פקידי האוצר בחוק ראשית, (בתנאי של הבטחת העניינים החשובים להם), למרות הרי שתמיכה זו הגיעה בשינוי מהיר, ולא כמהלך שתוכנן על ידם מראש (שירום, 356). 2006: מסורתית, היה האוצר מהמתנגדים החריפים לחוק ולהלאמת הגבייה (ראיונות: פרידמן, ; קוגן, ; ,( בטענה שהדבר עשוי ליצור עומס יתר על המערכת ליפשיץ, Chernichovsky & Chinitz, 1995; ) 102 Israeli, 1997.(Chinitz & החשש (שלימים התברר כלא מוצדק) שרווח באוצר עד שנת 1993 היה שהבטחת מקורות המימון למערכת הבריאות (לפני ביטול "מס מקביל") תחליש את הדומיננטיות של האוצר כשחקן עיקרי המשפיע על סדרי העדיפויות בחברה הישראלית. חשש זה גם מאשש את אחת מהטענות שהבאתי בעבודה, בדבר 89

100 גפני, היעדר תכנון אסטרטגי ארוך-טווח בקרב מקבלי ההחלטות בישראל. שנית, ישנן ראיות רבות המראות שהקיצוצים התוספתיים הרבים בתקציב מערכת הבריאות בישראל לא היו תוצאה של תהליך ארוך טווח מתוכנן, אלא יותר תוצאה של ניסיונות והחלטות אד-הוק קצרות טווח שנעשו על ידי ביורוקרטים שונים (ראיונות: אורון, ; ; ישראלי, ; שני, ; שרף, 103.( אחד מבכירי חוקרי מדיניות הבריאות בישראל, אשר מדי שנה התייחס ליוזמות האוצר הבאות לידי ביטוי בחוק ההסדרים, אף הרחיק וטען כי "קשה לדעת אם מטרת נערי האוצר היא לבדר אותנו או סתם לקשקש ברעיונות חצי בשלים שנורים מהמותן..." (חיניץ, 104.(2008 לפיכך, קשה מאוד לטעון שמדיניות הבריאות בישראל מתוכננת ומוסדרת על ידי מקבלי ההחלטות, אם בשל אופי פעילותם של משרדים אחרים ושל משרד הבריאות (ראיונות: שני, ; שמר, ), ואם בשל התנאים המבניים בישראל, לפיהם חולשתו של המשרד תעצור הרבה יוזמות שלו (ראיונות: חורב, ; חיניץ, ; פילק, ). האפלת מימד הביטחון על תחומים אחרים העשויים להשפיע על שיקולי הבוחר הישראלי (אריאן ושמיר, 46; 2002: 48) והערכתם של פוליטיקאים רבים כי בריאות אינה משתנה המשפיע מהותית על שיקולי הבוחר הממוצע (שדמי,,(2003 מורידות גם הן את 106 המוטיבציה של פוליטיקאים למנוע את פעילותם של אנשי האוצר לצמצום מדינת הרווחה. עניין זה ידון בהרחבה בהמשך. מתת-פרק זה, עולה כי בשנים שחלפו מאז חקיקת חבב"מ, היו מרבית השינויים בו שינויים תוספתיים שהובלו על ידי הביורוקרטים באוצר, שהונעו על ידי תפיסות עולם והן אינטרסים אישיים. אולם, למרות המגמה התוספתית, בלטו מספר שינויים בעוצמתם והשפעתם על המערכת. מרכזיות. בתת-הפרק הבא, נתרכז בניתוח שינויים אלה כצמתי הכרעה שינויים עיקריים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ניתוח צמתים מרכזיות מרבית השינויים בחוק שונים באופיים מרוחו המקורית של החוק, לא רק מכיוון שניתן לזהותם כחלק מצמצומה של מדינת הרווחה, אלא גם עקב אופיים התוספתי. למרות זאת, חלק מהשינויים היו משמעותיים יותר מאחרים. שינויים אלה מנותחים במסגרת עבודה זו כצמתים קריטיות, מפני שמבחינת השחקנים, היו הם כעין "קווי פרשת מים". במילים אחרות, השחקנים השונים הקשורים למדיניות הבריאות זיהו שינויים אלה כנקודות מפנה במציאות המוסדית הנתונה. החשיבות המיוחדת שמייחדים השחקנים לשינויים עלתה במובהק בניתוח הטקסטואלי ובעשרות הראיונות שהתבצעו במסגרת העבודה. תת-פרק מציג שינויים אלה, הקשורים ברובם במגמת ה"הפרטה הזוחלת" של מערכת הבריאות. בהקשר התיאורטי, בדומה לרציונאל לפיו מומחיותו של ביורוקרט עשויה להוות בידו כלי משמעותי למיקסום ריכוזיותו (1971,(Niskanen, גם כאן נראה כי השילוב של מומחיותם של פקידי האוצר עם התנאים המבניים הנתונים מאפשר להם לבצע חלק גדול מהשינויים. גם אם לא הכול מסכימים על כך, ביטול "המס המקביל" נתפס אצל מרבית השחקנים כאחד השינויים המשמעותיים ביותר בחבב"מ. במקור, נקבע (חוק מס מקביל, תשל"ג ) כי מעביד חייב לשלם מס של 2.7% מהכנסתו של כל עובד למוסד לביטוח לאומי, על מנת שזה יעביר אותו לקופת החולים כחלק מדמי הביטוח. בשנת 1995 הייתה עלות הסל 12.2 מיליארד ש"ח. דמי הביטוח שנגבו מהמבוטחים עמדו על כ- 4.6 מיליארד, והמס המקביל נאמד בכ- 4.8 מיליארד ש"ח. מנתונים אלה, עולה כי השתתפות המדינה בתקציב הבריאות עמדה על 2 מיליארד ש"ח, מה שהבטיח שרובו של הסכום יגיע לקופות, ללא תלות ברצונה של הממשלה (אבולעפיה, 2008: 90

101 .(69 היתר, גם בשנה לאחר מכן, היוו מס הבריאות והמס המקביל 85% ממקורות המימון שיועדו לאספקת שירותי הבריאות (חורב: 19). החל מינואר 1997, בוטל המס (חוק מס מקביל, תיקון 16, ס"ח 1607). החוק תוקן, בין בעקבות לחץ מצד התאחדות התעשיינים וקהילת אנשי העסקים הישראלית, שביקשו להקל על המעסיקים (ראיון: גיסין, ), אף כי בפועל לא הייתה לדבר השפעה של ממש על עלויות ההעסקה (שלו: 224). לבסוף, סוכם כי הממשלה תשלם במקום המעביד חלק זה לקופה. יתרונות השינוי, כפי שהוצגו, היו הן בהוזלת עלויות ההעסקה ועידוד הצמיחה (ראיון: קוגן, ), הן בפישוט הליכי הגבייה דרך הביטוח הלאומי, והן בשיפור תזרים מקורות המימון לקופות בכך שחלק גדול יותר מהם יוזרם ישירות מתקציב המדינה ולא יהיה תלוי בהשפעות עונתיות ואחרות של הגבייה מהציבור (חורב: שם). יש הסבורים כי אין בביטול "מס מקביל" משום פגיעה בתחום הבריאות, מכיוון ש"אם הכסף היה מסומן ובכל זאת לאוצר הייתה מצוקה תקציבית? האם אז הוא לא היה מוצא מקום אחר להוריד?..." (ראיון: ליפשיץ, ), כי "גם תקציב הביטחון אינו מסומן, אז מדוע שתקציב הבריאות כן?..." (ראיון: קוגן, ) וכי הדבר "שריד של תקופה קודמת ואינו עוד נחוץ..." (ראיון: שני, ). אולם, דומה כי טענה זו מתייחסת רק לחצי הכוס הריקה. אומנם, במקרה של מצוקה תקציבית, אמור אוצר המדינה לכסות את ההפרש בין עלות סל שירותי הבריאות לבין מיסי הבריאות וכספי "המס המקביל", אולם, מה לגבי התקופות בהן ישנו עודף תקציבי? בהינתן צמיחה ממוצעת של כארבעה אחוזים לשנה ועליית השכר הריאלי בכשניים עד שלושה אחוזים בממוצע, הרי שללא ביטולו של "מס מקביל", אמורה הייתה מערכת הבריאות ליהנות מתוספת אוטומטית של כשישה עד שבעה אחוזים בכל שנת צמיחה. עתה, עם ביטול המס, כאשר מערכת הבריאות זקוקה לתוספת למקורותיה היא נדרשת לנהל דיון ולהתמודד על כך מול תחומי מדיניות אחרים. למעשה, תובנה זו עמדה בבסיס יוזמה זו של האוצר, כפי שמסביר זאת בעצמו אדריכלו של מהלך ביטול המס המקביל (ראיון: פלץ, ). מאידך, חובה לזכור כי בעיתות של שפל כלכלי, מצטמצמות ההכנסות המגיעות ממס זה, ולכן עשויה השיטה להוות "חרב פיפיות" למערכת הבריאות (ראיון: המקורית של יוזמיו, חבב"מ צ'רניחובסקי, 108.( גם רמון טען כי ביטול המס מעקר למעשה מתוכן את הכוונה 109 לבסס עבור קופות החולים תקציב עצמאי שאינו נתון לשיקולי האוצר. בכך, למעשה, נפגע "פגיעה אנושה" (פלוצקר, (2005 ונגרם לו "נזק אנוש" (ראיון: דורון, 110.( לא רק אולם, בעיתות צמיחה פעל ביטול המס לטובת מצמצמי מערכת הבריאות. בפועל, רק בשנה הראשונה הועברו הכספים כולם למערכת הבריאות גיסין, (ראיון:,( :2007 הקופות, ומאז עמדה הממשלה בהתחייבותה רק באופן חלקי (סבירסקי, 111 9). דבר זה גרם לתלות מוגברת של מערכת הבריאות באוצר ושחיקת מקורות המימון שעמדו לרשות בנוסף למכשולים והתניות שהמדינה הציבה להן עוד טרם סיפקה להן את ההשלמות התקציביות להן התחייבה. כך הונצחה תלותה של מערכת הבריאות בתקציב המדינה (בן-נון, 1999: ). למרות שביטול "מס מקביל" נחשב בעיני רבים מהלך המשפיע רבות על מערכת הבריאות לטווח-הארוך, היעדר תהליך קבלת החלטות מסודר והעובדה שהשינוי עבר דרך יוזמה בחוק ההסדרים, מלמדים על אופים קצר-הטווח של השיקולים המנחים את כלל השחקנים. עוד ניתן ללמוד מכך על האילוצים המבניים וההתנהגות הפוליטית של פוליטיקאים וביורוקרטים אחרים. בהקשר זה, בולטת הסתתרותם של הפוליטיקאים מאחורי הביורוקרטים באוצר, מתוך חשש ממחירה הפוליטי של מגמת הפרטה זו. (שב"ן) שינויים חשובים נוספים היו הגדלת וגביית התשלומים מהמבוטחים לקופות והכנסת שרותי בריאות נוספים 113 בתשלום. זכותו של מבוטח לקבלת מלוא השירותים להם הוא זכאי מתוקף חוק ביטוח בריאות לא היתה 91

102 א( א( א( א( מושפעת מהצטרפותו או אי-הצטרפותו לשב"ן של הקופה (שם: המשלימים והעובדה שמרבית הציבור בישראל מבוטח בהם בימינו סעיף.((' 21 (בן-נון וכץ, עם זאת, :2005 קיומם של הביטוחים,(644 פוגעים בעקרון השוויון, על ידי כך שדווקא השכבות החלשות ביותר והזקוקות לו ביותר אינן מבוטחות בו (צ'רניחובסקי, 2004; רוזן ואחרים, ). במסגרת חוק ההסדרים של שנת 1998, הוחלט על הגדלת ההכנסות של הקופות, אשר נכנסו לגירעונות בשל מדיניות האוצר, באמצעות תוספת תשלומים מהמבוטחים (חבב"מ, תיקון 7, ס"ח ). אף כי הצליחו הקופות ומשרד הבריאות להקטין את גובה תשלומי המבוטחים כפי שנדרש תחילה על ידי האוצר, בעיקר דרך התנגדותן בפני ועדת הכספים של הכנסת, הגדלת התשלומים ההפכה לעובדה בשטח (אבולעפיה: 70), והקופות קיבלו פורמאלית את האפשרות לקבוע "סל שירותים ותשלומים" (חבב"מ, תיקון 7, ס"ח ). כך, למעשה, אחת ההתפתחויות הכי פחות רצויות בשלהי שנות האלפיים הייתה הגידול הרב בשיעורי ההשתתפויות העצמיות (עופר,.(2007 לשינוי סעיף,(1' 8 המאפשר גביית כספים ממבוטחים והצעת תשלומי השתתפות שאינם כלולים בסל הבריאות, הייתה משמעות נוספת על זו התקציבית. למעשה, היה זה אחד השינויים המהותיים ביותר בעקרונות החוק בכל הקשור במעבר מאוניברסאליות לרזידואליות של שירותי הבריאות. עם החלת החוק וקביעת סל השירותים של "כללית" כסל הבסיסי המחייב את כלל הקופות, ניתן לשלוש הקופות פרק זמן של 3 שנים "להסתגלות". לאחר מכן, ניתנה להן ארכה נוספת של חצי שנה (מ ). השינוי המהותי טמון דווקא בחובה שהוטלה על הקופות 117 למתן פטורים והנחות לקבוצות ספציפיות מסוימות וחלשות. מרגע שחויבו הקופות לספק הנחות ופטורים התלויים במבחנים שונים, נאלצו המבוטחים הזכאים לכך להציג בפניהן אסמכתאות. המשמעות של כך הייתה שמצבם הפיננסי של המבוטחים, אשר עד כה היה חשוף רק בפני המוסד לביטוח לאומי, הפך לגלוי בעיני הקופות. אף כי גם קודם לתיקון סעיף 8 '1) נחשפו הקופות לפרטים אודות אזרחים ותיקים המקבלים הבטחת הכנסה, הוסיף תיקון זה את הכנסת המבוטח למערכת השיקולים של הקופות לגבי השירותים למבוטח, ומלבד המשמעות התקציבית, התרחש כאן שינוי משמעותי מהיבט הזכויות של המבוטחים (ראיון: סמוך, ). מעבר לזאת, שינוי משמעותי נוסף היה ההרשאה שניתנה לקופות בסעיף 10 לחוק, להוסיף שירותים נוספים במסגרת הביטוח המשלים סעיף זה, במקור, אמור היה להציב את הגבול בין השירות הבסיסי לבין השירות המשלים. נושא הכנסת תרופות 119 (כפרמיה). 120 "מצילות חיים" לסל שירותי הבריאות הנוספים היווה אף הוא צומת מהותית שזכתה לתשומת לב רבה מהשחקנים. שינוי זה לא התקבל בחקיקה, אלא היה החלטה מנהלתית שהתקבלה ואושרה במשרד הבריאות. עד שנת 2007, לא צוינו תרופות למחלת הסרטן ברשימות השב"ן של קופות החולים. אולם, כבר בשנת 2004, כללה "מאוחדת" כיסוי מסגרת לתרופות אלו במסגרת ביטוח "שיא" (לא פירוט של תרופות, אלא מסגרת של תנאים הקובעים אילו תרופות יכולות להיכלל), מחלת הסרטן סמוך, (ראיון:.( ו"מכבי" בתחילת שנת כללה בשב"ן שלה תרופה שעברה לפאזה מניעתית של,2007 הגישו קופות החולים הצעה להכנסת תרופות מצילות חיים לשב"נים שלהן. ההצעה עברה את אישור הסמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושירותי בריאות נוספים במשרד הבריאות וקיבלה את אישור השר (ראיון: ליפשיץ, 121.( המאשרים סברו כי על אף שאינו מושלם, מספק מהלך זה למערכת הבריאות מענה לסוגיית התרופות "מצילות החיים" עבור בעלי הביטוח המשלים, המהווים 70% מהאוכלוסייה (סמוך וליפשיץ, רזניק, 2008; 122.((' 2007 למעשה, כך, בעקבות המגמה שיזם האוצר לעודד את החלק הפרטי בהוצאות רבות הקשורות לבריאות אצל משקי הבית, פעלו הקופות להגדלת כוחן על ידי הכנסת תרופות אלו לשב"נים המוצעים על ידן, וזכו להכשר לכך מהרגולטור. 92

103 ב( הכנסת תרופות אלו לשב"נים של הקופות, ובמיוחד לביטוח ה"פלטינום" של "כללית", עוררה התנגדויות עזות מקרב משרד הבריאות עצמו (בן-נון, 123,(2007 האישור לכך. המתנגדים למהלך מתוך משרד הבריאות והכנסת חברי כנסת שונים ומשרד האוצר, אשר חברו כולם לבטל את 124 (תוך הסתייעות במשפטנים של משרד המשפטים) טענו כי הכנסת התרופות לשב"ן פוגע באופיו השוויוני של חבב"מ ומרע את מצבן של האוכלוסיות החלשות (ראיונות: אורון, ; גיסין, ; פילק, לחוק ). אחד מפקידי אגף התקציבים במשרד האוצר טען במהלך ראיון שנערך לעבודה אף הוא כי ערך השוויון עמד לנגד עיניהם של פקידי האוצר בהתנגדותם חששם קוגן, (ראיון:.( אולם, דומה כי החשש העיקרי של פקידי האוצר היה דווקא הפוך. למעשה, 126 נבע מהרציונאל לפיו דעת הקהל לא תאפשר פער גדול ומהותי בין סל הבריאות הבסיסי לזה המוצע כשב"ן. ההיגיון של האוצר, כפי שמתארים זאת ביורוקרטים ממשרד הבריאות בראיונות שנערכו עימם, הניח כי הביטוח הבסיסי יושפע, לאורך הזמן, מהביטוח המשלים, הואיל וככל שהביטוח המשלים יגדל, יווצר לחץ להשוות אליו את זה הבסיסי (ראיונות: ליפשיץ, ; סמוך, ; קידר, ; שני, ). לימים, טענה זו זכתה לאישוש מראיון שנערך עם רכז הבריאות באוצר בעצמו (ראיון: בר-סימן טוב, ). כך, 128 הגיע האוצר לתוצאה שספק אם ניתן היה לחזותה מראש. לבסוף, בשנת 2008, תוקן באמצעות חוק ההסדרים סעיף 10 ') בחבב"מ, הקובע כי תכנית השב"ן של קופת חולים נתונה לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים (חבב"מ, תיקון 38, ס"ח 2125) 129 ויוזמה זו של הקופות נדחתה. מתת-פרק זה, עולה כי מספר שינויים שיזם האוצר בחבב"מ היו בעלי משמעות רבה יותר מאחרים, והשפעתם על מערכת הבריאות ניכרת עד היום. עוד עולה כי חלק מהשינויים התרחשו מבלי שכלל השחקנים במערכת הבריאות היו מודעים (לפחות בתחילה), למלוא משמעותם. עניין זה מחזק את ההנחה כי מומחיותו של ביורוקרט עשויה להוות בידו כלי משמעותי למיקסום ריכוזיות, כפי שקורה עם הביורוקרטים במשרד האוצר. כפי שמתואר בתת-הפרק הבא, מגמת ההפרטה של מערכת הבריאות בישראל אינה רק פרי שינויים מוסדיים פורמאליים. חלק לא קטן ממגמה זו התבצע לא על ידי שינוי בחוק, אלא באמצעות "הזנחת" המערכת (2004.(Hacker, תהליכים של "סחף" והפרטה סמויה של מערכת הבריאות בישראל בתת-הפרק הקודם, תוארו שינויים פורמאליים, בעיקר בחבב"מ, כחלק ממגמה מתמשכת של צמצום מדינת הרווחה בישראל. בתת-פרק זה, נמשיך לתאר מגמת הפרטה זו, ובנוסף, נראה כי שינויים מוסדיים רבים שהתרחשו במערכת הבריאות בישראל לא מתבצעים באופן פורמאלי, אלא בדפוס בלתי-פורמאלי. עוד עומד תת-פרק זה על השפעתם של השיקולים קצרי-הטווח שנעשו בעבר על המגמה ארוכת-הטווח המתקבלת לאחר מכן. כך, פשרות שנעשו על ידי רמון קודם לחקיקת החוק, הובילו את השחקנים שבאו אחריו, ובמיוחד את הביורוקרטים מהאוצר, לנצל את המבנה הקיים על מנת להוביל למדיניות הרצויה להם. בהקשר זה, בולטת היעדרותם היחסית של הפוליטיקאים בעיצוב המדיניות. זאת, בעיקר בשל תפקודם במערכת פוליטית לא יציבה ושבירה, שבה המחיר הפוליטי להפרטה גלויה נתפס כגבוה יחסית. כפי שתואר לעיל, לא כל השינויים במדיניות הבריאות מאז קבלת החוק היו תוצר של שינויי חקיקה. חלק ניכר מהשינויים המשמעותיים ביותר במדיניות הבריאות התרחשו מבלי שבוצע, בפועל, תיקון בחוק. שינוי משמעותי הינו הכרסום התוספתי בכל הקשור לתהליך עדכון סל הבריאות. אפשרות זו היתה בידי האוצר בעיקר בשל העובדה שהחוק השאיר פתח גדול (לאקונה) לשיקולה של הממשלה. כאמור, אחת הפשרות העיקריות שעשה רמון, בנוסף 93

104 לויתור על הרחבת הסל, היתה השארת עדכונו ללא נוסחה קבועה. עובדה זו אפשרה לאוצר לשחוק את סל הבריאות לא רק על ידי קיצוצים ישירים, אלא גם באמצעות התעלמות מ"הוצאות סמויות", 130 כגון גידול אוכלוסין והזדקנות. בשנת 1995, עמדה העלות הכללית של הסל על 12.2 מיליארד ש"ח (אבולעפיה, 2008), והדילמה המרכזית הייתה כיצד יש לעדכן סכום זה עם השנים. בעוד שבמשרד הבריאות ובקופות סברו כי יש להתחשב בשינויים הדמוגראפיים, הטכנולוגיים, שינויי המחירים והופעת תרופות חדשות בן-נון, (ראיון:,( הוביל תהליך הפשרה לאי הגדרה מסודרת של נוהל עדכון הסל בחוק. הטענה הייתה כי אסור לעגן בחקיקה את מנגנון ההצמדה של עלות הסל, שכן לא ניתן לכבול את ידי המדינה בקביעת סדר עדיפות (בן-נון, ברלוביץ ושני: 195). את עמימות זו ניצל האוצר על מנת לשחוק משנה לשנה את הסל (אבולעפיה, 2008: 131.(69 בזמנו, היה סל התרופות הישראלי רחב למדי וכלל את מרבית השירותים והמוצרים הנדרשים. אולם, החוק לא 132 קבע באופן ברור באיזה אופן יעודכן הסל. בשנת השיא, הוא עודכן ב- 370 מיליון, ובשנת השפל לא עודכן כלל (לוקסנבורג, 2005: ). כשנתיים מתחילת החלתו של החוק, החלו להתעורר שאלות לגבי זכויות המבוטחים לקבל תרופות שאינן כלולות בסל הבסיסי. הטכנולוגיות השונות שפותחו עם השנים הובילו ללחץ של קבוצות ופרטים לעדכון הסל (שלו, ). 2003: אולם, לחץ זה הוביל רק ל"פיצוי" בדמות "תקציב מיוחד" שניתן על ידי האוצר כחלק מדיוני התקציב השנתי, שלא איפשר לקופות לתכנן מדיניות לטווח ארוך (שם: 134.( כמו מדד המחירים, התברר, עם הזמן, שגם ההתפתחויות הטכנולוגיות והדינאמיות המאפיינת את עולם המחקר והרפואה אינם משתנה שניתן להתעלם ממנו. כל גם לגבי ההתפתחויות הדמוגרפיות כגון הזדקנות האוכלוסייה וקצב הריבוי הטבעי (בן נון, ברלוביץ ושני, ; 2005: סבירסקי, 4-5). 2006: הטענה הרווחת אצל המתנגדים לאי-עדכונו של הסל,,( היא שהעדכון הטכנולוגי של הסל אמור להתעדכן אוטומטית ב- 2% המינימום הנדרש המקובל במדינות מערביות שונות 2006, (ווד, (ראיון: בשנה כמצוטט אצל סבירסקי, אורון, :2007 בפועל, 18). מאז החלת החוק, ובשנים הראשונות לא ניתנה כלל התוספת לסל בישראל בגין שינויים אלה לא עלתה, בשנה, 0.8% על בממוצע, 136 (שם). עם השנים, בעקבות לחץ ציבורי של מבוטחים שחייהם היו בסכנה מכיוון שהתרופות להן נזקקו לא נכללו בסל הבסיסי ולא היה בידם לרכוש אותן, נוספו תרופות וטכנולוגיות רפואיות לסל שירותי הבריאות. עדיין, סל התרופות ודיוני הועדה המציעה אותו הפכו לריטואל קבוע של דמגוגיה וויכוחים מתוקשרים בין נציגי האוצר, קבוצות אינטרס שונות ופוליטיקאים שונים. הבעיה המרכזית, כפי שרואה אותה חבר ועדת הסל לשעבר ויו"ר הר"י, היא ש"הועדה לא קובעת את גודל התקציב שיופנה לעדכון הסל. קביעת גודל התקציב גם אינה קבועה בחוק... היו ניסיונות לקבוע אחוז הכנסת תרופות חדשות לסל הבריאות....( מסוים מן התקציב שיועבר מדי שנה, באופן אוטומאטי, משרד האוצר התנגד לכך בתוקף והכשיל את הדבר..." (בלשר, לצורך ראיון. עלותו של הסל נקבעה, בשנה הראשונה לחוק, כסכום אותו הוציאו הקופות בשנה שקדמה לה בתוספת עדכון 137 דמוגראפי של שני אחוז. אולם כבר משנה זו, אותת האוצר על הגבלת הכספים המועברים לקופות, וקבע בסוף השנה כי עלות שנת 1995 תהיה נמוכה ב- 140 מיליוני שקלים מהעלות המקורית, זאת בשל הפחתה בתשלומי המס המקביל. לא זו בלבד, אלא שכבר בשנה זו, 138 סירב האוצר להעביר לקופות כספים שאמורות היו לקבל. החל משנה זו, החל ריטואל קבוע בו משרד הבריאות והקופות טוענים כי הסל אינו מייצג את הוצאותיהם האמיתיות (שם: 149), בעיקר בשל הגידול הבלתי פוסק בהוצאות הבריאות (ראיון: שני, ). לא זו בלבד, אלא שהאוצר אף החל להתנות העברות שונות של כספים בהצגת שינויים ניהוליים וארגוניים של הקופות (ראיון: שמר, ). 94

105 א( (שם: זוהי דוגמה אחת מיני רבות לריכוזיות של האוצר וניסיונו להנציחה מול שחקנים אחרים במערכת הבריאות. בנוסף, כבר קרה שהאוצר לא מיהר להעביר את הכספים לקופות כמתבקש ועשה זאת באיחור (מבקר המדינה, 157). 1998: זאת, מתוך תפיסה כי המערכת היא "בור ללא תחתית" (בן-נון, ברלוביץ ושני: 195), וכי העדר עדכון מלא יוביל להתייעלות (מבקר המדינה, 151). 1998: לפיכך, טרפד האוצר ניסיונות שונים לעדכן את מדד יוקר הבריאות כך שיכלול את הוצאות האשפוז והשכר (המהווים נתח גדול מההוצאות ואינם נכללים בתחשיב) כחלק מתחשיב המדד 139.(152 שגובה הממשלה מ- 5.38% אולם, בהצעת חוק ההסדרים לשנת, ל- 6.45%. אף הציע האוצר להעלות את אחוז סכום הניכוי הנורמטיבי האם הביורוקרטים באוצר הם היחידים שתורמים לכרסום ההדרגתי במערכת הבריאות? עיון בנתונים קיימים מוביל למסקנה שכנראה שלא. טענה זו אף מאוששת באינדיקציות המתקבלות מהפוליטיקאים עצמם (ראיונות: אורון, ; גפני, ; סנה, ). חבר כנסת הסביר, עוד בשנת 2003, כי העובדה שבשנת 1995 עמד תקציב הבריאות הממשלתי לנפש על 2,479 ואילו בשנת 2002 ירד ל- 2,263 מרמזת יותר מכל שהפוליטיקאים עצמם אינם מעוניינים במערכת בריאות שיוויונית, בשל שיקולים פוליטיים (שדמי, ). הנתונים מלמדים כי מאז חקיקת החוק, עלה אחוז המימון הפרטי בהוצאה הלאומית על בריאות מ % (בן-נון וכץ: 657) ל- 32.2% בשנת 2005 (בן-נון וקידר, '): ), וחלקה של הממשלה ירד מ- 74% ב ל- 65% ב (סבירסקי, 2007: 143 8). כך, גם מאז 1985 ירד חלקן של הממשלה, הרשויות המקומיות וקופות החולים בביצוע שירותי הבריאות מכ- 69% ל- 62%, בעוד שחלקו של המגזר העסקי עלה מכ % לכ- 25% (שם: 9-10; 13). מגמה זו אינה משקפת בהכרח יעילות מבחינת ההוצאה הלאומית על בריאות 145 בהשוואה למוצרים והשירותים המתקבלים בפועל. כך, למשל, נמצא גם כי "כללית" גבתה ממבוטחיה עבור 15 מתוך 23 תרופות נפוצות דמי השתתפות עצמית גהוהים מהמחיר בו רכשה אותן (סבירסקי: 20), מה שבסופו של דבר מגדיל את ההוצאה הלאומית על בריאות ומכביד על משקי הבית בישראל. מגמת ההפרטה פוגעת, בסופו של דבר, בערך השוויון, אחד משלושת הערכים המנחים של חבב"מ. בזאת, כשלה הרפורמה של שנת 1994 בהשגת אחד מיעדיה העיקריים חיזוק השוויון והסולידאריות במימון מערכת הבריאות הלאומית (שירום, 354). 2006: מכלול של ממצאים מעידים על כישלון זה (אפשטיין וחורב, 10-21; 2007: גרוס, ברמלי-גרינברג ומצליח, 21-4; 2007: גרוס וברמלי-גרינברג, זה נסקרו בהרחבה בפרקה הראשון של העבודה ). מלבד אלה, ממצאים רבים נוספים בנושא מתת-פרק זה, עולה כי בדומה לתהליך שעברה מערכת הבריאות האמריקנית בשנות ה- 80, לפי דפוס השינוי מוסדי שמציע האקר, חוותה גם מערכת הבריאות בישראל תהליך של "סחף". גם כאן, חלק ניכר מהשינויים התבצעו על ידי הזנחה לא פורמאלית של מערכת הבריאות, ללא חקיקה סדורה ותהליכים מובנים של עיצוב מדיניות המשתפים גם שחקנים נוספים בתהליכי קבלת ההחלטות. כפי שנראה עתה, מגמה זו של הפרטת מערכת הבריאות מחריפה את אי-השוויון בחברה הישראלית ומובילה לחוסר שביעות רצון גובר, כמו גם לחוסר אמון של אזרחים במוסדות הקיימים. העובדה שהאוצר מנציח את כוחו דרך ניסיונות לחזק את ריכוזיותו, גורמת להרבה מהשחקנים להבין כי אין בידיהם יכולת השפעה מהותית באמצעות המוסדות הקיימים, ומובילה רבים מהם לחפש ערוצים אלטרנטיביים על מנת לשפר את מצבם. 95

106 צ( א( עד כה, הפרטה, ריכוזיות וצמצומים השפעות על התנהגות השחקנים במערכת הבריאות תיארה העבודה את מגמת ההפרטה המאפיינת את מערכת הבריאות בישראל, באמצעות חקיקה והן באמצעות "הזנחת" המערכת. בתת-פרק זה, נתאר כיצד מגמת ההפרטה, שבאה לידי ביטוי הן כחלק בלתי נפרד מנסיגת מדינת הרווחה, מובילה רבים מספקי שירותי הבריאות לנקוט אסטרטגיות וטקטיקות המאפיינות התנהלות של פירמות פרטיות. העובדה שהאוצר מנסה ללא הרף לחזק את ריכוזיותו מולם רק מחזקת מגמה זו. תת-פרק זה יסייע בידי העבודה לדון, בהמשך, בתהליכי דיפוזיה של פ"א ולהתנהלותם של השחקנים השונים בזירת מדיניות הבריאות. תהליכי ההפרטה השפיעו גם על התנהגותן של קופות החולים. ו"מכבי") לאמץ אסטרטגיות והתנהגות המאפיינות את הסקטור העסקי עם הזמן, (סבירסקי, נוטות הקופות ;27 :2007 (במיוחד עופר, "כללית".(2007 התנהגות זו, המאופיינת באסטרטגיות של "ניהול סיכונים" לטווח בינוני או ארוך, באה לידי ביטוי בריבוי מקרים של 147 סירוב הקופות לספק שירותים ותרופות המגיעים למבוטחים על פי חוק. ביטוי נוסף לכך הוא מכירת תרופות למבוטחים במחירים הגבוהים מהמחירים בהם רכשו אותן הקופות. עניין נוסף הוא רכישת בתי חולים פרטיים על ידי "מכבי" ו"כללית", כגון "אסותא" ו"מדיקל סנטר" (ההסתדרות הרפואית לישראל, 2007: האוצר שנועדו להבטחת והגדלת הריכוזיות שלו מול הקופות חיזקו מגמה זו ). פעולות שונות של בתי החולים הממשלתיים, הסובלים ממגמת ההפרטה של מערכת הבריאות, מתחילים אף הם לגלות נטיות של התנהלות כגוף פרטי על מנת לשרוד (פילק, 149.(2007 מנהלי בתי החולים נתפסים כשחקנים משמעותיים, המפעילים לוביסטים שונים אשר ימקסמו עבורם תועלות שונות (ראיון: ישראל, ). חלק מהפעילויות לגיוס כספים נחקרות אצל מבקר המדינה בחשד שהן נעשות ללא ידיעת משרד הבריאות (רזניק, ((' ריכוזיותו של האוצר והצמצומים הרבים שנכפים על הקופות הינן בין הסיבות העיקריות לדפוס התנהגות זה של השחקנים השונים במערכת הבריאות, 151 במיוחד קופות החולים. חיזוק השליטה על הקופות מגדיל את ריכוזיותו של האוצר ומגביר את תחושת אי האמון וחוסר שביעות הרצון של השחקנים מהמוסדות (כללי המשחק) הקיימים. הטקטיקה העיקרית של האוצר היא ניסיון לכפות על מערכת הבריאות שינויים מבניים באמצעות חוק ההסדרים 'רניחובסקי, מזרחי ופרנקל, 34), 2008: 152 אשר ידון באריכות בהמשך. טבלה 4.2 להלן ותרשים 4.3 הממחיש אותה פורשים תמונת מצב עדכנית לגבי מספר העדכונים שנעשו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לפי נושאים שונים. 96

107 טבלה 4.2: עדכונים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי עד נובמבר 2008 (לפי נושאים) הנושא קופות החולים - ניהול רישום ובקרה נהלי רישום החברות ניהול ענייני הקופה נקיטת אמצעים נגד קופה שירותי בריאות נוספים עונשין ופניה לערכאות כפל שירותים מספר העדכונים שבוצעו אחוז 53.8% 17.1% 18.3% 8.8% 3.9% 3.9% 1.7% % 13.0% 8.1% 3.9% 4.4% מקורות המימון והקצאתו תשלומי חברים מס בריאות מקורות מימון חלוקת תקבולים 7.1% 2.2% 4.4% 3.2% 7.1% 2.2% 1.5% 2.7% 0.2% 3.2% סל שירותי הבריאות עלות הסל עדכונים אחרים מידע שינוי הגדרות תחולה אחר 100.0% 100.0% 410 סה"כ: תרשים 4.3: תיקוני חקיקה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי (לפי נושאים) תיקוני חקיקה לפי נושאים - חוק ביטוח בריאות ממלכתי ניהול ענייני קופות החולים 2% 4% 3% מקורות המימון והקצאתו 7% סל שירותי הבריאות עלות הסל 54% מידע והגדרות 30% אחרים 97

108 מעיון בטבלה ובתרשים עולה כי מעל חמישים אחוזים מתיקוני החקיקה שבוצעו בחבב"מ נגעו בעניינים הקשורים לניהול הקופות החולים ואכיפה כלפיהן בין כך, ל- 1999, יזם האוצר שורה של תיקוני חקיקה הקשורים לעצמאותן הניהולית והארגונית של הקופות, ביניהם חוק חובת מכרזים עליהן, איסור הקצאת כספים רבים מדי לשיווקן לציבור, הגבלות בנושא רכישת נכסים, אפשרות הפעלת סנקציות על דירקטורים שלהן ופיקוח עליהן, הגבלת מעבר מבוטחים אליהן במידה והן נכנסות לגירעון, ואולי החשוב מכל מינוי חשב מלווה לקופות (חבב"מ, תיקון 5, ס"ח 1607; תיקון, 7, ס"ח 1645; תיקון 9, ס"ח שתכליתם נקיטת אמצעים מול קופות החולים ופעילות הדירקטורים שלהן ). בשנת 2002, התווספה שורה של תיקונים בשנת 1821). ס"ח 16, תיקון (שם, 2008, בה נקבע כי הקופות לא תוכלנה להכניס תרופות מצילות חיים לשב"נים שלהן, נקבע גם כי שר הבריאות ושר האוצר, באישור ועדת הכספים של הכנסת, רשאים לקבוע, בצו, את היקף ההוצאה המרבית שרשאית להוציא כל קופת חולים עבור אשפוז בבתי חולים פרטיים, לפי התניות שונות 2125). ס"ח 38, תיקון (שם, אחת השאיפות הגדולות של האוצר היא לשנות את תקנוני קופות החולים (בעיקר "כללית" ו"לאומית") כך שדירקטורים מטעמו ייכנסו להנהלת הקופות. באופן זה, יוכל, למעשה, לשלוט בדרישותיהן של הקופות ובביקושים שלהן (ראיון: גיסין,.( לכאורה, ריכוזיות והלאמה של מערכת הבריאות אינן עולות בקנה אחד עם תפיסתו הכלכלית הניאו-ליברלית של האוצר. מדוע, אם כן, עודד ופעל לחזק מגמה זו? מגמת הריכוזיות מעלה תמיהה, לאור חלקים מהשינויים במערכת הבריאות המוצעים על ידי האוצר המיועדים ל"הגברת התחרות בין קופות החולים", ואף עוד יותר לאור הצהרתם של 154 בכירי האוצר על כוונתם ליצור תחרות בין הקופות. התשובה לשאלה זו פשוטה, ברגע שמבינים את הנחות היסוד של האוצר לגבי השחקנים והמבנה הקיימים. כפי שעולה מדברי מי ששימשו סגן הממונה על התקציבים ורכז הבריאות באוצר (ראיונות: פלץ, ; קוגן, ), האוצר אינו מעוניין כלל בתחרות אמיתית בין הקופות. לאוצר אין אמון בשחקנים השונים, פוליטיקאים וביורוקרטים במערכת הבריאות כאחד, והם נתפסים בעיניו כשחקנים ציניים שלא יהססו לנקוט בצעדים לא אחראיים על מנת למקסם תועלת אישית. עניין זה עלה אף מראיונות 155 עימם. בנוסף, מכיוון שמוצר הבריאות מכתיב כללי משחק שונים ממוצרים אחרים, כחלק מהמבנה בתוכו פועלים שחקנים אלה (למשל, שההיצע במערכת יוצר את הביקוש), הרי שבמצב הקיים, תחרות וביזוריות במערכת הבריאות אינן אינטרס של משרד האוצר. בכיר באוצר לשעבר מסביר בעצמו כי לאחר תהליך למידה לא ארוך, הגיעו הוא וחבריו למשרד למסקנה "שתחרות במערכת הבריאות היא לא טובה. שאנחנו לא רוצים אותה. שאנחנו לא רוצים עוד ועוד קופות. שזה שקופת החולים "כללית" מחזיקה בתי חולים זה טוב..." (ראיון: פלץ, 156.( כלל הקיצוצים הנובעים מהשינויים הרבים בחוק גורמים לרבים מאוד מאזרחי מדינת ישראל לתחושה הולכת וגוברת של חוסר שביעות רצון מאלמנטים רבים במערכת הבריאות, המתקבלות ואמון נמוך בספקי שירותי הבריאות. מבוטחים, אולם חלה בכך ירידה סטטיסטית בשנים האחרונות תחושת חוסר יכולת השפעה על התוצאות סקרים מתמשכים מצביעים על שביעות רצון גבוהה יחסית של (גרוס, ברמלי-גרינברג ומצליח, 157.(8-11 :2007 בסקר שבדק בסוף שנת 2007 את שביעות הרצון, האמון ותחושת יכולת ההשפעה של אזרחי מדינת ישראל, הוערכו הביצועים של מספקי שירותי הבריאות ושביעות הרצון כלא גבוהים מאוד בערכים מוחלטים. רמת תחושת השיתוף של הנשאלים בתהליכי קבלת ההחלטות והן רמת האמון שלהם במוסדות מספקי שירותי הבריאות נמצאו בסקר נמוכות מאוד 158.(Mizrahi, Vigoda-Gadot & Cohen, in press) מחקר שנעשה בקרב מבוטחים הפונים לשירותי ארגונים חברתיים, מצא אף הוא רמה נמוכה יחסית של שביעות רצון (זיידיס, 2007). רמת שביעות הרצון 98

109 הכללית ממערכת הבריאות, כפי שנמצאה בסקר שנערך בקרב מנהלים בכירים, מצא כי מעל 40% מהם אינם שבעי רצון (גרוס, ניראל ומצליח, לא ידוע). תמונת מצב זו לא נוצרה בחלל ריק, אלא על רקע התנסות יומיומית מתמשכת של האזרחים עם מערכת הבריאות. למשל, נציבות קבילות הציבור לענייני חבב"מ, גוף אוטונומי יחסית במשרד הבריאות שהוקם על מנת לאפשר לציבור לפנות בתלונות כנגד קופות החולים וגורמים אחרים, הולך ומתגלה כגוף מקצועי מאוד, אך ללא יכולת אכיפה של ממש (פילק ודהאן, כך, 2005). אחד הערוצים העיקריים להשתתפות והשמעת קול של האזרחים, הולך ונתפס בעיניהם כחסום. חוסר אמון בין משרד הבריאות וקופות החולים הובחן לא מכבר ואף הוצע כאחת הסיבות לכישלון רפורמות בתחומי בריאות הנפש (אבירם, גיא וסייקס, 73). 2006: יכולת ההשפעה על תהליכי קבלת ההחלטות המתקבלות באוצר, כמו גם האמון כלפי משרד האוצר, מוערכת אף היא כנמוכה מאוד אצל רבים הקשורים במערכת הבריאות (ראיונות: אלדד, ; גלנטי, ). אולם, כפי שמוצג בהמשך, תחושות אלו אינן ייחודיות רק כלפי פקידי האוצר. מתת-פרק זה, הביורוקרטים באוצר. ; שני, עולה כי מגמת ההפרטה המתמשכת של מערכת הבריאות הישראלית מוכתבת בעיקר על ידי ריכוזיותו של האוצר משמשת אותו בהקשר זה ומבליטה אותו כשחקן דומיננטי המצמצם בצורה תוספתית את המערכת. תהליכים אלה של נסיגת מדינת הרווחה והתנאים המבניים שנוצרים במקביל, מובילים גם את שאר השחקנים, ובעיקר את קופות החולים, להתנהג בצורה המזכירה התנהלות של פירמות פרטיות. ריכוזיות זו מחריפה תחושות של חוסר אמון של שחקני מערכת הבריאות כלפי האוצר ומחזקת אצלם את התחושה שאין ביכולתם להשפיע. במקביל, מתבססות תחושות אלו גם אצל קבוצות ופרטים בחברה. בשער הבא, נראה כיצד מציאות זו משפיעה על התנהגותם הפוליטית של אזרחים ושחקנים בזירה סיכום: טיעונים ותובנות תיאורטיות עיקריות מפרק זה, עולה כי את הסתירה בין שתי התופעות שתוארו בפרק זה הפחתת המימון הציבורי לשירותי הבריאות מחד והגברת המעורבות של מוסדות המדינה בניהול מערכות הבריאות מאידך, ניתן ליישב על ידי הטיעון של הפרטה דרך ריכוזיות. על מנת לשלוט בהוצאותיה של מערכת הבריאות, על הממשלה ראשית לשלוט במימונה וניהולה, על ארגוניה השונים. ברגע ששליטה זו מושגת, ניתן בידי הממשלה להפעיל הפרטה "סמויה" או גלויה, המאלצת את הציבור ואת ספקי הבריאות להתמודד בעצמם עם הסיכונים החברתיים הנכפים עליהם מכוחות השוק עקב המצב החדש. בישראל, הלאמתה של מערכת הגבייה, הפיכתו של מס הבריאות ל"מסומן" עבור שירותי בריאות (ולא חלק מהתקציב הכללי של המדינה) והפיכת הקופות למעין מלכ"רים המקיימים ביניהם תחרות המבוקרת על ידי המדינה, הקנו לממשלה שליטה רבה יותר על ספקי הבריאות. בשנים שחלפו מאז 1995, הגבירה הממשלה את שליטתה הריכוזית ופיקוחה על קופות החולים על ידי שורה ארוכה מאוד של תיקונים בחוק. שליטה זו אפשרה לביורוקרטים באוצר, כשחקן הדומיננטי בזירת המדיניות, לבצע צמצומים הדרגתיים ומתמשכים במימון המערכת. מספר שינויים שיזם האוצר היו משמעותיים יותר מאחרים, כאשר חלקם התרחש מבלי שכלל השחקנים במערכת הבריאות היו מודעים למלוא משמעותם. אולם, בניגוד לטיעונים בספרות העולמית על כך שצמצום המערכת נעשה כחלק מתכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי איתן של מצמצמי מדינת הרווחה ) ;1995 Pierson,,(Hacker, 2004 הניסיון הישראלי מראה כיצד תופעה זו מתרחשת בשל פעולתם של שחקנים השואפים למקסם הגשמת אינטרסים אישיים, תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. למרות תפיסת עולם אידיאולוגית בסיסית ניאו-ליבראלית אצל פקידי האוצר, את מרבית תהליכי ההפרטה במערכת הבריאות יש לראות כתהליך 99

110 תוספתי, בו השחקנים השונים מנווטים את דרכם לטווח הקצר, ולא כתוצר של תפנית אידיאולוגית. עם זאת, התוצאה המצטברת יוצרת רושם כי תהליך זה הינו חלק ממהלכים אידיאולוגיים מתוכננים וארוכי-טווח של גורמים בעלי עוצמה. רושם זה דומה, במידה רבה, לרושם שנוצר מהתפתחותה ותוצאותיה של תופעת הפ"א במערכת הבריאות, אשר תידון בשער הבא. בהקשר זה, עוד מראה עבודתי כי מגמת ההפרטה של מערכת הבריאות בישראל אינה רק פרי שינויים מוסדיים פורמאליים, אלא חלק לא קטן ממנה התבצע באמצעות "הזנחת" המערכת בתהליך של "סחף". תהליך זה התבצע מבלי חקיקה סדורה ותהליכים מסודרים של עיצוב מדיניות המשתפים גם שחקנים נוספים בתהליכי קבלת ההחלטות. עוד מוצע כי מגמה ההפרטה המתחזקת במערכת הבריאות גורמת לשחקנים בה, בעיקר לקופות החולים, להתנהג בצורה המזכירה התנהלות של פירמות פרטיות. מגמה זו מחזקת את אי-שוויון בחברה הישראלית. לצידה, מובחנת מגמה של שביעות רצון לא גבוהה וחוסר אמון של אזרחים במוסדות הקיימים. העובדה שהאוצר רק מנציח את כוחו דרך ניסיונות לחזק את ריכוזיותו, מובילה הרבה מהשחקנים להבין כי אין בידיהם יכולת השפעה מהותית דרך המוסדות הקיימים, ומובילה רבים מהם לחפש ערוצים אלטרנטיביים על מנת לשפר את מצבם. ריכוזיות זו מחריפה תחושות של חוסר אמון של שחקני מערכת הבריאות באוצר ומחזקת אצלם את התחושה כי אפשרויות ההשפעה חסומות בפניהם. במקביל, מתבססות תחושות אלו גם בקרב קבוצות ופרטים בחברה. בשער הבא, תראה העבודה כיצד מציאות זו משפיעה על התנהגותם הפוליטית של אזרחים ושחקנים שונים בזירה עיצוב מדיניות בריאות בישראל סיכום שער זה ניתח את תהליכי עיצוב וביצוע מדיניות הבריאות בישראל מראשית שנות ה- 80 ועד ימינו, מתוך זווית הראייה ותוך השימוש בכלים של מדיניות ציבורית. בהתבסס על התשתית התיאורטית שפותחה בשער הקודם לגבי מדיניות ציבורית, נבחן מקרה הבוחן של הבריאות כאחד מתחומי המדיניות הציבורית. בפרק הראשון והשני ביצעה העבודה ניתוח תלוי-נתיב תוך התמקדות בהיבטים ומאורעות עיקריים שפקדו את מערכת הבריאות הישראלית מאז שנות ה- 80 המאוחרות ועד לחקיקתו של חבב"מ. העבודה הראתה כי למרות משובים שליליים, עיצוב חוק חדש כרפורמה פורמאלית ייתכן רק בהתקיים מספר תנאים: מיעוט של שחקני וטו מתנגדים, רמת גבוהה של ריסון המדיניות הקיימת ותמיכה נמוכה של קואליציות במדיניות זו. שילוב התנאים הזה לא התקיים בניסיונות השונים לחקיקת חבב"מ, במיוחד בשל הערכת השחקנים החזקים כי יש בשינוי כדי לפגוע באינטרסים מהותיים שלהם. במקביל, לאור התפתחויות פוליטיות-היסטוריות, הפכו משובי המדיניות שהתקבלו יותר ויותר שליליים ומרבית השחקנים הפנימו את הצורך בשינוי. באותו הזמן, החל תהליך נרחב של שינויים מבניים או היחלשות פנימית בכוחם של אלו המעוניינים לשמר את המצב הנתון. אולם, עדיין לא די היה בכך כדי להחליש את אפקט הנעילה הקיים. בהיעדר מנגנונים המעודדים שינויים הכרחיים במערכת הנתונה, גלשה מערכת הבריאות למצבים של חוסר יציבות, כאשר ברקע החלו להופיע בבירור ניצנים ראשונים של אי-חוקיות ואווירת הפקרות במערכת. עוד עולה כי בזירה פוליטית המאופיינת בתנאי אי-ודאות ואי-משילות קשים, נצפה שהשחקנים השונים יונחו בפעילותם על ידי שני סוגי שיקולים: שיקולים קצרי-טווח על פני שיקולים ארוכי-טווח, ושיקולים אינטרסנטיים יותר מאשר משיקולים אידיאולוגיים או ממלכתיים. העבודה הראתה כי התהוות "צמתים קריטיות" עשויה להתרחש דווקא בשל שיקולי טווח קצר של שחקנים. יוזמות של פתרון "למראית עין" של מקבלי החלטות הובחנו כנובעות מהצורך לווסת ולשחרר חלק 100

111 מהמשובים השליליים המתקבלים, כפי שהתבטא במינויה של ועדת נתניהו, שהוסיפה למשקל המצטבר של האירועים שהובילו לחקיקת החוק. מניתוח הפרק השני עולה, בדומה למרבית המקרים בזירת המדיניות הציבורית, כי אינטרסים צרים של פוליטיקאים, שתכליתם מקסום סיכויי היבחרות, הם המניעים העיקריים בפעילותם. עניין זה נכון גם לגבי פעילותו של חיים רמון לחקיקת חבב"מ, שנותחה כאן כפעילות של יזם פוליטי הפועל למקסם אינטרסים אישיים. העבודה מראה כי יכולתו של יזם ליצור בריתות קטנות של שחקנים בעלי עוצמה המתלכדים סביב אינטרסים משותפים, ובמקרה הישראלי במיוחד תמיכתו של ראש הממשלה, מגבירה את סיכוייו לחולל את השינוי. כך, אף מפרטת העבודה את האסטרטגיות השונות והתנאים המבניים הנחוצים להצלחתו של יזם פוליטי. בשני הפרקים, עלתה החשיבות הרבה שבניתוח היסטורי תלוי-נתיב, העושה שימוש בכלים תיאורטיים רציונאליים של מדיניות ציבורית להבנת תהליכי שינוי במדיניות ציבורית. בשיטת ניתוח זו, ועל ידי ביצוע רציונאליזציה של שיקולי ופעולות השחקנים, ניתן להבין את ההתפתחויות ותוצאותיהן בהקשר הרחב יותר. בהקשר המוסדי, טוענת העבודה כי יש לבחון כיצד מוצג ונתפס השינוי בעיני השחקנים השונים. מכאן, עולה החשיבות הרבה שבניתוח סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לטיפולוגיות של שינויים מוסדיים. העבודה מסבירה כי חקיקתו של חבב"מ היתה שינוי מוסדי מסוג "המרה". גם כאן, גויסו מוסדות ישנים לקידום מטרות חדשות ומטרות חדשות הוצמדו לדפוסים מבניים ישנים. הובחנו גם פערים בין הכללים הפורמאלים למצב בפועל, בשל היעדר ראיה לטווח רחוק במיוחד נכונותו של היזם להשאיר הבנות וסיכומים לעתיד, כמו גם כללים שונים מנוסחים בערפול, על מנת להפחית את ההתנגדות לשינוי. לחצים ופרשנות של הכללים מלמטה נצפו גם הם בכל תהליך הפשרות עם השחקנים השונים. אולם, יותר מכל, הובחן בבירור השינוי בתנאים ובקואליציות, שפתח את הפתח לגיוס מוסדות למטרות חדשות, כפי שהיה הדבר מבחינת "הקונסטלציה הפוליטית" שתוארה. בפרק השלישי, המשיכה העבודה לנתח מאורעות והיבטים עיקריים בשירותי הבריאות בישראל, תוך התמקדות במגמת ההפרטה המתמשכת הפוקדת את מערכת הבריאות. הסתירה שבין הפחתת המימון הציבורי לשירותי הבריאות מחד והגברת המעורבות של מוסדות המדינה בניהול מערכות הבריאות מאידך, ייושבה על ידי הטיעון של הפרטה דרך ריכוזיות. הלאמת מערכת הגבייה והפיכת קופות החולים למלכ"רים המתחרים באופן מבוקר על ידי המדינה, הקנו למדינה שליטה רבה יותר על ספקי הבריאות. במקביל, הגבירה המדינה את שליטתה הריכוזית ופיקוחה על קופות החולים על ידי שורה ארוכה של תיקוני חקיקה. שליטה זו אפשרה לביורוקרטים באוצר, כשחקן הדומיננטי בזירת המדיניות, לצמצמם בהדרגה את מימון המערכת. חלק משינויים אלה היו מהותיים מאחרים, אולם כולם יחדיו התגבשו למגמה של הפרטת מערכת הבריאות הישראלית. עוד נטען כי חלק לא קטן ממגמה זו לא התבצע על ידי שינוי בחוק, אלא באמצעות "הזנחת" של המערכת בתהליך של "סחף", ללא שיתוף שחקנים נוספים בתהליך. בניגוד לטיעונים בספרות העולמית על כך שצמצום המערכת נעשה כחלק מתכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי איתן של מצמצמי מדינת הרווחה (2004 Hacker,,(Pierson, ;1995 אני טוען כי עניין זה התרחש, במקרה הישראלי, הרבה יותר בשל פעולתם של שחקנים השואפים למקסם אינטרסים אישיים תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. העבודה מזהה את מרבית צעדי ההפרטה במערכת הבריאות כתהליך תוספתי, בו השחקנים השונים מנווטים דרכם לטווח הקצר, ולא כתוצר של תפנית אידיאולוגית. זאת, למרות קיומם של נרטיבים ותפיסות עולם ניאו-ליבראלים במשנתם של פקידי האוצר. עם זאת, התוצאה המצטברת יוצרת רושם כי תהליך זה הינו חלק ממהלכים אידיאולוגיים מתוכננים וארוכי-טווח של גורמים בעלי עוצמה. 101

112 מגמת הצמצום שהובחנה מחזקת את אי-שוויון בחברה הישראלית ופוגעת במעמד הבינוני. לצידה, עולות אינדיקציות למגמה של שביעות רצון לא גבוהה וחוסר אמון של אזרחים במוסדות הקיימים. העובדה שהאוצר רק מנציח את כוחו דרך ניסיונות לחזק את ריכוזיותו, גורמת לשחקנים רבים להבין כי אין בידיהם יכולת השפעה מהותית דרך המוסדות הקיימים, ומובילה רבים מהם לחפש ערוצים אלטרנטיביים לשיפור מצבם. בשער הבא, נראה כיצד מציאות זו משפיעה על התנהגותם הפוליטית של אזרחים ושחקנים שונים בזירה. 102

113 שער חמישי 5. פוליטיקה אלטרנטיבית במערכת הבריאות בשער השני, בנתה העבודה תשתית תיאורטית לניתוח מדיניות הבריאות בישראל ושינויים מוסדיים בה, כחלק מהדיון אודות שינויים מוסדיים, מדיניות ציבורית ומדינת הרווחה. בשער השלישי, הוצעה מסגרת תיאורטית לניתוח שינויים אלה. בשער הרביעי, החלה העבודה את הניתוח האמפירי ותיארה את הרקע ההיסטורי לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ניתחה את חקיקתו כ"צומת קריטית" של שינוי מוסדי ואת השינויים התוספתיים הרבים שחלו בו כחלק מנסיגתה של מדינת הרווחה. בשער זה, מתמקדת העבודה בניתוח פ"א כדפוס של התנהגות פוליטית שהתחזק עם השנים במקביל למגמת צמצומה של מדינת הרווחה, והופך לרווח יותר ויותר במקומות שונים במערכת הבריאות. זאת, תוך בחינת המודל המוצע על המקרה הישראלי. שער זה מורכב משלושה פרקים: בראשון, מתוארת השתרשות תופעת הפ"א במדיניות הבריאות בישראל, והמודל המוצע נבחן על מקרי בוחן שונים. הפרק השני הוא פרק השוואתי, בו מצביעה העבודה על דפוסי פ"א במקרי בוחן אחרים בעולם, תוך בחינת ההסברים שניתנו בספרות העולמית לתופעה, בהשוואה לסוג הניתוח המוצע כאן. הפרק השלישי מסכם את עיקרי השער פוליטיקה אלטרנטיבית במערכת הבריאות בישראל חשוב לציין כי בשל רמת מורכבותו ו"תיחכומו" הרב של מוצר הבריאות, אלמנטים של פ"א מופיעים רק במקרים בהם יש בידי השחקנים היכולת לנקוט באסטרטגיה זו. זוהי אחת הסיבות לכך שניתן לראות בפ"א משתנה מסביר אחד מיני רבים להחלטות מדיניות ולתוצאות שונות במערכת הבריאות. העבודה מראה כיצד, פעמים רבות, מנסים שחקנים שונים לקבע את המציאות הנתונה כתוצאה מפעילות זו לכדי שינוי מוסדי במדיניות הבריאות. במוקד הניתוח עומדות תופעות ה"רפואה השחורה" וה"רפואה האפורה", סוגיית בית החולים באשדוד, ועדת "סל התרופות" ומימון מערכת הבריאות וחוק ההסדרים. מאפיין חשוב של התופעה הוא העובדה כי תהליך עיצוב המדיניות הופך מ" Top Down " ל" Bottom-Up ", משמע, המוצרים הציבורים אינם מגיעים כנתונים ממקבלי ההחלטות אל הציבור, אלא דווקא הציבור וקבוצות בו הם המתחילים את תהליך השינוי המוסדי דרך ביקושים למוצרים ושירותים אלו. כך, למשל, בניגוד לעיצובו של החוק, שנעשה בדרג הפורמאלי, מרבית יוזמות הפ"א החלו כיוזמות מקומיות בלתי פורמאליות. כפי שנראה מיד, פ"א לא נשארת לאורך זמן בגדר יוזמה מקומית של פרטים המנסים לספק לעצמם מוצרים ציבוריים, אלא, בתהליכי דיפוזיה מתמשכים ולעיתים בלתי מורגשים, מחלחל דפוס פעולה זה כקוד התנהגות לשחקנים רבים בזירת המדיניות. רפואה שחורה, ככל סוג אחר של "שוק שחור", הינה הדוגמה הקלאסית לפ"א. להלן, נציג את תופעת הרפואה השחורה מתוך ההקשר הרחב יותר של פ"א. מעבר לבחינת התופעה בהקשר הרחב יותר, מאפיינת העבודה מספר דפוסים חדשים של הרפואה השחורה, ובכך תורמת אמפירית לספרות שנכתבה בנושא "רפואה שחורה" על פי מודל המחקר של העבודה, הזרז המרכזי לשינויים מוסדיים במדיניות ציבורית הוא מחסור במוצרים ושירותים ציבוריים. בהקשר זה, המחסור הוא עניין סובייקטיבי, משמע, ייתכן שתחת אותם תנאים, יחוש פרט מסוים בחוסר (במידה כזו או אחרת), בעוד פרט אחר לא יחוש כך. התנאים המבניים וההתנסות היומיומית של אותו הפרט 103

114 עם המוסדות הקיימים ישפיעו על רמת האמון שנותן הפרט במוסדות אלה, על מידת שביעות רצונו מהמוצר הציבורי ועל המידה בה הוא חש כי יש ביכולתו להשתתף ולהשפיע על המצב. כאמור, שלושת אלה משפיעים על המוטיבציה שלו לפנות לפ"א. במידה ומוטיבציה זו תהיה מגובה ביכולת, נצפה כי הפרט ינקוט באסטרטגיה זו. העבודה מציעה כי התגובות האפשריות של מקבלי ההחלטות לדפוס התנהגות זה הינן מיגור, התעלמות או מיסוד. מטרת תת-פרק זה להדגים חלק זה של המודל המוצע על המקרה של רפואה שחורה. כבר מעת הקמתה, התאפיינה מערכת הבריאות בישראל בריכוזיות גבוהה מאוד. ריכוזיות זו, בשילוב העובדה שהניהול וההפעלה של מערכת זו נשלטו במידה רבה על ידי מפלגת העבודה, יצרו משבר כלכלי מובנה ומתמשך במערכת ומחסור באלטרנטיבות אחרות לאספקת שירותי בריאות (1991.(Chernichovsky, בעוד איכות שירותי הבריאות בישראל הוערכה באופן מסורתי כטובה מאוד יחסית, יעילותה של המערכת, כמו גם הסיכוי של אזרח ממוצע לקבל טיפול איכותי בזמן קצר, היו נמוכים. גם בשנות האלפיים, ישנם תורים ארוכים לניתוחים שונים (מבקר המדינה, 466-9). 2003: כך, רבים מאזרחי ישראל חשים מחסור בשירותי בריאות איכותיים כמוצר ציבורי. תנאים מבניים אלה, בנוסף לאלה שתוארו בפרק הקודם, עוררו ומעוררים אי-שביעות רצון הולך וגובר אצל אזרחים רבים. אולם, אופייה הריכוזי של מערכת הבריאות, כמו גם של מערכות רבות אחרות בישראל, חסמו את אפשרויות וערוצי ההשפעה וההשתתפות של הציבור הרחב, אשר עשוי היה להביא לשינוי במערכת לולא חסמים אלה. תחת תנאים אלה, פנו פרטים וקבוצות שונות לפתור את בעיותיהם בנושא זה בדרך שהייתה מוכרת להם מהעבר ומתחומי מדיניות אחרים. אלה הם, למעשה, מקורות הרפואה השחורה והרפואה האפורה בישראל. שורץ ואחרים מצביעים על ההתפתחויות במודל המשכורות של הרופאים בישראל כתופעה שעודדה את השוק השחור במערכת הבריאות 161.(Shvarts et. al., 1999) לחמן ונוי מסבירים כיצד המשבר המתמשך במערכת הבריאות, בשילוב עם רמת הריכוזיות הגבוהה מאד של המערכת, הגבירו את חוסר שביעות הרצון של אזרחי ישראל ממנה ותרמו מהותית לקיומה של רפואה שחורה, אשר ביטאה את אי-אמון הציבור במערכת הבריאות בישראל, שחש שהיא אינה נותנת מענה לציפיות ולביקוש של האוכלוסייה (לחמן ונוי, 1998; לחמן, 1992). רפואה שחורה הינה, למעשה, אחת הדוגמאות הקלאסיות לפ"א בשירותי בריאות. מושג זה מתייחס למגוון של פעילויות שונות בהן נוקטים פרטים על מנת לספק לעצמם שירותי בריאות משופרים, באופן בלתי חוקית או על סף החוקיות. בין פעולות אלו, ניתן למנות תשלום "מתחת לשולחן" לרופא בעד קיצור תור לטיפול (בעיקר ניתוחים) או על מנת שהוא יטפל בחולה באופן אישי; מתן מתנות והטבות למטפל לפני או אחרי הטיפול; מתן תרומות לקרנות מחקר של מחלקה בבית חולים אשר בה מטופל חולה; תרומות של מכשור וציוד רפואי או כסף לרכישת ציוד רפואי למחלקה; תשלום בעד טיפול שאמור להינתן ללא תשלום במסגרת ביטוח הבריאות הרגיל, על מנת שהוא יהיה משופר (למשל, שמסתם הלב לניתוח יהיה מאיכות גבוהה); שימוש שרופאים עושים במכשור ומבנים ציבוריים ללא רשות על מנת לטפל בחולים פרטיים שלהם (למשל, לצורך בדיקה במכשיר שיש רק בביה"ח), וכיוצא באלה. כלל פעילויות אלו הינן בלתי חוקיות, אולם, רופאים, מנהלים ומטופלים מתייחסים אליהן, במידה רבה, כדרכים נורמטיביות ומקובלות להבטיח טיפול טוב יותר, וכיום הן חלק אינטגראלי מההתנהגות הארגונית בחלקים נרחבים מאוד במערכת הבריאות הישראלית (שם: 52). פילק (2001: 267) מגדיר את הרפואה השחורה כ"כל דבר הקשור בצורה כלשהי להעדפה בטיפול שלא משיקול רפואי, הניתנת במוסד ציבורי, שלא במסגרת גלויה וממוסדת כמו שר"פ..." ורואה בה את "הסנונית הראשונה שבישרה את תהליכי ההפרטה של סוף שנות ה ". יתר על כן, בדו"ח ועדת נתניהו אף נקבע לגביה כי "קשה להניח כי ניתן לחסלה באמצעים מינהליים או משפטיים" (דעת הרוב: ). מבקר המדינה הצביע 104

115 ב( גם הוא על קיומה של התופעה ומציין כי קיימת הסכמה שבשתיקה לגבי הרפואה השחורה בין הרופא הבכיר לחוליו הם מתחייבים שלא להמציא ראיות היכולות להפליל אותו. הצעירים, אשר מטבע הדברים אינם נכללים בהסדרים אלה תופעה זו פוגעת אף בחינוך ובהדרכה של הרופאים (מבקר המדינה, 163.( :1987 ברור גם כי קידום בתור של מטופלים "מועדפים", כמו גם מתן טיפול מועדף להם על פני חולים אחרים, דוחה ומאריך עוד יותר את סבלם ותורם של החולים שאינם משלמים כסף שחור. התנהגויות אלו מטילות, אם כן, צל כבד על ראיית מערכת הבריאות הישראלית כשוויונית, גם לאחר חקיקתו של חבב"מ (לחמן ונוי: 67). רפואה שחורה הינה, למעשה, חלק מתופעה רחבה יותר של שוק שחור. פעילות כלכלית זו, שהינה בלתי חוקית, הולכת ותופסת נתח גדול במגוון תחומים 164 בישראל. מחקרים שונים אומדים את היקפה של הפעילות הכלכלית שאינה מדווחת לרשויות המס בשנות האלפיים בישראל ב- 15% מהתוצר המקומי של ישראל (פלוצקר, 2007). לדעת רבים ממקבלי ההחלטות במערכת הבריאות, הרפואה השחורה מתקיימת ברמות שונות בישראל גם כיום. במשרד האוצר ובוועדות הבריאות של הכנסת, תופעת בהתייחסו לגילוי מקרה בו רופא בכיר לקח שוחד מחולים לקידום ענייניהם, אמר בכיר במשרד הבריאות כי "לא מדובר באיים בודדים אלא בתופעה..." (יסעור, ')) טענה זו זכתה לאישוש גם בראיונות עם ביורוקרטים בכירים במערכת הבריאות (אלחיאני, ; בן-נון, ; גנור, ; ליפשיץ, ; מאור, ; ; צ'רניחובסקי,.( סער, התפיסה הרווחת אצל מרבית מקבלי ההחלטות בתחום הבריאות בישראל היא כי בשל רמת מורכבותו ותיחכומו של מוצר הבריאות, קשה מאוד לציבור לתכנן "עקיפה" של המוסדות הקיימים ולספק את השירותים והמוצרים בצורה אלטרנטיבית (ראיונות: שני, ; שמר, ). אולם, כאשר ניתנת לציבור האפשרות לצרוך את המוצרים והשירותים בצורה אלטרנטיבית, אך בתוך המוסדות הקיימים, המציאות משתנה והמוטיבציה לצרוך את המוצר על ידי פ"א עולה (ראיון: לחמן, ). פעמים רבות, מתעורר הביקוש בשל יצירת ההיצע על ידי ספקי שירותי הבריאות. אולם, מוטיבציה לבדה אינה מספיקה על מנת לנקוט ביוזמות של פ"א. רפואה שחורה הינה אפשרות אשר קיימת בידי בעלי האמצעים והיכולת בלבד. הנחה זו מאוששת אף בסקר שנערך בנושא על ידי משרד הבריאות הישראלי בשנת במערכת הבריאות מאוששים אף הם הנחה זו (סער, ; מאור, ; גנור, במונחים התיאורטיים שפורטו בפרק הקודם, ראיונות עם מנהלים בכירים 166.( ניתן לראות בהחלטתם של הביורוקרטים במשרד הבריאות להילחם בתופעת הרפואה השחורה אסטרטגיה של "מיגור". אולם, כפי שנראה עתה, לא תמיד יוזמות אלו ממוגרות במהירות. מלבד זאת, גם אם אסרו מקבלי ההחלטות על פ"א והם אוכפים זאת, לא פעם מנסים השחקנים השונים לקבע את המציאות שהתפתחה כתוצאה ממנה, באופן הדרגתי, לכדי שינוי מוסדי "רפואה שחורה" ושירותי רפואה פרטית (שר"פ) התפקיד המשמעותי שממלאת הרפואה השחורה בתרבות הארגונית של מערכת הבריאות הופך אותה לדוגמה טובה של פ"א, אך גם לדוגמה מצוינת דרכה ניתן לבחון את השפעת הפ"א על מקבלי ההחלטות פוליטיקאים וביורוקרטים. תרשים 5.1 להלן יסייע להחלת המודל לבחינת השפעתה של פ"א על מדיניות ציבורית על מקרה הבוחן של שירותי בריאות. כאן, הדיון אודות מיסוד השר"פ בישראל יכול לשמש דוגמה מעניינת לתגובתה של המדינה לפ"א. השר"פ הוא שירות רפואי הפועל בתוך בתי-החולים הממשלתיים ובמסגרתו מקבלים מטופלים שירותים מתקדמים שונים בתמורה לתשלום פרטי (גרונאו, 57). 2001: במסגרת השר"פ, יכול החולה לבחור לעצמו רופאים 105

116 בכירים שיבצעו עבורו ניתוחים שאינם דחופים או פעולות פולשניות שונות, כגון צנתורים. הניתוח עצמו מתבצע בתוך חדרי הניתוח של בתי החולים, באמצעות ציוד של בתי החולים ועל-ידי צוות בית החולים. זהו, למעשה, עירוב של אספקה פרטית של מוצר הבריאות עם מבנים ומכשור ציבוריים. הרפואית בישראל ומנהלי בתי החולים הגדולים (ראיון: בלשר, התומכים הבולטים בשר"פ הינם ההסתדרות.( חברות הביטוח וקרנות המחקר הנהנות מהשר"פ פחות בולטות בהתערבותן, אם כי סביר להניח שהן תומכיות בו במידה רבה. המתנגדים העיקריים לו, נכון לשנת 2009, הם משרד האוצר, משרד הבריאות ו"כללית" הגדולה מבין קופות החולים בישראל. יתרונותיו וחסרונותיו של השר"פ רבים ומגוונים (גרונאו, 57-61; 2001: 65-6). לענייננו, נדגיש כי מצדדי השר"פ טוענים כי יש להתירו מאחר שהתופעה כבר כל כך מושרשת בתרבות הישראלית עד כי לא ניתן להשיב את הגלגל לקדמותו. לעומתם, טוענים מתנגדיו כי הוא יוביל לאי שוויון חברתי וכלכלי. מחקר שבחן את הנגישות הכלכלית של השר"פ בבתי חולים ציבוריים בירושלים (בהם השר"פ חוקי) מצא שימוש נרחב בו בשכונות של בני המעמד החברתי כלכלי הבינוני, אם כי נמוכה מאוד יחסית אצל מעוטי ההכנסה וחסרי הביטוח המשלים (רוזן, עופר וגרינשטיין, 71). 2006: פעילות זו של השר"פ אומנם מכניסה לבית החולים כולו תוספת תקציבית, הואיל והרופא אמור לקבל פחות מכ- 20% מהתשלום בסופו של דבר (חיניץ, ), אך סביר להניח כי היא פועלת בעיקר לטובת רופאים בכירים ומטופלים בעלי אמצעים. המאפיין העיקרי של התופעה הוא ההתמזגות המתוחכמת של מימון פרטי ומשאבים ציבוריים. למעשה, שירות רפואי פרטי הוא מיסוד חוקי של רפואה שחורה על ידי המדינה. באופן זה, מקבלי ההחלטות, אשר מלכתחילה הזניחו את מערכת הבריאות, מאפשרים הסדר מוסדי עבור בעלי היכולת, בעוד 167 מעוטי היכולת נשארים ללא פתרון. כפי שמוסבר לעיל, לא רק ביורוקרטים, אלא בעיקר פוליטיקאים מתקשים להלחם בתופעה זו, במיוחד במערכת הסובלת ממשבר כלכלי מתמשך. בלשון הספרות המוסדית, משובי מדיניות שליליים מצד קואליציות של אינטרסים שיכולות לעזור לממשלה במאבקה נגד פעילויות אלו מחלישים את הפוטנציאל של אפקט הינעלות. תחת תנאים אלה, פוליטיקאים מנסים לשלוט במערכת על ידי מיסודן של הפעילויות הנחשבות לא חוקיות. במקרה זה, הדבר בא לידי ביטוי בעיקר בניסיון למתן היתר לטיפולי שר"פ בבתי חולים ציבוריים וממשלתיים כדרך של מקבלי החלטות שונים לשלוט בשוק הרפואה השחורה בישראל, 168 כמו גם בתוספות התקציביות הנגזרות מפעילותה. יתר על כן, לא פעם 169 נהנים פוליטיקאים וביורוקרטים בישראל בעצמם מ"רפואה אפורה". בשנת 2000, פורסמה רשימה של כמאתיים שמות של אנשי עסקים, אך גם פוליטיקאים וביורוקרטים שונים, שהיו בין המועמדים לקבלת כרטיס "חבר כבוד" של עמותת ידידי המרכז הרפואי רבין (בית החולים בלינסון). יוזמה זו באה לאחר שיוזמה דומה של בית החולים "תל נכשלה בשנת השומר".1994 היוזמה המדוברת הבטיחה לאותם בעלי הכרטיס טיפול אישי מועדף בבתי החולים השרון ובלינסון, אם כי בית החולים בילינסון טען כי ההטבות לא כוללות שר"פ ומנהל בית החולים הסביר בזמנו כי "בזכות פתיחות הלב והתרומות הגדולות שקיבל בית החולים, אנו יכולים להעניק היום לכל הציבור את התנאים הטובים ביותר". בפועל, כללו ההטבות החריגות סיוע וטיפול אישי מהמחלקה ל-,"VIP" בדיקה שנתית חינם, חניה חינם בביה"ח ואף "קשר עם רופאים בחו"ל" (רזניק, 2000: 170.(28 החל משנת 1996 ועד שנת 2002, הונהג השר"פ בארבעה בתי חולים ממשלתיים. בתחילת שנת 2002, פרסם היועץ המשפטי לממשלה, אליקים רובינשטיין, חוות-דעת ראשונה מסוגה שקבעה כי הפעלת השר"פ בבתי-החולים הממשלתיים אינה חוקית, הואיל והיא פוגעת בעקרון השוויון. החל משנה זו, חדל השר"פ להתקיים בבתי החולים הממשלתיים (סמוך, ), אולם קבע רובינשטיין כי ניתן יהיה לחדש את פעילותו "בכפוף לכללים נוקשים, 106

117 שימנעו פגיעה בכלל הציבור...". בעמדת משרד הבריאות, שהוגשה ליועץ המשפטי לממשלה, נכתב כי "מצאנו שאין אנו יכולים לסמוך ידינו על הסדר זה...". למעשה, הייתה זו, ככל הנראה, הפעם הראשונה שמשרד הבריאות התייחס בעמדה רשמית לשאלת החוקיות שבפעילות שר"פ בבתי החולים הממשלתיים בישראל, ובכך הוד, למעשה, שהתופעה אינה חוקית (רזניק, 28). 2000: זאת, לאחר מספר לא מבוטל של שנים (עד שנת 2002) בהן הזניח משרד הבריאות את הדבר ו"העלים עין" מהתופעה. חוות הדעת של היועץ המשפטי לממשלה קבעה גם כי אין לקבל את הטענה שהשר"פ יביא להקטנת הרפואה השחורה, וכי על משרד הבריאות, כאחראי על בתי החולים הממשלתיים, להתקין מנגנוני פיקוח ובקרה להתמודדות עם התופעה. בחוות הדעת נקבע כי "...תופעה זו, שמן הראוי לעקרה אינה יכולה לשמש כטיעון להסדרת שר"פ..." (חו"ד היועמ"ש לממשלה, 14 פברואר 2002). אולם, בשנים שלאחר מכן, לא נפסקו הניסיונות מצד מצדדי הכנסת השר"פ לבתי החולים למסד את הדבר בחוק. באמצע שנת 2005, פנה שר הבריאות דאז, דני נווה, שוב ליועץ המשפטי לממשלה, בבקשה לחדש את הפעלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים. ברוח דומה, הכריז גם שר הבריאות יקב בן יזרי, עם כניסתו לתפקיד, כי בכוונתו להכניס שירותי רפואה פרטיים לכל בתי החולים הציבוריים בארץ, במסגרת שינוי יסודי בעבודת הרופאים בבתי החולים הציבוריים ואספקת תרופות יקרות שמחוץ לסל באמצעות הביטוחים המשלימים בקופות החולים (שדמי,.(2008.(5 כך או אחרת, נכון לכתיבת שורות אלו, מספקות קופות החולים "מכבי" (באמצעות בית החולים "אסותא") ו"כללית" (באמצעות בית החולים "הרצליה מדיקל סנטר") שירותי רפואה פרטיים שאינם "כשרים למהדרין" לצרכנים (ההסתדרות הרפואית בישראל, :2007 בנוסף, שחקנים שונים בזירת מדיניות הבריאות ממשיכים לנסות למסד פעילות זו בחוק גם בשנים האחרונות (רוזנבלום וצימוקי, 2005; לינדר-גנץ, 2009). מכך, ניתן לראות כי את הפ"א שאומצה על ידי פרטים בחברה, מנסים השחקנים לקבע ולהפוך לשינוי מוסדי במדיניות ציבורית. יתכן שרבים יחלקו על כך, אך השר"פ והרפואה השחורה הינן שתי תופעות הקשורות זו בזו. מחד, יש המצביעים על קיומה של תופעת הרפואה שחורה ואף מקשרים בינה לבין השר"פ, "כללית": "הכשרת השר"פ מהווה למעשה הכשרה של פעילות פלילית כפי שהסביר זאת בשנת 2005 מנגד, 2005). יש הטוענים כי תופעת הרפואה השחורה מנכ"ל רפואה שחורה..." (רוזנבלום וצימוקי, "...דעכה כמעט לחלוטין בעשור האחרון... לפחות בבתי החולים הממשלתיים. האופציה שבה יש היתר לגיטימי לבחור מטפל, מנתח, למעשה חיסלה את התופעה הזאת..." (קלאוזנר, מתוך פרוטוקול ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות,.( אולם, טענה זו מגיעה בעיקר מגורמים המעוניינים למסד את טיפולי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים, בראשם ההסתדרות הרפואית בישראל וחברות הביטוח הגדולות. כך רומז אף יושב ראש ההסתדרות הרפואית בישראל כי אי מיסוד שירותים רפואיים פרטיים בבתי החולים הציבוריים יגביר את תופעת הרפואה שחורה, משום ש"הציבור ימשיך לבחור רופאים - בין אם בדרך כשרה במערכת הפרטית שתלך ותשגשג וכל הכספים האלה, במקום שיוזרמו למערכת הציבורית, במקום שאולי גם מס הכנסה ייהנה מהם, היום אנחנו מונעים זאת ואם נמנע את השר"פ, בתי החולים הציבוריים שגם היום נאבקים במחסור תקציבי כרוני, תימנע מהם ההכנסה שיכולה להיות על ידי הכנסת השר"פ לתוך בתי החולים הציבוריים..." (בלשר, פרוטוקול ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, 171.( מן כאמור, אולם, המחקרים שנעשו בנושא עולה טענה אחרת. נמצא כי גם בבתי חולים אליהם הוכנסו שירותים רפואיים פרטיים, היה היקף הרפואה השחורה זהה לזה שבשאר בתי החולים, שפעלו ללא אספקת שירותי רפואה פרטית מסוג זה בחמישה מתוך שבעה מימדים של רפואה שחורה שנבדקו (לחמן ונוי: 146). 107

118 בנקודה זו, ראוי להדגיש כי רפואה שחורה בישראל אינה תופעה הניתנת להסבר רק כערוץ פרטי אלטרנטיבי להשגת שירותי בריאות לאור קיצוץ תקציב. זאת, מכיוון שהיא כבר התקיימה במשך שנים רבות כערוץ לא חוקי, עוד לפני שתהליכי הסחף וההזנחה התקציביים צברו מימדים משמעותיים. לפיכך, השפעת מקורותיה של ההתנהגות הפוליטית הקיימת בישראל והן השפעותיה של האחרונה על תהליך המדיניות הציבורית והשינויים המוסדיים שהתקבלו, הינן משתנה משפיע חשוב מאוד. בחלק הבא, ננסה להראות כיצד פ"א במערכת הבריאות הישראלית אינה תופעה המאפיינת רק פעילות של פרטים המעוניינים לספק לעצמם מוצרים ציבוריים, אלא, כיצד היא הופכת בהדרגה לקוד ההתנהגות הדומיננטי בקרב כלל השחקנים השונים בזירת המדיניות, ביניהם פוליטיקאים וביורוקרטים, כמו גם קבוצות אינטרס וארגוני מגזר שלישי. 108

119 תרשים 5.1: תהליך תצורת פוליטיקה אלטרנטיבית בבריאות תנאים מבניים אמון נמוך במוסדות הבריאות מיגור חוק / צו / תקנה המאפשרת שר"פ חוסר בשירותי בריאות (למשל: תורים ארוכים, מנתח מומחה, חוסר יציבות של כללי המשחק הפוליטיים ריכוזיות יתר של הביורוקרטיה אי משילות שסעים עמוקים בעיות כלכליות (משברים כלכליים, מיתון, אבטלה) בעיות בטחון שחיתות התנסות מתמשכת של פרטים וקבוצות עם המוסדות הקשורים במערכת הבריאות שביעות רצון נמוכה מהשירותים (תור ארוך) תחושה שערוצי ההשתתפות וההשפעה חסומים פוליטיקה אלטרנטיבית טקטית (פנייה ל"רפואה שחורה" או "אפורה") (זיהוי רפואה שחורה כאיום אסטרטגי) תהליכי מיסוד (זיהוי רפואה שחורה כאיום פוטנציאלי פנייה לשינוי מוסדי) התעלמות (זיהוי רפואה שחורה כתופעה שולית וכאיום זניח) תוצאות מדיניות (הערכת תוצאות של הכנסת השר"פ למערכת הציבורית בעיני הציבור) 109

120 סוגיית הקמת בית החולים באשדוד מודל המחקר המוצע יכול לשמש, על פי הגדרתה הרחבה של פ"א, גם לניתוח של קבוצות אינטרס ושחקנים נוספים בזירת המדיניות. זאת, בשל חלחולו של דפוס התנהגות תלוי-תרבות זה לכלל השכבות בחברה. תהליך הדיפוזיה שעוברת פ"א לכלל השכבות והשחקנים בחברה נעלם מעיני רבים. הקושי הרב לזהות את התופעה בולט במיוחד היא נבדקת במקרה הבוחן של תחום הבריאות. בריאות, כאמור, הינה מוצר מתוחכם ומורכב, דבר המקשה, פעמים רבות, על השחקנים השונים לנקוט באלמנטים של סביב הקמת בית החולים באשדוד, פ"א. פ"א לצורך אספקתו. נראית התופעה באופן ברור ומוחשי. אולם, בתת-הפרק הבא, בכל הקשור להתרחשויות מראה העבודה כיצד, במקרה זה, נקטו קבוצות בציבור, ביורוקרטים ואף פוליטיקאים שונים בדפוסי התנהגות בעלי מאפיינים מובהקים של בתת-פרק זה, המשילות ואינטרסים שונים העולים ממנו. מבססת העבודה עבור הקורא את התשתית האמפירית למקרה בוחן זה, תוך הדגשת קשיי הקמת בית החולים באשדוד הינה אחת הסוגיות המתוקשרות ביותר בישראל בשנים האחרונות. באשדוד, אשר נכון לשנת 2007 מנתה כ- 207,000 תושבים (אתר הלמ"ס, ) והינה העיר החמישית בגודלה בישראל (חליחל, פלטיאל וגורביץ, 2007), אין בית חולים, לכן, נאלצים תושבים הזקוקים לשירותי אשפוז שונים לנסוע לבית החולים "קפלן" שברחובות או "ברזילי" באשקלון. המצדדים בהקמתו של בית החולים טוענים כי אנשים מקפחים 172 חייהם ונגרם להם נזק רפואי בשל המרחק לבתי החולים הסמוכים. מנגד, טוענים המתנגדים כי העלות היקרה של הקמת ותחזוק בית החולים הינה נטל שיהיה קשה לעמוד בו, מה גם שהמרחק לבתי החולים בערים סמוכות אלו אינו רב (צרניחובסקי, חולים באשדוד ). באפריל 2008, פורסמה בכלי התקשורת בישראל ההחלטה לפרסם מכרז לבניית בית ההחלטה שיקפה, לכאורה, שינוי דרמטי בעמדת ממשלת ישראל ובעמדתו המסורתית של משרד האוצר, אשר התנגד שנים רבות להקמתו, בטענה שאין לדבר תקציב. אולם, בפועל, לא חל כל שינוי מהותי בעמדתם של שחקנים אלה. התנהלותם הלא עקבית של הביורוקרטים במשרד הבריאות בסוגיה זו מעלה סימני שאלה רבים שניתוח בכלים התיאורטיים של ספרות המוסדיות החדשה והכלכלה הפוליטית עשוי להבהיר. תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים) התשנ"ד קובעות כי בקשה להקמת בית חולים יש להגיש למנכ"ל משרד הבריאות, לשם קבלת החלטה בדבר מתן אישור. למרות שכבר בשנות ה- 60 הסכים משרד הבריאות לבקשתם של תושבי אשדוד להקמת בית חולים בעירם, נדחו היוזמות להקמתו במשך שנים רבות. לאורך השנים, נראה היה שמשרד הבריאות שינה את דעתו בנושא מספר פעמים, והחלטה ברורה ועקבית לא ניתנה. למעשה, לא מן הנמנע הוא שהביורוקרטים במשרד הבריאות פשוט העדיפו שלא לחשוף ברבים את דעתם כי אין להקים באשדוד בית חולים. מתוך הראיונות לעבודה זו, עולה כי לדעת רבים במשרד הבריאות ובמערכת הבריאות, אין צורך בהקמת בית חולים באשדוד פסט, (ראיון:,( אולם "למשרד הבריאות אין את האומץ" לומר זאת בצורה גלויה (ראיון: ליפשיץ, ). כך היה הדבר גם בשנות התשעים (ראיון: פלץ, ). נשאלת השאלה מדוע נמנע המשרד מלהצהיר בבירור על עמדתו זו? אחרים) ספרות המדיניות הציבורית מצביעה על כלפי ביורוקרטים שונים כחלק מבעית ה"מנהל-סוכן". אמצעי השליטה בהם נוקטים פוליטיקאים (ולעיתים גם ביורוקרטים אם הפוליטיקאי זקוק לביורוקרט שיספק לו את ביקושי הציבור שלו להיבחר שנית, הרי שגם הביורוקרט תלוי לא פעם ברצונו הטוב של הפוליטיקאי ) & Miller.(Moe, 1983 גם כאן, ככל הנראה, נמנע משרד הבריאות מלהצהיר כי המדיניות היעילה ביותר כלכלית היא שלא 110

121 להקים בית חולים באשדוד (ולהסתפק במיון קדמי בלבד, למשל), עקב דעת הקהל החזקה התומכת בהקמתו ותמיכת 174 פוליטיקאים שונים במהלך. משרד האוצר, המונחה על ידי אינטרסים עליהם הרחיבה העבודה בעמודים הקודמים, טען כי עלות הקמת בית החולים תסתכם בכ- 600 מיליון שקלים, וכי בנוסף לכך יידרשו מדי שנה כ- 50 מיליון נוספים על מנת שהוא לא יהיה גירעוני. זאת, למרות שנקבע כי למעלה מ- 10% משטח בית החולים יוקצו למסחר, וכי רבע מפעילותו תהיה פרטית. למשרד האוצר הצטרפו, בעניין זה, גם פקידי מינהל מקרקעי ישראל, שטענו כי שווי הקרקע המיועדת לכך מוערך ביותר מ- 50 מיליוני שקלים (אמסטרדמסקי, 2008). מכרזים שונים שיצאו להקמתו של בית החולים נפסלו מאז שנת 2001 מסיבות שונות. סיבות אפשריות לכך, לטענת התומכים בהקמת בית החולים, הן שהממשלה והאוצר דאגו בכוונה להוציא מכרזים שלא ישתלם לאף גוף לגשת אליהם, או עצירת מכרזים קיימים באמצעות פניות ליועמ"ש של הממשלה (ראיון: פלץ, ). בדומה, טען סגן ראש עיריית אשדוד, יחיאל לסרי כי הוא "...מעריך שבסופו של דבר המדינה לא תוכל להימלט ותהיה חייבת לפרסם מכרז להקמת ביה"ח, מכרז שיאפשר ליזמים לגשת ולהציע הצעות כדאיות..." (חדד וזינו, 2008). למרות קביעתו של משרד הבריאות בשנת 1996 כי אין צורך בהקמת בית חולים באשדוד, בישיבה שהתקיימה בלשכת שר הבריאות ב- 2 בספטמבר 1996 בנוכחות ראש עיריית אשדוד, הוחלט כי "יוזמת העירייה לפעול להקמת בית חולים פרטי מאושרת, עקרונית, בכפוף לאמות מידה מחייבות שתקבענה על ידי המשרד", ושנה לאחר מכן ניתנה הסכמה של המשרד להקמת בית החולים באשדוד, המדינה,.(200 :1998 בנובמבר,1996 מבלי שהובהרו שיקולי המשרד לשינוי עמדתו בנושא (מבקר הודיע נציג משרד האוצר כי משרדו מתנגד לאישור שניתן להקמת בית החולים, וביקש את המסמכים הנוגעים להסדר שנקבע בין משרד הבריאות לעיריית אשדוד בעניין זה. סגן מנהל אגף התקציבים באוצר טען כי הדיון המקצועי בבקשה להקמת בית החולים באשדוד היה פגום, עקב "הנחתות מלמעלה" של חברי הוועדה שהוקמה לבחון את הנושא, שרובם עובדי משרד הבריאות, וכי לוועדה לא נותר אלא לקבוע את הקריטריונים הנדרשים להקמתו (שם: 201). באותו החודש, שוב שינה משרד הבריאות את דעתו והודיע שהוא אינו מאשר את הקמת בית החולים. אולם בשלב זה, חוות הדעת המשפטיות שקיבל משרד הבריאות הן כי לא ניתן לשנות את דעתו שניתנה זה מכבר לבג"צ (שם). כפי שמראה העבודה עתה, שחקנים שונים, שזיהו בהקמת בית החולים באשדוד פוטנציאל למקסום הגשמת אינטרסים שלהם, לא היססו לנקוט בפ"א על מנת לשרת את מטרותיהם. כך, משמש מקרה בוחן זה דוגמה לחלחול אלמנטים של פ"א לתוך דפוסי ההתנהגות של קבוצות אינטרס, ביורוקרטים ופוליטיקאים שונים פוליטיקה אלטרנטיבית וסוגיית בית החולים באשדוד תת-הפרק הקודם מציג בקצרה את סוגיית בית החולים באשדוד ושחקנים שונים הקשורים בה. באמצעות המשך הצגת הסוגיה של בית החולים באשדוד בתת-פרק זה, נראה כיצד, מלבד פרטים וקבוצות בציבור, גם פוליטיקאים וביורוקרטים נוקטים דפוסי התנהגות בעלי מאפיינים של פ"א. עניין זה מלמד על תהליכי הדיפוזיה שעוברת התנהגות זו לכלל השחקנים והשכבות בחברה. כפי שנסקר, יחסי הגומלין בין פוליטיקאים לפוליטיקאים אחרים מהווים גם הם חלק מהסבר תוצאות המדיניות הציבורית (מזרחי ומידני, 79). 2006: גם כאן, מספר פוליטיקאים ישראלים, שזיהו את צרכי הסקטורים שלהם בהקמת בית החולים (במיוחד "חסידות גור" ועולי מדינות בריה"מ לשעבר), החליטו לפעול בנושא זה, בניגוד לרצון 111

122 סעיף הממשלה. כך, היו אלה בעיקר סופה לנדבר, יעקב ליצמן ויחיאל לסרי שעמדו מאחורי תהליך החקיקה המוצלח בשנת 2002, שנעשה תוך עקיפת הממשלה והצליח לאלץ אותה להוציא לפועל חוק המנוגד להחלטותיה. החוק קבע כי תוך שלושה חודשים מעת פרסומו ברשומות, על המדינה לפרסם מכרז להקמת בית החולים (חוק בית חולים באשדוד, התשס"ב 2002 [סעיף 3 א']), וכי במידה ולא תיבחר הצעה זוכה למכרז, יהיה על המדינה להקימו בעצמה (שם: 175 4). גם אם לא ניתן לראות מהלך זה כלא חוקי, הרי בהחלט היה ברור ליוזמי החקיקה כי לא ראוי שהכנסת תתערב בתכנון ממשלתי, שכן, בעשותה זאת, היא נכנסת לתחום הנמצא בתחום הביצוע של הרשות המבצעת בלבד (גולן, 2008). לא זו בלבד, אלא שלדעת בכירים במשרד הבריאות, העובדה שהמחוקק קובע מיקום של בית חולים על סמך שיקולים פוליטיים ולא מקצועיים, פסול מעיקרו, והוא חלק מתופעה רחבה יותר של אי-משילות (ראיון: עמיקם, ). את פעילותם של חברי הכנסת, הפועלים, לכאורה, נגד אינטרסים של הממשלה, ניתן להסביר במוטיבציה שלהם למקסם את סיכויי היבחרם בקרב קהל היעד שלבם (ציבור העולים, המזרחיים והחרדים). מכאן, שגם פוליטיקאים המזהים אפשרות לנצל מצב קיים על מנת למקסם תועלת פוליטית, לא יהססו לנקוט באלטרנטיבות בעלות מאפיינים של פ"א. פוליטיקאים אלה את הבחירה באלטרנטיבה זו. לעיל, אפוא, ההתנהגות הפוליטית הנתונה והדיפוזיה של פ"א לכלל השכבות בציבור, מקלים על פעילות זו מוערכת על ידם ככזו שתתקבל בברכה בקרב ציבור המצביעים, ולא כתופעה שלילית. מקרה בוחן זה אינו עוצר כאן בכל הקשור להתנהגות המתבססת על דפוסים של פ"א. עתה, נראה כיצד, כחלק מתהליכי הדיפוזיה של התופעה, גם ביורוקרטים עשויים לנקוט בדפוסי פעולה אלה. למעשה, למרות החוק שתואר 176 לא פורסם מכרז אמיתי להקמת בית החולים גם שנים אחר כך. למרות שהתוכנית להקמת בית החולים אושרה סופית בשנת 2005 לאחר עיכוב שנוצר עקב דרישת הממשלה לבטל ולהוציא מהתכנית שטחים עם אלמנטים מסחריים (עיריית אשדוד, תוכנית מתאר מס' 2005), 105/101/02/3, לא יצא מכרז להקמתו. לא מפליאה הייתה, האשמתו המפורשת של יושב ראש ועדת הכספים לשעבר, יעקב ליצמן, את האוצר ואת חברי הממשלה בעבירה על החוק, כאשר טען: "...[החוק] לא הוקפא. לא מיישמים. רצו לבטל את זה, לא ביטלו, היה לחץ, אבל עד כמה שידוע לי, לא מקיימים את החוק. פעם אחת הקפיאו את זה, אך לא יותר מזה... ולכן לא בוטל, ולכן יש חוק, ולכן יש עבריינים. אתה מגיע אתי עד הסוף, ובסוף פוחד לומר שהם עבריינים..." (פרוטוקול ועדת הכספים, ). בהזדמנות אחרת אמר: "... אני אבקש להזמין את משרד המשפטים לישיבה הבאה, שיסבירו איך יכול להיות שהממשלה עוברת על החוק. (פרוטוקול הועדה לפניות הציבור, אם דורשים מאחרים לשמור,.( בדומה לכך, צריך לדרוש גם מהממשלה טען סטס מיסז'ניקוב, לשמור חוק..." חבר ועדת הכספים, כי "...בעצם הדיון הזה אנו עושים עוול לעצמנו ולכל מוסד הכנסת שמחוקקת חוקים. חוקק חוק, הוא לא מיושם. אנו דנים פה, היה מכרז, לא היה מכרז, להזמין את שר השיכון וכו'. חוק צריך להיות מיושם, ואנו צריכים לקרוא כוועדת הכספים לכל הגורמים האחראיים ליישם את החוק. אחרת מחר נתחיל לפרש חוק אחר לכאן או לכאן, ותהיה פה אנדרלמוסיה שלמה. אני מציע כוועדת הכספים לקרוא לממשלה ליישם את החוק לאלתר..." (פרוטוקול ועדת הכספים, ). האוצר אף ניסה, במסגרת חוק ההסדרים, לבטל את החוק, אשר נחקק בכנסת תוך עקיפת 177 רצון הפוליטיקאים. יוזמה זו של האוצר הגיעה לאחר שבשנת 2003, עקב היאוש מערוצי ההשפעה הפוליטיים המקובלים, עתרה עיריית אשדוד לבג"ץ על מנת שזה יורה למדינה ליישם את החוק (אמסטרדמסקי, 2008). כפי שכבר פורט בעבודה זו, פ"א ננקטת לעיתים גם על ידי קבוצות אינטרס וארגוני מגזר שלישי. כך היה גם במקרה זה. החל מפברואר 2005, החלה עמותה בשם "רפואה וישועה", המזוהה עם הזרם החרדי של "חסידות גור", 112

123 בהקמתו העצמאית של 178 "מרכז רפואי אשדוד" (אגף של חדר מיון). עלות ההשקעה נאמדת בעשרות רבות של מיליוני דולרים, כאשר בין התורמים בלט איש העסקים ארקדי גאידמק. גורם בחסידות גור הסביר כי שיתוף הפעולה עימו הינו שיתוף פעולה שעניינו "לקדם פרויקטים שהממשלה מזניחה..." (אטינגר, 2007). צבי צילקר, מי שהיה ראש עיריית אשדוד, זיהה אף הוא ביוזמה את הפתרון המתבקש: "...למדינת ישראל אין מספיק כסף. באים אנשים טובים בעלי ניסיון... ואומרים: בואו נפטור אתכם מהקמת בי"ח... אנו יכולים להתחיל היום, למה לחכות עד 2015? אנו בעוד שלוש שנים נותנים לכם מיטות. איך כולנו חוברים יחד, גם אני, כדי לא לקיים החלטה של הכנסת?... צריך להורות למינהל שתוך שבוע מועצת המינהל תתכנס, (פרוטוקול ועדת הכספים, חיים,.( ותודיע פטור, ולתת ליהודים הנכבדים האלה לגשת..." לפרויקט אף הוקם אתר אינטרנט שנועד לסייע באיסוף תרומות, ובו מציינים יוזמי הקמת המרכז, בין היתר, כי "...ישנם זמנים בהם אדם אינו יכול לעמוד מנגד. כאשר זה נוגע להצלת אנו מחויבים ליזום ולפעול... (תרגום חופשי, נ.כ., The Ashdod Emergency Medical Center, ). ראש מינהלת ההקמה של חדר המיון הקדמי הסביר כי "לא רק שחדר המיון לא פוגע במאבק להקמת ביה"ח, אלא אפילו מסייע לו... זהו תהליך טבעי ומתבקש..." (קפלן, 2006). גם כאן, ניתן לבחון את תגובותיהם של מקבלי ההחלטות ליוזמות אלו כתגובות של מקבלי החלטות לפ"א, כפי שמציע מודל המחקר. בעוד שהיו מנהלי בתי חולים ואחרים שהתנגדו להקמתו בית החולים מכיוון שלטענתם הדבר עשוי לפגוע בבתי החולים האחרים (שמואלי וסניור, 2002; יצחק, 2008), פרש בית החולים "שיבא" בתל השומר את חסותו על המרכז החדש,.(2006 נכון לשנת,2008.( ומנהל חדר המיון של תל השומר יועד לנהל את חדר המיון הקדמי באשדוד (קפלן, לדעת רבים במערכת הבריאות, זו רק שאלה של זמן מי יתקצב אותו שמר, (ראיון: כאן, באה למעשה תופעת הפ"א לידי ביטוי בתצורה קלאסית. אומנם, ספק אם ניתן לטעון כי מדובר על אקט בלתי חוקי בעליל, אך דפוס התנהגות זה, בסגנון "חומה ומגדל" (שי, 2008), המתבסס על קביעת עובדות בשטח, קשור ישירות להתנהגות פוליטית המבוססת על יוזמות מקומיות המתעלמות או לא מכבדות נהלים וחוק. מלבד הרגשת אי שביעות הרצון מאי הקמתו של בית החולים ותחושה שלא ניתן להשפיע על האוצר או על תהליך קבלת ההחלטות, בלט גם חוסר האמון החריף של תומכי הקמת בית החולים לאורך כל הפרשה. כך, גם כאשר פרסם האוצר באוקטובר 2007 "בקשה לקבלת מידע", שתכליתה לבחון את מידת הנכונות של גופים להגיש הצעות (אמסטרדמסקי, 2008), וגם לאחר שהגישו נציגי משרד האוצר בכנסת שלוש הצעות להקמת בית חולים באשדוד (לביא, 2008), אווירת החשדנות כלפי האוצר לא פגה, וחברי כנסת שתמכו במהלך טענו כי בכל ישיבה הוא מנסה לעכב את הבניה (חדד וזינו, 2008). כפי שנראה בחלק הבא, פ"א במערכת הבריאות הישראלית אינה תופעה המאפיינת בתי חולים בלבד, אלא תחומים רבים מאוד במערכת. הבריאות הישראלית. כך, כידוע, תקצוב סל הבריאות הוא אחד האלמנטים החשובים במערכת זליגה של פ"א לתחום זה משקפת תהליך דיפוזיה של התופעה לתחום חשוב מאוד של המערכת. הבנה טובה של תקצוב סל הבריאות הבסיסי בישראל מחייבת גם הבנה טובה יותר של המבנה והניהול של הוועדה האמונה עליו. כפי שנראה עתה, גם בעבודת ועדה זו ניתן למצוא מאפיינים דומים של פ"א ועדת סל שירותי הבריאות תת-פרק זה ממשיך לבחון את המודל המוצע על שחקנים שונים בזירת המדיניות, כחלק מהצגת תהליכי הדיפוזיה שעוברת תופעת הפוליטיקה האלטרנטיבית. בהקשר זה, מציגה העבודה את מקרה הבוחן האמפירי של ועדת סל 113

124 א( שירותי הבריאות ואסטרטגיות של פ"א שננקטו, בהקשר זה, על ידי קבוצות אינטרס. בתת-הפרק הבא, עונה העבודה על השאלה מדוע דווקא אלטרנטיבה מסוג זה אפיינה את פעילותם של קבוצות אינטרס בנושא. בעיותיה המדיניות-ביטחוניות של ישראל הכתיבו, לאורך השנים, התמקדות במימד הביטחוני כדומיננטי ביותר בחברה הישראלית, תוך מיעוט תשומת הלב הפוליטית לעניינים חברתיים (אריאן ושמיר, 2002). דבר זה בא לידי ביטוי גם בתחום הבריאות, הזוכה בישראל לתשומת לב מועטה יחסית בשיח הציבורי. כאשר, מפעם לפעם, נושא הבריאות כבר עולה לכותרות הראשיות בציבור הישראלי, הדבר קורה לרוב סביב התרחשות בסל שירותי הבריאות (או כפי שהוא מוכר על ידי הציבור- הלאומית על בריאות, "סל התרופות"). על אף חלקו הקטן יחסית של סל התרופות מסך ההוצאה ולמרות שסוגיה זו אינה החשובה ביותר בתחום מדיניות הבריאות גיסין, (ראיון: ), דומה כי אין וועדה כה מפורסמת בתחום הבריאות בישראל כמו וועדה הסל. מציאות זו אינה נעלמת מעיני שחקנים מרכזיים בזירת מדיניות הבריאות בישראל, וגורמת להם, לא פעם, לנקוט באסטרטגיות וטקטיקות שונות בנושא. חלק זה של דיוננו יתמקד באימוץ מאפיינים שונים הקשורים לפ"א על ידי קבוצות אינטרס שונות ועל ידי ביורוקרטים שונים, המנסים לעקוף את הועדה הפורמאלית ולהוציא לפועל יוזמות חד צדדיות. זאת, תוך דחיקתם לשוליים של כללי המשחק הפורמאליים וטשטוש החוק הקיים. למעשה, הועדה המחליטה על סל התרופות שתיכללנה במסגרת "סל שירותים הבריאות" הינה מוסד חדש יחסית, 179 אשר נדרש עם כניסת חבב"מ לתוקף. בזמנו, היה סל התרופות הישראלי נרחב למדי וכלל את מרבית השירותים והמוצרים הנדרשים, אולם, החוק לא קבע באופן ברור באיזה אופן יעודכן הסל. בחוק הבריאות הישראלי אין, ולא היה מעולם, מנגנון כמותי מובנה שיבטיח מקורות מימון ייעודיים לעדכון סל השירותים מבחינה טכנולוגית. ביטולו של "מס מקביל" רק החריף את הבעיה. הקמת ועדת חקירה פרלמנטארית לבדיקת יישומו ומימונו של חבב"מ (דוח "ועדת טל", 2000) והתעלמות הממשלה מהמלצותיו של הדוח, רק חיזקה את ההבנה כי האוצר לבדו הוא השחקן הקובע (פלוצקר, 2007). בנסיבות אלו, נאלצה ועדת הסל להתמודד עם משברים מתמשכים, שהגיעו לשיאם ב- 27 באוקטובר 2007, עם התפטרותו של ראש הועדה, יורם בלשר, מוועדת סל התרופות. עוד כמה ימים קודם להודעתו, הכריז כי במידה ויעזוב את הוועדה, הוא מצפה שרופאים נוספים החברים בה יקומו אחריו ויתפטרו בשל "הרכבה הבעייתי" (ראיון: בלשר, ). במכתבו לשר הבריאות, הסביר בלשר כי "מחצית מחברי הוועדה הינם פקידים עובדי מדינה, בשעה שנעדרים ממנה נציגי חולים, כלכלן חברתי, רופא משפחה, נציג בתי החולים ועובדים סוציאליים. לא נותר אלא להסיק שהרכב כזה יתקשה לשים את החולה במרכז, כיוון שיאלץ שיקולים כלכליים בלבד... אני משוכנע שלוועדה בהרכב זה אין כל אפשרות להשפיע..." (לינדר-גנץ, 2007 בלשר כי ערוצי ההשפעה הפורמאליים לא יספקו את התוצאות המקוות, 181 ')). כפי שנראה בהמשך, תפיסתה זו של עתידה בהמשך להוביל את הר"י לנקוט בדפוס פעולה בעל סממנים של פ"א. לדעתו זו של בלשר שותפים היו גם אחרים. אחד מחברי הכנסת טען: "לא יתכן כי שר הבריאות מתעלם מפנייתי, וחמור יותר מתעלם השר מהחולים אשר אינם מקבלים מענה מוועדת הסל אשר מכילה לעיתים נציגים בעלי אינטרסים שונים ושהאינטרס המרכזי שהינו מתן פתרונות לחולים איננו מצוי בראש סדר העדיפויות..." (יצחק, 2007). גם כאן, המקרה מתחיל במחסור במוצר ציבורי, במקרה זה, שירותי בריאות איכותיים באמצעות סל שירותים איכותי. שבועות מעטים לאחר מכן, ב , הקימה הר"י את "הפורום הציבורי". הייתה זו ועדת סל אלטרנטיבית, שתכליתה המוצהרת היתה לעבוד במקביל לוועדה הממשלתית הפורמאלית ולהרכיב רשימת המלצות 114

125 משלה לתרופות וטכנולוגיות נחוצות. לראשות הוועדה מינתה הר"י את שופטת בית המשפט העליון בדימוס, דליה דורנר, ובפורום הוועדה שילבה דמויות בולטות בציבוריות הישראלית, ביניהן רב ראשי לשעבר, רמטכ"ל לשעבר, חוקרים, נשיאת אוניברסיטה, פקידים בכירים לשעבר במערכת הבריאות והאוצר. הר"י שיתפה בפורום הוועדה גם את נציגי ארגוני החולים ונציגי מקצועות הסיעוד והעבודה הסוציאלית (ראיון: שני, ). כך, למעשה, נקטה הר"י באסטרטגיה בעלת מאפיינים המזכירים מאוד פ"א. זוהי התנהגות שתכליתה לעקוף את מוסדות הממשל הקיימים ובכך ליצור ערוץ אלטרנטיבי לאספקת מוצרים ושירותים ציבוריים. אומנם, לא ניתן לטעון שמדובר במקרה זה בפעילות לא חוקית, אך בהחלט ניתן לזהות כאן, גם מתוך הצהרת ראש הלשכה לאתיקה בהר"י, עקיפה של מוסדות מדינה קיימים ורצון להחליפה ולשמש "כמו ממשלת צללים...", שכן "...כשאנו כציבור רופאים לא יכולים להציע לחולים שלנו תרופות יעילות וחדשות... יש בנו מרמור רב..." (גל, 2007). מכאן, שפוזיטיביסטית, שלילת "כללי המשחק" הפורמאליים נתפסת בעיני שחקנים שונים כלגיטימית. השאלה שמנסה העבודה לבחון בתת-הפרק הבא היא מדוע דווקא יוזמות מעין אלו ננקטות לא פעם על ידי שחקנים שונים, שכן, ניתן להניח כי עומדות לרשותם גם אופציות אחרות הקמתה של "ועדת הצללים" והשפעתה על המדיניות הציבורית גם אם יהיה מי שיטען כי פעילות הועדה מטעם הר"י אינה עניין מהותי המסביר שינוי מוסדי כזה או אחר במדיניות ציבורית וכי ייתכנו מניעים שונים לפעילותה בנושא, הרי עדיין נשאלת השאלה מדוע בחרה הר"י דווקא בדרך פעולה זו ולא באחרות? כלום לא יכולה הייתה לבחור בפעילות תקשורתית או אחרת בתוך המערכת המוסדית הקיימת? על שאלה זו מנסה תת-פרק זה לענות, כאשר התשובה לה מצויה בתהליכי הדיפוזיה של אלמנטים שונים של פ"א לכלל השכבות בחברה הישראלית. בדומה למודל התיאורטי המוצע, גם כאן עולות תחושות של רמת אמון, שביעות רצון והשתתפות נמוכות כמשתנים סיבתיים למוטיבציה לנקוט בתופעה. ראיונות עם בכירים בהר"י מאששים את טענת העבודה כי ההחלטה של הר"י להקים את הגוף האלטרנטיבי התגבשה לאחר הבנה כי במסגרת "כללי המשחק" הקיימים לא יוכל הארגון לשנות את תוצאות המדיניות במציאות (ראיון: בלשר, ). הסיבות העיקריות למיזם חדש זה, כמו בדרך כלל כאשר מדובר בפ"א, היו חוסר אמון בוועדה הקיימת, חוסר שביעות רצון מביצועיה ותפיסה כי לא ניתן להשפיע על המצב באמצעות השתתפות פוליטית רגילה (ראיונות: גיסין, ; מייזל, ). "מטרתנו", הסבירה מזכ"לית ההסתדרות, "הייתה לשנות הן את הרכב הוועדה והן את התהליך עצמו..." (ראיון: ופנר, ). ההסבר לאסטרטגיה זו בה נקטה הר"י בנושא סל התרופות, טמון בתפיסה כי המבנה הריכוזי הקיים במערכת הפורמאלית מקנה דומיננטיות ועוצמה רבה לפקידי האוצר, במיוחד לאנשי אגף התקציבים, בכל הקשור לקביעת מדיניות הבריאות בישראל: "...זה פונקציה של מהלכי כוחות בין שר האוצר לשר הבריאות שר האוצר מנהל את הדברים אך הוא מתומרן על ידי הפקידים שלו. אנחנו רואים הצטמצמות ניכרת בתקציבי הבריאות. היו הרבה מאוד שרי אוצר ממפלגות שונות בסופו של דבר מי שקובע את המדיניות זה אגף התקציבים. שר האוצר עושה מה שהם אומרים לו..." (ראיון: ופנר, ). בלשר הוסיף והסביר כי לפנים, היו רק בין 2-4 חברים מטעם הר"י בועדת הסל (שמספרה בין חברים), היה מיעוט של עובדי מדינה בועדות וייצוג לתחומי העבודה הסוציאלית, רפואת המשפחה, כלכלת בריאות ומנהלי בתי חולים. כל אלה "נעלמו" לקראת הצעת הועדה החדשה לשנת לפיכך, "...כשראינו את ההרכב של הועדה הבנו שהיא לא תלחם להגדיל את סל התרופות... זה גם נאמר לנו על ידי יו"ר הועדה שהתמנתה

126 ב( הקצו מקום אחד בלבד להר"י. 7-8 היו פקידי ממשלה שיפעלו לפי רצון האוצר..." (בלשר, ראיון ). אולם, בעוד הטענה המרכזית של הר"י הייתה כי תכלית פעילותם הייתה להטיב עם החולים, מצביעים פקידים באוצר על העובדה שהר"י, למעשה, אינה מייצגת את טובתו של ה"רופא הקטן" ובעיקר לא את טובת המתמחים, אלא אינטרסים של בכירים באדמיניסטרציה הרפואית שהחלשת הפרופסיה הרפואית פוגעת בהם יותר מכל (קוגן, ראיון..( המקרה של ועדת הסל האלטרנטיבית מספק אישוש נוסף לטיעון כי פ"א מפעילה לחץ על מקבלי ההחלטות ומאלצת אותם להתייחס אליה. ההתייחסות הרשמית של הממשל הישראלי לפוליטיקה האלטרנטיבית בדמות ועדת הסל האלטרנטיבית הייתה, כצפוי, שלילית. בהישאלו על הוועדה, הכריז שר הבריאות כי היא "...רק תבלבל את הציבור ורק תסבך חברתית את העבודה התקינה של ועדת הסל הקיימת. זוהי פרובוקציה לשמה...", והצהיר כי משרד הבריאות לא יתחשב ולא יתייחס להמלצות הוועדה האלטרנטיבית (גל, 2007). אכן, סבורים בכירים רבים במערכת הבריאות כי פעילות זו לא השפיעה למעשה כלל על מדיניות הבריאות בישראל (ישראלי, ; שמר, ; שני, ). אולם, הר"י מצביעה על מספר שינויים כתוצאה מקיומה של הוועדה האלטרנטיבית שראוי להתייחס אליהם: ראשית, הדיונים, אשר היו עד כה סגורים לציבור, נפתחו. הוועדה הפורמאלית חיקתה בכך את התנהגותה של הוועדה האלטרנטיבית של הר"י והחלה נוהגת שקיפות רבה יותר בפעילותיה ובדיווחיה לתקשורת (ראיון: גיסין, ). שנית, הוועדה הפורמאלית מסתייעת ומשתמשת בעבודתה של הוועדה האלטרנטיבית ובחומר הכתוב שלה. הוועדה אף סייעה ב"ריכוך" מקבלי ההחלטות והקלה על אישור ההסכם החדש, שהבטיח בשנת 2008 לראשונה תוספת משמעותית לסל הבריאות (ראיון: מייזל, ). אולם, מעבר לזאת, הראתה המערכת הפוליטית בישראל גם סימנים ראשונים של מיסוד היוזמה האלטרנטיבית. במהלך מרץ 2008, הגיש חבר הכנסת אריה אלדד, הצעת חוק המבוססת על המודל האלטרנטיבי של הר"י (ראיון: אלדד, ). בין עיקרי הצעת החוק היו חיזוק משמעותי בכוחה ובמעמדה של ההסתדרות הרפואית בהרכב ועדת הסל ובוועדות המשנה שלה; קביעת קריטריונים ונהלים לעבודת הוועדה; עבודה רציפה של הוועדה לאורך כל השנה ופרסום מסקנותיה פעמיים בשנה; והקמת אתר אינטרנט לפרסום החומר המקצועי, הדיונים, ההחלטות והנימוקים של הוועדה, במטרה להגביר את השקיפות לציבור (לינדר-גנץ, 2008.((' מתת-פרק זה, עולה כי תהליך החלחול שעוברת פ"א משפיע ומוביל שחקנים לראות באופציה האלטרנטיבית כאופציה הרלבנטית היחידה. גם אם לא ניתן לקבוע שמדובר היה בפעילות לא חוקית, הרי שבלטה המוטיבציה של השחקנים, במקרה זה, לעקוף את המוסדות הקיימים, תוך יצירת "ממשלת צללים". תקצוב סל הבריאות והועדה האמונה על נושא זה מהווים חלק מתהליך תקצוב מערכת הבריאות בישראל. להלן, תמשיך העבודה ותתמקד במנגנון הגביה והתקצוב של מערכת הבריאות. זליגה של פ"א לתחום זה משקפת תהליך דיפוזיה של התופעה לתחום חשוב מאוד של המערכת, כמו גם לשחקן המשמעותי ביותר בזירת מדיניות הבריאות בישראל (ובכמעט כל שאר תחומי המדיניות בישראל) משרד האוצר. כפי שמראה העבודה בהמשך, תופעת הפ"א מהווה חלק לא מבוטל בהתנהלות משרד זה חוק ההסדרים ותקצובה הציבורי של מערכת הבריאות בישראל ספרות המדיניות הציבורית מצביעה, בין היתר, על הדרך בה כופים מוסדות פוליטיים יציבות זמנית באמצעות כללי משחק שונים (1980.(Riker, ניתן בהחלט להשתמש ברציונאל זה על מנת להבין את פעילותו של השחקן 116

127 המשמעותי והחזק ביותר בזירת מדיניות הבריאות- משרד האוצר. המאפשרים בידי שחקנים שימוש באסטרטגיות בעלות מאפיינים של פ"א, עליונות של שחקנים חזקים. כפי שכבר תואר, מאז ינואר 1995, תת-פרק מראה גם כיצד כללי משחק שונים, עשויים להטות מדיניות כך שתשמר 182 הולאם למעשה מנגנון הגבייה והתקצוב של מערכת הבריאות הישראלית. תהליך תקצוב ריכוזי זה מכתיב, למעשה, שליטה חזקה של הממשלה בכל הקשור למימון מערכת הבריאות. יתר על כן, ביטולו של מס מקביל בשנת 1997 הגדיל בצורה משמעותית את שליטתם של הממשלה ומשרד האוצר במימון מערכת הבריאות (ראיון: בן-נון, ). נקודת התורפה של החוק הייתה, כאמור, מנגנון העדכון של גובה סל שירותי הבריאות והיעדר נוהל מפורש לגבי עדכונים בעקבות השתנות מחירים, התפתחות טכנולוגית או גידול והזדקנות אוכלוסין. משרד האוצר ניצל את העמימות הקיימת על מנת לשחוק את מקורות הסל, כחלק ממגמה כללית של צמצום המשאבים המופנים לאפיקים חברתיים (אבולעפיה, 2008). השיטות בהן נוקט האוצר על מנת לעשות כן מכונות לא פעם כ"לא חוקיות" בפי מקבלי החלטות שונים (המרכז הירושלמי לענייני ציבור ומדינה,.(7 :1997 שחיקת מקורות הסל נעשתה על ידי האוצר בשני כלים מרכזיים שכבר תוארו בהרחבה- שינויים רבים בחוק בריאות ממלכתי ונספחיו ושחיקת סל הבריאות. רבים מן השינויים בחוק נעשו דרך חוק ההסדרים. חוק ההסדרים הוא אחד הכלים המשמעותיים ביותר המשמשים את משרד האוצר. בשל העובדה שאי-אישורו פוגע נואשות בקואליציה הממשלתית, מופעל על הפוליטיקאים לחץ רב להעברתו, אף שהוא מציע שינויים מבניים שראוי שידונו באופן מעמיק יותר בכנסת (מאור ובר ניר,.(shalev & chinitz, 1997 ;2009 לידתו של שינוי מוסדי זה, כחלק מ"תוכנית הייצוב" של 1985 (נחמיאס וקליין, 7; 1999: אבנימלך ותמיר, 40), 2002: הושפעה גם היא מההתנהגות הפוליטית הנתונה, בשילוב פעילותם של "יזמים פוליטיים" אשר הובילו לחקיקתו Meydani, ) 2008). מאז, על אף שפורמאלית לא מתבצעת כל עבירה על החוק, פוליטיקאים וביורוקרטים רבים רואים בהסדר זה ובטקטיקות הנלוות אליו הננקטות על ידי האוצר, אקט אשר בלשון המעטה אינו "כשר למהדרין" (ראיונות: בן-נון, ; גלנטי, ; גפני, ; ופנר, ; סנה, ). הליכי החקיקה הנלווים לחוק זה מתוארים כחפוזים ובלתי ראויים (סיני, 2002), פוגעים בעקרון הפרדת הרשויות ובעיקר בעקרון ההשתתפות של חבר הכנסת בתהליך החקיקה (וסרמן: 185 שם). חוק ההסדרים אף תואר על ידי מי שהיה סמנכ"ל כלכלה וביטוח במשרד הבריאות כ"כלי דרקוני ואנטי-דמוקרטי, שמעניק עוצמה בלתי רגילה למשרד ממשלתי אחד, 186 שמשתמש בחוק הזה כדי לעקוף דיון ציבורי ודיון בכנסת..." (אבולעפיה, 70). 2008: בין היתר, הובחנה בתהליך העברת חוק ההסדרים טקטיקה של "סגירת דילים" שתכליתם העברת החוק כולו, כמיקשה אחת, בתמורה להטבות כספיות בנושאים ספציפיים (ראיונות: אורון, ; אלדד, ; בלשר, ; ; לבנטל,.( לדוגמא, כך, ופנר, מספר חבר בשדולה לבריאות הציבור בכנסת: "...בא אלי הממונה על התקציבים או סגנו, אומר לי: תראה גפני, אותך מעניינים בחורי הישיבות, לא?... קיצצנו לך את... רוצה את זה בחזרה? אז תמוך בחוק ההסדרים... וכך הם בעצם עושים לכל חברי הכנסת..." (ראיון: גפני, ). מי שהיה שר הבריאות לשעבר מתאר גם הוא מגמה דומה: "לפני ההצבעה על חוק ההסדרים הם לוקחים אחד אחד ולוחשים לו בחדר הקטן של הישיבות: "תגיד, מה הבייבי שלך?... קח 100 מיליון שקל עבורו לשנה הבאה ותצביע בעד החוק..." (ראיון: סנה, 187.( מעניין למצוא כי גם שחקנים אחרים עושים שימוש בכלי בעייתי זה על מנת לקדם מטרותיהם. על אף הביקורת הרבה המושמעת כלפי חוק ההסדרים מתוך מערכת הבריאות, עובדה היא, כי לא פעם משתמשים בכלי זה אלה 117

128 המבקרים בעצמם את החוק. לעיתים, כך, אנשי משרד הבריאות, קופות החולים, ההסתדרות הרפואית ואחרים המעוניינים לקדם חוקים ויוזמות שונים, שולחים לאוצר יוזמות אלו על מנת שזה יצרפם לחוק. אלו הן בעיקר יוזמות שלהערכתם יקשה או לא יצלח להעבירן בערוצים המקובלים, (ראיונות: ישראלי, ; פרידמן, ; או כאלו שלהערכתם יהיה לאוצר אינטרס קידר, 188.( לקדמן הקושי בהעברת היוזמות בערוצים המקובלים והמוטיבציה לפנייה לערוץ זה, מקורם בתנאים המבניים הבעייתיים במסגרתם פועלים שחקנים אלה. מטיב להסביר זאת אחד מבכירי משרד הבריאות עצמו: "...החקיקה הרגילה מאוד מתסכלת, ואתה אומר למה לי ללכת על זה? אם אני עובר את המשוכה של משרד האוצר נגמר הסיפור... זהו [חוק ההסדרים, נ.כ.] חוק שמשרד הבריאות עצמו משתמש בו... כשאנחנו רוצים להעביר דברים דרך האוצר... זה משהו שאפשר להעביר דרכו בתוך 7-8 חודשים. אם היינו הולכים בחקיקה רגילה זה לוקח שנתיים שלוש ותאר לעצמך שכל פעם מתחלף שר, מתפרקת ממשלה, או יו"ר ועדה וצריך שוב להסביר הכל מחדש..." (ראיון: ליפשיץ, ). מתיאור זה, עולה כי פעילות זו של משרד האוצר, הכוללת קבלת החלטות ויוזמות חד-צדדיות במטרה להשיג מטרות שהנן לרוב קצרות טווח,תוך אי כיבוד והתעלמות, פעמים רבות, מנהלים וסדרי ממשל תקינים של קבלת החלטות, הינה חלק אינטגראלי מההתנהגות הפוליטית של החברה בתוכה הוא פועל. העובדה ששחקנים נוספים בזירה מנסים לעשות גם הם שימוש בכלי זה, רק מחזקת טענה זו. דפוס פעולה זה מקצין את העיוות הערכי המתרחש, מזה תקופה ארוכה, בחברה הישראלית פוליטיקה אלטרנטיבית במערכות בריאות השוואה למקרי בוחן אחרים בעולם כפי שפורט בשער הראשון, לעבודתי גם מטרה השוואתית. השוואה בין הניסיון הישראלי למתרחש במקרי הבוחן האחרים בעולם עשויה לסייע ולהעשיר את הדיון והניתוח. באופן זה, ניתן יהיה ללמוד האם פ"א בתחום הבריאות קיימת גם מחוץ לישראל, באילו מקרים ותנאים מבניים נצפה לראותה בעולם והאם ניתן להכליל את תופעת המחקר המתוארת גם למקרי בוחן אחרים? כך, תוכל העבודה גם לבחון את ההסברים לתופעה ולתגובות מקבלי ההחלטות אליה במקומות שונים. בנוסף לאלה, ניתן יהיה לבחון האם ההקשר של התנהגות פוליטית תלוית-תרבות, בדומה להקשר עליו מצביעה עבודתי, הינו הקשר שראוי לבוחנו כמשפיע על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית, ולהצביע על תרומתה של העבודה ביחס למחקרים אחרים שנעשו בנושא. ראיות רבות מצטברות להצביע על קיומה של פ"א, בתצורה כזו או אחרת, במקומות שונים ברחבי העולם. דפוסי התנהגות אלה הובחנו בעיקר במדינות עולם שלישי. בכך, דפוסי ההתנהגות הפוליטית בישראל, לפחות בהקשר של תחום הבריאות, עולים כדומים יותר לאלה של מדינות מתפתחות מאשר לדפוסי ההתנהגות של מדינות המערב. עם זאת, כפי שיוסבר בהמשך, ההשוואה למדינות שונות בנושא זה לעיתים בעייתית, הואיל והמעמד החוקי של התופעה אינו זהה בכולן. מחקרים בנושאים הקשורים לפ"א בעולם מערבים סוגים של רפואה שחורה ואפורה עם תופעות נוספות, שבחלקן אינן חלק מהגדרתה של פ"א. ברובם, דנים מחקרים אלה ברפואה השחורה בהקשר של שחיתות, לצד פעולות כגון היעדרויות תכופות של רופאים, קניית משרות בכסף, גניבת כספים מקרנות מחקר ועוד ) Lewis, :2006) הואיל ועבודה זו מתמקדת בפ"א (כפי שכבר הוגדרה ואופיינה), ועל מנת להגביל את מסגרת הדיון, מתמקד חלק זה בתופעות העולות ממחקרים אלה ועונות למאפייני הגדרתה הצרה של פ"א בלבד. חלק השוואתי זה מתמקד בעיקר ברפואה שחורה ואפורה כתצורה הבסיסית ביותר של פ"א. בספרות העולמית, המונח הרווח ביותר לתיאור תופעת הרפואה השחורה הוא "תשלומים בלתי-פורמאליים" Payments).(Informal בשל אילוצי מסגרת 118

129 הדיון המצומצמת בעבודתי, סקירה מקיפה ורחבה של תופעת התשלומים הבלתי פורמאליים תובא בנספח 15. בפרק זה, נביא בקצרה את ממצאי סקירה זו, המבוססת על ספרות משנית שנכתבה בנושא ברחבי העולם. מהשוואת המקרה הישראלי לאינדיקציות שונות שעלו בעולם, עולה כי ההקשר של התנהגות פוליטית תלוית - תרבות הוא הקשר שראוי לבוחנו כמשפיע על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. עוד נמצא כי תופעת התשלומים הבלתי-פורמאליים מתקיימת במדינות שונות בעולם, והיא מתקשרת, במקומות שונים, עם היבטים של אי-שוויון ונסיגת מדינת הרווחה ) & Ensor World Bank, 1992; 1993; Chawla, Berman, & Kawiorska 1998; Savelyeva, 1998; Liaropoulos & Tragakes, 1998; Feeley, Sheiman & Shiskin, 1999; Killingsworth et al., 1999; McPake et al., 1999; World Bank, 1999; Lewis, 2000; Thompson & Witter, 2000; World Bank, 2000a; 2000b; Ensor & Witter, 2001; Balabanova & McKee, 2002; Killingsworth, 2003; Ensor, 2004; Falkingham, 2004; Gaal & McKee, 2005; Gatti, Gray- 2004; Zorzi,.(Molina & Klugman, 2004; Lindelow, Ward & גם במקומות נוספים בעולם, נוטים מקבלי החלטות למסד את התופעה על מנת לשלוט בה 2003) al,.(barber, Bonnet & Bekedam, 2004; Kutzin et בנוסף, עולה כי קיים חוסר בספרות לגבי התבססות התנהגות זו בתחומי מדיניות אחרים, או אפילו אצל שחקנים שונים בזירת מדיניות הבריאות. מרבית המחקרים אינם בוחנים את השפעת התופעה על ההתנהגות הפוליטית בחברה כתהליך בעל השפעה מתמשכת וארוכת טווח. מכאן, שאחת מתרומותיה של עבודתי, בהקשר של פ"א בבריאות, עשויה להיות גם בהצבעתה על תהליכי הדיפוזיה שלה לשחקנים ולתחומי מדיניות שונים. מרבית המשתנים והתנאים המבניים שמציע מודל המחקר לקיומה של תופעת הפוליטיקה האלטרנטיבית עולים, בצורה כזו או אחרת, במחקרים השונים, אולם, חסרה הייתה מסגרת שיטתית המחברת בין כלל המשתנים וההיבטים הללו לכדי מסגרת קונספטואלית אחת. בהקשר של תגובות מקבלי ההחלטות, עולה כי מקבלי החלטות בעולם עשויים להעלים עין מהתופעה לעתים רבות, במיוחד בהינתן תנאים מבניים של קשיים כלכליים ומשברים העשויים למוטט את מערכת הבריאות. העובדה שלעיתים נהנים מקבלי ההחלטות בעצמם מהתופעה עלתה כמניע נוסף המפחית את המוטיבציה שלהם למגרה. במקרים רבים אחרים, נמצא כי מקבלי ההחלטות מיסדו ישירות או בעקיפין את התופעה. במקרים אלה, הובחן תהליך המיסוד כניסיון שלהם לשלוט במצב ובמערכת הבריאות. אולם, מעבר לכל זאת, בולט במחקרים אלה המחסור בהצבעה על תהליכי דיפוזיה שעוברת (או עשויה לעבור) תופעה זו. רובם מתמקדים בתופעת התשלומים הבלתי-פורמאליים עצמה, אף כי ישנם כאלה המנסים לנתחה בהקשר רחב יותר. לעומתם, מצביעה עבודה זו על תהליך הדיפוזיה של התופעה ולא רק על הקשרה והשפעותיה השונות בתחום מדיניות הבריאות. כך, מעבר למתן הסברים שיטתיים יותר לקיומה של התופעה, יחודיותו של מודל המחקר המוצע בעבודה הוא בהצביעו על השפעותיה ארוכות הטווח על כלל תחומי המדיניות וכלל השחקנים בחברה הנתונה. אלה, כפי שהודגש בסוף הפרק הקודם, אינם סממן מבשר טובות עבור החברה הישראלית סיכום: פוליטיקה אלטרנטיבית במערכת הבריאות סיכומו של שער זה מעלה מספר נקודות מרכזיות. ראשית, הפרק הראשון בשער זה התמקד בהצבעה על פ"א כדפוס של התנהגות פוליטית, אשר התחזק עם השנים, במקביל למגמת צמצום מדינת הרווחה, והופך לדומיננטי יותר ויותר במקומות שונים במערכת הבריאות. למרות רמת מורכבותו ו"תיחכומו" הרב של מוצר הבריאות, עולות בבירור אינדיקציות שונות לקיום התופעה בתצורות שונות. עם זאת, הודגש כי לא ניתן לראות בתופעה אלא משתנה מסביר 119

130 תוספתי להחלטות מדיניות ולתוצאות שונות במערכת הבריאות. שנית, במסגרת הפרק, נבחן מודל המחקר המוצע בעבודה. המודל מסביר את תופעת חלחול הפ"א בתהליך שמתחיל עם התעוררות מחסור סובייקטיבי במוצרים ציבוריים. התנאים המבניים וההתנסות היומיומית של הפרט מול המוסדות הפורמאליים נמצאו כמשפיעים על רמת האמון שנותן הפרט במוסדות הקיימים, על מידת שביעות רצונו מהמוצר הציבורי ועל המידה בה הוא חש כי יש ביכולתו להשתתף ולהשפיע על המצב. תחושות של רמת אמון, שביעות רצון והשתתפות נמוכות הובחנו במרבית המקרים כמשתנים עיקריים העשויים להניע את הפרט לנקוט בפ"א. העבודה מראה כי אסטרטגיה זו ננקטת רק במידה והמוטיבציה מגובה ביכולת. כך, למשל, כאשר יכלו פרטים לספק לעצמם ביקושים שונים באופן זה, נקטו ברפואה שחורה ואפורה. בהקשר זה, תורמת העבודה גם מבחינה אמפירית, בהצביעה על מספר דפוסים חדשים של רפואה שחורה. שלישית, העבודה מציעה כי התגובות האפשרית של מקבלי ההחלטות לדפוס התנהגות זה הינן מיגור, התעלמות או מיסוד. דפוס זה הובחן גם במקרי בוחן אחרים בעולם. אולם, כפי שעולה הדבר, יוזמות אלו לא תמיד ממוגרות במהירות. מלבד זאת, גם אם נאסר ונאכף האיסור לנקוט בפ"א על ידי מקבלי החלטות, לא פעם מנסים השחקנים השונים לקבע את המציאות שהתפתחה בצורה הדרגתית לכדי שינוי מוסדי חדש, כפי שבולט בכל הקשור לשיח אודות השר"פ בישראל. מאפיין חשוב של התופעה הוא העובדה שמרבית יוזמות הפ"א מתחילות כיוזמות מקומיות. עניין זה בולט מאד, בין היתר, במקרה של בית החולים באשדוד. רביעית, הפרק מדגיש כי פ"א אינה נשארת לאורך זמן בגדר יוזמה מקומית של פרטים המנסים לספק לעצמם מוצרים ציבוריים, אלא, בתהליך דיפוזיה מתמשך, לעיתים אף בלתי מורגש, מחלחל דפוס פעולה זה כקוד התנהגות אל כלל השחקנים בזירת המדיניות. בהקשר העולמי, נמצאה ישראל כמיוחדת בכך שהתופעה בה אינה ייחודית לתחום הבריאות (או תחום מדיניות אחר) בלבד, אלא מחלחלת למרבית תחומי המדיניות והשחקנים. ככל הנראה, לתנאיה המבניים המיוחדים של ישראל ולתרבות הפוליטית הנתונה בה חלק חשוב מההסבר לדבר. חמישית, מודל המחקר נבחן גם על פי הגדרתה הרחבה של פ"א. כאן, שימש המודל לניתוח פעילויותיהן של קבוצות אינטרס ושחקנים נוספים בזירת המדיניות. בהקשר של חוק ההסדרים, פעילותו של משרד האוצר, שכללה קבלת החלטות ויוזמות חד-צדדיות במטרה להשיג מטרות שהינן לרוב קצרות טווח תוך אי כיבוד והתעלמות, פעמים רבות, מנהלים וסדרי ממשל תקינים של קבלת החלטות, הינה חלק אינטגראלי מההתנהגות הפוליטית של החברה בתוכה הוא פועל. העובדה ששחקנים נוספים בזירה מנסים לעשות גם הם שימוש בכלי זה רק מחזקת טענה זו. דפוס פעולה זה, המזוהה גם בתחומי מדיניות אחרים (בצורה הרבה יותר ברורה), מקצין את העיוות הערכי, המתרחש מזה תקופה ארוכה בחברה הישראלית. יוזמות אלו, הרואות בהתעלמות, אי כיבוד או עבירה על החוק דרך אפקטיבית ומקובלת להשגת תוצאות מדיניות, עברו ועוברות תהליכי דיפוזיה, ואט אט מאומצות על ידי כלל השחקנים. שישית, מעניין היה למצוא כי מרבית השחקנים כלל אינם מזהים את התופעה כקיימת, או כבעייתית מבחינה נורמטיבית. עניין זה עולה באופן בולט גם בחלקו הראשון של הניתוח האמפירי, בו מאופיינות מגמות עיקריות מדברי המרואיינים. עניין זה עשוי ללמד על הפנמה עמוקה של השיטה מחד, ועל חוסר הבנה של מבנה משטרי וניהולי ראוי מאידך. לעתיד, תופעה זו עשויה שלא לבשר טובות עבור החברה הישראלית. 120

131 6. סיכום ומסקנות עבודה זו הציעה מסגרת עיונית קונספטואלית לתיאור והסבר של שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. תיאורטית, תורמת העבודה בשלושה היבטים עיקריים. הראשון הוא הצעת מודל לשינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית, המתמקד בהתנהגות והשתתפות פוליטית של שחקנים ובפעילותם של "יזמים פוליטיים" הפועלים להשפיע על מדיניות ציבורית ממניעים תועלתניים אישיים. ההיבט השני הוא מודל נוסף, המסביר כיצד מתרחש שינוי מוסדי פורמאלי כהמשך או כתוצר של שינויים בלתי פורמאליים המאומצים על ידי פרטים וקבוצות בציבור. בהקשר זה, תרמה העבודה לפיתוח מושג הפ"א ולהסבר אודות השפעתו על שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית. ההיבט השלישי הוא הצעה לשיטת ניתוח המבוססת על שילוב בין הגישה המוסדית-היסטורית לבין הגישה המוסדית-רציונאלית ותיאורית הבחירה החברתית. השימוש בכלים אלה מעמיק את ההסברים הקיימים ומחברם לתהליכים רחבים יותר בהקשר של צמצום מדינת הרווחה ועיצוב מדיניות הבריאות בישראל. זאת, תוך התייחסות לאינטרסים, מוסדות ומבנים חברתיים. שילוב זה עשוי להקנות להסברים ערך מוסף משמעותי ויכולת להסיק מסקנות אופרטיביות. מודל השינוי המוסדי המוצע בעבודה מבוסס על המודל של פוליט וביוקרט (2004 Bouckaert,,(Pollitt & ומדגיש את תפקידם של יזמים פוליטיים בתהליך השינוי. המודל מצביע על שתי מערכות מבניות עיקריות, הפועלות במקביל, שעשויות להשפיע על מקבלי ההחלטות לנקוט בשינוי מוסדי. המערכת הראשונה היא הפוליטית, המייצגת את הביקושים לשינוי מוסדי שמגיעים מהציבור הרחב ומקבוצות האינטרס הפועלות למקסם לעצמן רנטות שונות. אוירה של משבר, בשילוב עם רעיונות פתרון חדשים, רעיונות ניהוליים חדשים ולחצים של אזרחים וקבוצות מייצרים רעיונות פוליטיים שתכליתם שינוי מוסדי. מערכת מקבילה של כוחות המשפיעים על מקבלי ההחלטות לנקוט בשינוי מוסדי היא המערכת החברתית-כלכלית. כאן, שינויים חברתיים-דמוגראפיים (כגון: גלי הגירה, הזדקנות אוכלוסייה, נסיגה דמוגרפית ועוד) בשילוב עם כוחות כלכליים גלובליים (המתורגמים להחלטות חברתיות-כלכליות) עשויים להוביל את מקבלי ההחלטות לפנות לרפורמה במינהל הציבורי וליישומה בשטח באמצעות המערכת האדמיניסטרטיבית, זאת בעת שעת הכושר המתאימה (אסונות, משברים). מודל המוצא מתאר תהליך לפיו מקבלי ההחלטות הרלבנטיים, המושפעים משתי מערכות אילוצים אלו, מחליטים לפנות לשינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית. מודל זה מספק אומנם מסגרת ניתוח כללית, אך חסר כלים ותובנות לניתוח הגורמים הספציפיים המשפיעים על אופיו של שינוי מוסדי בתנאים נתונים. לשם כך, שילבה העבודה והתמקדה בפעילותם של שחקנים בזירת המדיניות, השואפים לשמר או לשנות את המציאות המוסדית הקיימת. הוצגו אסטרטגיות שונות הננקטות על ידם והשפעות של אילוצים ותנאים מבניים שונים על תהליכי קבלת ההחלטות שלהם ודרכי הפעולה שלהם. משקל רב הושם על פעילותם של "יזמים פוליטיים", וסופקו תובנות עיקריות לגבי פעילות מוצלחת שלהם בבואם לחולל שינוי. בהשוואה לספרות שפותחה אודות נושא היזמות הפוליטית, העבודה תורמת גם בספקה לשיח המחקרי הגדרה למושג זה וכן בפיתוח מאפיינים ואסטרטגיות שונות של יזמות פוליטית. שלושה מאפיינים מצטברים נתנה העבודה ליזם פוליטי: הימצאות הזדמנות להשפעה על תוצאות מדיניות, היעדר כלל המשאבים הנדרשים למטרה זו והרצון למקסם את התועלת האישית מפעילות שתכליתה המוצהרת היא השפעה על תוצאות מדיניות. ממאפיינים אלו גוזרת העבודה מספר אסטרטגיות פעולה עיקריות של יזמים. בהשוואה לווינגסט (2005,(Weingast, אשר ציין ארבעה אלמנטים הכרחיים להצלחתו של יזם פוליטי בשכנוע מקבלי החלטות לבצע שינוי מוסדי: הסתברות גבוהה שהרעיון המוצע עתיד לשפר את המציאות הקיימת, הימצאות ראיות בשטח לכך, הצעת תועלת גדולה שעתידה להתקבל מהשינוי ו"החלפת צדדים" של שחקני הציר (מקבלי ההחלטות). העבודה מציעה תנאי מבני חשוב להצלחתו של יזם 121

132 פוליטי - קיומה של הזדמנות להשפעה. בהזדמנות גלום הפוטנציאל שיכול ליצר עבור היזם ערך, הן מבחינת התזמון והן מבחינת התוצאה. ההזדמנות עשויה להופיע לאור התפתחויות במערכת הפוליטית (בזירת המדיניות), במערכת הכוחות הסוציו-כלכליים (בזירה המקומית או הגלובאלית) או בשתיהן (שילוב של הזדמנויות). אומנם, הסתברות גבוהה שהשינוי המוצע ישפר את המציאות הקיימת והימצאות ראיות לכך בשטח הינן אלמנטים הכרחיים להצלחת השינוי, אך זאת רק בתנאי שיזם יזהה את ההזדמנות להפיק תועלת זו. במילים אחרות, קיומם של יזמים שיזהו במציאות את ההזדמנות להפקת תועלת הוא תנאי הכרחי להצלחת שינוי מוסדי. נצפה כי ככל שההתנגדות לשינוי גדולה יותר, כך היזם יציע שבשינוי טמונה תועלת חברתית גדולה יותר מאשר קיימת במציאות (או יחריף את אווירת המשבר וידגיש את ההשלכות הכבדות שבשימור המצב הקיים). גם כאן, קיומה של הזדמנות הוא שעשוי להקנות לו את היכולת לשכנע כי המצב החדש יהיה טוב יותר. את תובנה זו ניתן להכליל על כלל תחומי המדיניות הציבורית. בהשוואה לעבודות אחרות (2005 Thelen, (Hacker, ;2004 Streeck & שבחנו שינויים מוסדיים, טוענת העבודה כי אלמנטים תרבותיים הוזנחו בשיח אודות שינויים מוסדיים, אף כי תרבות הוצעה כאחד המשתנים המשפיעים ביותר על שינוי מוסדי בכלל (1999 ;1990,(North ועל מדיניות בריאות בפרט (2002.(Atkinson העבודה הכלילה והסבירה, כי בהינתן תנאים מבניים מסוימים, ניתן לצפות מפרטים ומקבוצות להתנהגות פוליטית תלוית-תרבות המבוססת על יוזמות מקומיות שתכליתן עקיפת המוסדות הקיימים לצורך אספקת עצמית של מוצרים ציבוריים. לא פעם, יאמצו מקבלי ההחלטות יוזמות אלו, שהינן בלתי-חוקיות או על גבול החוקיות, ימסדו אותן כשינוי מוסדי במדיניות ציבורית. יתר על כך, נצפה כי לאורך זמן, התופעה לא תישאר רק בתחום מדיניות ספציפי או רק אצל פרטים מסוימים בציבור, אלא תעבור תהליך של דיפוזיה, במסגרתו יחלחל דפוס התנהגות זה למרבית תחומי המדיניות והשחקנים בזירת המדיניות הציבורית. בניגוד לטיעונים בספרות העולמית על פיהם צמצום מדינת הרווחה נעשה כחלק מתכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי (2001 ;1995,(Pierson, טוענת עבודתי כי תהליך זה נבע, במקרה הישראלי, במידה רבה, משאיפותיהם של שחקנים בזירה הציבורית למקסם מימוש אינטרסים אישיים תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. העבודה טענה כי בזירה פוליטית, ובעיקר בכזו המאופיינת בתנאי אי-ודאות ואי-משילות קשים, נצפה למצוא אצל השחקנים דומיננטיות של שני סוגי שיקולים: שיקולים קצרי-טווח על פני ארוכי-טווח, ושיקולים אינטרסנטיים על פני שיקולים אידיאולוגיים. עוד טענה העבודה כי בכל הקשור לתמיכה או התנגדות של השחקנים השונים כלפי שינוי מוסדי, יש לבחון כיצד מוצג ונתפס השינוי בעיניהם. מכאן, עולה החשיבות הרבה שבניתוח סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לניתוח שינויים מוסדיים. המסגרת התיאורטית נבחנה על מדיניות הבריאות בישראל מאז סוף שנות ה- 80 ועד סוף שנת נותחו התפתחויות ומגמות עיקריות בתחום זה כתהליך מתמשך, תוך שימוש בכלים תיאורטיים של כלכלה פוליטית ובגישות מוסדיות חדשות והתמקדות בצמתים קריטיות ובתהליכים חברתיים- היסטוריים שהובילו אליהן. אמפירית, תורמת העבודה בהשתמשה ובהצליבה מקורות ראשוניים ומשניים שונים שבחלקם טרם נעשה שימוש. במיוחד נכון הדבר לגבי מקורות ראשוניים חדשים מהשנים האחרונות. המקורות הטקסטואליים בהם עשתה העבודה שימוש כוללים דפי חקיקה, פרוטוקולים של ועדות שונות בכנסת ומחוץ לה, עיתונות כתובה ומקוונת, דברי ימי הכנסת וניתוח ספרות. בין היתר, נספרו במסגרת העבודה כלל השינויים החקיקתיים אשר חלו בחבב"מ מיום חקיקתו ועד לסוף שנת נותחו השינויים העיקריים ומהם אפיינה העבודה מגמות כלליות. 122

133 תרומה אמפירית משמעותית נוספת של העבודה מבוססת על הראיונות שנערכו במסגרתה. רואיינו שבעים ואחד פוליטיקאים, ביורוקרטים, מקבלי החלטות שונים וחוקרים. מדגם גדול זה של ראיונות שימש מסד נתונים חדש לבחינה פוזיטיביסטית של המתרחש בזירת מדיניות הבריאות בישראל ומספק "תמונת מצב" עדכנית לגבי תפיסותיהם של השחקנים בזירת מדיניות הבריאות. מהראיונות עלו מספר מגמות עיקריות: המגמה ראשונה היא שכיחותם של פערים פוזיטיביסטיים ונורמטיביים מהותיים בין התפיסות השונות של השחקנים השונים את המציאות, גם בין שחקנים השייכים לאותה קבוצה או ארגון. המגמה השנייה היא כי כלל השחקנים, כולל פקידי האוצר, תופסים את הביורוקרטים באוצר כשחקנים הדומיננטיים והמשפיעים ביותר על מדיניות הבריאות. אחריהם צוינו פקידי משרד הבריאות, מנהלי קופות ובתי החולים הממשלתיים והסתדרות הרופאים כשחקנים הדומיננטיים בזירה. מגמה שלישית שעלתה מהראיונות היא חוסר אמון בסיסי וקשה בין השחקנים השונים בזירת מדיניות הבריאות. העבודה זיהתה שחוסר אמון זה קיים ביחסי בין פוליטיקאים לביורוקרטים, בין ביורוקרטים לביורוקרטים אחרים וכיוצא בזה. העבודה הראתה כי למרות משובים שליליים, עיצובו של חוק חדש כרפורמה פורמאלית ייתכן רק כאשר מתקיימים שלושה תנאים: מיעוט של שחקני וטו מתנגדים, רמה גבוהה של ריסון המדיניות הקיימת ותמיכה נמוכה של קואליציות במדיניות קיימת. קומבינציה זו הייתה חסרה בכלל הניסיונות השונים לחקיקתו של חבב"מ, במיוחד בשל הערכת השחקנים החזקים כי יש בשינוי כדי לפגוע באינטרסים מהותיים שלהם. במקביל, לאור התפתחויות פוליטיות- היסטוריות, הפכו משובי המדיניות שהתקבלו יותר ויותר שליליים, ומרבית השחקנים הפנימו את הצורך בשינוי. באותו הזמן, החל תהליך נרחב של שינויים מבניים או היחלשות פנימית בכוחם של המעוניינים לשמר את המצב הנתון, אולם, עדיין לא די היה בכך כדי להחליש את "אפקט הנעילה" הקיים. בהיעדר מנגנונים המעודדים שינויים הכרחיים במערכת הנתונה, גלשה מערכת הבריאות למצבים של חוסר יציבות, כאשר ברקע החלו להופיע בבירור ניצנים ראשונים של אי-חוקיות ואווירת הפקרות במערכת. עוד הראתה העבודה כי התהוות "צמתים קריטיות" עשויה להתרחש דווקא בשל שיקולי טווח קצר של שחקנים. יוזמות של פתרון "למראית עין" של מקבלי החלטות הובחנו כחלק מהצורך לווסת ולשחרר חלק מהמשובים השליליים המתקבלים, כפי שבא לידי ביטוי במינויה של ועדת נתניהו, שתרמה גם היא למשקל המצטבר של אירועים שהובילו לחקיקת חבב"מ. בהשוואה לספרות הענפה שנכתבה בנושא מדינת הרווחה ומדיניות בריאות ומדגישה שיקולים אידיאולוגיים ארוכי טווח של מקבלי ההחלטות (דורון, 1995; 1999; 2003; 2007), בולטת עבודה זו בהצביעה על חשיבותו של האינטרס העצמי Interest) (Self כמניע עיקרי בפעילותם של השחקנים, באופיים של השינויים המוסדיים ובתוצאות המתקבלות כתוצאה מהם. בדומה למרבית המקרים בזירת המדיניות הציבורית, גם כאן עולה כי אינטרסים צרים של פוליטיקאים, שמהותם מקסום סיכויי היבחרות, הם המניעים העיקריים בפעילותם. העבודה הראתה כי יכולתו של יזם ליצור בריתות קטנות של שחקנים בעלי עוצמה המתלכדים סביב אינטרסים משותפים, במקרה הישראלי, במיוחד תמיכת ראש הממשלה, מגבירה את סיכוייו להצליח ביצירת השינוי. העבדה גם פירטה את האסטרטגיות השונות והתנאים המבניים הנחוצים להצלחתו של יזם פוליטי, ותיארה, כדוגמה לכך, את פעילותו המרתקת של חיים רמון, כיזם פוליטי, לחקיקת חבב"מ. מהניתוח האמפירי, עלתה החשיבות הרבה שבניתוח היסטורי תלוי-נתיב, המשלב כלים תיאורטיים רציונאליים של מדיניות ציבורית להבנת תהליכי שינוי במדיניות ציבורית. בשיטה זו ועל ידי ביצוע רציונאליזציה של שיקולי ופעולות השחקנים, ניתן להבין את ההתרחשויות והתוצאות המתקבלות בהקשר הרחב יותר. בהקשר המוסדי, טענה העבודה כי יש לבחון כיצד מוצג ונתפס השינוי בעיני השחקנים השונים. מכאן, עולה החשיבות הרבה שבניתוח 123

134 סובייקטיבי-פוזיטיביסטי גם בכל הקשור לטיפולוגיות של שינויים מוסדיים. העבודה הסבירה כי מבחינת טיפולוגיה של שינויים מוסדיים, הסוג המתאים ביותר לסיווג השינוי המוסדי של חקיקת חבב"מ הוא "המרה". גם כאן, גויסו מוסדות ישנים לקידום מטרות חדשות, ומטרות חדשות הוצמדו לדפוסים מבניים ישנים. הובחנו גם פערים בין הכללים הפורמאליים לבין המצב בפועל, בשל היעדר ראיה לטווח רחוק במיוחד נכונותו של חיים רמון, כיזם פוליטי, להשאיר הבנות וסיכומים לעתיד וכללים שונים מנוסחים בערפול, על מנת להפחית את ההתנגדות לשינוי. לחצים ופרשנות של הכללים מלמטה נצפו גם הם בכל תהליך הפשרות עם השחקנים השונים, אולם, יותר מכל, הובחן בבירור השינוי בתנאים ובקואליציות, שפתח את הפתח לגיוס מוסדות למטרות חדשות, כפי שהיה הדבר מבחינת "הקונסטלציה הפוליטית" שתוארה. בהתמקד במגמת ההפרטה המתמשכת הפוקדת את מערכת הבריאות בישראל, יישבה העבודה את הסתירה שבין הפחתת המימון הציבורי לשירותי בריאות מחד והגברת ריכוזיות המדינה מאידך, על ידי הטיעון של הפרטה דרך ריכוזיות. הלאמת מערכת הגבייה והפיכת קופות החולים למלכ"רים המבוקרים על ידי המדינה, הקנו למדינה שליטה רבה יותר על ספקי הבריאות. במקביל, הגבירה המדינה את שליטתה הריכוזית ופיקוחה על קופות החולים על ידי שורה ארוכה של תיקוני חקיקה. שליטה זו אפשרה לביורוקרטים באוצר, כשחקן הדומיננטי, לבצע צמצומים הדרגתיים ומתמשכים במימון מערכת הבריאות הממלכתית. חלק משינויים אלה היו מהותיים מאחרים, אולם, כולם יחדיו יצרו מגמה של הפרטת מערכת הבריאות. עוד נטען כי חלק לא קטן ממגמה זו לא התבצע על ידי שינוי בחוק, אלא באמצעות "הזנחת" המערכת בתהליך של "סחף". בניגוד לטיעונים בספרות העולמית על כך שצמצום המערכת נעשה כחלק מתכנון ארוך טווח המושתת על בסיס אידיאולוגי איתן של מצמצמי מדינת הרווחה, טענה עבודתי כי מגמה זו התקבלה, במקרה הישראלי, הרבה יותר עקב פעולתם של שחקנים השואפים למקסם אינטרסים אישיים תחת אילוצים המכתיבים להם שיקולי טווח קצר. העבודה זיהתה את מרבית צעדי ההפרטה במערכת הבריאות כתהליך תוספתי, בו מנווטים השחקנים השונים דרכם לטווח הקצר, ולא כתוצר של תפנית אידיאולוגית. עם זאת, התוצאה המצטברת יוצרת רושם שתהליך זה הוא חלק ממהלכים אידיאולוגיים מתוכננים וארוכי-טווח של גורמים בעלי עוצמה. העובדה שהאוצר שואף להנציח את ריכוזיותו גורמת לשחקנים רבים להבין כי אין בידיהם יכולת השפעה מהותית דרך המוסדות הקיימים, ומובילה רבים מהם לחפש ערוצים אלטרנטיביים על מנת לשפר את מצבם. העבודה הצביעה על פ"א כדפוס של התנהגות פוליטית שנהיה רווח עם השנים, לצד מגמת צמצום מדינת הרווחה, ובא לידי ביטוי במקומות שונים במערכת הבריאות. עם זאת, הודגש כי לא ניתן לראות בתופעה אלא משתנה מסביר נוסף ותוספתי להחלטות מדיניות ולתוצאות שונות במערכת הבריאות. בהלימה למודל התיאורטי, הובחנו רמות נמוכות של אמון, שביעות רצון והשתתפות כמשפיעות על המוטיבציה של פרטים וקבוצות לנקוט בפ"א. העבודה מראה כי אסטרטגיה זו ננקטת רק במידה והמוטיבציה מגובה ביכולת. העבודה הציעה כי תגובותיהם האפשריות של מקבלי ההחלטות לדפוס התנהגות זה הינן מיגור, התעלמות או מיסוד. דפוס זה הובחן גם במקרי בוחן אחרים בעולם, אולם, לא תמיד יוזמות אלו ממוגרות במהירות. מלבד זאת, גם אם נאסר ונאכף האיסור לנקוט בפ"א על ידי מקבלי ההחלטות, לא פעם מנסים השחקנים השונים לקבע את המציאות שהתפתחה בצורה הדרגתית לכדי שינוי מוסדי חדש, כפי שבא לידי ביטוי בכל הקשור לשיח אודות השר"פ. מאפיין חשוב של התופעה הוא העובדה שמרבית יוזמות הפ"א מתחילות כיוזמות מקומיות, עניין בולט מאד במקרה של בית החולים באשדוד. מודגש בעבודה כי פ"א אינה נשארת לאורך זמן בגדר יוזמה מקומית של פרטים המנסים לספק לעצמם מוצרים ציבוריים, אלא מחלחלת כקוד התנהגות של כלל השחקנים בזירת המדיניות בתהליך דיפוזיה מתמשך, לעיתים אף בלתי מורגש. עניין זה קיבל חיזוק אף כמגמה 124

135 נוספת שעלתה ממכלול הראיונות שהתבצעו במסגרת העבודה. מהראיונות עלה, כי רבים מהשחקנים במדיניות הבריאות אינם מבחינים או לעיתים אינם מייחסים חשיבות לתופעת הפ"א על השלכותיה הרחבות. ניתן לשער שהסיבה לכך היא התייחסותם למקרים אלו כאירועים חריגים או ברמה מקומית, ולא כחלק ממגמה רחבה יותר המתבססת בחברה הישראלית. בהקשר העולמי, ייחודיותה של ישראל בכך שהתופעה אינה ייחודית לתחום הבריאות (או תחום מדיניות אחר) בלבד, אלא מחלחלת למרבית תחומי המדיניות והשחקנים. ככל הנראה, לתנאיה המבניים המיוחדים של ישראל ולתרבות הפוליטית הנתונה בה חלק חשוב מההסבר לכך. אולם, יש להדגיש כי טענה זו נכונה רק לאור השוואת העבודה למחקרים שונים שנערכו בעולם. לא מן הנמנע הוא, כי נושא זה אינו נחקר מספיק גם בחברות אחרות. לפיכך, ייתכן שישראל אינה כה ייחודית בהקשר זה ומחקרים שייערכו בניסיונות אחרים בעולם יזהו בעתיד מגמות דומות גם שם. מודל המחקר נבחן גם על פי הגדרתה הרחבה של פ"א, המתייחסת לדפוס זה לא רק בקרב צרכנים אלא גם אצל ספקים של מוצרים ציבוריים (בעיקר פוליטיקאים וביורוקרטים). כאן, שימש המודל לניתוח פעילויותיהם של שחקנים שונים בזירת המדיניות. כך, למשל, נמצא כי פעילותו של משרד האוצר, שכללה קבלת החלטות ויוזמות חד- צדדיות במטרה להשיג מטרות שהנן לרוב קצרות טווח ותוך אי כיבוד והתעלמות, פעמים רבות, מנהלים וסדרי ממשל תקינים של קבלת החלטות, הינה חלק אינטגראלי מההתנהגות הפוליטית של החברה בתוכה הוא פועל. אלמנטים עיקריים של התנהלותו זו באו לידי ביטוי סביב הפרוצדורות של חוק ההסדרים. העובדה כי שחקנים נוספים בזירה מנסים לעשות גם הם שימוש בכלי זה, רק חיזקה טענה זו. לעבודה זו מספר מגבלות. ראשית, העובדה שהמסגרת התיאורטית נבחנת רק על תחום מדיניות הבריאות מגבילה את תוקפה החיצוני של העבודה. עבודות המשך שתנסנה להסביר שינויים מוסדיים במדיניות ציבורית ולבחון את המודלים התיאורטיים המוצעים על תחומי מדיניות אחרים עשויות לאושש מסגרת תיאורטית זו. שנית, בחלקה האמפירי, העבודה מכסה תקופה ארוכה, מאורעות רבים ותתי-תחומים שונים. מחד, ניתוח רחב זה עשוי להיות פחות ממוקד בשל גודל התקופה שהוא מכסה. מאידך, ניתוח מצומצם יותר מבחינת תקופת הניתוח יהיה מצומצם גם בתובנותיו ויקשה לתאר תהליכים נרחבים יותר בחברה כחלק מתהליך היסטורי. בנוסף, בשל מורכבותו הגדולה של תחום הבריאות ומכלול הנושאים העצום שבתוכו, זונחת העבודה היבטים שונים של תחום זה ומתמקדת רק בעיקריים שבהם בניתוחה האמפירי. ייחודה של העבודה בשימוש בכלים מגוונים לניתוח והסבר מדיניות הבריאות והתפתחותה. הסבר זה חושף את ההיגיון העומד בבסיסם של תהליכים מרכזיים, שמרביתם סמויים ומוסתרים. הגיון זה מושתת על העיקרון של תהליך שינוי תוספתי והדרגתי, המתעצב באמצעות החלטות קצרות טווח שהתקבלו על ידי ביורוקרטים ופוליטיקאים לנוכח בעיות וקשיים נקודתיים ומקומיים, בעוד הציבור משתף פעולה עם ההחלטות מתוך אותה ראייה קצרת טווח של בעיות ואינטרסים. האפקט המצטבר לאורך זמן הוא של שינוי מוסדי משמעותי, אך הוא אינו ניזון בהכרח משינויים ערכיים מהותיים בדמותה של מערכת הבריאות, אלא מתרבות פוליטית המבוססת על אסטרטגיות קצרות טווח. דפוס פעולה זה, המזוהה גם בתחומי מדיניות אחרים, מקצין את העיוות הערכי המתרחש מזה תקופה ארוכה בחברה הישראלית. יוזמות אלו, המושתתות על שלילה, התעלמות, אי כיבוד החוק או עבירה עליו כדרך אפקטיבית מקובלת להשגת תוצאות מדיניות, עברו ועוברות תהליכי דיפוזיה, ואט אט מאומצות על ידי כלל השחקנים. עוד נמצא כי מרבית השחקנים אינם מזהים את התופעה כקיימת, או כבעייתית מבחינה נורמטיבית. תופעה זו עשויה להוביל, בטווח הארוך ותוך השפעה מצטברת, למציאות שלילית עבור החברה הישראלית. 125

136 1 2 מוצר ציבורי הנו כזה שמרגע הספקתו אי אפשר למנוע את השימוש בו, ולכן גם אי אפשר לגבות את התשלום הריאלי תמורת הספקתו (דורון, ; Vining, 2005:.(Weimer & יש הסבורים, כי מקורה המוקדם של הגישה טמון עוד בכתביו ומשנתו של ובר,(Weber) אשר כבר אז התמקד במוסדות עצמם. השוני העיקרי בין המוסדית ל"מוסדית החדשה" שהתפתחה באמצע שנות ה- 70 הוא שזו האחרונה התמקדה יותר באספקטים הקוגניטיביים של המוסדות ולפיכך 3 על התרבות כמובילה את המוסדות (1995.(Scott, במובנים רבים, מתאימים תיאורים אלו של שינויים מוסדיים מהפכניים לתיאורו הנורמטיבי של לוין (1958 ;1951,(Lewin, אשר הציג מודל קלאסי פשוט אך יעיל להסברת שינויים חברתיים. מודל זה מבוסס למעשה על שלושה שלבים הכרחיים: הפשרה, שינוי וקיבוע. הפשרה הוא למעשה השלב המקדים את השינוי עצמו ועיקרו הוא הכנת הקרקע לקראת השינוי עצמו. בשלב חשוב זה על סוכן השינוי לפעול על מנת להבהיר את הסיבות לנחיצותו של השינוי והטלת ספק בתוצאות המצב הקיים. פעמים רבות מתבססת רטוריקת השינוי על ביצירת מנטאליות של משבר. שלב זה הינו הכרחי כי לעולם יהיו שחקנים אשר השינוי מסמל עבורם איום על עמדות כוח ובטחון ושיבוש מציאות שהם מורגלים בה. שלב השינוי הוא השלב בו מציגים את תוכנית השינוי ומבצעים אותה. אליבא דלוין, שלב זה חייב להיות חלק מתוך תהליך מתמשך. השלב האחרון, שלב הקיבוע, מיועד למנוע נסיגה אחורנית למצב הקודם או למציאות אחרת מזו המבוקשת. בשלב זה יש להטמיע את השינוי ולפקח עליו בעבודות תחזוקה שונות כגון: בקרה, דיווח ואכיפה. בכיוון דומה, הסביר פטרסון (1993 (Peterson, כי רפורמה במערכת הבריאות יכולה להתרחש, כאשר נחלש "משולש הברזל" (המבוסס על ברית אליטות של אנשי רפואה, ביטוח ועסקים) וכאשר מגיעים "רשתות מדיניות" חדשות, תומכי ומחוללי שינוי (1993.(Peterson, לעומתו, טען בראון (1992,(Brown, אשר התייחס אף הוא למערכת הבריאות האמריקאית, כי יוזמה של שינוי במערכות בריאות יכולה להתחיל את התהליך לאחר עשר שנים או יותר מכך. השינוי צריך להיעשות בצורה תוספתית ובצורה שתפגע כמה שפחות בתחילה באינטרסים החיוניים של השחקנים. אטקינסון טענה כי: 4 " Health systems research has failed to take seriously the role of the cultural for various reasons, particularly because of the challenge it makes to our own fundamental values and because of the difficulties of including it into approaches based on rational systems models..." (Atkinson, 2002: 113). 5 בנקודה זו חשוב לסייג ולציין, כי לא כל החלטת מדיניות הינה שינוי מוסדי (כך למשל, החלטה לצאת למלחמה אינה כרוכה בדרך כלל בשינוי כללי משחק). אם מנסים לחבר בין שינוי מוסדי לתהליך מדיניות ציבורית נתונה כל שהיא, הרי שהשינוי המוסדי נוגע בעיקר בשלב הראשון מבין שלושת שלביה העיקריים של המדיניות הציבורית, שלב עיצוב המדיניות. ברוח רעיון "הפרדת הרשויות" של מונטסקייה ועקרון "ההבחנה הדיכוטומית" בין הפוליטיקה למנהל, על עיצוב המדיניות (היינו, הקצאתם של ערכים בחברה בדמותם של חקיקות פורמאליות) אמורים להיות אמונים הפוליטיקאים. עוד לפני עשרות שנים, אפלבי (Appleby) וסלף (Self) ערערו על קיומה של הבחנה זו בין המנהל לפוליטיקה, ברמה הנורמטיבית והאמפירית. ברוח זו, הפוליטיקה והמנהל הנם למעשה רצף מתמשך של עיצוב ויישום (דרי, 1996). עדיין, היות וחקיקתם של חוקי המדינה מתבצעת על ידי הרשות המחוקקת, הבנתו של שינוי מוסדי פורמאלי במדיניות ציבורית, מצריכה הבנה של המוטיבים והשיקולים העיקריים אשר מנחים את הפוליטיקאים, בעלי המונופול על החקיקה הפורמאלית. אולם, היות וכאמור הפוליטיקאים אינם פועלים בוואקום ריק, נטול השפעות חיצוניות ופנימיות שונות, הרי שחובה להתייחס לגורמים ולקבוצות שונות 126

137 המשפיעים על תהליכי קבלת ההחלטות של הפוליטיקאים, על יישומו של השינוי המתקבל, על הערכתו ולעיתים אף על הפרשנות שניתנת לו. הגורמים והקבוצות העיקריים המשפיעים על שלושת שלבי המדיניות הציבורית יהיו, כפי שמזהה אותם תיאורית הבחירה החברתית, 6 הביורוקרטים, קבוצות האינטרס והציבור הרחב. כמובן שמאז חלו התפתחויות רבות התחום. התיאוריה בנויה למעשה משלושה נדבכים: הנדבך הראשון הוא הגישה הרציונאלית לקבלת החלטות שמניחה הנחות שונות על התנהגותו של הפרט. הנדבך השני מציע כלים לתיאור ולניתוח של אינטראקציות בין כמה פרטים באמצעות תורת המשחקים שהינה תיאורית מיקרו בטיבה. הנדבך האחרון מציע מודלים שונים המאפשרים יישום הניתוח מרמת המיקרו לרמת המאקרו, קרי לניתוח תהליכים פוליטיים, כלכליים וחברתיים. ראה: נספח מס' הגדרתו של המושג "תרבות פוליטית" הינה בעייתית וספק אם תושג עליה אי פעם הסכמה מלאה. עצם ההגדרה יהיה תלוי בהנחות היסוד ובגישתו (תפיסת עולמו) של המגדיר (בעיקרון: פונקציונאליסטית או מוסדית-בקורתית). עבודה זו מתרכזת בהצבעה על התנהגות פוליטית. משמע פעולות הנעשות במטרה להשיג תכלית פוליטית. דורון מסביר (2006: 160), כי כמו שתרבות פוליטית אמורה לייצב את המערכת הפוליטית מכיוון שהיא מכתיבה אוריינטציות של "עשה" ובמיוחד של "לא תעשה" ומגבילה בכך את טווח ההעדפות העולות על סדר היום הדמוקרטי, כך עושים גם מוסדות; אך הם עושים כן באופן הרבה יותר מפורש וברור. לפיכך, קל יותר להצביע על השפעתם של מוסדות על תוצאות פוליטיות מסוימות מאשר על השפעת התרבות. בהמשך לכיוון זה, בהמשך תראה העבודה כיצד אמון, שביעות רצון והשתתפות משפיעים על ההתנהגות הפוליטית (שהינה לרוב תלוית-תרבות) בחברה נתונה בהכנסתה של פוליטיקה אלטרנטיבית וכיצד זו, בתורה, משפיעה תוספתית (יחדיו עם משתנים מסבירים נוספים) לכיוון של שינוי מוסדי. 9 לפיכך, ספק רב אף אם ניתן להכליל פעילות זאת במסגרת מה שמכונה: "החברה האזרחית" שהוגדרו על ידי קימרלינג כ:"כלל הפעילויות החברתיות הנעשות שלא בכפוף להוראות ישירות של המדינה ומחוץ למסגרות המשפחתיות הפרימודיאליות" (גדרון, 2000; כץ ובר, קימרלינג, 1995). ראה תרשים בנספח מעין גלגול תצורה של השוק השחור שהיה רווח בתקופת הצנע כתוצאה ממדיניות הקיצוב של שנות ה- 50. אסופת מאמרים חשובה שהתפרסמה בשנת 2005 טוענת, כי השינוי אינו מאפיין רק את הפוליטיקאים והביורוקרטים אלא את החברה הישראלית בכללותה. הטענה היא כי משנות ה- 80 עוברת החברה הישראלית מהפכה אשר במסגרתה הפכה לבעלת אוריינטציה של כלכלה ניאו-ליברלית, המקדשת את תנאיו של השוק התחרותי המשוכלל, כמו ערכים אינדיבידואליסטים וחשופה להשפעות גלובאליות בתחום זה (בראלי, גוטוויין ופרילינג, 2005). אולם, את הנחה זו מערערים ממצאי מחקר כמותי שבחן את עמדות הציבור הישראלי כלפי מדינת הרווחה ומצא כי נכונה לשנת 2008 ישנה תמיכה ציבורית גדולה במדיניות חברתית מרחיבה (כהן, מזרחי ויובל, 2008). דורון הסביר, כי ההתפתחויות בישראל בשנים האחרונות מקרבות אותה לדגם "משטר רווחה פרטיקולריסטי-קליינטליסטי" 13 Welfare).(Particularistic Clientelistic Model of אחד ממאפייניו של סוג משטר רווחה זה הוא נוכחות בולטת של רשתות קליינטים-פטרונים, המאורגנות סביב תוכניות שונות של רווחה ובטחון סוציאלי. נוכחות זו קשורה לתפיסת מעמדה הפטרימוניאלי של המדינה, אשר רכוש הכלל נמצא בידה והיא שולטת על חלוקתו (1996.(Ferera, 127

138 14 ש"ח). בשנת 2008, לדוגמה, על 15,339,871 אלפי לאחר משרד החינוך (27,577,742 אלף ש"ח) ומשרד הביטחון (48,119,230 אלף ראה: אתר משרד האוצר: < ( ). הצעת חוק ודברי הסבר פורסמו בה"ח 2249 מיום ג' באדר התשנ"ד (14 בפברואר 1994): למעשה, חוק זה נחשב במהותו כחוק "סוציאליסטי" הנחקק בעידן ניאו-ליבראלי של הפרטות שונות בתחומי המשק השונים. את הצעת החוק אשר לפיה קם החוק בסופו של דבר, הגישו חברי הכנסת מטעם הוועדה המשותפת לחקיקת חבב"מ (ארד ואליאסוף, 2005: 127). נורמטיבית, על ידי ניתוק הקשר הגורדי בין האיגודים המקצועיים לקופות החולים השונות כמו גם יצירת דיכוטומיה בין דרכי המימון של מערכת הבריאות לבין דרכי ההקצאה לקופות, אפשר חבב"מ למדינה לשמש כגובה המס של הקופות השונות מחד (המוסד לביטוח לאומי הוא הגובה "דמי ביטוח בריאות" פרוגרסיביים מהחייבים בתשלום, כאשר החייבים נדרשים לשלם דמי ביטוח בריאות למוסד לביטוח לאומי יחד עם דמי הביטוח הלאומי) וכמי שמממן את הקופות מאידך. עצם הניידות, בדומה לרוח הכלכלה החופשית הניאו-קלאסית, מאפשר תחרות בין הקופות, מעלה את היעילות ואת איכות השירותים ובכך אמור לשפר את רווחתם של תושביה. למעשה, עם החלתו של החוק הלאימה מדינת ישראל מחד את מימון מערכת הבריאות במדינה, אך מאידך נמנעה מהלאמתם של הבטוח עצמו ושל אספקת השירותים עצמם והותירה אותו בידיהן של הקופות כמוסדות ללא כוונת רווח (בן-נון וגור, ; 2005 בן-נון, ברלוביץ ושני, 2005). למרות ריבוי המחקרים בנושא, חסר מאוד בספרות ניתוח מוסדי אשר ישלב בתוכו כלים תיאורטיים של מדיניות ציבורית. כך, נוסחו בראש החוק ערכיו המנחים בקביעה כי: "ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד ). מטרתו העיקרית של החוק הייתה כאמור להבטיח מתן שירותי בריאות לפרט, תוך מתן אפשרות לכל אדם לדעת בקלות מהן זכויותיו לקבלת שירותי בריאות, לבחור בצורה עצמאית באיזו קופת חולים לקבל שירותים ולבחור בצורה חופשית, את נותני השירותים בקופה. עד החלתו של החוק, כ- 95% מתושבי ישראל היו מבוטחים בארבעת הקופות. כ- 200 עד 300 אלף איש לא היו מבוטחים בהן, חלקם מכיוון שלא חפצו בכך והעדיפו ביטוח פרטי, וחלקם מכיוון שלא יכלו לעמוד בתשלומים החודשיים. בנוסף לקופות, סופקו שירותי בריאות שונים במסגרות חרדיות או של כנסיות שונות 19 (כהן ושטיינר, התשנ"ו: 217). הספרות מצביעה על שני משתנים עיקריים כמסבירים את התהוותו (ומידת יציבותו) של שינוי מוסדי: מידת היציבות הכלכלית והפוליטית בחברה נתונה ומידת הפנמתן / עומקן של נורמות דמוקרטיות מהותיות בחברה נתונה. במידת היציבות הכלכלית הכוונה היא לתפיסות הערכיות של האנשים לגבי מידת היכולת של הממשל לספק את המוצרים הציבוריים הכלכליים מקומות עבודה ורמת חיים. יציבות פוליטית הינה התפישות הערכיות של הפרטים לגבי מידת יכולתו של הממשל לספק את המוצרים הציבוריים בהתבסס על מערכת הכללים הפוליטיים הקיימת. משתנה עומקן של נורמות דמוקרטיות בחברה הוא התפיסות הערכיות של הפרטים לגבי השיטה הדמוקרטית האם הדמוקרטיה היא מהותית או פרוצדוראלית 1989) Wittmann, ;De Haan & Clemens, 1995; Gastil, 1990; Scully & Slottje, 1991; מידני, 10). 2004: מידה נמוכה של משתנים אלו מעודדים את הכוחות הפועלים לכיוונו של שינוי מוסדי (לרוב, תוך שיקולי טווח קצר). אף כאן, ניתוח המשלב בתוכו את הגישה המוסדית הרציונאלית עם הגישה המוסדית ההיסטורית יכול להעשיר את רמת התובנה. כך, טוענת העבודה, יש לבחון לאורך ההיסטוריה, בתוך צמתים קריטיות כיצד מידת היציבות הפוליטית והכלכלית, כמו גם עומקן של נורמות דמוקרטיות מהותיות בחברה נתונה, השפיעו והושפעו על ומהמוטיבציות של שחקני מפתח שהובילו לשינוי המוסדי. 128

139 Hall, ב( א( ; (' 2007 ;(' 20 להרחבה על פירוט אודות מדידת אמון, שביעות רצון והשתתפות, ראה: מזרחי, ויגודה גדות וכהן, 2009; ; Connell & Mannion, 2006; Gilson, 2006; Schee, Groenewegen & Friele, 2006 Ben-Porat & 21 טיעון זה זוכה לחיזוק גם מכיוון שדפוס זה עלה בספרות הישראלית במגוון רחב של תחומי מדיניות. ראה למשל: Mizrahi, 2005; Lehman-Wilzig, 1992; 1991; Levy. & Mizrahi, 2008; Mizrahi, 2005; Mizrahi & Meydani, ראה תרשים בנספח 7. ראה תרשים בנספח 9. הרחבה על הדבר ניתן לקבל גם במחקר שהשתמש בכלי זה, על מנת ללמוד על מעורבותם של אנשי עסקים ירדנים ופלסטינים בתהליך השלום. ראה: כהן, ; Porat, Cohen & Ben ראה טבלה בנספח 13. בספרות של מדיניות ציבורית זוהתה השפעתן הגדולה של קבוצת אינטרס, ובעיקר של "קבוצות אינטרס כלכליות", כגון הר"י, על תוצאות המדיניות. בדומה לדורון, הצביעה אף ישי (1986: 173) על כוחה והשפעתה של הפרופסיה המקצועית על מדיניות ציבורית, ועל ניסיונותיהם בעשורים שלאחר מכן לקדם רפורמות שיעלו בקנה אחד עם האינטרסים של חבריה (ישי, 172-8; 1990: 1999: 129). אכן, יכולת השפעת הרופאים על שינויים מוסדיים עלתה אף במקומות אחרים בעולם (1992.(Immergut, רעיון ביטוח בריאות כחובה להסדרה שוויונית של הנושא עלה עוד בימי המנדט הבריטי והמשיך לעמוד על סדר היום גם עם הקמתה של Shvarts, 1998; Horev, Babad & Shvarts, מדינת ישראל (שורץ ודוידוביץ, 2005; שורץ, דורון ודוידוביץ, 2005; שורץ, 2000; ;2003). מלבד הצעת "פקודה לביטוח בריאות הפועלים בארץ ישראל" אשר הוגשה למנדט הבריטי ב ועד להצעת החוק של חיים רמון בשנת 1992, עלו יוזמות שונות לקידום הרעיון. מרביתן היו הצעות חוק פרטיות (שלו ואחרים: 5) 2000: וחלקן אף מצאו דרכן כהצעות חוק או כחוקי יסוד אשר הוגשו להצבעה בכנסת בשנים: 1989, 1988, 1987, 1981, 1980, 1976, 1973, 1972, 1971, 1966, 1991 והאחרונה בשנת 1992, ביוזמתו של שר הבריאות אהוד אולמרט (בן-נון, ברלוביץ ושני, 173; 2005: הלוי, 20-46; 1979: שורץ, ; 2000: שורץ, דורון ודוידוביץ, 2005; שלו, ). 2003: רבות מההצעות לחקיקה, קמו על בסיס המלצותיהן של ועדות 28 מקצועיות שונות: "ועדת קנב" הראשונה (1948) והשנייה (1957), "ועדת חושי" (1966), "ועדת מן" (1968), "ועדת זוהר" (1977), "ועדת טריינין" (1987) ו"ועדת נתניהו" אשר מסקנותיה אשר פורסמו בשנת 1990 שימשו תשתית להצעת החוק של אולמרט בשנת 1992 ואחריה לזו של רמון (בן-נון, ברלוביץ ושני, 174). 2005: על כך, רמון מתאר, כי ההסתדרות הייתה מעבירה מדי שנה עשרות מיליוני ש"ח ל"הפועל המזרחי" (ממרכיבי המפד"ל) למימון פעולותיו, ללא כל קשר להתחייבות לטפל בכל חברי התנועה הזאת. הסדר הביטוח של חברי "הפועל המזרחי" עם קופת חולים היה פוליטי פיננסי ולא על פי קריטריונים חברתיים ושירותיים. כך למשל, מימנו שליחי מפלגת העבודה בהסתדרות את מנגנון המפד"ל, שמנה 400 איש, ואת עיתון "הצופה". יתרה מזאת, כדי להשיג את תמיכתה של תנועת "מולדת" בראשות רחבעם זאבי בהצבעות בכנסת הנוגעות לענייני ההסתדרות, מימנה האחרונה במודעות ענק של קופת חולים את כתב העת "הירדן". "אגודת ישראל" ו"פועלי אגודת ישראל" קיבלו העברה שנתית של כעשרה מיליון ש"ח למטרות דומות לאלו של המפד"ל. מבוטחי אגודת ישראל, שהיו מעוטי הכנסה ובעלי משפחות מרובות ילדים, היו, נוסף נטל כלכלי גדול יחסית על קופת ההסתדרות, אבל ההסדר הזה נעשה כדי ל"קנות" את תמיכתה של ה"אגודה" בכנסת (רמון,??). 129

140 ב( חלקה של ההסתדרות מגביית המס המקביל עמד בממוצע על יותר משליש מסך הגבייה. לאחוזים מדויקים לפי שנים, ראה: 29 Zalmanovitch, 2002: הלוי (1979: 20-22) תיאר כיצד עם ולאחר קום המדינה נדחו לעתיד יישומן של תוכניות שונות לביטוח בריאות כחובה במסגרת "תוכנית קנב" (ע"ש יצחק קנב-קנייבסקי) בשל אילוצים תקציביים וכיצד לאחר ועדת קנב השנייה בשנת 1957 נדחתה הצעת חבב"מ על חודו של קול אחד בלבד (שם, 22-24). שורץ (2000: 132) הסבירה, כי חששם של ההסתדרות וקופת החולים מהלאמתה של "כללית" הוביל אותם לטרפד יוזמה זו, כפי שהיה הדבר לאורך שנות ה- 50 (ראיון: שורץ, ). במהלך שנות ה- 60, היה המאמץ העיקרי לקדם את הדבר בשנת 1966, עם הצעות לחוק יסוד של פוליטיקאים מגח"ל, רפ"י ואגודת ישראל. ניסיונות אלו נתפסו בעיני מפא"י כניסיונות של מפלגות מהאופוזיציה לנסות ולהחלישה (ז'ילוני, ), מה שחיזק אצלם את הרצון לטרפדם (הלוי, 30-4). 1979: מאבקי כוח '): 77), לא הוסיפו כוח ויריבויות בין ההסתדרות לבין משרדי ממשלה שונים שהחלו מיד עם הקמתה של מדינת ישראל (דורון, 2007 לניסיונות אלו. בשנות ה- 70 נעשו מספר גדול יותר של ניסיונות לחקיקת חבב"מ, כאשר במהלכן של שנים אלו היו אף בכירים ב"כללית" אשר החלו לטעון כי המצב הנתון בעייתי מאוד לאור ההתפתחויות החברתיות בישראל (שם). בשנת 1973 הוצעה מטעם מפלגת המערך הצעת חבב"מ אשר לפיה למרות הזיקה שנשמרה בין חברות בהסתדרות לבין חברות בקופת חולים כללית, ניתנה אפשרות מסוימת לניידות לקופות אחרות. בשנת 1976 הועלתה הצעה אחרת באמצעות חברי "הליכוד". יוזמות אלו נדחו, בין היתר, מכיוון ש"כללית" וההסתדרות חששו מפגיעה בהם והתחזקות שליטתו של האוצר בהם (שם, 37-44; בן-נון, ברלוביץ ושני, 170). 2005: כך למשל, ניסיונות שונים של ביורוקרטים מתוך משרד הבריאות, לשנות את המצב הקיים, לא צלחו בידם משך שנים ארוכות. יתר על 31 כן, בראשית שנות ה- 70 ואף בשנים שבאו לאחר מכן, די היה בעצם העלאת נושאים כגון השפעתם של הופעת טכנולוגיות חדשות ושינויים דמוגראפיים על ההוצאה הלאומית לבריאות, הבעיות הארגוניות הרבות של מערכת הבריאות ובעיקר היותו של משרד הבריאות ספק שירותים ולא רק רגולטור כדי עורר זעם רב אצל רבים במערכת הבריאות. מי ששימש בתפקידים בכירים במשרד הבריאות בין שנת 1966 לשנת 1995, מסביר כי למרות ההפקרות והבעייתיות הרבים: "...אנשים רצו להשאיר המצב כמות שהוא... לא רק בהסתדרות הכללית אלא גם בהסתדרות הלאומית ובמשרד הבריאות עצמו... למנכ"לים השונים של המשרד היה קשה לוותר על השליטה בבתי החולים, למשל..." (ראיון, הבר, ) להרחבה בעניין ולהיבט ההשוואתי בעניין, ראה הדיון בשער השלישי של עבודה זו. אחד משאיפותיו של שוסטק היה למנות מנכ"ל למשרד הבריאות אשר לא יבוא מתוך הפרופסיה הרפואית, כי אם יהיה איש מינהל אשר יהיה בעיקר בעל כישורי ניהול וארגון (ראיון: הבר, ). ההשתתפות הממשלתית, אשר הגיעה לשיעור של כ- 60% מהוצאות הבריאות בתקופת ממשלות השמאל ירדה בשנים אלו לכדי מחצית 34 (שורץ, דורון ודוידוביץ, 103). 2005: כך למשל, סירבו שרי האוצר של "הליכוד" בשנות ה- 80 להענקת סיוע כספי והתנו אותן ב"תוכניות להתייעלות כתנאי לסיוע הכספי" (ברזילי, 109). 1996: לעומת מימון של 44% מההוצאה הלאומית לבריאות על ידי הממשלה בשנת 1979, ירד מימון הממשלה ל- 21% מההוצאה הלאומית לבריאות בשנת המימון הממשלתי (כשהוא כולל את "המס המקביל") ירד 35 בין שנים אלו מ- 61.5% ל- 51% בלבד ("ועדת נתניהו, דעת המיעוט: 132-3). חלק מהבעיה היה מצב בו חל עירוב גדול בין ספקי הבריאות השונים ואי בהירות אצל האזרחים מי בדיוק אחראי לספק מה, איך ובכמה. כך למשל, משרד הבריאות מימן וסיפק טיפולים מניעתיים, שירותי טיפת חלב ואחראי על הטיפול הנפשי, הקופות סיפקו צורות אחרות של 130

141 טיפול רפואי אשר בחלקו הגיע בסיוע תקציב ממשלתי והסקטור הפרטי סיפק שירותי רפואת הפה וסיעוד למבוגרים. כל זאת, כאשר מימונם של מרבית הגופים היה קשור להרבה מאוד מוסדות. הבולטות שבהן היו השינויים המבניים אשר במסגרתם פעלו עד כה השחקנים בזירת המדיניות, והם הגידול הדמוגראפי והזדקנות האוכלוסייה; שינויים טכנולוגיים שהובילו לעלייה בביקושים למוצרי ושירותי בריאות; האינפלאציה הגדולה של שנות ה- 80 (בין חל גידול של 838% במדד המחירים לצרכן); וההאטה הכלכלית שאפיינה את שנות ה- 80 (בן-נון, ברלוביץ ושני, 2005; שורץ, 2000; Chernichovsky, 1991; Chernichovsky & Chinitz, 1995; Chinitz & Israeli, 1997; Horev & Babad, 2005; ;1997.(Horev, Babad & Shvarts, 2003 בסיס הבעייתיות שבדבר היה שתשלום ה"מס האחיד" עלה ככל שהכנסתו של המבוטח הייתה גדולה יותר. חברים אלו הובחנו בעיקר ; ; ; כצעירים, אשכנזים ותושבי מרכז מבוססים יותר (ראיונות: דורון, פילק, פנחסי, שורץ, ). זאת, בעוד הקשישים והעניים יותר התבלטו יותר אצל "כללית", בה ההוצאה לנפש הייתה נמוכה בכ- 30% מזו שב"מכבי" (רוזן ונבו, 1996). כך, פערים לא מבוטלים התקיימו בכל הקשור להספקת השירותים בין הקופות השונות (ראיון: פילק, ). קופות החולים נבדלו זו מזו בשירותי הבריאות שסיפקו כאשר כל קופה קבעה את הסל שלה בצורה עצמאית. כך, קופות עשירות יותר יכלו לספק שירותים נרחבים יותר מקופות עם קשיים תקציביים (1997 Israeli,.(Chinitz & בכירה ב"מכבי" טוענת, כי התחרות הקשה שהציבה "מכבי בפני "כללית" הייתה בהמשך גורם לחקיקתו של החוק. כך, יעילותה של הקופה הראשונה משכה אליה מבוטחים רבים מ"כללית" בין השנים , ברובם צעירים ובעלי יכולת (ראיון: קיי, ). לא זו בלבד, אלא שבשנים אלו אף הובחנה תופעה בלתי חוקית שבמסגרתה קופות אשר זיהו אצלם חולים כרוניים "יקרים" הציעו להם לעבור לקופה אחרת ובתמורה לכך לקבל מכונית חדשה או תגמול כספי (ראיון: אלקיים, ). בדומה, הציע לפניו גם קורט לוין (1958 (Lewin, כי נורמטיבית, ביסוס תחושת חוסר שביעות רצון ואווירה של משבר מתמשך הינם מרכיב הכרחי לשינוי המציאות הריכוזיות הרבה איפיינה גם תהליכי קבלת החלטות בקרב הקופות ומשרד הבריאות, אשר פעל לפי תקציב שנקבע על ידי משרד האוצר. התוצאה הייתה החמרת פערים אזוריים וחוסר שביעות רצון הולך וגובר של פרטים באוכלוסייה. מינויים פוליטיים במערכת הבריאות הפכו לעניין שבשגרה. בעיה עיקרית אחרונה הייתה צמיחה לא מבוקרת של ספקי בריאות. הכשרת כוח האדם הרפואי לא תוכננה על ידי הממשלה, ואליה התלוותה מדיניות של "תעסוקה מלאה" אשר הובילה ללחץ בהורדת משכורותיהם, בעיקר של הרופאים (1995 Chinitz,.(Chernichovsky & שנים אלו אופיינו באי-שביעות רצון ניכר של כלל עובדי מערכת הבריאות.(65-6 משכרם ומתנאי עבודתם ("ועדת נתניהו", דעת הרוב: בנוסף, הגבלות על מעבר וחופש בחירה בקופה היו אף הן בין הבעיות,(12 :1999,1996 העיקריות שהובחנו בשנים אלו (רוזן, גרוס וברג, כמצוטט אצל: גרוס, רוזן ושירום, כאשר על מנת להיות חבר 42 ב"כללית" (כמו גם להשתייך למקומות עבודה שונים), חובה היה על המבוטח להירשם אף כחבר ב"הסתדרות". חלקו הממשלתי של מימון ההוצאה הלאומית לבריאות ירד, וקצב הגידול הממוצע של ההוצאה הלאומית לבריאות ירד בשנות ה- 80 ל- 2.95% לעומת 6.55% בעשור שקדם לו (132 Chinitz, :1995.(Chernichovsky & נפגעות עיקריות מקיצוצים כלכליים אלו היו קופות החולים ובמיוחד "כללית", הגדולה מביניהן. לשם המחשה, הממשלה צמצמה את השתתפותה בתקציב קופה זו מ- 29.8% בשנת 1978 ל- 6.7% ב (130.(Zalmanovitch, :2002 אחת הבעיות המרכזיות ביותר, וללא כל ספק בעיית השכר הגדולה ביותר של מערכת 131

142 43 הבריאות בישראל בשנות ה- 80, הייתה הסדרי "קיצור תורים" וה"ססיות" ("ועדת נתניהו", דעת הרוב: ). הרחבתן של ה"ססיות" לקראת סוף שנת 1988 עוררה את זעם האוצר על "כללית", הואיל וראה בדבר הפרה שלה את הסכם ההבראה. אך בפועל, המשיך להעניק לה תמיכות והיתרים להלוואות מבנקים (שם: 287-8). בכל הקשור לדיון בהיבטים של "מדינת הרווחה", ניתן להצביע למעשה על שתי "דרכים" עיקריות שנקטו הקופות עד שנות התשעים. הדרך שזוהתה כסוציאליסטית יותר, "דרכה של כללית", והשנייה, הכלכלית יותר, "דרכה של מכבי". בעוד "כללית" סירבה עד שנות ה- 90 להנהיג תשלום עבור שירותי רופא מכיוון שהדבר מנוגד לתפיסתה הסוציאליסטית (אם כי טענו גם שהימנעות של חסרי יכולת מביקור בגלל התשלום יכול להצריך בעתיד טיפולים יקרים יותר), הרי שמשנת 1984 גבתה "מכבי" תשלום עבור ביקור ראשון ברבעון ("ועדת נתניהו", דעת הרוב: 364-5). בנוסף, גם אם כי בפועל רבים מהם עשו כן, אסרה קופת חולים על רופאיה לעסוק בעבודה פרטית, מלבד מקרים מאוד מסוימים (דוח מספר ). 1988: 38, המדיניות של "כללית", שראתה עצמה כגוף ממלכתי אף הייתה כי: "היכן שיש ישוב, שם תמצא סניף של קופת חולים... למרות השחיתויות והבעיות הרבות הרעיון היה שהאנשים בתל אביב יסייעו לאנשים בפריפריה..." (ראיון: דורון, ). לפריסה רחבה זו של כללית היה מחיר כלכלי לא מבוטל, והוצאותיה גדלו בצורה משמעותית יותר מאלו של שאר הקופות (מבקר המדינה, 285). 1986: בהקשר זה, פעמים רבות פעלה "כללית" בשיטה של קביעת עובדות בשטח דוגמת "חומה ומגדל". בכיר לשעבר במשרד הבריאות מתאר, כיצד פעמים לא מעטות הייתה מקימה "כללית" סניפים במקומות שאינם יעילים כלכלית כעובדה מוגמרת. אולם, כאשר הייתה קמה הדרישה לסגור את הסניף לאחר תקופה, הייתה קמה צעקה נגד סגירתו של הסניף וההשלכות הטמונות בפיטוריהם של עובדיו (ראיון: הבר, ). אולם, גם אם נתלוו לדבר אינטרסים בדמות הרצון למתפקדים רבים ככל שניתן (ראיון: גנור, ), הרי שכעובדה סיפקה "כללית" את מרבית השירותים הרפואיים עבור המגזרים החלשים יותר, הפריפריה והמגזר הערבי, ובעיקר בלטו אצלה הקשישים ("ועדת נתניהו", דעת הרוב: 102). זאת, כחלק ממדיניות של ההסתדרות ללוות את האזרח מלידה עד מוות (ראיון: ז'ילוני, ). כ- 75% מהאוכלוסייה בוטחו על ידה בשנות ה- 80 וכמעט שני שליש מהאוכלוסייה בשנת בשנת 1990 עמדה ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ"ג על 7.3% (בן-נון וכץ, 655). 2005: עד שנת 93, הגיעו חובותיה של "כללית" 2.5 ליותר מ- מיליארד מה שיצר לחץ גדול מאוד גם על שרי "העבודה" ועל ראש הממשלה דאז, יצחק רבין (שמר, ). המשבר הכלכלי ב"כללית" סייע בתורו לתהליך "גריפת השמנת" של "מכבי" ו"מאוחדת" (ראיון: דורון, ), כאשר יותר ויותר צעירים מבוססים תושבי המרכז עברו אליהם (בנדלק, 1999). נכונה לשנת 1994, רמת ההכנסה הממוצעת של המבוטחים בקופות 46 "כללית" ו"לאומית" הייתה נמוכה ביותר מ- 20% מזו של מבוטחי "מכבי" ו"מאוחדת" (בן-נון, ברלוביץ ושני, 285). 2005: גם הגופים הכלכליים הענקיים של ההסתדרות תרמו להתדרדרות המתמשכת. "חברת העובדים" ניהלה בשנות ה- 80 משק הסתדרותי גדול אך כושל. ניהול פוליטי מושחת ומסואב והנהגה כלכלית כושלת הביאו להתדרדרות ולפשיטת רגל של מרבית החברות והמפעלים: בנק הפועלים, כור, סולל בונה, תיעוש, הסנה ועוד. בידי ההסתדרות נותרו רק "שיכון ובינוי" (עם הון שלילי) וחברת "הארגז", שהייתה נתונה בקשיים כלכליים (רמון,??). עניין זה הקטין עוד יותר את יכולתה של ההסתדרות להגן כראוי על האינטרסים של כלל חבריה (ראיון: גלמן, ). בדומה, יש המבקרים את היותה של מפא"י (ומוסדותיה) מפלגה סוציאל-דמוקרטית, וטוענים כי היא והמוסדות שהקימה היו בנויים לשלוט בעובדים ולא לייצגם. המבנה המדינתי של ההסתדרות, אשר עוצב עוד בתקופת המנדט, היה גורם מרכזי הן בהיווצרות תהליך 132

143 א 5 47 אינפלאציוני והן באובדן היכולת של מפלגת "העבודה" להיות גורם פוליטי המעצב אסטרטגיה של צמיחה כלכלית ויציבות (גרינברג, 1993; 1996). הנהגתה הייתה עסוקה בעיקר בהבטחת שלומם של מוסדותיה ומפעליה ובשמירה על כוחה המנגנוני והמפלגתי. בהנחיות ראש הממשלה שמיר למינויה, נקבע כי על הוועדה לבדוק את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות ולהגיש לממשלה ממצאים והמלצות ככל שתמצא לנכון. זאת, בהתחשב במצבה הכלכלי של המדינה ובמגבלות המשאבים הציבוריים שניתן להקצותם למטרה זו. על הועדה היה להתחשב בצורך לקיים שירותי רפואה ציבורית ברמה סבירה לכל, מבלי לפגוע באפשרות של פיתוח וקבלת שירותי רפואה פרטיים ("הארץ": , עמוד 5 א'). המנדט שניתן לוועדה, כמו גם הליך בחירת חבריה זוהו כמקצועיים ונטולי הזדהות פוליטית (רוזן ובן-נון: 112). זאת, למרות שאנשי ההסתדרות זעמו עוד עם מינויה על כך שלא הוזמן נציג מטעמה או מטעם "כללית" להשתתף בה וטענו כי הרכבה בנוי על אנשים ומנהלי בתי חולים המזוהים כמתנגדי "כללית" ("הארץ": שם). יש הטוענים כי הדוחף למינוי הועדה היה שמעון פרס (דורון, ח ), אשר היה בזמנו חלק ממשלת האחדות. התמשכותו של חוסר ההכרעה הפוליטית בשנות ה- 80 בין "הליכוד" ל"מערך" לאורך הממשלות ה , וה- 23. בכל מקרה, מעניין היה למצוא כי לאורך כל ספרו האוטוביוגראפי, לא התייחס שמיר, ממנה הועדה, ולו במילה אחת לכל עניין הבריאות. זאת כנראה, בשל החשיבות הגדולה יותר שייחס לנושאים מדיניים-ביטחוניים (שמיר, 1994). חברי הועדה שמונו היו השופטת שושנה נתניהו, פרופ' מרדכי שני, מנהל המרכז הרפואי שיבא ברמת גן אשר תוך כדי תפקידו זה הפך 48 בעל השפעה רבה על מערכת הבריאות, פרופ' שמואל פנחס, מנהל המרכז הרפואי הדסה בירושלים, פרופ' אריה שירום, ממוחה ליחסי עבודה מאוניברסיטת תל אביב ודר' דב צ'רניחובסקי, כלכלן בריאות מאוניברסיטת בן גוריון בנגב. למרכז הוועדה מונה השופט אלון גילון ("הארץ",.(' : הממשלה דרשה מועדת נתניהו לגבש פתרון מהותי לארגון מחדש של מערכת הבריאות על בסיס כלכלי ושוויוני, ולשפר את השירות הרפואי לכלל תושבי המדינה (שורץ ודוידוביץ, 46) 2005: לאורך השנים, ובעיקר עם ירידת רעיון הקולקטיביזם במפלגת העבודה, המשיכה ארבלי-אלמוזלינו להילחם נגד הפגיעה בקופת החולים, גם כנגד התנגדויות בתוך מפלגתה שלה (ראיונות: דורון, ; הבר, ). שר האוצר של "הליכוד" משה ניסים, כמו גם קודמו יצחק מודעי, טענו כי תקציבה השוטף של "כללית" צריך להתבסס על שלשה מקורות: "המס המקביל", אותו שילמו המעסיקים עבור עובדיהם כביטוח רפואי, "המס האחיד" שמשלם כל עובד בשיעור קבוע משכרו ותשלומים נוספים שגובה הקופה בעד שירותים מיוחדים כגון תרופות וביקורי רופאים (ברזילי, 111). 1996: למרות הקשיים שהערימה, במשך שנים אלו עדיין סייעה הממשלה ל"הסתדרות" להציל את "כללית". בדומה לטיעון שהוצג בתת-הפרק הקודם לגבי השפעת המצב הקיים על התחזקותם של הביורוקרטים באוצר, חלק מהסיבה לכך הייתה העובדה כי ההשקעות במערכת הבריאות שימשו גם לפוליטיקאים קלף מיקוח חזק מול ההסתדרות בבואם לדרוש ממנה פשרות בנושא תביעות שכר וזכויות עובדים (ביילין, 165). 1993: בהצעת אי אמון בכנסת ב , התרעם ח"כ אברהם ורדיגר על הרעיון להקים ועדה בראשות שופט, בעוד המלצותיה הרבות של "ועדת טריינין" לא הועברו לידי כלל השרים לעיון או ש"נקברו אצלם במגירות" ולא זכו להתייחסות ("דברי הכנסת", ). במשך השנתיים של עבודתה קיימה הועדה 110 ישיבות פומביות ואחת סגורה (בה העיד קצין רפואה ראשי בצה"ל). בנוסף לכך, קיימו חברי הועדה כ- 200 ישיבות פנימיות. בפני הועדה העידו 148 עדים, שחלקם הוזמן ביוזמת הועדה וחלקן ביוזמת העדים ("ועדת נתניהו", דעת הרוב, 14). 1990: ביניהם: שרי הבריאות לשעבר שושנה ארבלי-אלמוזלינו ויעקוב צור. שר האוצר לשעבר שמעון פרס, משה ניסים, משה קצב, ראשי קופות החולים, ראשי ההסתדרות, מנכ"לי משרד הבריאות וראשי האגפים באוצר, מנהל הביטוח הלאומי וחברי כנסת 133

144 (במהלך שמיעת העדויות התקיימו בחירות לכנסת ובשל השינויים בהרכב הממשלה היה צורך לשמוע מחדש כמה מעדי המפתח). כך גם קיימה הועדה התייעצות עם 3 מומחים מארה"ב ובריטניה. כך גם ראיינו אוספי חומר של הועדה 63 אזרחים שפנו על מנת להעיד בפניה ("הארץ", שם; 52 ראיון: צ'רניחובסקי, ). כך למשל, נטען כי: "פירוק קופת חולים לקופות אזוריות יגדיל את ההוצאות ב- 20% עד- 30%..." וכי: "...ההמלצות של דעת הרוב של ועדת נתניהו הן שילוב של הרפורמה שנעשתה בבריטניה ואשר השלטונות הבריטיים מנסים להימנע ממנה, עם שיטת ההתחשבנות 53 הדיפרנציאלית, שהונהגה בארה"ב ואשר גם לה יש מגרעות..." ("הארץ": שם). זאת, בעוד מי שסיים תפקידו כמנכ"ל הקופה בשנה בה החלה הועדה את תפקידה היה בעד הרעיון של קופות אזוריות מתוך השקפה סוציאליסטית (ראיון: דורון, ). כך למעשה, הזדהו אלו יותר עם דעת המיעוט של הועדה (בן-נון, ברלוביץ ושני: 160). חשש זה הושתת בעיקרו על מספר הבנות שנבנו באוצר לאורך השנים לגבי תחום הבריאות: (1) ההבנה כי בריאות אינו מוצר רגיל, במובן זה שבבריאות ההיצע הוא היוצר את הביקוש יותר מכל. היינו, הואיל ומרגע שאדם מתאשפז כלל ההחלטות המתקבלות לגבי אופי וסוג הטיפולים שיקבל עובר לספקי השירות, אשר במידה ויהיה בידם היצע יספקו שירותים שונים לאותו מתאשפז גם ללא צורך מהותי. (2) ההבנה כי המוצר הינו "רגיש" מבחינת זה שהרבה החלטות אינן מתקבלות בו על בסיס שיקול רציונאלי של עלות-תועלת ו( 3 ) השחקנים המתוחכמים במערכת הבריאות עשויים לנהל "משחק ציני" שתכליתו הגדלת רווחים תוך שימוש בטיעונים רגישים על מנת למקסם את תקציבם (ראיון: פלץ, ). למעשה, עמדתו זו של האוצר לא סטתה מתפיסתו המסורתית לאורך השנים כנגד עיצובו של חבב"מ (ראיונות: אורון, ; 54 אחדות, ; אייזנשטדט, ; אלדד, ; בן-נון, ; גלמן, ; גנור, ; דורון, ; ז'ילוני, ; ליפשיץ, ; ליפשיץ, ; מאור, ; סנה, ; פרידמן, ; צ'רניחובסקי, ; קוגן, ; קיי, ; רוזן, ; שורץ, ; שני, ; שרף, ). אולם, כפי שתראה זאת העבודה בהמשך, במהלך השנים , חל שינוי בעמדתו המסורתית של האוצר ולמעשה (בניגוד לרווח בספרות הקיימת), לאחר שהובטח לו כי דעתו תושמע ותשפיע על עיצוב החקיקה - תמך בחוק שהתקבל. עם זאת, היו מספר המלצות (הקשורות לרפורמות מבניות ותקציביות) בהם תמך המשרד (משרד האוצר, 1990). בעיקרו של דבר, התנגדו הקופות לעניין הפיצול הגיאוגרפי; ביטול תפקידן כגורם מבטח; העברת הגבייה מהן לביטוח הלאומי; ולעקרון הקצאת המקורות שלא בשיטה הקיימת (אשר הבטיחה להן עוצמה כלכלית כתוצאה מהרכב המבוטחים שלהם). טענתם הייתה כי: "מערכות ביורוקרטיות מתמוטטות כיום ברחבי העולם, ובישראל רוצים להקים גולם ממשלתי... ההמלצה לבטל את קופות החולים הנותנות ביטוח רפואי ומתחרות ביניהן על רמת השירות הציבורי ועל מחירו לטובת ציבור הצרכנים, נובעת בפועל מהעברת התחרות למערכת של מונופול ממשלתי ריכוזי וביורוקראטי... המגמה כיום צריכה להיות יותר ביזור, יותר הפרטה, יותר פלורליזם ותחרות ובחירה חופשית של 57 הצרכנים..." ("הארץ", , עמוד 5 א'). כך למעשה, תמכה "מכבי" בשאר המלצת החוק ולא זיהתה בהן פגיעה בה (ראיון: קיי,.( כך, ברכו בקופת חולים "לאומית" ובהסתדרות העובדים הלאומיים על המלצות הועדה ואמרו כי: "מאז ומתמיד הם היו נושאי הדגל של חבב"מ וקביעת סל ביטוחים..." וכי: "בקופת חולים משתלבת הרפואה הפרטית במערכת הציבורית באמצעות קניית שירותים רפואיים מרופאים ולאו דווקא על ידי מתן שירותים במרפאות הקופה" ("הארץ": שם). הסתדרות העובדים הלאומית, כקבוצת אינטרס כלכלית 134

145 58 59 המתחרה בהסתדרות, ראתה בחוק אמצעי שלא רק יטיב עם מצבה הכלכלי של קופת החולים שלה, אלא אף תחליש את קבוצת האינטרס המתחרה בה על משאבים שונים. כך למשל, טען מנכ"ל המשרד כי: "על קופת חולים כללית להינתק מבתי החולים שלה... ההסתדרות וקופת החולים צריכות להתמקד בפיתוח שירותי רפואה קהילתיים ושירותי רפואה מונעת, כי בהם יש גם מסר חברתי..." (שם). שר הבריאות וחבר מפלגת "המערך", יעקוב צור, טען כי: "כדי להפעיל את הרפורמה אין צורך לנתק בין ההסתדרות לבין קופת החולים... העיסוק בכך מיותר והפיכתו לעיקרה של הרפורמה עלולה לטרפד את הסיכוי להביא לשינויים הכרחיים במערכת הבריאות..." ("הארץ", , עמוד 5 א'). 60 הצעת החוק של אולמרט, כללה את זכותו של כל תושב לביטוח בריאות, חופש בחירה בין הקופות, ביטול התשלומים לקופות ואיסור על התנית שירות בתשלום כלשהו, למעט דמי השתתפות מסוימים ע"פ סכום שיקבע ולמעט שירותי בריאות מסוימים. תחומי השירותים הוגדרו באופן כללי ונכללו בתוכם גם כאלה שלא ניתנו על ידי קופות החולים באותה העת, כגון אשפוז סיעודי ורפואת השן לקשישים. הסמכות להגדיר את היקף השירותים, סוגיהם והפירוט שלהם נמסרה לשר הבריאות (שוורץ-אילן, 95). 2007: בין היתר, הביקורת שהועלתה נגד יוזמתו של אולמרט הייתה כי היא נוגדת את ערכי השוק החופשי התחרותי. כך למשל טען ח"כ אברהם פורז כי: "...אילו נעדרתי מהארץ במרוצת השנתיים-שלוש השנים האחרונות, הגעתי לכנסת באקראי, אחרי שלא קראתי עיתונים, ושאלתי את עצמי, מיהו שר הבריאות שהגיש את החוק הזה, הייתי עונה: שושנה ארבלי-אלמוזלינו. זו הצעת חוק שמתאימה מאוד מאוד להשקפת העולם של חברת הכנסת שושנה ארבלי-אלמוזלינו... שעם כל ההסברים וההתפתלויות של שר הבריאות, עם כל הכשרון הרב, בסך הכול הוא מציע לנו מערכת בריאות ריכוזית מאין כמותה, שבה הכול בשליטה ממשלתית, מאל"ף ועד תי"ו..." ("דברי הכנסת", ). ניסיונו של אולמרט, כ"יזם פוליטי" הבא לנצל מציאות משברית נתונה על מנת לבצע שינוי מוסדי, לא צלח בידו, ובסופו של דבר הליך החקיקה נעצר טרם העלאתו לקריאה ראשונה בכנסת. הסיבה העיקרית לכך, הייתה חולשתו היחסית של אולמרט מול ההסתדרות ומשרד האוצר. חלק מחולשתו נבע מהעובדה כי הגיע מטעם מפלגת "הליכוד" ובכך הצטייר מיידית בעיני השחקנים השונים כמי שמהלכיו באים במטרה לפגוע ביריבים פוליטיים ולא ממניעים אחרים ("דברי הכנסת", ). כך למשל התבטאה מעל בימת הכנסת ח"כ נאווה ארד ממפלגת "העבודה": "...אנחנו מכירים אותך, אתה יהודי חכם, אתה לא תסדר אותנו. נצביע נגד החוק הזה, כי באמצעות החוק הזה אתה רוצה, כשר הבריאות, להשתלט על כל מערכת הבריאות, על-פי אמות המידה שלך, על-פי השקפות העולם שלך. לכך אנחנו לא מוכנים. אנחנו, חברי הכנסת המעוניינים בנושא, נפעל כפי שפעלנו בקשר לחוק הפנסיה. נגיש חוקים נפרדים על הדברים הטובים, ועל הצעת החוק הזאת נצביע נגד..." ("דברי הכנסת", ). יש הטוענים כי חוסר ההצלחה הכללי של אולמרט נבע בעיקר מכך שלא פעל בצורה סבלנית יותר ושתפנית יותר מול השחקנים השונים. בעיקר, גם בכל הקשור לתאגוד בתי החולים (ראיון: פלץ, ). כך, העובדה שלא ניסה להגיע להסכמה עם ההסתדרות בעניין זה הייתה בעוכריו, הואיל ומלכתחילה נתפס כמי שבא לחזק את מעמדו על חשבון החלשת ההסתדרות. אולמרט, היה למעשה הראשון (לאחר תקופה ארוכה) מבין פוליטיקאים הישראלים אשר כיוונו עצמם לתפקיד שר הבריאות, ואף הצהיר על רצונו בתפקיד זה לא פעם (ראיונות: לבנטל, ; פנחסי, ). הסיבה לכך הייתה, שהוא זיהה בתפקיד גם אפשרויות לקידום מפלגתו (אורון, ) ומיקומו בה (ישי, 39) 1994: כמו גם אפשרות להצטייר בעיני ציבור הבוחרים כרפורמטור ואיש ביצוע. השחקנים השונים בזירת המדיניות דאז, זיהו את שאיפתו זו והתייחסו אל היוזמה כניסיון להחליש את "ההסתדרות" (ראיונות: אורון, ; גלמן, ; ז'ילוני, ); לרסן את "כללית" (ישי, 29); 1994: ולסייע ל"הסתדרות הלאומית" ולקופת 135

146 חולים "לאומית" (ראיון: גלמן, ). כך למשל טען יו"ר ההסתדרות לשעבר, ישראל קיסר, כי: "הצעת החוק שהגיש שר הבריאות היא הצעת חוק שבאה לשרת אינטרסים פוליטיים יותר משהיא באה להסדיר את נושא הבריאות במדינת ישראל הפזיזות בהגשת החוק ללא היוועצות בקופות-החולים ללא היוועצות בהסתדרות דבר זה מלמד יותר מכל מה נתכוון שר הבריאות להשיג בחוק זה: קידום האינטרסים שלו בתוך הליכוד יותר מאשר טיפול רציני בנושא הבריאות..." (כמצוטט אצל שלו ואחרים, 8). 2000: לא זו בלבד, אלא שאולמרט אף קידם את היוזמה למרות התנגדותם של שחקנים חשובים בזירה שר האוצר ואגף התקציבים (ראיון: סנה, ). בכך, נמנעו ממנו שני תנאים חשובים לרפורמה במדיניות ציבורית בישראל, כפי שכבר עלה בספרות המנהל והמדיניות הציבורית (גל-נור, 2007; גל-נור, רוזנבלום ויראוני, 1998). עניין חשוב נוסף הוא כי את עיקר מאמציו ומשאביו כשר בריאות, הפנה אולמרט דווקא להמלצת ; ; ; "ועדת נתניהו" לתאגד את בתי החולים הממשלתיים (ראיונות: בן-נון, לבנטל, סנה, קיי, ). לטובת העניין גייס אולמרט את סיועו של מרדכי שני (ישי, 39), 1994: אף הוא יזם פוליטי ואיש בעל עוצמה רבה במערכת הבריאות. לא מן הנמנע הוא, שאולמרט בחר דווקא ברפורמה זו (אשר עשויה הייתה להקנות לו אצל הציבור שם של רפורמטור וביצועיסט ובכך למקסם את סיכויי היבחרותו בהמשך דרכו הפוליטית) ולא באחרות, כי סבר שזו תסייע לו בקידום מטרותיו הפוליטיות וכי לה יקומו יריבים פחות קשים. אולם, גם יוזמה זו אף היא לא צלחה בידו לבסוף. היוזמה לא נסתייעה בידו לאו דווקא בשל התנגדותה של הר"י (ראיונות: בלשר, ; רוזן, ), קבוצת האינטרס החזקה אשר למרות חילוקי דעות בין קבוצות שונות של רופאים היה לה עניין ביישומו, הואיל והרופאים האמינו שהדבר ייטיב עימם (ראיון: פרוסט, ). אלא, יותר בשל התנגדותם של ארגוני האחיות (רוה, 2004) ויכולתם לשלב כוחות יחדיו עם ארגון עובדי המשק והמנהלה של מערכת הבריאות (ראיון: סקיף, ), אשר אורגנו יחדיו בסיועה של ההסתדרות (ראיון: ז'ילוני, ). אכן, הפרטתו של בית החולים "וולפסון" והעברתו לידי "מכבי" נכשלה בין היתר מכיוון שההסתדרות (באמצעות ארגוני האחיות ועובדי המשק והמנהלה) התנגדו לכך (ראיון: פלץ, ). אולי כצפוי, נחלקו דעות חברי "ועדת נתניהו" לדעת הרוב ודעת המיעוט, אשר הוצעה על ידי שירום. דעת הרוב המליצה על שורה של 61 שינויים דרמטיים יחסית, כגון חקיקתו של חוק ביטוח בריאות, יצירת מערכת מימון מרכזית באמצעות גביה מעובדים ומעסיקים, נוסחת הקצאת מקורות, תיאגוד בתי החולים הממשלתיים ומבנה איזורי של שירותי בריאות (דוח "ועדת נתניהו"; רוזן ובן-נון, 111). 2005: בעבודתו החשובה, טוען אסיסקוביץ (2006: 313) כי דעת הרוב מבטאת שינוי אידיאולוגי ביחס לועדת טריינין ומשקפת ירידה וחשיבות משנית יותר לעקרונות השוויוניות, הסולידאריות החברתית והעזרה ההדדית. בדומה לזאת, קרא יו"ר סיעת מפ"ם דאז, חבר כנסת חיים אורון, לאמץ דווקא את דוח המיעוט וטען כי: "...המלצות הרוב יביאו להסתלקות הממשלה מאחריות ויגרמו לתחרות שוק חופשי פרועה..." ("הארץ": שם). אכן, דוח הרוב הדגיש יעילות כלכלית, ביזור ותחרותיות ולמרות ההמלצה לשלב רפואה פרטית במערכת הציבורית והיטלי רופא ("ועדת נתניהו", דעת הרוב: 76-83). עדיין, לא ניתן לומר כי דוח ועדת הרוב זנח לחלוטין עקרונות של צדק חברתי ודומה כי דעת הרוב לא סטתה מהותית מהמבחן הראשון שהציבה לעצמה עקרונות של עזרה הדדית (שם: 76). בין היתר, המליצה דעת הרוב על גבייה פרוגרסיבית של מס בריאות, ביטוח אוניברסאלי של כלל אזרחי ישראל והרחבתו גם לסיעוד לקשישים, בריאות השן וטיפולים בחו"ל. כל זאת תוך ניסיון להגיע לסינתזה בין הגישות והאידיאולוגיות השונות הרווחות בחברה הישראלית (שם: 13). חבר בועדה דוחה אף הוא טענה זו ומצביע על העובדה שהמלצותיה הובילו ליצירת מציאות חדשה של זכות בסיסית לשירותי רפואה עבור כלל אזרחי המדינה. כך, למרות שאף דעת הרוב נחלקה בנושא עניין השר"פ, למשל, לא התעקש חבר ועדה זו על הדבר הואיל ונתפס בעניו כשולי יחסית (ראיון: צ'רניחובסקי, ). דוח המיעוט של שירום חלק על דעת הרוב במספר נקודות מהותיות (לפירוט ההבדלים, ראה: בן-נון, ברלוביץ 136

147 62 63 ושני, 162-3). 2005: אולם בכל הקשור לעיצוב החוק עצמו, דומה כי קביעתו של שירום כי "אין צורך בחוק או בחוקים חדשים. מרבית השינויים הללו ניתנים להפעלה בהחלטת ממשלה או תיקונים בחקיקה קיימת..." היא זו המרכזית ("ועדת נתניהו", דעת המיעוט: 4). ההשפעות האפשריות העיקריות מחו"ל, אותם מציעים רוזן ובן-נון, היו פיתוחה של נוסחת קפיטציה חדשה בהולנד, אשר תכליתה הייתה להפחית את התמריץ לגריפת שמנת של ספקי השירותים, וכן כדי לאפשר רמת שירות הולמת גם בקופות עם חברים בעלי צרכים בריאותיים גדולים; התאגוד שהתרחש באנגליה כביטוי לתזוזה מהגישה המסורתית שעל פיה רצוי שמשרד הבריאות יפעיל את כל שירותי הבריאות; וכן התפשטות קופות החולים בארצות הברית והתמיכה ברעיון של "תחרות מנוהלת" (רוזן ובן-נון, "הגורמים שא פשרו את חקיקת חבב"מ: למה דווקא ב- 1994?", מצגת שהוצגה במכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות). בהקשר זה של עליית כוחם של הביורוקרטים בישראל רצוי לציין, כי בעוד קוברסקי טען, שהסיבה לחולשתו של המנהל הציבורי מקורה בהעדרה של "נחרצות פוליטית" של הפוליטיקאים לעשות מעשים אשר יובילו להתחזקותו ולהתעצמותו של המגזר הציבורי בישראל 64 (קוברסקי, 1992) אחרים מציעים סיבות אחרות לחולשתם של הביורוקרטים. כך למשל טוען דרי, כי הפוליטיקאים דווקא הראו נחרצות רבה בכל הקשור להשפעה על עוצמתם של הביורוקרטים והמנהל הציבורי בישראל. הסיבה העיקרית לחולשתו ואפרוריותו של המנהל הציבורי בישראל אליבא דדרי, נעוצה בעובדה כי במשחק עוצמה שסכומו אפס, שמירה על עליונותו של הדרג הפוליטי כרוכה בהנצחת חולשתו המקצועית של המנהל. היינו, השאיפה לעוצמה פוליטית רבה יותר הולידה התנהגות אסטרטגית אצל הפוליטיקאים אשר חתרה לבינוניות של אנשי המנהל בישראל מתוך חשש כי אלו יהפכו בעוצמתם למעין "רשות רביעית" (דרי, 1999). ה"אירועים משמעותיים" להצלחת החקיקה לדידה הם: (1) משבר כספי במערכת הבריאות ובמיוחד ב"כללית" (כולל גירעון מצטבר של כארבעה מיליארד, חוסר בהירות לגבי זכויות המבוטחים, "גריפת שמנת" על ידי הקופות הקטנות, שביתות, תורים וחוסר שביעות רצון (3) 300,000 (2) אצל מטופלים 912) ;(Chinitz, 1995: נפשות לא מבוטחות (מרצון או מחוסר יכולת); מתן שירות לא שוויוני למבוטחים בקופות השונות; (4) זכות הקופה לבחור את המבוטחים ולבחור את סוגי המבוטחים העדיפים בעיניה; (5) היעדר קשר מובן או מוצדק בין הכנסותיהן והוצאותיהן של הקופות; (6) הנהגת תעריפי מס חבר דיפרנציאליים על ידי הקופות שהיו רגרסיביים; (7) התניה בין מקום עבודה וחברות בקופת חולים (במיוחד בהסתדרות ו"כללית"); (8) עליית הליכוד והפחתת העברות הכספים ל"כללית" ולהסתדרות כפי שעשתה כן מפלגת העבודה; (9) הביורוקרטיזציה של "כללית" אשר גרמה לחבריה לחוסר ש"ר ולעזיבה לקופות אחרות; (10) התחרות ההיסטורית בין "כללית" ומשרד הבריאות שגרמה למשרד להתמקד באספקת שירותים (במיוחד אישפוז) ולא בעיצוב מדיניות ותכנון אסטרטגי; (11) משברים בהפעלה תקינה של מוסדות ציבוריים (בעיקר בתי חולים) כתוצאה מסכסוכי עבודה. (קיי ורוטר, 126); 2001: (12) רצונה של מפלגת העבודה שחזרה לשלטון בשנת 1992 לשים את שירותי הבריאות תחת בקרה הדוקה; (13) הקמתה של ועדת נתניהו, 65 אשר העמידה על סדר היום הציבורי את הצורך בחוק. הועדה לא הייתה מזוהה פוליטית. הועדה הציעה חבב"מ בסגנון "שביל הזהב": ללא הלאמה וללא שמירת הקשר ההיסטורי בין הכללית להסתדרות. פתרון עם מרכיבים חדשים שחלקם נלמדו בחו"ל. למשל, על פי חבב"מ, נקבע כי שירותי בריאות הנפש יועברו מבתי החולים הפסיכיאטריים לקופות החולים בתוך פרק זמן של שלוש שנים מכניסת החוק לתוקפו (2003.(Rosen, יוזמי הרפורמה בבריאות הנפש תכננו שלא להמתין לסיומו של פרק זמן זה ולהתחיל ביישומה כבר ב- 1 ביוני 1995 (אבירם, גיא וסייקס, 54). 2006: אולם, ניסיונם זה לא צלח. כך, נדחה חמש פעמים המועד המתוכנן ליישומה של הרפורמה בבריאות הנפש, עד שבא חוק ההסדרים לשנת 1997 וסתם את הגולל על ניסיונות אלו (גיא, 2004). 137

148 למרבית הפלא, דווקא העניים ביותר היו מבוטחים (בעיקר דרך "כללית") דרך ה"הט"סים" (הטבות סוציאליות) של המוסד לביטוח 66 לאומי. 67 היריבות בין השניים, אשר נמשכה משך שנים רבות (רבין וגולדשטיין, 1979) וידעה עליות ומורדות, לא פסקה עד יומו האחרון של רבין. במרס 1977 התפטר רבין מראשות הממשלה בשל עניין אישי אשר בדיעבד שימר לטווח ארוך את הקריירה הפוליטית שלו. משך השנים הבאות מיקם עצמו בדעת הקהל כנקי מפוליטיקה מפלגתית וכבר סמכא בענייני ביטחון (רבינוביץ, 66-7). 1998: בתחילת דרכו, רמון הצטרף למחנה פרס, כאשר נדרש לו כל קול על מנת לגבור על רבין ולהגיע לעמדת המנהיגות (ברזילי: 63). במשך שנים, נחשב רמון ל"יונה" ולאיש של פרס במפלגה (שם: 131). מעבר לזאת, נתפס רמון בשלהי שנות ה- 80 אף כמוקצה בקרב רבין ואנשי מחנהו (שם; ראיון: דורון, ). אולם, החל מסוף 1988 חלה התקרבות בין רבין לבין רמון, אשר התמודד אז מול דוד ליבאי (המועמד של פרס) על תפקיד יו"ר הסיעה בכנסת (שם: ). חשוב לציין כי "התקרבות" זאת ראויה לסייגים והינה התקרבות בין פוליטיקאים, המונחים לרוב שיקולים מאוד אינטרסנטיים. כך למשל, הדבר לא מנע מרמון לשתף פעולה ולשמור על קשר הדוק עם פרס גם בזמן "התרגיל המסריח" (פברואר-מרס 1990) שתכליתו הייתה להקים ממשלת שמאל-חרדים צרה לאחר הבעת אי-אמון בממשלת שמיר (ברזילי: ), למרות טענות שבכך, לטווח הארוך, ביקש "לקפוץ מעל דור שלם של מנהיגים" ולהגיע לראשות המפלגה (שם: 170) והחשד כי כוונותיו אינן עולות בקנה אחד עם אלו של פרס (בר זוהר, 592). 2006: כך, לאחר שזיהה כי כפי שלא נכלל ברשימת השרים של פרס ב (מה שנתן לו בסיס להאמין כי לא יהיה כלול אף בזו של בחירות 1992 במידה ותהיה "העבודה" בראשות פרס), הצהיר בשנה זו רמון 68 ברורות בפני האחרון: "אני לא הולך אתך יותר..." (שם: 189). החל משנה זו ובעיקר בשנת 1992, עת שימש רמון בצוות האסטרטגי של רבין (ראיון: דורון, ) חלה התקרבות של ממש בין רבין לרמון (גולדשטיין, 385), 2006: אשר נתפס אצל חלקים מאנשי רבין כ"חוליה חשובה" בהתרחבותה של 'פריפרית רבין'..." (ברזילי: 134). עם ניצחון "העבודה" על "הליכוד" ב- 1992, הפכו השניים לבעלי ברית והאמון ביניהם היה רב מאוד (שם: 250)..( כך למשל, בין 1986 לבין 1989, תמך רמון, בועדת הכספים של הכנסת, שנה אחר שנה, בסיוע כלכלי ממשלתי ל"כללית" (ברזילי: הטענה כי תחום הבריאות שימש כאמצעי למיקסום סיכויי היבחרות ולקידום פוליטי אינה ייחודית לרמון בלבד, אלא אף לאולמרט. כך למשל התבטא ח"כ יורם לס ממפלגת "העבודה": "...איפה כל הפוליטיקאים? למה לא שומעים אותם? אילו אמרו לפני שנתיים שיש גירעון של 25.1 מיליארד שקל, והפוליטיקאים מהצד הזה של האולם, גם מהצד הזה של האולם וגם מהצד הזה של האולם [האופוזיציה והקואליציה, נ.כ.] היו קמים וזועקים: הכול מתמוטט, גונבים את הכסף. אבל מה שאמרו כל הפוליטיקאים מהדוכן הזה היה: רק חוק ביטוח 25.1,1995 בריאות יציל את המצב. ומה קרה? יש חוק ביטוח בריאות בינואר מ- 1 ולמרות החוק יש גירעון של מיליארד שקל, והפוליטיקאים לא מדברים. איפה הם? הם אינם. מפני שכל הבלוף שהיה סביב החוק הזה היה פוליטיקה נקייה על הגב של החולים. הבריאות לא עניינה איש... אנחנו נמצאים בדיוק באותו מצב, אלא שהפוליטיקאים כבר מזמן עזבו את הבריאות. אחד קפץ לעיריית ירושלים [אהוד אולמרט, נ.כ.], 70 אחד כבר קפץ שתי תחנות [חיים רמון, נ.כ.], להסתדרות ולמשרד הפנים..." ("דברי הכנסת", ). יש לחדד כי על אף שטיוטת החוק של רמון נשענה על טיוטות קודמות לה (ובמיוחד זו של קודמו אהוד אולמרט), הרי שכתיבתו של החוק נמשכה תקופה ארוכה של כשנה וחצי. משך תקופה זו (ולאחריה) עסק רמון במקביל בכל הפעילויות המתוארות בחלק זה של העבודה. רמון מסביר כי: "...טיוטת החוק נשענה על טיוטות קודמות של שרי הבריאות שקדמו לי וניסו במשך שנים ארוכות, ללא הצלחה, לחוקק את 138

149 החוק. החוק הוכן במשך כשנה וחצי (בין יולי 1992 לינואר 1994). יותר מחצי שנה עסקו מומחי משרד הבריאות, תוך התייעצות שוטפת עם כל קברניטי הבריאות בארץ ובתיאום עם כל גורמי הרפואה, בניסוח טיוטת החוק. כחצי שנה עסקה ועדת השרים לענייני חקיקה בבחינה מחודשת של הצעת החוק - שוב, בהתייעצות עם כל הגורמים החשובים בתחום... ועדת כנסת מיוחדת לעניין החוק הזמינה במשך כחצי שנה את כל ה"מי ומי" בשדה הבריאות, הכלכלה והחברה להשמיע את דבריהם, הערותיהם והשגותיהם, ולאור כל זאת אישרה את הנוסח הסופי של החוק..." (רמון,??). כך למשל, כאשר פנה לדבר עם שמעון שטרית, שר הכלכלה והתכנון, אמר רמון ברורות: "אני מבין שאני מביא הצעה בעייתית... בוא 71 תגיד לי איפה נקודות התורפה מבחינתך. אני אגיד לך מה אני יכול לשנות, ואתה תגיד לי עם מה אתה לא יכול לחיות. אני רוצה לדעת היכן אני עומד..." (ברזילי, 268-9). 1996: אולם, אף כאן, לצד תפיסתו כי אין להחליש את ההסתדרות, הבין שטרית כי אם רמון יצליח להעביר את החוק הוא למעשה 72 "קופץ כיתה" מעליו ותופס לו מקום של כבוד בהתמודדות על ראשות הממשלה (שם: 269). עניין זה, כמובן, רלבנטי גם לתקופתנו זו. כך למשל מסביר אחד מבכירי מערכת הבריאות: "...יושב ראש ועדה בכנסת יותר חזק מראש ממשלה... הוא מחליט לא לבצע דיון בחקיקה הדבר מת... עבר קריאה ראשונה והוא לא רוצה לקדם את זה בועדה החוק מת..." (ראיון: ליפשיץ, ). 73 מעניין למצוא, כי במבחן המעשה, החוק נכתב בצורה שתאמה יותר את המלצות "דעת המיעוט" של שירום ולא את אלו של "דעת הרוב", אשר שני היה שותף להן. חידושה העיקרי של הצעת רמון בהשוואה לקודמותיה היה בכך שסיפקה פירוט מלא של שירותי הבריאות הכלולים בסל הבסיסי, בנוסף להגדרת התחומים שבהם הובטח לתת את אותם השירותים. ההצעה לא הרחיבה את מסגרת השירותים שנתנו הקופות עד אז, אך פירטה את התוספת השנייה והשלישית בהן חויבו כלל הקופות. מענה שנתן החוק היה שמבחינת "האזרח הקטן", אשר היה לו עד קשה להשוות בין הסלים השונים של הקופות, היה עתה סל אחיד להשוואה בכל הקופות. לסקירה בנושא, ראה: כהן, מזרחי ויובל, אחת הטענות שהועלו בהקשר זה, הייתה זו של ח"כ רענן כהן מ"העבודה", אשר טען כי: "...יש החושבים שיש קשר בין הילדים אלה [כשמונים אלף ילדים שלא היו מבוטחים בביטוח בריאות, נ.כ.] לחוק. מה הקשר בין ילדים אלה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי? - ההיפך, אני מרגיש שמשתמשים בילדים הללו ככלי לחץ, כמנוף לזירוז החוק. לא מחפשים פתרונות אלטרנטיביים ודוחים כל דיון בנושא בטענה שכשיבוא החוק למימוש יגיע המצב אל פתרונו..." ("דברי הכנסת", ). רמון עצמו הגיב לטענה באותו המטבע, והשיב כי: "...במשך 45 שנים, בטענות שונות ומשונות, עושים הכול על מנת לטרפד את חקיקת החוק הזה, ואחר-כך באים כאן, וחלק בכנסת, מהאנשים, לא הדוברים כאן, שופכים דמעות תנין על מר גורלם של הילדים. במשך כל השנים האלה וגם בימים אלה מעדיפים אינטרסים של מנגנונים..." (שם). להרחבה אודות דעת הקהל כלפי מדינת הרווחה וחשיבותה ראה: כהן, מזרחי ויובל, : יש הטוענים כי החוק לא בהכרח היה בניגוד לדעתם של אנשי האוצר. בהמשך, תספק העבודה לטענה זו תימוכין ותטען כי לקראת סוף שנת 1993 חל מפנה בדעתו של האוצר לתמיכה בחוק. תמיכה זו ניתנה רק לאחר שהבינו פקידי האוצר כי תינתן להם השפעה על עיצובו של החוק בתחומים שחשובים להם. 139

150 ד( 79 אומנם, ניתן לטעון כי אפשר לייחס להתבטאות זאת רציונאליזציה מאוחרת שעושה המרואיין לאירועים שחלו בניגוד לרצונו שלו ולרצונו של משרד האוצר. זאת, מתוך שאיפה לשמר את תדמיתו של האוצר כשחקן משפיע וחוסר הנוחות שבהודאה כי למרות התנגדותם החוק עבר. לטענתם זו ניתן אף חיזוק מדבריו של רמון בכנסת, כעשור לאחר החקיקה: "...האוצר נלחם אז מלחמת חורמה נגד החוק. האוצר, בדיונים שהתקיימו בעת כהונת ממשלת רבין ובעת כהונתי כשר הבריאות, אמר: אנחנו מתנגדים לחוק ברמה האידיאולוגית. שאלתי אותם: למה, האם אין הדבר דומה לחוק חינוך חובה? אמרו: אנחנו גם ברמה האידיאולוגית מתנגדים לחוק חינוך חובה וחינם. זאת היתה השקפת עולמם. אני מוכרח לציין ששר האוצר דאז, בייגה שוחט, על אפם ועל חמתם של פקידי האוצר, ובמאמץ גדול, העביר את החוק..." ("דברי הכנסת", ). אולם, דומה כי לא כך היה המקרה כאן. מעבר לאינדיקציות הנוספות שתומכות בטענתו זו, לא היסס פלץ בראיון למנות שורה של כישלונות של האוצר בעיצוב עניינים מהותיים במדיניות הבריאות, עניין שמחליש את הסבירות כי אין בטענתו אמת. יתירה על כך, האוצר גם מצא שני יתרונות נוספים בחוק: תוספת המקורות הצפויה בסך 10% מהעמקת הגבייה וייעולה (על ידי הגדלת הפרוגרסיביות של הגבייה, ביטול הפטורים וההנחות בתשלומי מס אחיד/דמי חבר, בראש ובראשונה לנשים נשואות עובדות, העברת הגבייה למוסד לביטוח לאומי והזרמת כל המשאבים הללו לתחום הבריאות בלבד) ושינוי אופן ההקצאה בין קופות החולים על בסיס קפיטציה הייתה אמורה להיטיב במיוחד עם "כללית" להפנות מקורות נוספים לתקציבה ולהפחית את הלחץ על המדינה לכסות את גרעונות הקופה (אסיסקוביץ, 2006: 343). מעבר לזה: "...האוצר הבין אז שהחוק כדאי... ייקחו יותר ויחלקו באופן צודק. יש כאן אפשרות ליצור מצב חדש, עם אפשרות לצאת החוצה כחברתיים ולא להציג זאת ככלכלי..." (ראיון: שרף, ). אף כי טענות אלו הנן בניגוד לדעה הרווחת בספרות, נראה כי הכל יסכימו כי לטווח הארוך, בניגוד לחששם המוקדם של פקידי האוצר, החוק לא רק שלא הביא לפריצת המסגרת התקציבית אלא אף הפך אותם לשחקן הדומיננטי ביותר במערכת הבריאות הישראלית. סל השירותים הבסיסי אשר הוסף לתוספת השנייה (שירותי הבריאות שסיפקו הקופות) והשלישית (השירותים שסיפקה המדינה ומשרד 80 הבריאות) של החוק הקפיאו את המצב הקיים קודם לחוק, ולקופות ניתנה תקופת הסתגלות של שלוש שנים (שהוארכה בהמשך דרך "חוק ההסדרים") "ליישר קו" עם הסל שהציעה "כללית" למבוטחיה נכונה לינואר 1994 (ראיון: סמוך, ). סנה מסביר, כי: "...רמון היה להוט להעביר את החוק. כנראה בגלל זה ובגלל שהוא הבין שהוא לא יצליח להעביר את החוק בלי זה הוא 81 הסכים כפשרה להשאיר "חור". החור זה בעצם עניין העדכון של הסל..." (ראיון: סנה, ). אכן, המבנה המוסדי הקיים יוצר מצב בה הקופות ובתי החולים פועלים זה מול זה, בשל אינטרסים מנוגדים הנובעים מהמציאות הנתונה. 82 דוגמה טובה לניגוד אינטרסים זה הבא על רקע כלכלי, הוא המשבר הגדול בין "כללית", הקופה הגדולה אשר שאפה להנחה גדולה יותר מבתי החולים שאינם בבעלותה על כל יום אישפוז למבוטחיה, לבין הנהלת המרכז הרפואי "שיבא" (תל השומר). בשנת 2008 דרשה זו האחרונה לחייב את "כללית" לאפשר לכל מבוטחיה לבחור את בית החולים שבו יטופלו, ובכך לאפשר לכל מבוטחי "כללית" בכל המדינה להתאשפז.((' "בשיבא" לפי בחירתם (להרחבה, ראה: לינדר-גנץ, מלבד תרומתם של שרגא הבר, מרדכי שני, יצחק ברלוביץ ואחרים, היו אלו גבי בן-נון, מטעם משרד הבריאות, וחיים פלץ, ממשרד האוצר, אשר ניצחו על מלאכת הפשרות והדחיות של צוותי העבודה במשרדים ביצירתיות רבה, בפועלם תחת ההבנה כי החוק יהיה, אולם חובה שיהיה כזה אשר לא יחרוג משמעותית מהמסגרת התקציבית (ראיון: רוזן, ). 140

151 84 אכן, כאשר ביקש רבין לשכנע את רמון להישאר בתפקידו (לאחר התפטרותו בתחילת 1994 מתפקידו כשר הבריאות) השיב על הטענה כי הפשרה בדמות אי ניתוק הקשר בין "כללית" להסתדרות היא אי ביצוע ההתחייבות לציבור, כי: "לטווח רחוק, זה החוק, שהוא פשרה סבירה. התפשרתי כדי לשמור על היעדים האחרים שלנו ואילו אתה רוצה הכל בבת אחת..." (מעריב,, עמ'.(6 במודעות שפרסמה בעיתונות נכתב כי: "...אם יתקבל החוק הזה יפסידו כולם: נשים עובדות ישלמו כפליים, גמלאים יחויבו בסכומים מעבר ליכולתם, חולים יאלצו לשלם הרבה יותר עבור טיפולים ותרופות, התחרות בין הקופות תעלם, רמת השרות תרד, מערכת הבריאות תדרדר..." (ידיעות אחרונות, ). הדברים הגיעו לכך שהכנסת הצביעה בדצמבר 1993 על הצעת סיכום (של העבודה והליכוד) שקראה לכל חבריה (1) לפעול להשלמת תהליך חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר ייכנס לתוקף לא יאוחר מ- 1 בינואר 1994, (2) דחתה את הניסיונות הנעשים על-ידי גורמים שונים בהסתדרות הכללית לדחות ולעכב את תהליך החקיקה ו( 3 ) קראה לשר האוצר [ההדגשה שלי, נ.כ.] להימנע בעתיד מהבעת נכונות לדחות את החקיקה מעבר לשנת 1993, אפילו ביום אחד ("דברי הכנסת", ). דומה כי שוחט חשש לא פחות מרבין ואולי אף יותר, מנחת זרועה של ההסתדרות במקרה וימשיך לתמוך בחוק, והדבר התבטא בניסיונות שונים לדחות את חקיקת החוק ככל שניתן. הדבר עולה אף מדבריו של ח"כ דוד מגן מ"הליכוד", אשר טען בסוף שנת 1993 בכנסת כי: "...גם היום היו פניות של חברי כנסת, לא של הממשלה, לדחות את הדיון הזה מסיבות שלא ממין העניין, לדעתי, אחרי שהדיון הזה נדחה לפני כמה שבועות. אמרתי לחברי ואני אומר כאן לכנסת, כי אין מועד מתאים יותר לדיון במליאה בנושא הזה מהיום הזה, שבו כל חבר כנסת יוכל לומר את דברו על רקע הדברים שנשמעים החל מאתמול ושלשום על-ידי שר האוצר ועל-ידי המזכיר הכללי של ההסתדרות הכללית... בניגוד ובשונה מכל ההכרזות והמגמות מקיר אל קיר במסגרת הוועדה המשותפת בראשותו של יושב-ראש ועדת העבודה והרווחה, חבר הכנסת עמיר פרץ, להביא לידי השלמת החקיקה עד סוף החודש הזה, עוד לפני שהתקציב החדש ל יצא לדרך, הם [שר האוצר ומזכיר ההסתדרות, נ.כ.] כבר מדברים על דחייה לשנת "("דברי הכנסת", ). מקור נוסף המאושש את ההנחה כי "ברגע האמת" לא זכה רמון לתמיכת ראש הממשלה היא רמון עצמו. בהתייחסו לרצח רבין, רמון מציין כי: "...לתחושת הזעם, הכאב והאובדן נוספה המחשבה, שהרוצח השפל ביצע את זממו דווקא בעת שבה חשתי קירבה הולכת וגדלה בין רבין לביני, אחרי הנתק המסוים שחל בינינו בעת הבחירות להסתדרות..." (רמון,??). 88 הצהרתו זו של שבח וייס זכתה לביקורות חזקות מחברי הליכוד, ובעיקר ממי ששימש דאז כח"כ מטעם הליכוד, בנימין נתניהו, שטען כי "זו הפעם הראשונה בתולדות הכנסת שמפלגה מורה לממשלה למשוך חוק..." (מעריב, , עמ' 4). יחדיו עם התפטרותו של רמון, התפטר גם פרץ, אשר שימש עד כה כיו"ר הועדה המיוחדת של הכנסת אשר גיבשה את הצעת החוק 89 הממשלתית לאחר שעברה קריאה ראשונה. ראשונה בכנסת (שוורץ-אילן: 96). מאוחר יותר, הוא ועימו קבוצה של חברי כנסת, הגישו הצעת חוק פרטית חדשה לקריאה 90 רמון מציין כי: "...אילו היה המנגנון [ההסתדרותי, נ.כ.] חזק, משפיע ואהוד כל כך בקרב הציבור הרחב, כפי שהיה הדבר נכון לפני עשרות שנים, לא הייתי מצליח להביסו תבוסה מוחצת כזאת, תוך חודש, עם הקמת הרשימה "חיים חדשים"..." (רמון,??). דומה אפוא, כי מציאות זו לא נעלמה מעיניו אף כאשר החליט להתמודד על ראשות ההסתדרות. היא אף באה בהלימה עם הבחנתו של האקר ) Hacker, 2004) על כוחות שוליים יחסית שהופכים להיות דומיננטיים. 141

152 כאמור, יש הטוענים כי בסופו של דבר החוק "לא המציא את הגלגל" הואיל ו"בסופו של דבר לא היה שום שינוי בשדה חוץ מהעברת 91 הכסף לברז אחד ועניין נוסחת הקפיטציה..." (ראיון: שני, ). אכן, ייתכן מאוד ובכל הקשור למערכת הבריאות עצמה השינוי היה פחות מהפכני מזה שנצטייר כלפי חוץ. אולם, דומה כי לא ניתן להתעלם מהעובדה שהשינוי היה רדיקלי מאוד בכל הקשור למבנה שבו פעלו השחקנים השונים ובין היתר היה זה שהשפיע על מצבה והשפעתה של ההסתדרות על המדיניות הציבורית בישראל. השינוי אף הסדיר חוקית את מצבם של אוכלוסיית הלא מבוטחים, הבטיח סל בסיסי לכלל תושבי ישראל ושיפר את הבנתם של המבוטחים לגבי זכויותיהם. מבחינתו של רמון, כיזם פוליטי, אף הושגה המטרה בה חפץ יותר מכל ניתוקה של "כללית" מההסתדרות. לא מפתיעים אם כן היו דבריו של רמון כי: "זהו היום המאושר ביותר בחיי הציבוריים" (ידיעות אחרונות, עמ' 1). כפי שהראתה זאת העבודה קודם לכן, הימנעותם של חברי "הליכוד" לא נבעה רק מתפיסתם כי החוק במתכונתו המוצעת הוא הדבר הרצוי. יותר, שאפו אלו על ידי הימנעותם לראות בהיחלשותה של ההסתדרות אשר הושג באמצעות ניתוקה מ"כללית". ח"כ אברהם הירשזון מ"הליכוד" אף הסביר ברורות: "...החוק הזה איננו החוק של הליכוד. כאשר אליעזר שוסטק היה שר הבריאות, הוא דיבר על שליש תקצוב מממשלת ישראל. כאשר השר אהוד אולמרט רצה להביא את החוק, הוא דיבר על תאגוד בתי-החולים. שני הדברים האלה היו צריכים להוזיל בצורה משמעותית את הנטל שיהיה על האזרח. והנה אתם באים ומציעים הצעת חוק, שעל-פיה החל מהשבוע הבא האזרח יצטרך לשלם עבור הבריאות בערך כפליים ממה שהוא משלם היום..." ("דברי הכנסת", ). במהלך ראיון שנערך עימו הסביר ח"כ גפני: "...אני הייתי נגד החוק... מה החוק עשה? נתן כיסוי לכל מי שלא היה מבוטח... זה שטויות. כולם היו מבוטחים... מי שלא היו מבוטחים זה היה משהו כמו 200,000 איש, רובם המכריע ערבים... בשביל זה יש דרכים אחרות לפתור את הבעיה..." (ראיון: גפני, ). יודגש, והעבודה אף תראה זאת בהמשך, כי תהליך זה אינו ליניארי לחלוטין, ומתאפיין לא פעם בשינויים ספיראליים תוספתיים המנוגדים למגמה הכללית של צמצומה של מדינת הרווחה. ממצא חשוב שעולה בהקשר זה, היא כי חלק מכוחו של האוצר נובע גם מהתרבות הארגונית שלו". התפיסה היא, כי לרוב, אנשי אגף התקציבים "מדברים בקול אחד" וכי גם אם ישנם חילוקי דעות ביניהם "ברגע שמתקבלת ההחלטה כולם מיישרים עימה קו..." (ראיון:.( פרידמן, ; קוגן, זאת, בעוד משרד הבריאות נתפס פעמים רבות כמי "שאינו משדר בקול אחד..." (ראיון: פרוסט, ). 96 כך למשל, השינוי המהותי ביותר שביקשו אנשי האוצר לעשות לא צלח בידם. האוצר ביקש בסוף שנות ה- 90 לאשר לכל קופה לקבוע את סל התרופות של עצמה בעצמה ובהתאם לתקציב שלה. זאת, מתוך הבנה כי כך ייוצר מצב שאם קופה היא בזבזנית היא תספק למבוטחיה שירות פחות טוב. במציאות זו, אם קופה תיצור לעצמה גירעון הדבר לא ישרת אותה. בשל כך, לא תהיה לה מוטיבציה להיות גירעונית. אולם, כפי שמתאר זאת סגן הממונה על התקציבים באוצר לשעבר: "...זה עבר קריאה ראשונה ואת ועדת הכספים, ובקריאה שנייה זה נפל על חודו של קול 97 מכיוון שלאיציק מרדכי היה חשבון פוליטי והוא יצא מהאולם..." (ראיון: פלץ, ). כך מסביר אחד מבכירי משרד הבריאות: "...הם [אנשי אגף תקציבים באוצר, נ.כ.] טוענים - וזה החולשה של משרד הבריאות- שאין הוכחות שהמערכת יעילה. ומשרד הבריאות לא יכול לספק נתונים כמה באמת צריך. אין תשתית נתונים. כמה מיטות צריך? כמה קופות למספר נפשות? כמה רופאים לנפש?... זה מורכב אבל אין יחידה שעוסקת בזה אצלנו ולכן אין מי שיעצור את ההשתוללות. וכך האוצר 142

153 ב( 98 מצמצם ומצמצם ואז אומר: הנה, הצלחתם להתמודד עם זה... כנראה שיש הרבה שומן... ומעבר לזה תמיד יש רשתות ביטחון... [שיש לאוצר להעניק למערכת הבריאות במקרה וזו תקרוס, נ.כ.] והם מעדיפים שזה יהיה כך מאשר בשוטף..." (ראיון: ליפשיץ, ). כך גם מסביר בפשטות אחד מבכירי משרד הבריאות: "...האוצר לא פועל רק אידיאולוגית. הם נמדדים לפי קיצוצים. הם רוצים להראות שהם קיצצו. זה מה שמעניין אותם. לכן כאשר עושים תוכנית צריך להראות להם, גם אם כלפי חוץ, שיש כאן עניין של קיצוץ שהם יוכלו להראות..." (ראיון: ליפשיץ, ) בספרו שטרם פורסם, רמון טוען כי: "...הגורם העיקרי לכך [לטענתו של רמון כי מאז חלה ירידה מתמדת באיכות שירותי 99 הבריאות, נ.כ.] היה חילופי השלטון ב ממשלת נתניהו (באמצעות "חוק ההסדרים" ותקנות שאושרו בוועדת הכספים) פגעה אנושות בחוק וחיסלה את אחד היסודות המרכזים לו: "המס המקביל", המשולם ע"י המעסיקים, הוסב מערכת הבריאות אל תקציב הביטוח הלאומי. כך נוצר גירעון שנתי של 1.5 מיליארד בתקציב העצמאי של מערכת הבריאות, וקופות החולים הפכו תלויות יותר ויותר בתקציב המדינה ובמשרד האוצר, ממש כמו לפני חקיקת החוק. כך הוטלו תשלומים רגרסיבים, שלא נכללו בחוק המקורי, כמו דמי ביקור אצל רופאים מומחים או הכבדה ניכרת בתשלום עבור תרופות. מובן, שליקויים שונים של החוק המקורי, שנחשפו המהלך הזמן, לא תוקנו, כפי שממשלה אחראית היתה צריכה לעשות, והמצב עוד הלך והורע..." (רמון,??). למעשה, רבים טוענים כי לא ניכר הבדלים מהותיים בין מדיניותו של בנימין נתניהו לזו של אהוד ברק בכל הקשור למדיניות חברתית. 100 בייגה שוחט אף התבטא בהקשר זה כי "לעומתו [אהוד ברק, נ.כ.] אני סוציאליסט אדום לוהט..." (ראיון: סנה, ). דרוקר (2002: 154-6) אף מציין כי בחדרי חדרים לא הסתיר ברק את חיבתו לאנשי האוצר ותפיסתם הכלכלית, ואף כינה אותם: "סיירת המטכ"ל שלי". למשל: חזרה בכל שנה על ניסיונות להכניס סעיפים שלא עברו בחוק ההסדרים של השנה הקודמת, "התשת המערכת" עם אינספור 101 "עיזים" שתכליתם לגרום לכך שחלק מהם יעברו בכל זאת, הענקת פרקי זמן מועטים לקריאת חוק ההסדרים ותוכניות שונות, הסתרת או היעדר אינפורמציה מחברי כנסת, יצירת "דילים" דיסקרטיים ועוד (ראיונות: בלשר ; ופנר, ). האוצר חשש כי ברגע שהזכות לבריאות תעוגן בחוק יעלו הביקושים למוצר, מה גם שהיתוספותם של כשלוש מאות אלף איש שלא היו מבוטחים (מרביתם ערבים וחרדים) עשויה להגדיל ביקושים אלו. גם מבקר המדינה שותף לתפיסה זו של חוסר במדיניות מתוכננת ארוכת טווח אצל האוצר ומערכת הבריאות. כך למשל, בהתייחסו להגדלת אי השוויון במערכת הבריאות טען המבקר כי: "...בתהליך הדרגתי שלא היה פרי מדיניות מכוונת ולא ראייה כוללת [ההדגשה שלי, נ.כ.] חלה ירידה גדולה בשיעור המימון הציבורי בתחום הבריאות, ובד ובד תשלומי החולים הולכים וגדלים..." (דוח מבקר המדינה לשנת.(422 : התבטאות לא פחות חריפה ניתן היה למצוא גם מסמנכ"ל משרד הבריאות האמון על קופות החולים לגבי כוונתו של האוצר לחלק את תקציב סל הבריאות לקופות על פי גודלן, על מנת שלכל קופה יהיה סל תרופות משלה. בהקשר זה, כינה הבכיר את הצעת האוצר כ: "הצעה מטורפת ולא הגיונית שתיצור סלי בריאות דיפרנציאליים בין הקופות..." ואף טען כי היא מונעת רק: "מתוך פנקסנות אישית של האוצר עם.((' חברי ועדת הסל..." (לינדר-גנץ, כך למשל גם מסביר אחד היועצים המשפטיים במשרד הבריאות: "...זה שהמערכת מתנהלת בצורה כזו [יוזמות שונות של האוצר ושל אחרים, המגיעות ללא תכנון ומחשבה מסודרים, נ.כ.] זה גורם גם לי לפעול בצורה של מחטפים... האילוצים שמסביב מכתיבים לי לפעול 143

154 בצורה כזו... לכן אני מנסה להשיג דברים כאן ועכשיו ולא לחשוב לטווח ארוך... אני לא יודע מה יהיה בעוד שנה... ככה אנחנו מתחילים להתייחס לדברים בצורה לא שיטתית... מכיוון שאני לא מצליח להשתלט על הכל אז אני מקדם דברים שחשובים לי..." (ראיון: סמוך,.( מחקרים רבים מלמדים שציבור הבוחרים מונחה על ידי שיקולים במספר מימדים ולאו דווקא במימד הכלכלי-חברתי (1980 (Riker, 106 ובמיוחד נכון הדבר לגבי ציבור הבוחרים הישראלי שמושפע בעיקר משיקולים במימד הביטחון (אריאן ושמיר, 46; 2002: 48). עניין זה עולה כמובן בצורה ברורה, גם אצל הפוליטיקאים הישראלים. כפי שמטיב להסביר זאת ח"כ אריה אלדד: "...אני אפיל את הממשלה גם על חשבון בריאות... באתי להיות פוליטיקאי כאן לא בגלל חיסונים או דבר אחר שקשור לבריאות או כל דבר אחר... אני כאן כדי שלא תהיה מדינה פלסטינאית... זו המטרה העיקרית שלי..." (ראיון: אלדד, ). בשל מסגרת הדיון המצומצמת לא תרחיב העבודה בסוגיה זו. להרחבה בנושא ראה סקירה לגבי דעת הקהל הישראלית כלפי תחומי מדיניות שונים, ובעיקר את הסקירה לגבי דומיננטיות מימד הביטחון בשיקוליהם: כהן, מזרחי ויובל, פלץ טוען כי ביטולו של "מס מקביל" הנו למעשה אחד משני השינויים המתוחכמים והחשובים ביותר שהצליח לחולל משרד האוצר, בכל הקשור לעיצוב ויישום מדיניות הבריאות (מלבד שכנועו של הצוות המקצועי של וועדת הכנסת המיוחדת בכנסת לעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי בראשות עמיר פרץ שאין להעלות או לאפשר תוספות אוטומטיות לסל). הוא מסביר כי: "...גם כאשר מניחים שהמערכת יעילה ולא מבזבזת אין גבול לתוספות שניתן לעשות כדי להפוך את המוצר לאיכותי יותר... למשל, אם אני שם 3 ולא 2 אחיות במשמרת ברור שהשירות יהיה טוב יותר... או אולי בחורף צריך יותר? [אחיות, נ.כ.] ככל שתשים יותר כוח אדם השירות יהיה טוב יותר... השאלה היא: מהו האיזון? מה הגבול? אנחנו מופצצים כל שנה בטכנולוגיות חדשות. בעולם שהמערכת גדלה ב- 6 עד 7 אחוזים כל שנה אין צורך להיאבק [על תקציבים נוספים, נ.כ.] כי היא עומדת לרשות המערכת. ואילו עכשיו אתה בא לפוליטיקאים ומסביר להם: תחליטו מה אתם רוצים? להעלות בריאות או להגדיל שכר מנהלי בתי ספר?... (ראיון: פלץ, ). בדומה לטענתו של פלץ, גם אחרים טוענים כי המהלך הפך כסף שעד כה היה "צבוע" או "מסומן" לקופות ללא כל התניה, לחלק מתוך הקופה הציבורית. כאשר עתה, על תחום הבריאות להתמודד עליו מול תחומי מדיניות אחרים. כך למעשה בוטלה העצמאות הפיננסית ; ; ; שהוענקה למערכת הבריאות באמצעות החוק (ראיונות: אורון, בן-נון, חורב, ישראלי,.( בכנס שנערך בביה"ח תל השומר בינואר 2003 התבטא רמון כי: "...למרבה הצער, נוצר בשנים עיוות גדול, בניגוד לרוח 109 החוק. על פי החלטות ממשלת נתניהו והכנסת באותה תקופה, ובמסגרת חוקי ההסדרים שהתקבלו אז, בוטלה השתתפות המעסיקים במימון מערכת הבריאות באמצעות המס המקביל. קופות החולים הטילו, באישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת, תשלומים נוספים וחריגים. תשלומים אלה ייקרו את עלות התרופות ליחיד והטילו על המבוטח תשלומים בעבור ביקורים לאבחון ולטיפול מקצועי במסגרת קופות החולים..." (שדמי, 2003). 110 עניין מס מקביל נתפס כאמור גם בעיני רמון כפגיעה החמורה ביותר ברוח החוק המקורית (יחדיו עם התיקון שאפשר לקופות גביית השתתפויות עצמיות). כעשור לאחר החקיקה המקורית אף העלה רמון הצעת חוק פרטית לתיקון חבב"מ, אשר נועדה להחזיר את הגלגל ובה הציע רמון: "...אני אומר: קחו 4.9% מהביטוח הלאומי ותקצו את זה לבריאות, זה הכול, כמו שהיה. המעסיקים לא הרגישו בכלום. אומרים: אתה רוצה להטיל מס על המעסיקים? בשום פנים ואופן. מה שאני אומר הוא, שמאותו מקור שאתם בעבר שילמתם ממנו למעסיקים, תמשיכו. 144

155 ב( ג( למעסיקים לא יהיה שינוי, ולכם יש הכסף הזה...". בסופו של דבר, הצעת חוק זו לא עברה לאחר תיקו של 50 נגד ו- 50 בעד ("דברי הכנסת", ). למעשה, מסקנתו הראשונה של דוח ועדת החקירה הפרלמנטארית לבדיקת יישומו ומימונו של חבב"מ (לשנת 2000) קבעה כי: "משרד האוצר גרם בהחלטותיו, מיום קבלת החוק, לשחיקת מקורות המימון שהוקצו להפעלת חבב"מ, ובכך פגע ביישום החוק וברוח עקרונות היסוד שעמדו בבסיס חקיקתו...". המלצה נוספת של הועדה הייתה החזרתו של מס מקביל ככלי לגביית כספים עבור מערכת הבריאות. בשנת 1996 היוו ההשלמות מתקציב המדינה רק 9.5% אחוזים מהתקציב ואילו בשנת 2002 הגיעו לכ- 49% ממנו (חורב: שם). מזווית 2005 אחרת, 1996 אם בשנת המס המקביל בצירוף המימון מתקציב המדינה מימנו 50% מההוצאה הלאומית לבריאות, הרי שבשנת 113 חיבורם הגיע רק ל- 39% (הלמ"ס, שנים שונות; סבירסקי, 2007). תיקונו של סעיף 10 (חבב"מ, תיקון 7, ס"ח 1645), אשר בא לאחר שתקנות בנושא לא קודמו (ראיון: סמוך, ), מחליף למעשה את האפשרות שניתנה בידי הקופות להציע "ביטוח" משלים (כפי שהוא ביחס לסל השירותים הבסיסי), באפשרות שניתנה בידם להציע "תוכניות" לשירותים נוספים (שלו: 258). בשנת 2006 היו 71.5% ממבוטחי קופות החולים בעלי ביטוח שב"ן, לעומת 45.8% '): 27). חשוב להבחין בין ביטוח משלים אצל חברות הביטוח ובסקטור הפרטי לבין הביטוח המשלים בשנת 1999 (בן-נון וקידר, 2007 אצל הקופות. בניגוד לקופות החולים, לאלו הראשונות מותר על פי חוק לבחור מבוטחים בעלי סיכון נמוך לתחלואה או לקבוע פרמיות גבוהות למבוטחים שונים. אכן, רוכשי הביטוח המסחרי הובחנו במצב בריאות טוב וברמות הכנסה גבוהות (גרוס וברמלי, 1997). יש לציין כי קודם לחוק, פעלו קופות החולים בנושא זה כרצונן וללא הסדרה. כך למשל, הציעה "כללית" לחבריה ביטוח משלים למימון ניתוחים מצילי-חיים והשתלות מחוץ לישראל, בתוספת תשלום נוסף. "מכבי" הציעה ביטוח משלים וולנטרי, שכלל גם בחירת רופא מומחה ואשפוז בבי"ח פרטי (שלו, 257-8). 2003: על פי החוק, זכותו של כל מבוטח להצטרף לביטוח המשלים של הקופה, והוא לא יוגבל על ידי הקופה '1)). אולם,, תקופות אכשרה של קופות החולים מגיעות ללא קשר למצבו הרפואי, למעט "תקופות אכשרה סבירות" (חבב"מ: סעיף 10 אף לשנתיים תמימות, כאשר מדובר הוא באספקת תרופות שאינן כלולות בסל הבסיסי או ניתוחים בחו"ל ("מאוחדת", ללא תאריך). זו היא אחת הסיבות המהוות מכשול גדול בפני צרכני בריאות המבקשים לעבור מקופה לקופה (ראיון: גיסין, ). החוק אפשר לקופות להציע תוכניות לביטוח משלים ב"תנאים ואמות מידה שיקבע שר הבריאות", אולם אלו מעולם לא פורסמו (שם). כבר מיום החלת החוק, הוטלו על המבוטחים תשלומים עבור תרופות, כמו גם עבור אשפוז סיעודי מורכב, טיפולים בתחום התפתחות הילד, בדיקת חלבון עוברי ואגרת מיון (חורב: 21). סעיף 10 לחוק קובע, כי קופת-חולים רשאית להציע לחבריה תכנית לשירותי בריאות נוספים בין בעצמה ובין באמצעות חברה-בת בשליטה מלאה. בידי הקופה נתונה האפשרות לבחור אילו שירותים היא כוללת בתוכנית השב"ן ובלבד ששירותים אלו אינם כלולים בסל השירותים הבסיסי (שי, 4). 2001: עניין מהותי הוא, כי התוכנית צריכה להיות מאוזנת מבחינה כלכלית. באחת ההצעות שהועלו בחוק ההסדרים המוצע בשנת 1997, הותר לקופות לגבות סכומי כסף נוספים כ"תשלומים פרטיים" (למשל: אגרת רופא מומחה, תשלום עבור בדיקות או העלאת סכום הגבייה לתרופות). עדכונם של תשלומים אלו נקבע להתבצע באפריל של כל שנה, לפי מדד יוקר הבריאות שהרכבו פורט בתוספת החמישית לחוק. חוק ההסדרים של אותה השנה קבע שבכל שנה התרומה של הקופות תעמוד על "סכום נורמטיבי" השווה ל- 5.37% מעלות הסל. לשון אחר, שעלות הסל תמומן בחלקה מגביית כספים מהמבוטחים באישור שר הבריאות וועדת הכספים (חבב"מ, תיקון 5, ס"ח 1607). בדיונים לקראת קריאה שנייה ושלישית של חוק ההסדרים לשנת 1998 טען ח"כ רן כהן ממפלגת "מרצ", בהתייחסו לשינויים הללו כי: "...היום באים לא לשנות איזה שינויים קלים וקטנים כאן ושם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אתם 145

156 הולכים לרסק את השיטה, כשהשיטה מוכחת על-ידיכם כטובה. הרי ברור לחלוטין, שברגע שבו לא יהיה סל בריאות קשיח וברגע שבו אפשר יהיה שכל קופת-חולים תגבה מכל אחד מהמבוטחים שלה גבייה שונה, בזמן שהיא רוצה, כמה שהיא רוצה, ייווצרו קופות לעשירים וקופות לעניים. הרי זה שינוי טוטלי..." ("דברי הכנסת", ). לדבר זה אף משמעויות עקיפות ונרחבות יותר. כך למשל, מחקר שבחן את הנגישות הכלכלית של שירותי רפואה פרטיים (שר"פ) בבתי חולים ציבוריים בירושלים, טען כי נראה שהגידול בכיסוי הביטוח המשלים עשה את השר"פ נגיש יותר מבעבר לבעלי הכנסות בינוניות, אך הוא עדיין מעבר ליכולת הכספית של רוב המשפחות שהכנסתן נמוכה ושלרבות מהן אין ביטוח משלים (רוזן ואחים, 2006). זאת, כאשר רובם של בעלי הביטוחים המשלימים שייכים לאוכלוסייה היהודית (ראיון: ליפשיץ, ). הגידול אמור היה אמור להעלות את חלקן של הקופות בכיסוי עלות הסל ל- 6.62% (סבירסקי, 19). 2007: יש לציין כי גם פוליטיקאים שונים, שזיהו את הפוטנציאל שבמיקסום סיכויי היבחרותן על ידי הטבות לקבוצות שונות, קידמו אף הם שינויי חקיקה אשר העניקו הנחה או פטור מתשלום. כך למשל ניתנה 50% הנחה לאזרח ותיק המקבל גמלת הבטחת הכנסה, לרכישת תרופות שנמצאות בסל הבריאות (חבב"מ, תיקון 5, ס"ח 1607), שיעורה הוגדל מ- 50% ל- 75% (חבב"מ, תיקון 12, ס"ח 1772), בוטלה האפשרות שניתנה לרשויות מקומיות לגבות אגרת בריאות מהורי תלמידים בבתי ספר (חבב"מ תיקון 6, ס"ח 1630), התווספה האפשרות להנחות ופטורים גם עבור אברכים המקבלים הבטחת הכנסה והוכנסה לתקרת התשלום החודשית לחולים כרוניים גם ציוד מתכלה שהחולה נזקק לו (חבב"מ תיקון 9, ס"ח 1704), כך גם לאשתו וילדו של אברך המקבל הבטחת הכנסה (חבב"מ, תיקון 11, ס"ח 1744), נקבעה הנחה של 75% בגין תרופות הכלולות בסל, למי שהוכר כוותיק מלחמת העולם השנייה והוגדר כ"נזקק" (חבב"מ, תיקון 10, ס"ח 1737), ניתנה הנחה לנכים (חבב"מ, תיקון 17, ס"ח 1855) 117 ועוד. להרחבה, ראה חורב (2004: 22-24). פטורים אלו התעדכנו עם השנים (חבב"מ, תיקון 9, ס"ח 1704; תיקון 11, ס"ח 1744; תיקון 14, ס"ח 1798; תיקון 20, ס"ח 1874; תיקון 22, ס"ח 1892; תיקון 24, ס"ח 1919). 118 עוד שני תיקונים בחוק היו משמעותיים מבחינת היבט הזכויות של המבוטחים יותר מההיבט התקציבי. הראשן היה תיקון סעיף 10, הקשור להספקת שב"ן, והשני תיקון סעיף 58, המתייחס להגבלת זכויות תושבים ששהו מחוץ לישראל ומפחית משמעותית את זכותם לקבלת שירותי בריאות ואשר עבר אף הוא שינויים שונים מאז שנת 1999 (חבב"מ, תיקון 9, ס"ח 1704; תיקון 15, ס"ח 1798; תיקון 21, ס"ח ;1882 תיקון,31 ס"ח.( שינוי נוסף הייתה ההחלטה שנתקבלה ב- 21 במרץ 1996 וקבעה כי ששירותי טיפות חלב, בדיקות לגילוי מוקדם של מומים מולדים, חיסונים וטיפול מונע לאוכלוסיות בסיכון וכן שירותי תכנון המשפחה, לא יעברו לאחריות הקופות אלא יישארו באחריות משרד הבריאות (חבב"מ תיקון 4, ס"ח 1585). התכלית שביסוד התיקון הייתה לשמר את שירותי הרפואה המונעת כשירות ציבורי, הניתן על ידי המדינה. משרד האוצר נכשל בניסיונותיו להעביר הצעה לתיקון החוק. הנושא שב ועלה ביוזמת האוצר בדיוניהן של וועדות ציבוריות שונות וועדות הכנסת, אולם ההתנגדות והביקורת הציבורית ליוזמה זו היו קשות ונחרצות. שנה לאחר מכן שונה הנוסח ממצב זמני "עד להשלמת העברתם" למצב קבוע "שירותי הבריאות שניתנו על ידי המדינה, ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות (כולם או קצתם), אלא אם הוחלט אחרת על ידי שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה" (חבב"מ תיקון 5, ס"ח 1607). תיקון זה, אשר למעשה הוצע על ידי מי שהיה שותף לעיצוב החוק המקורי כנציג האוצר, השאיר את האישפוז הסיעודי והפסיכיאטריה מחוץ לסל הבריאות (ראיון: שני, ). 146

157 ו( הגדרת התרופות כ"מצילות חיים" מעורר אי נחת אצל חוקרים ומקבלי החלטות שונים. הטענה היא כי אין תרופות שהנן בבירור 120 "מצילות", אלא תרופות שעשויות לסייע מול מחלות שונות (ראיון: חיניץ, ). בדומה, נמצא כי ישנן תרופות אשר נעשה שימוש מניפולטיבי בהצגתן כ: "מצילות חיים". כך למשל, תרופת ה"ארביטוקס" לחולי סרטן מעי גס, אשר עוררה בשנים האחרונות סערה ציבורית סביב המאבק שנכשל עד עתה להכללתה בסל, מוגדרת כתרופה שמאריכה את חיי החולים בין 1.3 ל- 4.7 חודשים בלבד ולא כ"תרופה מצילת חיים", הגדרה המשמשת ארגוני חולים וחלק מהרופאים. זו היא אחת הסיבות לכך שבבחינת התרופות שנכנסו לסל התרופות של שנת 2009 קיים לראשונה איפיון מוגדר לכל תרופה כ:"מצילת חיים", "מאריכת חיים", "מפחיתה תחלואה או נכות" או כמביאה ל: "שיפור באיכות חיים" (רזניק, 2008.((' 121 מאוחר יותר, הסביר שר הבריאות, יעקב בן-יזרי, כי טעה כשאישר לקופות לשווק ביטוחים אלה "מכיוון שהם פוגעים בשוויון" (זרחיה ואזולאי, 2007). 122 הכוונה היא לביטוח "פלטינום" של "כללית" וביטוח "מגן זהב" של "מכבי". "כללית" הציעה לחולים תרופות נגד סרטן שאושרו במדינה מערבית מתקדמת כלשהי, 123 ו"מכבי" כללה בהצעתה גם תרופות למחלות קשות אחרות שאושרו במדינות המערב. כפי שמתאר זאת אחד מרכזי הכלכלה במשרד הבריאות: "...אני מדבר עם חברי כנסת ומסביר להם למה הדבר לא טוב [השארת תרופות מצילות חיים בסל התרופות, נ.כ.] בעוד שאחר כך אחרים במשרד מסבירים להם ההיפך... כל זאת קורה כאשר העמדה הרשמית של משרד הבריאות היא העמדה של השר שיש להוציא מהסל תרופות מצילות חיים..." (ראיון: קידר, ). הלשכה המשפטית של הכנסת הוציאה לחברי ועדות הכספים והעבודה, הרווחה והבריאות חוות דעת, לפיו ההסדר המוצע פוגע 124 בזכויותיהם החוקתיות של אזרחים רבים בישראל (פגיעה בשוויון, בזכות לכבוד, בזכות לבריאות, בזכות לחיים ובזכות לקניין). חוות הדעת הציעה לבחון אמצעים חלופיים, פוגעניים פחות, להשגת מטרות ההסדר המוצע (כגון: קביעת תעריפים מופחתים לתוכניות השב"ן עבור אוכלוסיות מעוטות יכולת, קביעת הסדרים שיאפשרו צירוף מבוטחים לביטוחים המסחריים ללא תנאי חיתום והחרגה מחמת מצב רפואי וכן עדכון ריאלי לסל שירותי הבריאות בחקיקה. עוד ציינה הועדה בהקשר זה כי "הליכי החקיקה המלווים את חקיקת חוק ההסדרים [אשר במסגרתו התבצע ההסכם להוצאת תרופות אלו מהשב"נים, נ.כ.] בלתי ראויים ופוגעים במעמד הכנסת ובעקרון ההשתתפות של חברי הכנסת בתהליך החקיקה..." (וסרמן, ). עשרה ימים לאחר מכן, הוציאו "מרכז אדוה", ארגון "רופאים לזכויות אדם" ו"האגודה לזכויות האזרח בישראל" חוות דעת מנוגדת, 125 אשר תמכה בהוצאת התרופות "מצילות החיים" מהסל (פינצ'וק, ). כמובן שגם הקופות היו שותפות לרצון להכניס את התרופות מצילות החיים לשב"נים שלהן. אולם, רצון זה נבע מהאילוצים המבניים שהוכתבו להם על ידי האוצר ומהמצוקה התקציבית הקשה שנקלעו אליה. למעשה, לא מן הנמנע שהיו מעדיפות יותר שאלו ייכנסו לסל הבסיסי. על כך ניתן אף ללמוד מדבריו של חבר הכנסת חיים אורון בישיבת ועדת העבודה הרווחה והבריאות ( ): "בראשית דבריי אני רוצה לומר, שאין לי ויכוח עם קופות החולים. קופות החולים מילאו חוסר שנוצר בבית הזה. אני אומר את זה בבחינת כולנו אשמים, למרות שאני וחברים נוספים הצענו הצעות, כולל אתמול בערב, שהיו צריכות להיות תשובה לשאלה הזאת. כאשר המדינה לא ממלאה את הצרכים הבסיסיים ביותר, יש חלל שמתמלא. כאשר החלל הזה מתמלא, זה נעשה באופן שמעצים את כל החולאים של המערכת שהיא פחות ציבורית, ומחליש מאוד את המערכת הציבורית... לסיכום דבריי אני אומר, כי בהעדר פתרונות אחרים זו הדרך. אני גאה בביטוחים המשלימים, כל עוד שאין פתרונות אחרים...". 147

158 ב( הטיב להסביר זאת בישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות ( ) שוקי שמר, מנכ"ל "מכבי", אשר טען במהלכה: "האוצר מתנגד לזה, כי הוא חושש שדווקא הביטוחים המשלימים יכניסו דברים לסל הבסיסי...". האוצר אף התנה את חלק מהתוספת לסל התרופות בכך שיצאו ממנו התרופות "מצילות החיים" (ראיון: קידר, ). למעשה, מהלך זה נעשה בהובלתו של חבר הכנסת חיים אורון, אשר הוביל להסכם שלפיו ייתוספו לתקציב סל שירותי הבריאות בין 120 ל- 150 מיליון בכל אחת משלוש השנים מאז התיקון, בתוספת סכום מסוים לחיסונים (סמוך וליפשיץ, 2008). משרד הבריאות ואחרים עימו הציעו עדכון קבוע של 2% בשנה, אולם משרד האוצר סירב מתוך חששו לאבד את הדומיננטיות והשליטה שלו בתהליך העדכון. לבסוף, הסכים האוצר לתוספת בסל, אולם התעקש כי התוספת תהיה בשקלים ולא באחוזים (רזניק ובסוק, 2007). בעוד יש הטוענים כי זו היא דוגמה להליך פוליטי מאלף המשיג הסכמה בין גורמים מנוגדים (ראיונות: אורון, ; דורון, ), היו שטענו כי מי שהיה יותר מכל בעד המהלך הוא משרד האוצר, אשר כינה את הוצאת התרופות מצילות החיים כ"הצלחה" (ראיון: קוגן, ) ושמלכתחילה היה בעדו (ראיונות: בלשר, ). עוד נטען כי גם מובילי המהלך "הבינו שניתן לסגור רק 3 שנים קדימה עם האוצר ולא לשנות את השיטה..." (ראיון: שני, ) היו שהסבירו כי בפועל לא התרחש שינוי משמעותי. למעשה: "...לא שינו כלום בסל הבריאות... כל מה שעשו זה להוציא את המילים "מצילות חיים". הרי, אין שום תרופה בעולם שניתן לקרוא לה "מצילת חיים"... יש תוצאות..." (ראיון: חיניץ, ). בעת חקיקתו, חבב"מ קבע סל בריאות בסיסי אחיד, משותף לכל הקופות שיכלול את: (1) שירותי הבריאות שנתנה "קופת חולים כללית" (הקופה הגדולה בישראל ואשר במסגרתה בוטחו ומבוטחים מרבית תושבי ישראל) לחבריה ב"מועד הקובע" קודם להחלתו של החוק, (2) שירותי הבריאות שנתנה מדינת ישראל לתושביה על ידי משרד הבריאות ביום , (3) אשפוז יולדות ויילודים בהתאם לחוק (5) "הביטוח הלאומי", (4) שירותי רפואה בעבודה והתרופות שנתנה "קופת חולים הכללית" לחבריה בתחילת השנה שקדמה לחוק במצבו ( ). למעשה, הסל שנקבע בחוק כאחריות של קופות החולים ("התוספת השנייה" לחוק) היה בעיקרו מעין "צילום והקפאה" של סל התרופות והטכנולוגיות של "קופת חולים הכללית". כך, כל תושב ישראלי זכאי היה לקבל את סל השירותים הבסיסי הזה ללא כל תלות הרפואי, הכספי או השתייכותו המוסדית. כיום, קופות החולים רשאיות ביוזמתן להוסיף תרופות לסל, בכפוף לאישור הרשויות. כך גם החוק קובע כי "שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות" המפורט בתוספת ')). סל השירותים הבסיסי פורט בתוספת השנייה (שירותי הקופות) והשלישית (השירותים השנייה והשלישית לחוק (חבב"מ, סעיף 8 באמצעות משרד הבריאות) 131 ובצו התרופות שפורסם בחוק (חבב"מ, סעיף 8 ז'). בישראל למעשה מתקיים מודל תקצוב ייחודי המבטיח קבלת החלטות ברמה הלאומית, על בסיס שנתי, של כלל התרופות והשירותים הניתנים במסגרתו של תקציב קבוע. אולם, תהליך זה רחוק מלהיות מושלם, בעיקר בשל העובדה שאינו ממוסד בחוק. זו היא אחת הסיבות לכך שמדי שנה סובלת המערכת מחוסר יציבות ואי-ודאות לגבי העתיד (2002 Yahalom,.(Shani & בפועל, התקציב שהועמד לטיפול רפואי לציבור בשנת 2003 היווה במונחים ריאליים, כשני שליש בלבד מזה שעמד לצורכי האוכלוסייה עם החלת החוק (אחדות, שמואלי וסבג-אנדבלד, 227). 2005: השירותים הנמצאים בתחום אחריות אספקת המדינה ("התוספת השלישית" לחוק) אינם כוללים את מקדם הגידול הטכנולוגי והדמוגראפי ועדכונם מוצמד למקדם גידול תקציב המדינה, הקטן משמעותית ממקדמים מקובלים אחרים (בן-נון, ברלוביץ ושני,.( :

159 בחוק הבריאות הישראלי אין, ולא הייתה מעולם, התייחסות כמותית למנגנון מובנה שיבטיח מקורות מימון ייעודיים לעדכון סל השירותים מבחינה טכנולוגית. כך למשל, במהלכן של שלוש השנים הראשונות של יישום החוק, לא עודכן כלל סל השירותים הבסיסי ותרופות חדשות לא נכנסו אליו (שירום, 357). 2006: החל משנה זו ניתנה בכל שנה הקצאה ייעודית לנושא, כאשר תוספת זו משתנה משנה לשנה בהתאם לנסיבות ולמצב הפוליטי. החל משנת 1998, החלו ארבעת קופות החולים בישראל לסרב להעניק שירותים אותם לא היו חייבות לתת על פי החוק. הקופות טענו, כי זו היא מחאה על שלא קיבלו פיצוי על העלויות של טכנולוגיות חדשות ויקרות, מחמת היעדר גורם התייקרות טכנולוגית במדד יוקר הבריאות לפי סעיף 9 לחוק. בשנה זו החלו להיכנס לראשונה בתהליך מסודר ושיטתי טכנולוגיות חדשות לסל השירותים הבסיסי שנקבע במסגרת חבב"מ. כך, הוקם בשנה זו המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות אשר מונה לאחראי על ניהול הסל ועדכונו. בשנה זו אף מינה שר הבריאות הישראלי את הוועדה ציבורית שתתעדף טכנולוגיות ותמליץ על אלו שתתווספנה לסל בעת קבלת תקציב ייעודי לכך. הוועדה הציבורית ("וועדת הסל") דנה רק בתוספת טכנולוגיות לסל שבאחריות קופות החולים ("התוספת השנייה"). וועדת הסל מורכבת מנציגי משרד הבריאות, קופות החולים, אגף התקציבים במשרד האוצר, הביטוח הלאומי ומנציגי ציבור. הוועדה ממונה על ידי שרי הבריאות והאוצר, מתכנסת מדי שנה ומדרגת את התרופות שהוצעו לה. הוועדה פועלת כוועדת הסכמה כאשר החלטותיה מתקבלות בהסכמת כל, חבריה. גובה התוספת התקציבית לסל נקבע מדי שנה בדיוני התקציב השוטפים של האוצר עם משרד הבריאות. כפי שניתן לראות זאת בנספח מספר הטכנולוגיות המוצעות להכללה בסל השירותים גדל בהתמדה בשנים שחלפו מתחילת התהליך (שלו, : 270). בעיה זו מוכרת גם בתחומי מדיניות אחרים, המתוקצבים על בסיס שנתי (גל-נור, 152). 2007: עדיין, עובדה היא כי מרבית הטכנולוגיות החדשות אינן מוכנסות לסל הבסיסי (יהלום ושני, 2001) מדד זה כולל התייחסות לשינוים במדדי המחירים משנה לשנה כפי שהם מעוגנים בחקיקה כ"מדד יוקר הבריאות" בחוק, אולם יש הטוענים כי הוא איננו מבטא נאמנה את התייקרות התשומות בקופות החולים..( יש לציין כי מעבר לאי עדכונו של הסל, גם התחרות הרבה בין הקופות הובילה אותן לבזבז כספים רבים. מאז שהחברות בקופה הפכה לוולונטרית, השקיעו הקופות סכומים רבים על שיווק בשיטות רבות ויקרות (ראיון: שורץ, ). הגירעונות של הקופות המשיכו להתקיים בשנים שלאחר החלת החוק. בשנת 1996 עמד על 600 מיליוני, ב על מיליארד וארבע מאות תשעים מיליון ובחמש השנים הבאות לאחר מכן על , 510, 260, 410, ו- 172 מיליוני, בהתאמה (בן-נון, ברלוביץ ושני: 195; בן-נון וכץ, 2005: בנוסף לזאת, הוקצו עוד 255 מיליוני על מנת לפצות על הירידה הצפויה בהכנסות הקופות הקטנות, עלות אשפוז יולדות וסכום נוסף לטובת מועצת הבריאות (מבקר המדינה, 149). 1998: כך למשל, נקלעו קופות החולים למצוקה תקציבית כבר בשנה זו בשל אי העברת כספי הגבייה של חודש שלם חיניץ, (ראיון: ), בשל העובדה שהמוסד לביטוח לאומי הקצה מקורות בסופו ולא בתחילתו של כל חודש (מבקר המדינה, 150). 1998: האוצר סירב עד 1997 לעדכן את הסל ביותר מ- 2% של עדכון דמוגראפי, ועם השנים שאחר מכן שחק אותו שני, (ראיון: ). אחוז העדכון השנתי בעשור הראשון מאז חקיקת החוק משקף ירידה מ % בשנת 1996 ועד כ- 1.7% בשנת 2005 (בן-נון וכץ, 649). 2005: 149

160 חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שחלק מעלות הסל ממומן באמצעות השתתפות עצמאית, אם בגין תרופות, ביקורי רופא, טופסי 17 וכו'. הרציונאל לכך שחלק מעלות הסל ממומן בצורה זו יסודו בשאיפה של האוצר לתמרץ את קופות החולים לגבות את ההשתתפות העצמית. החוק קובע שהממשלה לא מתחשבנת עם קופות החולים על היקף הגבייה בפועל, אלא מנכה סכום נורמטיבי מעלות סל שירותי הבריאות. הדברים נאמרו על ידי חבר הכנסת חיים אורון בהתייחס לממשלת אריאל שרון. הוא מסביר כי ההנחה של פוליטיקאים שמעוניינים במצב זה של צמצום מערכת הבריאות היא שבריאות היא דבר שאנשים לא יחסכו בו (שדמי, 2003). ככל הנראה מכוון אורון בדבריו לעובדה הידועה למקבלי ההחלטות, פוליטיקאים וביורוקרטים, כי הסקטור הערבי הינו אחד הנפגעים העיקריים מצמצומה של מערכת הבריאות. יש לציין כי חשוב מאוד להבחין בסוגים שונים של תיקנונים והשפעתם על הנתונים ובעיקר על מיקומה של ישראל בהשוואה למדינות אחרות. כך למשל מראה פלקוביץ' (2005) הבדל במיקומה היחסי של ישראל מבחינת ההוצאה הלאומית לבריאות, למשל בתקנון עם ובלי גיל התושבים. חלקה של ההוצאה לבריאות בסל התצרוכות הממוצע של משקי הבית עלתה מ- 3.8% בשנת 1997 ל- 5.1% בשנת 2005 (הלמ"ס, 16). 2007: הגידול בחלקם של משקי הבית במימון ההוצאה הלאומית לבריאות עלה בעיקר בשל התייקרות התרופות והשירותים, אך גם בשל רכישת ביטוחי בריאות על ידי הציבור אשר עמד בשנת 2005 על יותר מרבע מסכום ההוצאה של משקי הבית על שירותי ומוצרי בריאות. 144 פילק מסביר, כי תהליך ההפרטה אינו מוגבל רק להעברת חלק מהמימון לכיסם של החולים אלא אף כולל צמיחה של סקטור פרטי, הרואה בשירותי הבריאות סחורה ובמערכת הבריאות כפוטנציאל לעשיית רווחים. כפי שמוזכר הדבר במסגרת עבודה זו, לתהליך הפרטה זה יש ביטויים שונים: צמיחתם של בתי חולים פרטיים; הרחבתם של הביטוחים הפרטיים; העברת חלק מהשירותים אותם מספקים מוסדות ציבוריים לקבלני משנה פרטיים ועוד. עוד מסביר פילק, כי לאור תהליך זה אנו עדים לעלייה מתמדת בחלקו של הסקטור הפרטי בסך ההוצאה הלאומית לבריאות. כך לדוגמה בשנת 1984, על-פי התוכנית להבראת המשק שהיוותה מרכיב מרכזי בשינוי המבנה הכלכלי-חברתי, % בישראל, חלקו של הסקטור הפרטי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות היה בשנת לאחר חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, הוא הגיע ל 22.9%. חלק זה הלך וגדל וב- 2002, ולפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, עמד על 28.3%. שנה לאחר מכן שינתה הלמ"ס את שיטת החישוב, וכללה בסקטור הפרטי גם את השירותים המסופקים על-ידי מוסדות ציבוריים בקריטריונים של שוק (כלומר, במחיר מלא). וכך, ב חלקו של הסקטור הפרטי מסך ההוצאה הלאומית לבריאות הגיע ל- 48.2% (פילק, 2007). 145 בשנת 2008 מצא מבקר המדינה כי שיעור ההוצאה הציבורית במימון ההוצאה הלאומית לבריאות ירד בשנים האחרונות (ירידה יחסית של 12% במשך כעשור), ואילו שיעור המימון הפרטי מצוי במגמת עלייה (גידול יחסי של 32%). ההוצאה הציבורית לנפש קטנה בשש שנים ב- 6%, ואילו ההוצאה הפרטית לנפש גדלה בשנים אלו ב- 19% (דוח מבקר המדינה לשנת 418). 2007: כך למשל, תוך התמקדות בהיבטים שבשליטתה הפוטנציאלית של מערכת הבריאות, אפשטיין וחורב (2007: 10-21) הצביעו על שורה 146 של אלמנטים של אי-שוויוניות במערכת הבריאות. בדומה, גרוס, ברמלי-גרינברג ומצליח (2007: 21-4) מצאו כי כ- 15% מהציבור הכללי ו- 23% מבעלי ההכנסה הנמוכה בו ויתרו על נטילת תרופות במרשם, בשל מחירן. זאת, במקביל לירידה מתמשכת ועקבית בהוצאה הציבורית על תרופות בישראל מאז (52% 1997 מסך ההוצאה הלאומית על תרופות בשנת 2002), שיעור נמוך מאוד בהשוואה למדינות המערביות (2005.(Sax, כך גם למשל, בשנת 2001, 14% מנשאלי סקר שנערך דיווחו כי נמנעו מטיפול או מרכישת תרופות בגלל המחיר, ובשנת 150

161 ב( ד( ה( 2003 על אחוז המדווחים על כך ל- 17% (גרוס וברמלי-גרינברג, 2004). דוח מבקר המדינה אשר פורסם בשנת 2008 מזהיר מפני פגיעה הולכת וגוברת בשוויון בצריכת שירותי הבריאות בארץ, ומפני הירידה בתקצוב המדינה את מערכת הבריאות הציבורית, באופן שמגביר את הפגיעה בקשישים ובחולים מהשכבות העניות. כך למשל מפרט הדוח, כי בעשור שבין 1995 ו חלה עלייה בהכנסות קופות החולים השונות מתשלומי ההשתתפות העצמית הנגבים מהחולים, מ- 5% ל- 11%. עלייה זו חלה במקביל לירידה הדרגתית ומשמעותית במימון 147 הציבורי למערכת הבריאות, עליו כבר פירטה העבודה. (דוח מבקר המדינה לשנת 410). 2007: זאת, מתוך חישוב רציונאלי כי רבים מהם לא ישימו לב, לא יתלוננו או לא יפנו לגורמים חיצוניים, ואילו אלה שכן יעשו כן יהוו מיעוט נסבל. בהקשר זה, בולטת טענתה של נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, אשר פרסמה בשנת 2008 כי מאות חולים בשנה לא מקבלים מהקופות מימון לתרופות הכלולות בסל הבריאות. יתירה על כך, מדבריה עולה כי גם לאחר שמשרד הבריאות מחייב את קופות החולים לממן את הטיפולים של מבוטחיהן - הן לא תמיד מצייתות לכך מנימוקים שונים. כך, בשנים האחרונות מתקבלות כל שנה בין 500 ל- 800 תלונות של חולים, שנמצאו מוצדקות בנושא סל התרופות. בספטמבר 2007 הוגשה לראשונה תביעה תקדימית מול ')). בכירים "כללית" בשל סירובה לאפשר קוצב לב (הנמצא בסל) למבוטח שרופא לב בכיר של הקופה המליץ על כך (רזניק, 2007 במערכת הבריאות ציינו בהקשר זה כי: "...מאות המקרים שמגיעים כל שנה למשרד הבריאות הם רק "קצה הקרחון" של התופעה..." וכי: "...חולים כרוניים קשים, עניים, קשישים, ערבים ועולים חדשים מאתיופיה ומדינות בריה"מ לשעבר, כלל לא מכירים את זכותם להתלונן ')). בכיר במשרד הבריאות התבטא במשרד הבריאות, כאשר אינם מקבלים מימון לטיפול שצריך להיות כלול בסל..." (רזניק, 2008 בהקשר זה כי בכך: "...יש לא רק בעיה חוקית, אלא גם בעיה מוסרית קשה ביותר שבגללה החולים נפגעים ולא מקבלים טיפול שהם זכאים ')). למעשה, תופעה זו הינה לקבל ללא תשלום לפי החוק..." (שם). נציבת הקבילות מצאה לא מעט מקבילות אלו כמוצדקות (רזניק, בעלת מאפיינים מסוימים של "פוליטיקה אלטרנטיבית", כפי שיוצג הדבר בהמשך פרק זה. בהקשר זה, אחת הנקודות המעניינות ביותר היא אי-ההסכמה הרווחת לגבי הגדרתן של הקופות ואופי פעילותן הנורמטיבי. החוק קובע, כי תינתן הכרה בקופת חולים רק אם: "התאגיד המבקש הוא תאגיד שהמסמכים על פיו הוא נתכונן ופועל מחייבים את השקעת כל הרווחים בו לשם ביצוע מטרותיו, אינם מתירים חלוקת רווחים בין חבריו או בעלי מניותיו, לפי העניין..." (חבב"מ, תשנ"ד- 1994, סעיף (1)) 25. השחקנים השונים בזירת המדיניות אינם כולם מפרשים או רואים נורמטיבית את הקופות כמלכ"ר או כמלכ"ר "טהור". בצד אחד של קשת ההגדרות, רווחת דעתו של האוצר כי קופות החולים הם ארגון המתנהג על פי מאפיינים של חברת ביטוח (ראיון: קוגן, ) כחלק ממגזר פרטי (סבירסקי: 27). 2007: האוצר אף ניסה לקדם בשנת 1998 הקמתה של קופה למטרת רווח. אחרים טוענים, כי קופות החולים הן מלכ"רים (ראיון: בן נון, ) המקיימים ביניהן יחסי תחרות מבוקרת (בן-נון ועופר, 15; 2005: 26) או: "מעין מלכ"רים", מכיוון ש"קופה זה לא מלכ"ר טהור הרי הם מקבלים מימון מהמדינה..." (ראיון: ליפשיץ, ). לעומתם, יש הטוענים כי מדובר במוסדות ציבוריים, הזוכים לקצבה ממשלתית 149 ולפיקוח רגולטיבי ממשרד הבריאות (ראיון: שמר, ). על רקע זה, לא מפתיע היה לזהות את פעילותם של מנהלי בתי חולים ממשלתיים למנוע את המגמה של רכישת ביה"ח "מדיקל סנטר" על ידי "כללית". הבכירים התריעו כי מהלך זה, בנוסף להחלטה לאשר את הרחבת הביטוחים המשלימים, עלולים להביא להרס בלתי הפיך של הרפואה הציבורית ממלכתית בישראל ולפגיעה קשה בשירותי הבריאות שיקבלו האוכלוסיות העניות (רזניק, 2007 ג( ')). משרד המבקר בודק בפרט את הקשרים של ביה"ח שיבא עם גיניאה המשוונית שבאפריקה, שם התכוונה הנהלת בית החולים להכשיר 150 צוותים רפואיים וסיעודיים ולייעץ להקמת בית חולים בעיר באטה. קשרים אלה נעשו בין השנים באמצעות הסכם של חברה 151

162 א( א( ב( ג( ג( לאספקת שירותים רפואיים בגיניאה עם החברה הפרטית למטרות רווח של אגודת הידידים של שיבא (חברת "תל השומר - מחקרים, תשתית, ושירותים רפואיים בע"מ"). במסגרת ההסכם הוסדרו גם התשלומים שאמור היה שיבא לקבל מגיניאה, בהיקף המוערך במיליוני שקלים.((' (רזניק, התופעה של אמון, שביעות רצון והשתתפות נמוכים בקרב מבוטחים, מבלי שהציבור מקשר ומבין כי את עיקרי המדיניות לא מעצבים המוסדות המספקים שירותי רווחה, נמצא במחקרים שבדקו משתנים אלו הן על מבוטחי קופות החולים והן על מבוטחים של המוסד לביטוח '). ושוב יש להדגיש, כפי שכבר הסבירה '); מזרחי, ויגודה-גדות וכהן, 2007 לאומי. להרחבה, ראה: מזרחי, ויגודה-גדות וכהן, זאת העבודה, כי פעילותם של הביורוקרטים באוצר לא הייתה מספקת בכל הקשור לעיצוב המציאות הנתונה והתנהגותן של הקופות, ללא תמיכה של פוליטיקאים שונים במהלכיהם. חוסר שיתופו של האוצר את השחקנים השונים בתהליכי קבלת החלטות בא לידי ביטוי בין היתר, בממצאיו של מבקר המדינה. בדוח המבקר לשנת 2007 נמצא, כי בינואר שנה זו כתב מנכ"ל משרד הבריאות לסגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר על גידול אי השוויון במערכת הבריאות, וסקר את היקפי המימון הפרטי ואת הסקרים המעידים על תופעת הוויתור על שירותים רפואיים. כן כתב שמעבר להחלטות הנוגעות באופן ישיר לתשלומים, גם להחלטות על תכולת הסל ואיכות נתינתו יש השפעה על התשלומים שמשלם ציבור החולים: ככל שהסל הציבורי מוגבל יותר, וככל שאיכות נתינתו נמוכה יותר, כך שכיח יותר חיפוש חלופות טיפוליות במגזר הפרטי, וגם היקפי ההשתתפות העצמית גדלים. המנכ"ל העלה כמה הצעות לביטול הסדרי תשלומים קיימים ואף כתב ש"הגיעה העת שממשלת ישראל תנקוט בנושא זה מהלך יזום לצמצום מימדי המימון הפרטי במערכת הבריאות בישראל". אולם משרד האוצר לא השיב על מכתב זה, והנהלות המשרדים האמורים לא קיימו דיון בנושא. ראה: רזניק, 2008 '). והשווה: דוח מבקר המדינה לשנת : 153 היו שראו בתופעה הלאמה של מערכת הבריאות. כך למשל טענה ח"כ ענת מאור בכנסת כי: "...הממשלה הזו מתפארת בהפרטה, אבל אדוני סגן שר האוצר יודע, כי מדובר לא רק בקיצוצים תקציביים אלא בהלאמת הבריאות. הרי על-פי החוק הקודם, אם קופת-החולים היתה מתרשלת, יכול היה השר לבוא אתה בדברים ולמנות לה חשב, כמו ברשות עירונית. הרי אנחנו לא בעד הפקרות. אבל לשעבד מראש את כל קופות החולים?... לאיזה בולשביזם רוצים להחזיר אותנו?" ("דברי הכנסת", ). כפי שמנסה עבודה זו להראות, המגמה בפועל הייתה הפרטה של מערכת הבריאות 154 כך למשל, - דרך ריכוזיות והלאמה של אלמנטים שונים של המערכת. בהתייחסם לסעיף בחוק ההסדרים המוצע על ידי האוצר לשנת 2009, לפיו מס הבריאות יופחת ב-, 90 וקופות החולים יגבו סכום זה או נמוך ממנו ישירות מהמבוטחים במתכונת של "מס גולגולת" (הנגבה בצורה שווה מכל המבוטחים), הצהירו ארבעת מנהלי הקופות מראש כי יגבו מהמבוטחים את מלוא הסכום. תגובתו של האוצר להכרזתם של מנהלי הקופות הייתה כי: "...מדהים לראות שארבעה מנכ"לים המייצגים קופות חולים שאמורות להתחרות זו בזו מתאמים ביניהם עמדות - זה מריח כמו שיתוף פעולה שנוח למנהלים ורע למבוטחים... כנראה שלקופות החולים לא ממש נוח להתחרות ביניהן והן מתעקשות להשאיר את המצב על כנו ולא לפעול לשיפור השירותים לטובת המטופלים..." (לינדר-גנץ, 2008.((' 155 יתר על כן, מוסיף ומסביר אף רכז הבריאות באגף התקציבים במשרד האוצר: "...למנהלי קופות החולים יש השפעה על פוליטיקאים. גם למנהלי בתי החולים הממשלתיים כמו הדסה...יש הרבה מאוד אנשים שפוליטיקאים צריכים. להרבה מאוד מהם יש בעיות בריאות..." (ראיון: קוגן, ). 152

163 156 עניין זה בא לידי ביטוי בצורה מסוימת אף בהערתו של רמון לשר האוצר במהלך הדיונים לקריאה שנייה ושלישית בכנסת של חוק ההסדרים לשנת 1998: "...לספר, שדין הבריאות כדין טלפונים; האנשים בבריאות זה טלפונים, והתחרות בין קופות-החולים היא כמו התחרות בין "סלקום" ל"פלא-פון" והמפעיל השלישי... אפילו פקידי האוצר שדיברת אתם על זה צחקו בחוסר נוחות ובמבוכה..." ("דברי הכנסת", ). עניין אחר: לא כל יוזמותיו של האוצר מאופיינים בריכוזיות בתצורתה ה"קלאסית". למעשה, דווקא מה שנתפס בעיני האוצר כ"פספוס" או "אי ההצלחה" הגדול ביותר שלו, משקף לכאורה מגמה של ביזור. הכוונה כאן הייתה ליוזמתו של האוצר לאשר לכל קופת חולים לקבוע בעצמה את סל השירותים שלה בהתאם לתקציב שלה. הרציונאל מאחורי ניסיון זה היה לגרום לקופה "לשלם" על אי יעילות בשירות פחות טוב. כך, הטבות לא יעילות למבוטחים לא ישרתו אותה ככלי שיווקי אלא רק יפגעו בה פלץ, (ראיון: ). אולם, מבחינה מהותית אין כאן ביזוריות אמיתית הואיל והקופות אינן חופשיות לגבות בעצמן את משאביהן אלא רק 157 להחליט על סל השירותים הבסיסי שלהם בהינתן אילוצים קיימים. בסופו של דבר, חקיקה זו נפלה בקריאה שנייה על חודו של קול בשל חשבונות פוליטיים בין איציק מרדכי (שר הביטחון עד שנת 1999) לחברי הממשלה. גרוס ואחרים (2008) מדווחים כי: "...נמצאה ירידה באחוז המדווחים כי התשלומים לבריאות מכבידים במידה רבה (22% בשנת 2007 לעומת 27% בשנת 2005), ונמצאה עליה באחוז המדווחים כי התשלומים לא מכבידים בכלל (30% בשנת 2007 לעומת 19% בשנת 2005). מגמה זאת נמצאה גם בקרב אוכלוסיות חלשות. עם זאת, עדיין כרבע מהחולים הכרוניים וכרבע מבעלי ההכנסה הנמוכה מדווחים כי התשלומים לבריאות מכבידים במידה רבה...". 158 האמון ברופאים אף הוא לא היה גבוה במיוחד, אם כי הם זכו למידת האמון הגבוהה ביותר, מבין ממלאי התפקידים, יחסית למנהלי הקופות שבאו אחריהם, להנהלות הראשיות של הקופות שזכו לאמון לא גבוה ולמשרד הבריאות שזכה ברמת האמון הנמוכה ביותר. העובדה שיש המצביעים על כך שהאוצר מחפש לקצץ הרבה פעמים רק אצל קבוצות חלשות יותר (כגון גבייה מס בריאות מעקרות בית לפי עקרון של "מס גולגולת") ולא אצל שחקנים חזקים יותר (כגון פטור ממס לפורשי מערכת הביטחון או מבוגרים מעל גיל שבעים אשר מרוויחים משכורות גבוהות), מוסיפה מן הסתם לתחושת חוסר האמון במשרד זה. ראה: שי, כך למשל התבטא בסוף שנת 2008 ראש המועצה הלאומית לכלכלה, כי: "...גם משרד האוצר חי בתוך עמו. התהליכים האלה [חוסר שותפות התהליכי קבלת החלטות, נ.כ.] אינם נחלתו בלבד. התרבות השלטונית במדינת ישראל איננה שיתופית. היא תרבות של אלתור, כוחנות, כיפופי ידיים וחוסר אמון. האוצר הוא חלק מהתרבות הזו, והיא גורמת נזקים גדולים לכולנו. גם אם בסופו של דבר ההחלטה המתקבלת היא נכונה, הרי שדרך קבלת ההחלטה מביאה למיאוס של השלטון. זה מצב של לנצח בקרב אבל להפסיד במלחמה: מקבלים אולי את ההחלטות הנכונות, אבל בדרך מאבדים את אמון הציבור בשלטון..." (ארלוזורוב, 2008). שורץ ואחרים (252 al., :1999 (Shvarts et. הראו, כי תופעת הרפואה השחורה אינה תופעה חדשה בישראל וכי המקרה המתועד הראשון של רפואה שחורה התרחש כבר בשנת ההגדרה שנתנה הועדה לתופעה זו הייתה: "שירות רפואי הניתן במוסד ציבורי, בהעדפה כלשהי שאינה משיקול רפואי ושלא במסגרת גלויה וממוסדת... כנגד תשלום כספי, או טובות הנאה אחרות שהחולה נותן לרופא המקבלו בתוקף תפקידו בביה"ח הציבורי..." (ועדת נתניהו, דעת הרוב, 321). 1990: 163 ממצאי מחקרם של לחמן ונוי מצביעים על כך שכל חולה שלישי לפחות בישראל מעורב ברפואה שחורה. 45% מהחולים שהתראיינו במחקר נעזרו ברפואה שחורה במחלקות הכירורגיות, 41% נתנו תשלום לרופא, 4% תרמו למחלקה, 28% מהחולים במחלקות הפנימיות 153

164 נעזרו ברפואה שחורה, 24% מהחולים במחלקות פנימיות שילמו לרופא, 37% שילמו עבור קיצור תור ו- 29% שילמו לרופא מסוים כדי שיטפל בהם. גם אם ישנן בעיות מתודולוגיות שונות הנוגעות לאומדנים מסוג זה (ובעיקר היכולת לקבל נתוני אמת מהרופאים), הרי שהרפואה השחורה אינה תופעה שולית וזניחה בישראל. זהו שוק שחור משגשג, בו כל חולה שלישי בבתי חולים מוצא עצמו משלם מכיסו, בצורה זו או אחרת, בעד טיפול שהיה אמור להינתן לו חינם בשל ביטוחו במסגרת "חבב"מ". למרבה האירוניה, גם ביום חקיקתו של חבב"מ, דווח על רופא שנטל שוחד בתמורה לקיצור תור לניתוח. תגובותיהם של גורמים רפואיים שהגיבו לדבר הייתה גם אז, כי הדבר אינו תופעה חדשה בקהילייה הרפואית בישראל (ידיעות אחרונות, עמ' 11). סקר שפורסם בשנת 1989 ואשר נערך בקרב חולים ממרכז הארץ, מלמד כי לפחות 27.4% מהנשאלים או בני משפחותיהם הקרובים, השתמשו לפחות בפעולה אחת המוגדרת כ"שחורה" (אילון ואחרים, התשמ"ט, כמצוטט אצל לחמן ונוי: 52). 164 אולם כאמור, פוליטיקה אלטרנטיבית אינה תמיד בלתי חוקית לחלוטין. פעמים רבות, אחד המאפיינים של התופעה היא שהיא נמצאת על גבול החוקיות ובתחומים אפורים שלא בהכרח כוללים מעשה בלתי חוקי. בהקשר הזה, ניתן להצביע על מה שמכונה כרפואה אפורה. 165 ההתייחסות של המושג היא בעיקר לתופעת ה"פרוטקציה": קבלת טיפול מועדף בבי"ח ציבורי ללא תשלום כספי ישיר או מתן טובות הנאה, כי אם על בסיס קשרים אישיים, כגון קשרים חברתיים, היכרות אישית או העדפת מכובדים וידועים בציבור. כך גם, בהיעדר איסור חוקי מפורש, גם פניה של מטופלים למרפאות פרטיות של רופאים העובדים בבתי חולים ציבוריים על מנת לקבל מהם במוסד הציבורי טיפול מועדף יכול להיות נכלל תחת הגדרה זו (לחמן ונוי, 56). 1998: הסקר הראה, כי מבין אלו שהגדירו את הכנסתם נמוכה מהממוצע פנו לרפואה שחורה 21%, מבין אלו שטענו להכנסה ממוצעת פנו 26% ומבין אלו שטענו להכנסה גבוהה טענו 36% כי עשו כן (שם). תצורה מעט שונה של רפואה שחורה מתבלטת כתופעה בשנים האחרונות בישראל. תמציתה של תופעה זו היא יציאתם של חולים 166 הזקוקים להשתלות איברים למדינות אחרות כגון סין, טורקיה, קולומביה, הפיליפינים, דרום אפריקה, בולגריה, קוסובו ואחרות, על מנת לרכוש שם איברים. זאת, באמצעות חברות תיווך המשיגות לעתים את האיברים בדרך לא דרך באמצעות סחר באיברים או תרומה כפויה, לעיתים אף בסיוע במימון של הקופות (יסעור, 2006). על-פי נתוני המרכז הלאומי להשתלות, מדי שנה מושתלות בארץ כליות מתורמים מתים. בנוסף לכך, מושתלות מתורמים חיים. מדי שנה מתים חולי כליות במהלך הציפייה לכליה המיוחלת. זמן ההמתנה הממוצע לכליה הוא כארבע שנים (רוזנבלום וחזן, 2005). סקר אשר נערך ביוזמת העמותה לחולי כליה ומושתלים, מצא כי 87% מהנשאלים הצהירו כי ייסעו להשתלה בחו"ל, אף אם הדבר יהיה מנוגד לחוק (אתר "העמותה לחולי כליה ומושתלים", ). מקבלי ההחלטות במשרד הבריאות, נקטו אסטרטגיה של "התעלמות" שנים ארוכות כלפי התופעה. בעיקר מכיוון שהקופות יצאו אף הן נשכרות מהתופעה ולא הציפו ביקושים להסדר מוסדי לתופעה. אף כאן, התופעה נקשרת בצורה ברורה לנסיגתה של מדינת הרווחה. הטיב להסביר זאת אחד מבכירי המשתילים בארץ: "למרות שסחר באיברים הוא לא חוקי בישראל, משרד הבריאות וקופות-החולים תומכים בעסק הזה באופן לא רשמי, משום שהשתלת כליה חוסכת להם עלות יקרה מאוד של טיפולי דיאליזה. קופות-החולים מחזירות למושתלים סכום מסוים עבור ההשתלה, ומבחינה חוקית כולם נקיים לחלוטין. אבל החולים שחוזרים לארץ אחרי ההשתלה מגיעים בסופו של דבר אלינו להמשך הטיפול, מה שמכפיל את מספר ביקורי המרפאה, למרות שכוח האדם בהן נותר מצומצם. בסופו של דבר, הסידור הזה פוגע במושתלים שלנו..." (רוזנבלום וחזן, 2005). בשלהי 2008, לאחר שחשו מקבלי ההחלטות כי לא ניתן להמשיך ולהתעלם מהתופעה, יצאה הוראה של משרד הבריאות לקופות החולים להפסיק את מתן האישור להשתלות איברים בחו"ל (אבן, 2008). תצורה נוספת של התופעה 154

165 ב( ב( ז( באה לידי ביטוי באחרונה אף בסחר לא חוקי של רופאים בשאריות או עודפים של תרופות של חולי סרטן שנפטרו לחולים אחרים (רזניק, ')). סחר בלתי חוקי זה נעשה בתרופות שהחולים מביאים אתם לבתי החולים - משום שאינן כלולות בסל הבריאות וממומנות 2008 מכיסם, או משום שלקופת החולים שלהם אין הסדר עם ביה"ח המטפל. העודפים של אותן התרופות נוצרים משום שהן נמכרות בגדלים אחידים, אך הכמות הניתנת בפועל משתנה מחולה לחולה, בהתאם למשקל גופו. מכירת שאריות של תרופות לחולים על ידי רופא אסורה,.((' הואיל והדבר נחשב כשוחד (רזניק, רפואה שחורה, כמו גם פוליטיקה אלטרנטיבית באופן כללי, תורמת באופן משמעותי לאי-שוויון כלכלי הואיל ופעילויות של פוליטיקה אלטרנטיבית אינן ניתנות ברוב המקרים כאופציה בפני מעוטי היכולת, אלא בפני בעלי אמצעים. מאפיין זה, במשולב עם העובדה כי פעילויות אלו אינן נשלטות על ידי הממשלה, מצריכות התערבות ממשלתית, או "השגחה" שלה. אלא שההשגחה מנציחה במקרים רבים את הזנחתם של מעוטי היכולת. לתופעה אף השלכות עקיפות. למשל, מבקר המדינה פרסם בשנת 2008 כי רופאים עובדים במרפאותיהם הפרטיות בזמן שבו הם אמורים לעבוד בבית החולים או להיות כוננים. לדעת המבקר, המעשה מנוגד להוראות החוק, להוראות משרד הבריאות והמינהל התקין (רזניק, ')) בבדיקת המבקר נמצא כי 24 מ- 200 הרופאים שנכללו בה, חלקם בכירים - עשרה מהם מועסקים בבתי החולים הממשלתיים שנבדקו ו- 14 מועסקים בקפלן- נעדרו לכאורה בפרק הזמן שנבדק, מאי-יולי , שעות ואף יותר במשך יום עד יומיים בשבוע מעבודתם בבתי החולים בשעות העבודה הנהוגות, כדי לעסוק בפרקטיקה פרטית בקופות החולים (דוח מבקר המדינה, 372). 2008: כך למשל מסביר ח"כ אריה אלדד: "...אם כבר יש רפואה שחורה לא שוויונית ולא חוקית, עדיף לנסות למסד זאת כך שהיא תהיה יותר שוויונית וטובה... לעשות סדר בבלאגן...יש כלים ניהוליים פשוטים שיכולים לעשות כן... למשל: שעות, סדרי עדיפויות של ניתוחים, לקבוע אחוז של ניתוחים פרטיים מול ציבוריים לכל מנהל בתי חולים ועוד הרבה הרבה דרכים..." (ראיון: אלדד, ). רפואה אפורה משמשת בעיקר לתיאור קבלת שירותים רפואיים ב"פרוטקציה". קבלת טיפול מועדף בבי"ח ציבורי ללא תשלום כספי ישיר או מתן טובות הנאה, כי אם על בסיס קשרים אישיים, כגון קשרים חברתיים, היכרות אישית או העדפת מכובדים וידועים בציבור. כך גם, בהיעדר איסור חוקי מפורש, גם פניה של מטופלים למרפאות פרטיות של רופאים העובדים בבתי חולים ציבוריים על מנת לקבל מהם במוסד הציבורי טיפול מועדף יכול להיות נכלל תחת הגדרה זו (לחמן ונוי, 56). 1998: אחת ממטרותיה של "ועדת אמוראי" (2002) הייתה לבצע הגדרה מחדש של המושגים "רפואה פרטית" ו"רפואה ציבורית" ומה 170 שביניהם (ניראל ורוזן, 66). 2005: בהזדמנות אחרת, הסביר בלשר כי "מי שחושב שהנהגת שר"פ תעודד רפואה שחורה לא יודע על מה הוא מדבר... להיפך, השר"פ יוזיל עלויות ויצמצם רפואה שחורה, בגלל התחרות בין הרופאים ובתי החולים. היקף התופעה בבית חולים הדסה, שם פועל שר"פ, זניח יותר..." (שדמי, 2008). עובדה שמחקר שנערך על אודות ממדי הרפואה השחורה הראה, כי מבצע "עופרת יצוקה" שהחל בסוף שנת 2008 ואשר במהלכו נפלו טילים על העיר, שימש אף הוא עבור התושבים כטיעון להקמתו (ויילר-פולק, 2008). מלבד הטיעון כי הקמת בית החולים בעיר אינה כדאית כלכלית והטענה כי הקמתו תעיק על תקציב מערכת הבריאות (ראיון: קוגן, ), נטען כי בכל מקרה בית חולים זה לא יוכל לספק מענה רפואי הולם לתושבי אשדוד והסביבה ולכן אין בו צורך (בסוק,.(

166 174 מזה שנים רווחה ההבנה במשרד האוצר ובמשרד הבריאות כי הפוליטיקאים הדורשים להקים את ביה"ח באשדוד, עושים זאת מסיבות פוליטיות בלבד (ראיון: פלץ, ). עמדת משרד הבריאות היא, כי גם אם ניתן למצוא פתרונות טובים יותר מהקמת ביה"ח, הרי ש"אם בתוקף החוק נאלץ להקים שם בי"ח נבצע זאת כשומרי חוק" (ראיון: ישראלי, ). בנוסף להיבט היעילות הכלכלית, מצביעים אחרים על העובדה כי משרד הבריאות הינו למעשה גם הבעלים של ביה"ח ברזילי, אשר יפגע מהקמתו של בי"ח באשדוד (שי, 2008). במציאות כזו, לא מן הנמנע הוא שמשרד הבריאות לא יתנגד במיוחד ליוזמות של משרדים אחרים לעכב או לבטל את הקמת ביה"ח. בשנת 1993, הגיש משרד הבריאות לכותבי תוכנית המתאר הארצית (להלן: "תמ"א") 31 את חוות דעתו כי יש להקים עד 2020 בי"ח באשדוד. תוכנית מתאר זו אושרה ופורסמה בתחילת פברואר 1998 ברשומות. כיום, תוכנית מתאר זו אינה בתוקף, מכיוון שבסוף שנת 2005 הוחלפה תמ"א 31 בתמ"א 35 (ראיון: אבני, ). אולם, הקמתו של בית החולים מאושרת גם לפי תמ"א 35. תוכנית זו למעשה מותירה את מיקומם של השטחים לתוכניות המחוזיות והמקומיות (תמ"א 35, "דברי הסבר"). כך, ניתן לבסס את ההחלטה על הקמת בית החולים גם על תוכנית מתאר מחוזית 4/14, אשר בתשריטה מופיע ומאושר הקמתו של בית החולים (תמ"מ 14/4, סעיף 9.29). העובדה שהן התוכנית המחוזית והן התוכנית הארצית באות בהלימה ובעקביות, מחזקת את הלגיטימציה החוקית של הקביעה כי יוקם בית חולים באשדוד (ראיון: ליטבק, ). כאשר אושר בסופו של דבר שינוי יעוד הקרקע משטח לבנייני ציבור לשטח למוסדות ציבור בי"ח 175 עירוני שיספק בשלב הראשון 300 מיטות אשפוז (תוכנית מתאר ארצית 31), למעשה נקבעה הקמתו של ביה"ח באשדוד כתוכנית ממשלתית. אולם, ממשלות ישראל, בעיקר בשל לחצו של האוצר, לא הכתיבו מדיניות בהתאם לתוכנית מתאר זו (גולן, 2008). בשנת 1995 הגישה עיריית אשדוד עתירה לבג"ץ נגד משרד הבריאות בעניין הקמת בי"ח בעיר אשדוד. עמדת משרד הבריאות, כפי שהשתקפה בתצהיר התשובה של מנכ"ל המשרד, הייתה שעד לשנת 2000 אין הצדקה להקים בי"ח באשדוד, וכי במהלך השנים הקרובות ימשיכו תושבי העיר אשדוד וסביבתה לקבל שירותי אשפוז בבי"ח קפלן ברחובות ובבי"ח ברזילי באשקלון. עוד המליץ המשרד לחזק ולהרחיב את בתי החולים האלה (מבקר המדינה, 200). 1998: אף במאי 1996 הסביר מנכ"ל המשרד: "יש גם לציין כי המגמה היום היא לבנות בתי חולים גדולים ולא להקים בתי חולים קטנים. ככל שהספציאליזציה ברפואה תלך ותגדל והרי זו המגמה הכלל-עולמית, כן רצוי לרכז מחלקות מתמחות ולא לפצלן. לדבר יש חשיבות לא רק מההיבט הכלכלי, אלא גם מההיבט המקצועי של צבירת ידע וכמובן מבחינת התוצאה... לחולים. לכן, עדיף מבחינה לאומית לקיים שני מרכזי בריאות גדולים שישרתו את האזור - בי"ח קפלן ובי"ח ברזילי ולא להקים בי"ח שלישי וקטן באשדוד, שעלות תפעולו תהא גדולה וההתמחות בו תהא קטנה, כך שרמת השירות בו לא תהיה מספיק טובה" (שם). האוצר. 176 על 64 חברי הכנסת שתמכו בחוק נמנה אף אברהם הירשזון, אשר כמה שנים מאוחר יותר היה בין המתנגדים החריפים לו בכהנו כשר הטיב לתאר את הדברים ראש עיריית אשדוד לשעבר, צבי צילקר: "...ב פורסם המכרז השני על-ידי החשב הכללי, במסגרת ועדת מכרזים מיוחדת בשיתוף משרד הבריאות, מינהל מקרקעי ישראל ואגף התקציבים. ב הכנסת מחליטה על חוק הקמת ביה"ח באשדוד. אגב, המכרזים הוכנו כך שמראש אני, הלא מומחה לבתי חולים, אמרתי להם שאף אחד לא ייגש ואף אחד לא ילך להקמת בי"ח. נכנסו בו כל הסעיפים שאומרים ליזם: אדוני, אל תגיש את זה, חבל על הזמן שלך. ראוי לקרוא לעדות את פרופ' שוקי שמר, שהיה מנכ"ל משרד הבריאות, ואמר דברים ברורים מאוד, כיצד הוחלט, וזה לא על-ידי ממשלה אחת, ולא על-ידי שר אוצר ולא על-ידי שר בריאות אחד, כיצד הוחלט לעשות הכל כדי שהדבר לא ייצא לפועל..." (פרוטוקול ועדת הכספים, ). 156

167 177 בהצעת חוק ההסדרים של שנת 2007 הוסיף האוצר כסעיף שורה קצרה: "חוק בית חולים באשדוד (הקמה והפעלה) התשס"ב בטל." (רשומות, 178 הצעות חוק הממשלה, 335 סעיף 13). האגף תוכנן להיבנות על שטח של 3 דונם בהיקף של כ- 17 אלף מ"ר של בנייה, אשר בהם תוכננו להיות חדר המיון הכללי ומערך מיון אורתופדיה וכירורגיה דחופה ומערך טראומה. כמו כן שרותי רפואה לנשים בסיכון הריון, מכון דימות, מכון דיאליזה, מרכז שיקום גריאטרי וכן מרכז לאשפוז יום 179 ומרפאות של רופאים מומחים. אולם, ועדה זו אינה אוטונומית, במובן זה שהיא תלויה לחלוטין בתקצוב הנקבע על ידי הממשלה. בעיות לא מעטות בנושא סל הבריאות 2004 נובעות מהתנהלותו של משרד הבריאות. דוח ראשון של מבקר המדינה בנושא התפרסם בשנת והעלה סדרה של בעיות (מבקר 180 המדינה, 2004). בשנת 2007 פורסם על ידי המבקר דוח מעקב. הדוח פירט כי מעט מאוד דברים תוקנו, כי חלק גדול מהדברים עדיין בתהליכי תיקון שונים, או שלא נתקבלו אצל המבקר תשובות לגבי הטעון תיקון (מבקר המדינה, 2007). אולם, כפי שפורט בהרחבה בתת- הפרק הקודם, חלק הארי של סוגיית סל התרופות מקורה, בתהליך עדכונו. השירותים הנמצאים בתחום אחריות אספקת המדינה ("התוספת השלישית" לחוק) אינם כוללים את מקדם הגידול הטכנולוגי והדמוגראפי ועדכונם מוצמד למקדם גידול תקציב המדינה, הקטן משמעותית ממקדמים מקובלים אחרים (בן-נון, ברלוביץ ושני, ; 2005: 192-3; לוקסנבורג, 2005; סבירסקי, 4-5). 2006: התפטרותו של בלשר לא הייתה מאורע מפתיע או חדש. גם בשנה שקדמה להתפטרות מתוקשרת זו ולוועדה האלטרנטיבית שקמה על ידי הר"י, התפטר בשנת 2006 יו"ר ועדת סל התרופות, מרדכי שני, מתפקידו בשל משבר אמון בין חברי הוועדה לממשלה. המשבר הגיע לשיאו במכתב שכתב אז ראש הממשלה הישראלי, אהוד אולמרט, לשרי האוצר והבריאות ובו המליץ להם לפטר את החברים הנוכחים ולמנות אחרים תחתיהם. אכן, הרכבה של הוועדה החדשה תאם יותר את צרכי הממשלה הישראלית והיטה את הרכב החברים כך שהשפעתה של הפרופסיה הרפואית בוועדה ירד במכתב ששלחו 69 איגודים מדעיים בהסתדרות הרפואית ליו"ר ועדת סל התרופות בנובמבר 2007 נטען בדומה, כי: "...נראה שמשרד האוצר, שהמאבקים להוספת תקציבים נוספים לסל היו לצנינים בעיניו, דאג שבוועדה [ועדת סל התרופות, נ.כ.] ישבו פקידים רבים, כולם עושי דברו והם אלה שיקבעו את הטון..." (אזולאי, 2007). טרם לחוק, שני המרכיבים הגדולים במימון המערכת היו ציבוריים: ההשתתפות הישירה של הממשלה והמס המקביל. המס האחיד (דמי החברות בקופה) שולמו על ידי החברים ישירות לקופות החולים. קודם לחוק ועד אפריל 1973, היו הקופות (או ההסתדרות הקשורה להן) גובות לעצמן את מסי הבריאות. מתאריך זה, גביית המס המקביל (אשר שימש עבור מימון הוצאות אשפוז, בעוד המס האחיד שימש למימון הוצאות אמבולטוריות) עבור השכירים נעשתה על ידי הביטוח הלאומי. החל מאפריל 1984 גבה המוסד לביטוח לאומי מס מקביל גם מחברים לא שכירים בקופה (ראיונות: אלקיים, ; פרידברג, ). משנת 1995, נגבה מס הבריאות של אזרחי ישראל דרך המוסד לביטוח לאומי בצורה פרוגרסיבית ובהתאם להכנסתם בעבור "סל שירותים בסיסי" (1997 Israeli,,(Chinitz & כאשר הממשלה מקצה עבור הקופות את תקציבן לפי נוסחת הקפיטציה. פעם בשלושה חודשים מתבצע תחשיב הנוסחה לפי הנתונים הקיימים ובמשך 12 השבועות שלאחר מכן מועבר התקציב לקופות. המעבר לנוסחת הקפיטציה, אשר לפיו מתוקצבת הקופה לא רק על פי מספר החברים בה, אלא גם לפי מאפיינים כגון גיל ומצב בריאותי, נעשתה, בין היתר, גם על מנת למנוע ניסיונות של קופות חולים להציע לחולים קשים תגמולים כספיים על מנת שאלו יעברו לקופות אחרות (ראיון: אלקיים, ). בשיטת הקפיטציה, הקופות מעבירות למשרד הבריאות נתונים על החברים בקופה וזה מעביר לביטוח הלאומי את הסכומים אותם יש להעביר לכל קופה. כיום, מתבצעת גביית מס הבריאות על ידי

168 א( א( עובדי המוסד לביטוח לאומי. לשם השוואה, בתקופה שלפני החוק גביית מסי הבריאות רק עבור קופת חולים "כללית" התבצעה על ידי כ- 1,300 עובדים (ראיון: פרידברג, ). בהקשר זה יש לתת את הדעת גם על פעילותו של האוצר גם בעניין שכר עובדי מערכת הבריאות ובמיוחד הרופאים. אינדיקציות 183 המתקבלות בנושא זה מראות כי למשל בסוגיה זו כוחו של האוצר אינו אבסולוטי. יתירה על כך, שהוא בעצמו מזהה פעילות הגובלת באי - חוקיות גם אצל גורמים שונים הקשורים למערכת הבריאות בצורה זו או אחרת. למשל, במרץ 2008 התלונן היועץ המשפטי של אגף השכר באוצר על פעילותם של הבוררים (לאחר שהוסכם בין הר"י והאוצר כי נושא שכר הרופאים יידון בבוררות בתמורה לויתור בן 10 שנים של הרופאים [מאז שנת 2000] על זכות השביתה), כי: "...כמה מהדברים שגילינו לאחרונה - על פגישות ותכתובות שלא ידענו על קיומם (בנושא התנהלותם של הבוררים, נ.כ.) גובלות בפלילים. יש לזכור שהליך הבוררות הוא הליך משפטי לכל דבר, ולכן מצב שבו מתקיימים.((' מגעים ותכתובות שאינם מדווחים לאחד הצדדים הוא חמור מאין כמותו..." (לינדר-גנץ, בדיוני הכנסת שנערכו בשנת 1996 לגבי חוק ההסדרים של שנת 1997 (שבמסגרתו בוטל "מס מקביל"), התבטא רמון מעל בימת הכנסת: "...אני רואה שמחוקקים את חוק ביטוח בריאות ממלכתי מחדש, איפה? בחוק ההסדרים. אני רוצה להגיד לחברי הבית: בממשלה הקודמת ישבה ועדה משותפת של ועדת הכספים וועדת העבודה והרווחה, כמעט שנה, ודנה בחוק. מה שמנסים לעשות כאן זה את כל מה שפקידי האוצר רצו להכניס בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולא נתתי להם - את כל החלומות הרטובים של פקידי האוצר, שרצו להשמיד את החוק עוד טרם בא לעולם. הם גומרים את החוק בתיקונים הללו, או בקלקולים הללו... והממשלה באה כעת ומקצצת בחוק; היא מקטינה אותו במקום להגדיל את המשאבים. היא מגדילה את הפיקוח של האוצר על הקופות...היא עושה את כל הדברים שלא נתנו להם; אני אומר לכם, חברי הכנסת, לא נתנו להם, בדיונים קשים. אני אומר שזו מעילה באמון, כי היו הסכמים בין משרד הבריאות בתקופתי ובין האוצר, שבהם משרד הבריאות התפשר- והאוצר התפשר..." ("דברי הכנסת", ). בבג"ץ ארגון מגדלי העופות בישראל אגודה חקלאית שיתופית בע"מ נגד ממשלת ישראל (4885/03) נקבע: "...השימוש במנגנון חקיקה 185 מזורז, המשמש חוקים כלכליים שונים [חוק ההסדרים, נ.כ.] מעורר בעייתיות רבה מבחינת ההליך הדמוקרטי התקין. רבות מהבעיות שמעורר מנגנון חקיקה זה נובעות מכך שהוא מתאפיין במגוון הנושאים הכלולים בו כמיקשה אחת, בריבוים ובפרק הזמן הקצר שנתון לממשלה ולכנסת לדון בנושאים אלו. עובדה זו פוגמת לא פעם בהליך קבלת ההחלטות הן בשלבי גיבושה של הצעת החוק הן במסגרת הדיון בכנסת. מדובר בהליך חקיקה שמקשה מאוד על קיומו של דיון מעמיק וממצה, ואשר פוגע ביכולתם של מקבלי ההחלטות בממשלה ובכנסת לגבש עמדה מבוססת לגבי כל אחד מהנושאים המופיעים בהצעת החוק...". בבג"ץ ההסתדרות הרפואית בישראל נגד היועמ"ש לממשלה 186 (4927/06) נכתב בין היתר כי: "המקרה דנן [הקביעה בחוק ההסדרים לפיה בהתאם להוראות שיקבע שר הבריאות יהיה רוקח רשאי לנפק תכשיר מרשם שלא על פי מרשם חתום בידי רופא, נ.כ.] אכן מלמד על הליכי חקיקה שאינם נאותים ומצביע על הצורך לפעול לצמצום השימוש בחוק ההסדרים למטרות שלא לשמן נועד. מאליו מובן כי בצמצום חוק ההסדרים יש משום חיזוק תפקידה של הכנסת כרשות המחוקקת...". בדיוני הכנסת בנושא חוק ההסדרים לשנת 1997, למשל, כינה מעל בימת הכנסת ח"כ רענן כהן ממפלגת "העבודה" את מקדמי חוק,( 9 ההסדרים כ"גנבים בלילה", והסביר: "...מה עושה האוצר? הוא קובע... שבסעיף הסיפא המתחיל במלים: "בתקופה שבין היום הקובע", יימחק. כלום לא נאמר. המשפט הזה אומר ביטול 150 מיליון שקל... חוצפה וגנבת דעת...". בהתייחסו לביטול "מס מקביל", הסביר במעמד זה שר הבריאות לשעבר, אפרים סנה, אף הוא: "מה כל התרגיל הזה של חוק ההסדרים? זה ניסיון, היום נראה עד כמה הוא מוצלח, 158

169 לשנות את חוק ביטוח בריאות ממלכתי תוך עקיפת ועדות הכנסת הנוגעות בדבר ומניעת דיון פרלמנטרי רציני, האלה..." ("דברי הכנסת", ). על התיקונים ציבורי, טענות רבות הועלו גם לגבי היבטים פרוצדוראליים שונים הנלווים לחקיקתו של החוק. אחת הטענות הנפוצות היא כי מועד ואופן פרסומו אינו מעניק לפוליטיקאים אפשרות להיערך לקראתו כיאות ולהגיב עליו. כך למשל, באפריל 2009 העלתה חברת הכנסת מטעם מפלגת "העבודה", שלי יחימוביץ, את הטענה כי: "האוצר מקפיד לחלק את החוק רק באמצעות פקס ולא בקובץ מחשב נגיש לעבודה. משרדי הממשלה מקבלים רק את הטיוטה הנוגעת אליהם ובכך האוצר מונע מהשרים לראות את התמונה הכוללת..." (אזולאי, 2009). אם כי העבודה לא העלתה אינדיקציות לכך, לא מן הנמנע הוא כי אסטרטגיות מעין אלו ננקטות גם על ידי פוליטיקאים. אסטרטגיה אחרת המובחנת בהקשר זה של החוק היא אסטרטגית ה"סינדול". תמציתה של אסטרטגיה זו הוא לזהות יוזמות של האוצר, אשר נתפסות כלא רצויות בעיני הביורוקרטים הללו, עוד טרם הוכנסו לתוך חוק ההסדרים ולצאת בהכרזות מתוקשרות וקולניות כבר בשלב זה נגדם. בצורה זו, מקשים אותם הביורוקרטים על האוצר בהכנסתה של אותה היוזמה לחוק, אשר סביר להניח כי מרגע שתיכנס לחוק יהיה קשה יותר לחסום אותה. בין היתר ננקטה אסטרטגיה זו בהקשר של העברת האישפוז הסיעודי לקופות החולים והיוזמה לגבות "מס גולגולת" עבור שירותי בריאות (ראיון: קידר, ). 159

170 ביבליוגרפיה אבולעפיה, ר', יותר משלוש מאות תיקונים לחוק באמצעות חוק ההסדרים. ארץ אחרת, אבירם, א', גיא, ד' וסייקס, י', הרפורמה במדיניות בריאות הנפש, : הזדמנות שהוחמצה. ביטחון סוציאלי, : אבנימלך, מ' ותמיר, י', רווחה מתקתקת: הכלכלה והפוליטיקה של הרווחה בישראל, תל-אביב: הקיבוץ המאוחד. אהרוני, י', הכלכלה הפוליטית בישראל, תל אביב: עם עובד. אוצ'י, ו', תיאוריה Z, עיקרי הניהול היפני אתגר למערב, הרצליה: עתרת. אחדות, ל', מימון ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל: היבטים של פרוגרסיביות, ירושלים: המכון למחקר כלכלי וחברתי של ההסתדרות. אחדות, ל', שמואלי, ע' וסבג-אנדלבלד, מ', "מימון סל השירותים בעשור הראשון להפעלת החוק מגמות וסוגיות", עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: , המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות: אייזנשטדט, ש' נ', החברה הישראלית ותמורותיה, ירושלים: מאגנס, האוניברסיטה העברית. אייזנשטדט, מ', ורוזנהק, ז', "הפרטה ודפוסי מעורבות חדשים של המדינה: תוכנית הסיעוד בישראל", ביטחון סוציאלי, : אלבויים-דרור, ר', "קביעת מדיניות החינוך בישראל" בתוך: אקרמן, י', כרמון, א' וצוקר, ד' (עורכים), חינוך בחברה מתהווה: המערכת הישראלית, תל אביב, הקיבוץ המאוחד. אלמונד, ג' וורבה, ס', "התרבות האזרחית ויציבות דמוקרטית", בתוך: נויברגר, ב' וקאופמן, א' (עורכים) דמוקרטיה ודמוקרטיזציה, תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה: אנגלצ'ין-ניסן, א', קופות חולים בישראל ונוסחת הקפיטציה: ריכוזיות, נגישות מרחבית ושביעות רצון, באר שבע: אוניברסיטת בן גוריון בנגב, עבודת דוקטוראט בלתי מפורסמת לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. אסיסקוביץ, ש', "גישת הפוליטיקה הביורוקרטית ומדינת הרווחה הישראלית". ביטחון סוציאלי, 75: אסיסקוביץ, ש', לדבר בכמה קולות, לצעוד בכמה שבילים: פוליטיקה ביורוקרטית ותמורות במדינת הרווחה הישראלית: עבודת דוקטורט בלתי מפורסמת במדע המדינה, ירושלים: האוניברסיטה העברית. אפשטיין, ל' וחורב, ט', אי-שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות: הצגת הבעיה וקווים למדיניות להתמודדות עמה, ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. ארבלי-אלמוזלינו, ש', מהמחתרת בבבל לממשלת ישראל, תל אביב: הוצאת הקיבוץ המאוחד. ארבלי-גנץ, א', רגולציה הרשות המפקחת, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה, נייר עמדה מספר 37. אריאן, א', הרפובליקה הישראלית השנייה, תל-אביב: זמורה ביתן. אריאן, א', פוליטיקה ומשטר בישראל, תל-אביב: זמורה ביתן. 160

171 ב( אריאן, א', אטמור, נ' והדר, י', מדד הדמוקרטיה הישראלית 2007: לכידות בחברה שסועה, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה. אריאן, א', הרמן, ת', אטמור, נ', הדר, י', לבל, י' וצבן, ה', מדד הדמוקרטיה הישראלית 2008: בין המדינה לבין החברה האזרחית, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה. אריאן, א' ושמיר, מ' (עורכים), הבחירות בישראל 2001, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה. ארד, נ' ואליאסוף, י', 2005, "חוק ביטוח בריאות ממלכתית בראי מערכת השפיטה", עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: , המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות: בייט-מרום, ר' ואחרים, שיטות מחקר במדעי החברה: עקרונות המחקר וסגנונותיו, תל-אביב: האוניברסיטה הפתוחה. ביילין, י', לגעת בשלום, תל אביב: משכל. ביילין, י', ישראל 40 פלוס: פרופיל פוליטי של החברה הישראלית בשנות ה- 90, תל אביב: עידנים. בנדלק, ז', "חברות בקופת חולים: 2007", ירושלים: המוסד לביטוח לאומי, מנהל המחקר והתכנון. בנדלק, ז', "חברות בקופת חולים: 2006", ירושלים: המוסד לביטוח לאומי, מנהל המחקר והתכנון. בנדלק, ז', "חברות בקופת חולים: 1998", ירושלים: המוסד לביטוח לאומי, מנהל המחקר והתכנון. בן בסט, א' ודהן, מ', מאזן הכוחות בתהליך התקצוב. ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה. בן-חיים, א', מאפייני תפקידו של האומבודסמן ודרכי טיפולו בפניות לקוחות בשירותי בריאות כללית, החל מחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד , באר שבע: אוניברסיטת בן גוריון בנגב, עבודת דוקטוראט בלתי מפורסמת לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. בן-נון, ג', "פערים ואי-שויון במערכת הבריאות: היבטים כלכליים", בתוך: פערים ואי-שויון במערכת הבריאות: היבטים כלכליים, כנס ים המלח הרביעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות (14-15 במאי): בן-נון, ג', "ההתפתחויות העיקריות בעלות סל השירותים ומקורות מימונו במהלך ארבע שנות הפעלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי", ביטחון סוציאלי, : בן-נון, ג', ברלוביץ, י' ושני, מ', מערכת הבריאות בישראל, משרד הביטחון ההוצאה לאור. בן נון, ג' וכץ, ח', "עשור לחוק: קובץ נתונים סטטיסטיים ", בתוך: המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: : בן-נון, ג' ועופר, ג', "החוק, הבריאות ומערכת הבריאות: עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי", בתוך: המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: :2005 בן-נון, ג' וקידר, נ', השוואות בינלאומיות במערכות בריאות: ארצות OECD וישראל , ירושלים: משרד הבריאות. בן-נון, ג' וקידר, נ' הבריאות. '), חוק ביטוח בריאות ממלכתי: קובץ נתונים סטטיסטיים , ירושלים: משרד 161

172 בראלי, א', גוטווין, ד' ופרילינג, ט', (עורכים) חברה וכלכלה בישראל: מבט היסטורי עכשווי, ירושלים: יד יצחק בן צבי ושדה בוקר, אוניברסיטת בן גוריון. ברזילי, א', רמון: ביוגרפיה פוליטית, ירושלים ותל אביב: שוקן. ברזילי, ג', דמוקרטיה במלחמות, ספריית פועלים, הקיבוץ הארצי השומר הצעיר. בר זוהר, מ', כעוף החול: שמעון פרס הביוגרפיה, תל אביב: משכל. בר-חיים, א', ניהול משאבי אנוש, תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה. ברג, א', גרוס, ר', רוזן, ב' וחיניץ, ב', 1997, מערכת הבריאות בעיני הציבור בעקבות החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי: ממצאים עיקריים מסקר באוכלוסייה הכללית, ירושלים: ג'וינט מכון ברוקדייל. ברק-ארז, ד',??. "המשפט הציבורי של ההפרטה: מודלים, נורמות ואתגרים", עיוני משפט ל' (3): גדרון, ב', כץ, ח' ובר, מ', המגזר השלישי בישראל 2000 תפקידי המגזר, באר-שבע: המרכז הישראלי לחקר המגזר השלישי, אוניברסיטת בן גוריון. גולדשטיין, י', רבין: ביוגרפיה, תל אביב: שוקן. גיא, ד', חקר תהליך תכנון הרפורמה בבריאות הנפש בישראל והניסיונות ליישומה, חיפה: עבודת דוקטורט בלתי מפורסמת. אוניברסיטת חיפה. גל, ג', "מסחור מדינת הרווחה והפרטתה: השלכות לגבי ישראל", חברה ורווחה, ט"ו: גל-נור, י', מינהל ציבורי בישראל, התפתחות, מבנה, תפקוד ורפורמות, ירושלים: אקדמון. גל-נור, י', רוזנבלום, ד' ויראוני, א', "רפורמה במנהל הציבורי בישראל", רבעון לכלכלה (מאי): גל-נור, י', רוזנבלום, ד' ויראוני, א', "רפורמה במנהל הממשלתי בישראל", בתוך: נחמיאס, ד' ומנחם, ג' (עורכים), המדיניות הציבורית בישראל, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה, עמודים גלזר, ק' ומסיקה, ד', "מנגנון הקצאת המשאבים בין קופות החולים: מטרות, התפתחויות והמלצות", בתוך: עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: , המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות: גרונאו, ר', הרפורמה במערכת הבריאות: עבר ועתיד, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה, נייר עמדה 29. גרוס, ר', הסתגלות של ארגונים לסביבה משתנה: תגובת קופות החולים בישראל לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, רמת גן: אוניברסיטת בר אילן, עבודת דוקטורט בלתי מפורסמת במסגרת המחלקה לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה. גרוס, ר' וברמלי-גרינברג, ש', סיכום ממצאים עיקריים מהמחקר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות 2003 והשוואה ל , ירושלים: ג'וינט - מכון ברוקדייל. גרוס ר' וברמלי-גרינברג, ש', "ביטוחי בריאות משלימים: תמורות במדיניות ובהתנהגות צרכנים", ביטחון סוציאלי, :61 גרוס, ר' וברמלי-גרינברג, ש', "חלופות לארגון שוק ביטוח הבריאות המשלים והמסחרי בישראל בעקבות יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי" ביטחון סוציאלי, : גרוס, ר', ברמלי-גרינברג, ש' וויצברג, ר', דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות, 2007 ירושלים: ג'ויינט מכון ברוקדייל. 162

173 ב( א( ב( א( גרוס, ר', ברמלי-גרינברג, ש' ומצליח, ר', דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות במלאת עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ירושלים: ג'ויינט מכון ברוקדייל. גרוס, ר' ברמלי-גרינברג, ש' ומצליח, ר', דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות בשנת 2003, והשוואה לשנים הקודמות, ירושלים: ג'ויינט מכון ברוקדייל. גרוס, ר', רוזן, ב' ושירום, א', "מערכת הבריאות בישראל בעקבות החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי", ביטחון סוציאלי, : גרזון, ג', ליברליזם: קשרים, הקשרים, ביקורת, תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה. גרינברג, ל', שלום מדומיין, שיח מלחמה: כשל המנהיגות, הפוליטיקה והדמוקרטיה בישראל תל אביב: רסלינג. גרינברג, ל', "עובדים חזקים, עובדים חלשים: זרמים בכלכלה הפוליטית הישראלית 1994", תיאוריה וביקורת, : גרינברג, ל', ההסתדרות מעל הכל, ירושלים: נבו. דהרנדורף, ר', "מבנה חברתי, אינטרסים קבוצתיים וקבוצות קונפליקט", בתוך: ליסק, מ' (עורך), סוגיות בסוציולוגיה, תל אביב: עם עובד: דורון, א', 2007 דורון, א', 2007 '). "עיצוב מדיניות הרווחה בישראל, ", בתוך: אבירם, א', גל, ג' וקטן, י' (עורכים), עיצוב מדיניות חברתית בישראל, מגמות וסוגיות, ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. '). "תנועת העבודה ומדיניות הרווחה בישראל, ", ביטחון סוציאלי, : דורון, א', "שחיקת העיקרון הביטוחי בביטוח הלאומי בישראל: ההשלכות על אופן תיפקודה של מערכת הביטחון הסוציאלי", ביטחון סוציאלי, : דורון, א', 2003 דורון, א', 2003 '). "משטר הרווחה במדינת ישראל: מגמות השינוי והשלכותיהן החברתיות", סוציולוגיה ישראלית, ה' (2): '). "מדינת הרווחה בעידן של צנע וצמצומים: מבט מתחילת המאה ה- 21", חברה ורווחה, כ"ג: דורון, א', "מדיניות הרווחה בישראל ההתפתחויות בשנות ה- 80 ' וה- 90 '", בתוך: נחמיאס, ד' ומנחם, ג' (עורכים), המדיניות הציבורית בישראל, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה: דורון, א', בזכות האוניברסאליות: האתגרים של המדיניות החברתית בישראל, ירושלים: מאגנס. דורון, א', "ביטוח בריאות ועמדת הרופאים: המאבקים של שנות החמישים הראשונות", עיונים, 6: דורון, א' וקרמר, ר', מדינת הרווחה בישראל, תל-אביב: עם עובד. דורון, א', מדינת הרווחה בעידן של תמורות, ירושלים: מאגנס. דורון, ג', משטר נשיאותי לישראל, ירושלים: כרמל. דורון, ג', פוליטיקה רציונלית בישראל, תל אביב: רמות. דורון, ג', להחליט ולבצע, רחובות: כיוונים. 163

174 דרוקר, ר', חרקירי: אהוד ברק במבחן התוצאה, תל אביב: ידיעות אחרונות. דרור, י', תזכיר לראש הממשלה ב. לבנות מדינה, ירושלים: אקדמון, האוניברסיטה העברית. דרי, ד', יסודות המנהל הציבורי, תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה. דרי, ד', "דמוקרטיה וביורוקרטיה בישראל", בתוך: כהן-אלמגור, ר' (עורך), סוגיות יסוד בדמוקרטיה הישראלית, תל אביב: ספרית פועלים: דרי, ד', ושרון, ע', כלכלה ופוליטיקה בתקציב המדינה, תל אביב: המכון הישראלי לדמוקרטיה והוצאת הקיבוץ המאוחד. הורוביץ, ד', וליסק, מ', מצוקות באוטופיה, תל אביב: עם עובד. הטיס-רולף, ש', אמון הציבור בפרלמנט מחקר משווה, ירושלים: הכנסת, מרכז המחקר והמידע. הלוי, ח' ש', "הארגון הפלורליסטי של שירותי הבריאות בישראל". ביטחון סוציאלי, : הלר, א', דוח ועדת החקירה הפרלמנטרית לנושא הפערים החברתיים בישראל בראשות חבר הכנסת רן כהן: דוח וסקירה על התפתחות הפערים החברתיים בישראל בעשרים השנים האחרונות, ירושלים: הכנסת, מרכז מחקר ומידע. ויגודה-גדות, ע' ומזרחי, ש', ביצועי המגזר הציבורי בישראל: ניתוח עמדות אזרחים והערכת מצב לאומית, חיפה: המרכז לניהול ומדיניות ציבורית בשיתוף עם המחלקה למנהל ומדיניות ציבורית, אוניברסיטת בן גוריון, נייר עבודה מספר 7. ויגודה, ע' ומזרחי, ש', ביצועי המגזר הציבורי בישראל :ניתוח עמדות אזרחים והערכת מצב לאומית, המרכז לניהול ומדיניות ציבורית בשיתוף עם המחלקה למנהל ומדיניות ציבורית, אוניברסיטת בן גוריון, נייר עמדה מספר 6. זיידיס, ע', ארגוני החברה האזרחית: הגורמים המעצבים את השפעתם הפוליטית, ותפקידם בקידום שביעות הרצון ממערכת הבריאות בישראל, חיפה: אוניברסיטת חיפה, עבודת דוקטוראט בלתי מפורסמת לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. זמורה, ע', נוסחת הקפיטציה הישראלית בחינת הנוסחה הקיימת ומודלים חלופיים, באר שבע: אוניברסיטת בן גוריון בנגב, עבודת דוקטוראט בלתי מפורסמת לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. חורב, ט', מדיניות בריאות בראי הפסיקה, ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. חורב, ט', השתקפותה של מדיניות בריאות בראי החקיקה, ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. חיניץ, ד', "סל השירותים הבסיסי במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי: טכנוקרטיה לעומת פוליטיקה", ביטחון סוציאלי, : טורגובניק, א', "הארגון המפלגתי והסביבה החברתית", בתוך: קורן, ד' (עורך), קץ המפלגות הדמוקרטיה הישראלית במצוקה, תל-אביב: הקיבוץ המאוחד: יהלום, ז' ושגב, ש', "היבטים משפטיים של עדכון סל התרופות", רפואה ומשפט, : יובל, ד' ופרפל מ', תפיסת מערכת הבריאות והשימוש בה בקרב יהודים וערבים, שנתיים וחצי לאחר הפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ( ), דוח המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. 164

175 יוסיפון, מ', "חקר מקרה", בתוך: צבר בן-יהושע, נ' (עורכת), מסורות וזרמים במחקר האיכותי, תל-אביב: דביר. יער-יוכטמן, א', "מפלגות ואמון הציבור", בתוך: קורן, ד' (עורך), קץ המפלגות הדמוקרטיה הישראלית במצוקה, תל-אביב: הקיבוץ המאוחד: יפה ט', אפקטים של אמינות הארגון על התקשרות לארגון והתנהגות אזרחית של עובדים התפקיד המתווך של אמון בארגון והעצמה פסיכולוגית, באר שבע: עבודת מאסטר לא מפורסמת, אוניברסיטת בן גוריון. ישי, י', "דמוקרטיה ייצוגית; דמוקרטיה משתתפת" בתוך: צ'רצ'מן, א' וסדן, א' (עורכות), השתתפות, תל - אביב: אדום, הוצאת הקיבוץ המאוחד. ישי, י', "דמוקרטיה למען העם? קביעת מדיניות הרווחה בישראל", ביטחון סוציאלי, : ישי, י', רופאים ומדינה: תאגוד בתי החולים בישראל, ירושלים: מכון ירושלים לחקר ישראל. ישי, י', כוחה של מומחיות: ההסתדרות הרפואית בישראל, ירושלים: מכון ירושלים לחקר ישראל. ישי, י', קבוצות אינטרס בישראל: מבחנה של דמוקרטיה, תל אביב: אשכולות. כהן, נ', "קהיליות עסקים בתהליך השלום וגלובליזציה: עלות-תועלת של השתתפות פוליטית ומדיניות ציבורית בפלסטין ובירדן", פוליטיקה, : כהן, נ', קהיליות עסקים בעולם הערבי בתהליך השלום: ירדן והרשות הפלסטינית, באר שבע: עבודת M.A. לא מפורסמת במנהל ומדיניות ציבורית, אוניברסיטת בן גוריון. כהן, נ', מזרחי, ש' ויובל, פ', "מדינת הרווחה, מדיניות ציבורית ודעת הקהל: ישראל 2008", באר שבע: אוניברסיטת באר שבע, נייר מחקר מספר 3 של המחלקה למנהל ומדיניות ציבורית. כהן, ש' ושטיינר, ר', "חוק ביטוח בריאות: רקע, עקרונות וביצוע", בתוך: סקירה שנתית: (פרק 6), ירושלים: המוסד לביטוח לאומי. לוי-פאור, ד', היד הלא-נעלמה: הפוליטיקה של התיעוש בישראל, ירושלים: יד בן צבי. לוקסנבורג, א', "סוגיות בניהול סל השירותים ועדכונו", בתוך: המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: : לחמן, ר', כתם שחור על חלוק לבן הרפואה השחורה בישראל, תל-אביב: רמות, אוניברסיטת תל-אביב. לחמן, ר', רפואה שחורה בישראל, תל-אביב: מכון גולדה מאיר לחקרי עבודה וחברה. ליסק, מ', "שקיעת המפלגות והפריחה הסקטוריאלית", בתוך: קורן, ד' (עורך), קץ המפלגות הדמוקרטיה הישראלית במצוקה, תל-אביב: הקיבוץ המאוחד. ליסק, מ' והורוביץ, ד', מישוב למדינה, תל-אביב: עם עובד. ליסק, מ' והורוביץ, ד', מצוקות באוטופיה: ישראל חברה בעומס יתר, תל אביב: עם עובד. מאור, ע' ובר ניר, ד', "השפעת השימוש הגורף בכלי של חוק ההסדרים במשק המדינה", ביטחון סוציאלי, :77 מזרחי, ש', ויגודה-גדות, ע' וכהן, נ', "הניהול הציבורי החדש :(NPM) אמון הציבור, השתתפות אזרחית והערכת ביצועים המקרה של ספקי שירותי רווחה ובריאות בישראל". בתוך: זובידה, ה' ומקלברג, ד' 165

176 ה( א( ב( (עורכים). הדמוקרטיה הישראלית בת שישים: חזון ומציאות. תל אביב: הוצאת האגודה הישראלית למדע המדינה. עמודים מזרחי, ש', ויגודה-גדות, ע' וכהן, נ', 2007 '). הניהול הציבורי החדש :(NPM) אמון הציבור, השתתפות אזרחית והערכת ביצועים בחינה השוואתית של שירותי בריאות וקופות חולים בישראל, באר שבע: אוניברסיטת באר שבע, נייר מחקר מספר 2 של המחלקה למנהל ומדיניות ציבורית. מזרחי, ש', ויגודה-גדות, ע' וכהן, נ', 2007 '). ניהול הסקטור הציבורי ודמוקרטיה השתתפות, הערכת ביצועים ואמון הציבור: ניתוח המקרה של הביטוח הלאומי בישראל, ירושלים: דו"ח מחקר שהוכן עבור המוסד לביטוח לאומי. מזרחי, ש' ומידני, א', מדיניות ציבורית בין חברה למשפט, ירושלים: כרמל. מזרחי, ש' ומידני, א', "מדיניות ציבורית וזכויות אדם", פוליטיקה, : מידני, א', יזמים פוליטיים ותהליך של שינוי מוסדי: מסגרת עיונית וניתוח מקרי בוחן בישראל, באר שבע: אוניברסיטת בן גוריון בנגב, עבודת דוקטוראט בלתי מפורסמת לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. מיכאלי, ד', 'נייטיב' מירושלים: במערכות הבריאות והביטחון, תל אביב: משרד הביטחון. מרכז אדוה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי מנקודת ראות של שוויוניות, יעילות, עלות, תל אביב: נייר עמדה. )מרכז הירושלמי לענייני ציבור ומדינה, מערכת הבריאות בישראל לקראת המאה ה 21: חוק ביטוח בריאות ממלכתי ציפיות ולקחים, ירושלים: המרכז הירושלמי וקרן קונרד אדנאור. משרד הבריאות, מערכת הבריאות בישראל רקע כללי, ירושלים: פרלמנט הבריאות. משל, י', שליחות ודרך, תל אביב: עם עובד. נחמיאס, ד', וסנד, א', "משילות ומדיניות ציבורית", בתוך: נחמיאס, ד' ומנחם, ג' (עורכים), המדיניות הציבורית בישראל, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה. נחמיאס, ד' ונחמיאס, ח', שיטות מחקר במדעי החברה, תל-אביב: עם עובד. נחמיאס, ד' וקליין, ע', חוק ההסדרים: בין כלכלה לפוליטיקה. ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה, נייר עמדה מס' 17. ניראל, נ' ורוזן, ב', "מידע וקבלת החלטות הועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה (ועדת אמוראי): חקר מקרה", ביטחון סוציאלי, : ניראל, נ' ורוזן, ב', "מגמות בהעסקת רופאים בעידן של יישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי", ביטחון סוציאלי, :65 סבירסקי, ב', ההפרטה במערכת הבריאות הציבורית בישראל: ביטוייה והשלכותיה, תל אביב: מרכז אדווה. סבירסקי, ב', "תקציב חסר הופך לנורמה: תקציב מערכת הבריאות הציבורית לשנת 2007", מסמך משותף של מרכז "אדוה" ושל "רופאים לזכויות אדם- ישראל (ע"ר)": 4-5. סבירסקי, ב', תקציב משרד הבריאות לשנת 1999,דוח מרכז אדווה. סבירסקי ב', כנעאנה ח' ואבגר א', שירותי בריאות בישראל, מידע על שוויון, 9, תל אביב: מרכז אדווה. 166

177 פרס ש, סבירסקי, ש', "1967: תפנית כלכלית-מדינית בישראל", בתוך: בראלי, א', גוטווין, ד' ופרילינג, ט' (עורכים), חברה וכלכלה בישראל: מבט היסטורי עכשווי, ירושלים: יד יצחק בן צבי ושדה בוקר, אוניברסיטת בן גוריון. סמואלס, י.' ארגונים: מאפיינים, מבנים, תהליכים, תל אביב: אוניברסיטת חיפה וזמורה-ביתן. עופר, ג' ורוזן, ב', "מערכת הבריאות בישראל: הישגים, בעיות והשלמת הרפורמה", בתוך: הרפורמה במערכת בריאות: עבר ועתיד, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה, נייר עמדה מספר 29. פילק, ד', פופוליזם והגמוניה בישראל, תל אביב: רסלינג. פילק, ד', "בריאות עוברת לסוחר: הרפואה הציבורית בישראל בין המדינה, החברה האזרחית והשוק", בתוך: פלד, י' ואופיר, ע' (עורכים), ישראל: מחברה מגויסת לחברה אזרחית?, ירושלים ותל אביב: מכון ון ליר והקיבוץ המאוחד: פילק, ד', "הפרויקט הניאו - ליבראלי ותהליכי ההפרטה במערכת הבריאות", בתוך: מאוטנר, מ' (עורך), צדק חלוקתי בישראל, תל אביב: רמות: פילק, ד', ודהאן, י', נציבות בלי שיניים: מעמדה של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי,??: נייר עבודה משותף לעמותת רופאים לזכויות אדם ומרכז אדווה. פלקוביץ', א', השוואה בינלאומית של הוצאה לבריאות, ירושלים: הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ', המזרח התיכון החדש: מסגרת ותהליכים לעידן השלום, בני ברק: סטימצקי. צבר בן-יהושוע, נ', המחקר האיכותי בהוראה ובלמידה, גבעתיים: מסדה. צ'רניחובסקי, ד', הצעה להקים בית חולים כללי באשדוד, באר שבע: נייר עמדה של המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב. צ'רניחובסקי, ד', השינויים הראויים במנגנון הקפיטציה, ירושלים: הכנסת, מרכז המחקר והמידע (נובמבר). צ'רניחובסקי, ד', ביטוח פרטי מרצון בשירותי הרפואה בישראל, ירושלים: הכנסת, מרכז המחקר והמידע (אוגוסט). צ'רניחובסקי, ד', אלקנה, י', אנסון, י' ושמש, ע', שוויוניות ומערכת הבריאות בישראל: עוני יחסי כגורם סיכון לבריאות, ירושלים: המרכז לחקר המדיניות החברתית בישראל. צ'רניחובסקי, ד', מזרחי, ש' ופרנקל, צ', ניהולן הציבורי של קופות החולים בישראל, ירושלים: מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. קדמון, ס "ליד (מיוחד: חיים רמון, נאום פרישה)", ידיעות אחרונות המוסף לשבת: 4-8. קוברסקי, ח', "הביורוקרטיה של המדינה מתנהלת בכבדות", האקדמאי, : קופ, י' (עורך), הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 2001, ירושלים: המרכז לחקר המדיניות החברתית בישראל. קופלמן, ש', "ניהול איכות כוללת כגורם לשינוי", בתוך: שנהר, א' וירקוני, ע' (עורכים), תרבות הניהול בישראל, תל אביב: צ'ריקובר: קטן, י', "יישום מדיניות ההפרטה בשירותי ביטוח סיעוד לקחים ראשונים", ביטחון סוציאלי, 60:

178 קיי, ר', "השתתפות עצמית בשרותי הבריאות", ביטחון סוציאלי, : קיי, ר' ורוטר, ר', ביטוחי בריאות נוספים בארצות אירופה והמערב, דילמות וכיוונים, ירושלים: ג'וינט מכון ברוקדייל. קימרלינג, ב', בין מדינה לחברה: הסוציולוגיה של הפוליטיקה, תל אביב: האוניברסיטה הפתוחה. רבינוביץ, א', סף השלום: ישראל וסוריה , תל אביב: משכל. רוזן, ב' ובן נון, ג', "חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי למה דווקא בשנת 1994?", בתוך: המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: : רוזן, ב' ונבו, י', הכנסות, הוצאות ודפוסי שימוש של קופות החולים: ניתוח השוואתי, ירושלים: ג'וינט מכון ברוקדייל. רוזן, ב' עופר, ג', גרינשטיין, מ', בירנבאום, י' והלוי, י', "הנגישות הכלכלית של שירותי רפואה פרטיים בבתי חולים ציבוריים בירושלים", ביטחון סוציאלי, : רבין, י' וגולדשטיין, ד', פנקס שירות, תל אביב: מעריב. רזניק, ר', "טיפול נמרץ לאנשים חשובים מאוד", הארץ (מוסף): רייכמן, א. ונחמיאס, ד. (עורכים) מדינת ישראל: מחשבות חדשות, הרצליה: המרכז הבינתחומי הרצליה. רמון, ח',??.?? (טיוטת ספר ללא שם של חיים רמון שטרם פורסם, המקור אצל כותב העבודה). רמון, ח', "ביטוח בריאות ממלכתי חזון או כישלון?", רפואה ומשפט, : שאול, י', זקיפת ההוצאה הציבורית בסקטור הבריאות והשפעתה על התחלקות ההכנסות, ירושלים: המוסד לביטוח לאומי, אגף מחקר ותכנון, מחקר מספר 37. שובל, ח' ואנסון, י', העיקר הבריאות מבנה חברתי ובריאות בישראל, ירושלים: האוניברסיטה העברית. שוורץ-אילן, ד', מודל ביטוח הבריאות בישראל יחודיות מול אוניברסאליות, באר שבע: אוניברסיטת בן גוריון, עבודת דוקטוראט בלתי מפורסמת לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. שוורץ-אילן, ד', שורץ, ש' וגרוס, ר', "התפתחות מערכת ביטוחי הבריאות בישראל החוק, המבנה והעקרונות", בתוך: עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: , המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות: שורץ, ש', "בין חזון לגרעון: המאבק הפוליטי-היסטורי לחקיקת חוק ביטוח בריאות חובה בישראל, ", מאמר שהוצג בכנס עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תל אביב: שורץ, ש', קופת חולים, הסתדרות, ממשלה, מהלכים בעיצובה של מערכת הבריאות בישראל באר שבע: המרכז למורשת בן-גוריון: הוצאת הספרים של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. שורץ, ש', קופת חולים הכללית, 1937, באר שבע: המרכז למורשת בן גוריון. שורץ, ש' ודוידוביץ, נ', "רפואה, חברה ופוליטיקה חוק ביטוח בריאות ממלכתי כמקרה מבחן", בתוך: בראלי, א', גוטווין, ד' ופרילינג, ט' (עורכים) חברה וכלכלה בישראל: מבט היסטורי ועכשווי (ב'), ירושלים: יד יצחק בן-צבי ואוניברסיטת בן גוריון:

179 שורץ, ש', דורון, ח' ודוידוביץ, נ', "בין חזון לגרעון המאבק ההיסטורי פוליטי לחקיקת החוק", בתוך: עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: , המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות: שי, י', שירותי בריאות משלימים של קופות החולים, ירושלים: הכנסת, מרכז מחקר ומידע. שי, י', אנשים מעוטי יכולת שאין באפשרותם לרכוש תרופות, ירושלים: הכנסת, מרכז מחקר ומידע. שירום, א', "מערכת הבריאות בישראל לקראת 2010: לקחים מכישלונות עבר ברפורמות הבריאות". בתוך: רייכמן, א' ונחמיאס, ד' (עורכים) מדינת ישראל: מחשבות חדשות, הרצליה: מפעלות המרכז הבינתחומי הרצליה: שירום, א', "עיצוב והתפתחות מדיניות תיאגוד בתי חולים ציבוריים בישראל", בתוך: נחמיאס, ד' ומנחם, ג' (עורכים) המדיניות הציבורית בישראל, ירושלים: המכון הישראלי לדמוקרטיה: שלו, כ', בריאות, משפט וזכויות האדם. תל-אביב: רמות, אוניברסיטת תל אביב. שלו, כ', לב, ב', שורץ, ש', הילדסהימר, ג' ווידברג, מ', סלי השירותים של קופות החולים לפני חוק ביטוח בריאות ממלכתי מנגנוני עדכון וערכים, תל אביב: המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. שמואלי, ע' וגרוס, ר', "אי השוויון בבריאות הקשור בהכנסה בישראל של שנות ה- 90'", ביטחון סוציאלי, :59 שמיר, י', סיכומו של דבר, תל אביב: עידנים. שפירא, י', עילית ללא ממשיכים, תל אביב: ספרית פועלים. שפירא, י', אחדות העבודה ההיסטורית: עוצמתו של ארגון פוליטי, תל אביב: עם עובד. שפירא, י', לשלטון בחרתנו: דרכה של תנועת החרות הסבר סוציולוגי פוליטי, תל אביב: עם עובד. שפרינצק, א', בין מחאה חוץ-פרלמנטארית לטרור: אלימות פוליטית בישראל, ירושלים: מכון ירושלים לחקר ישראל. שפרינצק, א', איש הישר בעיניו: אי לגאליזם בחברה הישראלית, תל אביב: ספרית פועלים. שקדי, א', מילים המנסות לגעת: מחקר איכותני - תיאוריה ויישום. תל אביב: הוצאת רמות, אוניברסיטת תל- אביב. Alderman, H., Chiappori, P. A., Haddad, L., Hoddinott, J., & Kanbur. R "Unitary versus collective models of the household: Is it time to shift the burden of proof?", World Bank Research Observer, 10(1): Alesina, A. & La Ferrara, E "Who Trusts Others?" Journal of Public Economics 85: Allison, G. T The Essence of Decision: Explaining the Cuban Missile Crisis. Boston: Little, Brown. Anson, J "Mortality and Living Conditions: Relative Mortality Levels and Their Relations to Physical Quality of Life in Urban Populations", Social Science and Medicine, 27(9), Arian, A The Second Republic Politics in Israel, Chatham, NJ: Chatham House. Arian, A. Nachmias, D. & Amir, R Executive Governance in Israel, New York: Palgrave Global Publishing. Arrow, K. J Social Choice and Individual Values, New York: John Wiley. 169

180 Arrow, K. J "Uncertainty and the welfare economics of medical care", American Economic Review, 5: Atkinson, S "Political Cultures, Health Systems and Health Policy", Social Science & Medicine 55: Atkinson, S "Restructuring Health Care: Tracking the Decentralization Debate", Progress in Human Geography 19 (4): Axelrod R The Evolution of Cooperation, New York: Basic Books. Bacon, R. & Eltis, W., Britain's Economic Problem: Too Few Producers, London: Macmilan. Balabanova, D., & McKee, M "Understanding Informal Payments for Health Care: The Example of Bulgaria", Health Policy 62: Balabanova, D., McKee, M., Pomerleau, J., Haerpfer, R. R. & Haerpfer, C "Health Service Utilisation in the Former Soviet Union: Evidence from Eight Countries", Health Services Research 39: Bamberger, M "The Politics of Evaluation in Developing Countries", in: Rist, R. C. (ed.) Policy evaluation : linking theory to practice, Cheltenham, UK and MA, USA: Edward Elgar, Barber, S., Bonnet, F. & Bekedam, H Formalizing Under-the-Table Payment to control Outof-Pocket Hospital Expenditures in Cambodia, Health Policy and Planning 19 (40): Barner, C. & Rowsenwein, R. E Psychological Perspectives on Politics, NJ, Englewood Cliffs: Prentice Hall. Beer, M "Why Total Quality Management Programs Do Not Persist: The Role of Management Quality and Implications for Leading A TQM Transformation", Decision Sciences, 34 (4): Beissinger, M. R Nationalist Mobilization and the Collapse of the Soviet State, New York: Cambridge University Press. Beland, D "Ideas and social policy: An institutionalist perspective", Social Policy & Administration, 39 (1): Belli, P., Shahriari, H. & Gotzadze, G Out of pocket and Informal Payments in the Health Sector: Evidence from Georgia, Health Policy 70: Belli, P., Shahriari, H. & Lewis, H Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland: Report on the Qualitative Part of the Study, HNP Thematic Group Working Paper, World Bank. (February). Bendor, J. 1990, "Formal Models of Bureaucracy: A Review" in: Lynn N. B. & Wildavsky, A. (eds), Public Administration: The State of Discipline. Ghatam, NJ: Ghatam House. Ben-Porat, G. & Mizrahi, S "Political culture, alternative politics and foreign policy: The case of Israel", Policy Sciences 38: Bernradin, H. J. & Beatty, R. W Performance Appraisal: Assessing Human Behavior at Work, Boston: Kent Wadsworth. Bhattacharya, R., Devinney, T. M., & Pillutla, M. M A Formal Model of Trust Based on Outcomes, Academy of Management Review, 23(3): Blais, A. and Dion, S The Budget-Maximizing Bureaucrat: Appraisals and Evidence, Pittsburgh: University of Pittsburgh Press. Bloom, G., Han, L. & Li, X How Health Workers Earn a Living in China Human Resources for Health Development Journal 5(1): Bogler, R "Satisfaction of Jewish and Arab teachers in Israel", The Journal of Social Psychology, 145: Borre, O Critical Issues and Political Alienation in Denmark, Scandinavian Political Studies 23: Bouckaert, G, & Van de Walle, S Quality of Public Service Delivery and Trust in Government In: Salminen, A. (ed.). Governing networks: EGPA Yearbook, Amsterdam: IOS Press:

181 Bouckaert, G et al Identity VS. Performance: An Overview of Theories Explaining Trust in Government, Leuven: Public Management Institute. Box, R. C Citizen Governance: Leading American Communities into the 21st Century, Thousand Oaks, CA: Sage. Box, R. C Running Governments Like a Business: Implications for Public Administration Theory and Practice, American Review of Public Administration (29): Briggs, A "The welfare state in historical perspective", European Journal of Sociology, 11, 2: Brint, S. & Karabel, J Institutional Origins and Transformations: The Case of American Community Colleges, in: DiMaggio, Paul J. and Powell, Walter W. (eds.), The New Institutionalism in Organizational Analysis, Chicago: Chicago University Press: Brown, L. D Getting There: The Political Context for Implementing Health Care Reform. In C. Brecher (Ed.), Implementation Issues and National Health Care Reform. New York: Josiah Macy Foundation. Burns, N., Lehman-Schlozman, K., & Verba, S The Private Roots of Public Action Gender, Equality and Political Participation, London: Harvard University Press: Calnan, M, & Rowe, R Researching Trust Relations in Health Care: Conceptual and Methodological Challenges an Introduction, Journal of Health Organization and Management 20 (5): Calnan, M, & Sanford, E Public Trust in Health Care: The System or the Doctor, Quality and Safety in Health Care 7: Calnan, M, & Williams, S Images of Scientific Medicine, Sociology of Health and 14(2): Campbell, H "When Businesses Collide: Producer Interest Groups and the Politics of Regulation", Policy Studies Journal 26 (2): Casas-Pardo, J & Puchades-Navarro, M "A critical comment on Niskanen's Model", Public Choice 107 (1-2): Chakraborty, S., Gatti, R., Klugman, J. & Gray-Molina, G When is Free Not So Free? Informal Payments for Basic Health Services in Bolivia. Mimeo. Chawla, M., Berman, P. & Kawiorska, D "Financing Health Services in Poland: New Evidence on Private Expenditures", Health Economics 7: Chernew, M., "General Equilibrium and Marketability in the Health Care Industry" Journal of Health Politics, Policy and Law, 26: Chernichovsky, D Social and Economic Effects of Developments in the Public-Private Mix in the Health System, Jerusalem, Jerusalem: The Taub Center for Social Policy Studies in Israel, Working Paper no Chernichovsky, D Lessons of the Crisis in the Israeli Health-Care System: Key Principles and Proposals for Reform, Jerusalem: Myers-JDC-Brookdale Institute. Chernichovsky, D., & Chinitz, D The Political Economy of Health System Reform in Israel Health Economics (4): Chinitz, D Israel's Health Policy Breakthrough: The Politics of Reform and the Reform of Politics, Journal of Health Politics Policy and Law 20 (4): Chinitz, D The Role of Trust in Healthcare Policy and Regulation in California Abstracs of the Academy of Health Service Research and Health Policy Meeting, 17: UNKNOWN. Chinitz, D "Regulated competition and citizen participation: lessons from Israel", Health Expectations, 3: Chinitz, D Public Priorities for Health Insurance: Seven Years of Research in Israel, Wallington, New Zealand: A paper presented in the International Conference on Priority Setting in Health Care. Chinitz, D. & Israeli, A Health Reform and Rationing in Israel Health Affairs 16 (5):

182 Chinitz, D et al Trust, Regulation and Health CareRationing in Israel, A paper presented in the Annual Conference of The Israel National Institute for Health Policy and Health Services Research (NIHP). Church, J et al Citizen Participation in Health Decision-Making: Past Experience and Future Prospects, Journal of Public Health Policy 23: Cohen, N. & Ben Porat, G "Business Communities and Peace: The Cost-Benefit Calculations of Political Involvement", Peace and Changh, 33 (3): Coleman, J. S "Social Capital in the Creation of Human Capital", American Journal of Sociology, 94: Connell, N., & Mannion, R "Conceptualisations of trust in the organisational literature: Some indicators from a complementary perspective", Journal of Health Organisation and Management, 20 (5): Couch, L. L., Adams, J. M., & Jones, W. H The assessment of trust orientation, Journal of Personality Assessment, 67: Couch, L.L. & Jones, W. H Measuring Levels of Trust, Journal of Research in Personality, 31: Coughlin, R. 1980, Ideology, Public Opinion and Welfare Policy, Berkeley, Calif: University of California Press. Dahl, R. A Polyarchy, Participation and Opposition, New Haven, Conn: Yale University Press. Dahl, R. A. & Lindblom, C Politics, Economics and Welfare, Chicago: University of Chicago Press. Delcheva E, Balabanova D, McKee M, et al "Under-the-counter Payments for Health Care: evidence from Bulgaria", Health Policy 42: Deming, W.E Out of the crisis, Cambridge, MA: MIT center for Advanced Engineering Study. Deutsch, M The Resolution of Conflict, New Haven and London: Yale University Press. DiMaggio, P. Powell, J. and Walter W "The Iron Cage Revisited: Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organization Fields", American Sociological Review, 48: Di Tella, R. & Savedoff, W. D Shining Light in Dark Corners In: Di Tella, R. & Savedoff, W. D. (eds.) Diagnosis Corruption, Washington, DC: Inter-American Development Bank. Downs A An Economic Theory of Democracy, New York: Harper and Row. Dunlevy, P Democracy, Bureaucracy and Public Choice, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Easton, D. & Dannis, J A political theory of political socialization, in: Dennis, J. (ed.) Socialization to Politics, New York: Wiley. Ebbinghaus, B Can Path Dependence Explain Institutional Change? Two Approaches Applied to Welfare State Reform. MPIfG paper Max-Planck Institute for the Stud Societies. Edelenbos, J "Institutional Implications of Interactive Governance: Insights from Dutch Practice", Journal of Policy, Administration and Institutions, 18 (1): Ensor, T "Informal payments for health care in transition economies", Social Science & Medicine, 58 (2): Ensor T & Savelyeva, A "Informal payments for health care in the former Soviet Union: some evidence from Kazakstan", Health Policy Plan, 13: Esping-Andersen, G The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton, New Jersey: Princeton University Press. Esping-Andersen, G Social Foundations of Postindustrial Economies, New York: Oxford University Press. Feeley, F. G., Sheiman, I. M. & Shiskin, S. V Health Sector Informal Payments in Russia, Boston: Boston University. Ferera, M "The Southern Model of Welfare in Social Europe", Journal of European Social Policy, 6 (1):

183 Flora, P. & Heideheimer, A. J "The Historical Core and Changing Boundaries of the Welfare State", In: Flora, p. & Heideheimer, A. J. (eds.) The Development of Welfare States in Europe and America, New Brunswick: Transaction Books. Frederickson, G. H The Recovery of Civism in Public Administration, Public Administration Review 42: Frederickson, G H The Spirit of Public Administration, San Francisco: Jossey-Bass. Friedman, S The Micro-Economics of Public Policy Analysis, Princeton, NJ: Princeton University Press. Fukuyama, F Trust: The Social Virtues & The Creation of Prosperity, New York: Free Press. Fukuyama, F The End of History and the Last Man, New York: Free Press. Gaal, P., Belli, P. C., McKee, M. & Szocska, M "Informal Payments for Health Care: Definitions, Distinctions, and Dilemmas", Journal of Health Politics, Policy and Law, 31 (2): Gaal, P., & McKee, M "Informal payment for health care and the theory of 'INXIT'", The International Journal of Health Planning and Management, 19 (2): Gaal, P., & McKee, M "Fee-for-service or donation? Hungarian perspectives on informal payment for health care", Social Science & Medicine, 60 (7): Gambetta, D "Mafia: The Price of Distrust". In: Gambetta, D. (ed.) Trust: Making and Breaking Cooperative Relations, Oxford: Blackwell: Gardiner, P "The Case for Employee Empowerment As A Means of Enhancing Organizational Performance", Management Research News, 19 (4/5): Gavious, A. & Mizrahi, S "A Signaling Model of Peaceful Political Change", Social Choice and Welfare, 20: Gatti, R., Gray-Molina, G. & Klugman, J Determinants of Corruption in Local Health Care Provision: Evidence from 108 Municipalities in Bolivia, World Bank. Geva-May, I., & Maslove, A. M "What Prompts Health Care Policy Change? On Political Power Contests and Reform of Health Care Systems (The Case of Canada and Israel)", Journal of Health Politics, Policy and Law, 25 (4): Giddens, A Central problems in social theory, London: Macmillan Press. Giedion, U. Morales, L. G. & Acosta, O. L. The Impact of Health Reforms on Irregularities in Bogotá Hospitals In: Di Tella, R. & Savedoff, W. D. (eds.) Diagnosis Corruption. Washington, DC: Inter-American Development Bank. Gilbert, T Towards a politics of trust, Journal of Advanced Nursing, 27 (5): Gilens, M "Racial Attitudes and Oppositions to Welfare", Journal of Politics, 57 (4): Gilens, M "Race and Poverty in America", Public Opinion Quarterly, 60 (4): Gilson, L "Trust in health care: theoretical perspectives and research needs", Journal of Health Organisation and Management, 20 (5): Glaser, M. A, & Hildreth, B. W Service Delivery Satisfaction and Willingness to Pay Taxes Public Productivity and Management Review 23: Glied, S. A Health Insurance and Market Failure since Arrow, Journal of Health Politics Policy and Law 26 (5): Golding, P., & Middleton, S Images of Welfare: Press and Public Attitudes to Poverty. Oxford: Martin Robertson. Goodin, R. E., Headley, B., Muffels, R., & Driven, H The Real Worlds of Welfare Capitalism Cambridge: Cambridge University Press. Gopakumar, K Citizen Feedback Surveys to Highlight Corruption in Public Services: the Experience of Public Affairs Centre, Bangalore, Mimeo. Gray-Molina, G., de Rada, E. P. and Yanez, E Does Voice Matter? Participation and Controlling Corruption in Bolivian Hospitals In: Di Tella, R. & Savedoff, W. D. (eds.) Diagnosis Corruption, Washington, DC: Inter-American Development Bank. 173

184 Grinberg, L. L Split Corporatism in Israel, New York: SUNY Press. Gross, R "Implementing Health Care Reform in Israel: Organizational Response to Perceived Incentives", Journal of Health Politics Policy and Law, 28 (4): Gross, R., Rosen, B., & Chinitz, D "Evaluating the Israeli Health Care Reform: Strategy, Challenges and Lessons", Health Policy, 45: Gross, R., Rosen, B., & Shirom, A "Reforming the Israeli health system: findings of a 3- year evaluation", Health Policy, Health Policy., 56 (1): Hacker, J. S "Privatizing Risk without Privatizing the Welfare State: The Hidden Politics of Social Policy Retrenchment in the United States", American Political Science Review 98: Hacker, J. S The Divided Welfare State, Cambridge: Cambridge University Press. Hacker, J. S., & Pierson, P "Abandoning the Middle: The Bush Tax Cuts and the Limits of Democratic Control" Perspectives on Politics, 3 (1): Hague, R., Harrop, M. & Breslin S Comparative Government and Politics: An Introduction, Macmilan, fourth Edition. Hall, M. A "Researching medical trust in the United States", Journal of Health Organisation and Management, 20 (5): Hall, P. A "Policy paradigms, social learning and the state: The case of economic policymaking in Britain", Comparative Politics, 25: Hardin, R "Trust in government". In: Braithwaite, V. & Levi, M. (eds), Trust and Governance, New York: Russell Sage Foundation: Haas-Wilson, D "Arrow and the Information Market Failure in Health Care: The Changing Content and Sources of Health Care Information", Journal of Health Politics, Policy and Law, 26,5: Hart, M. M., Stevenson, H. H. & Dial, J Entrepreneurship: A Definition Revisited in: Bygrave, W. D. et.al (eds.), Frontiers of Entrepreneurship Research 15, Babson Park, Ms: Babson College. Hayek, F Law, Legislation and Liberty, London: Routledge an Kegan Paul. Healy, J. & McKee, M "Health Sector Reform in Central and Eastern Europe", Health Policy and Planning 12 (4): Herzberg, F "One more time: how do you motivate employees?", Harvard Business Review. 46 (1): Herzberg, F., Mausner, B., & Snyderman, B The Motivation to Work, NY: John Wiley. Hirschman, A. O Exit Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, organizations and States, Cambridge: Cambridge University Press. Hofstede, G Cultures and Organizations: Software of the Mind, London: McGraw-Hill. Hofstede, G Cultures Consequences: International Differences in Work-Related Values, Newbury Park: Sage. Hong, J "Structuring for organizational learning", The Learning Organization 6: Hoppock, R Job satisfaction, New York: Harper & Row. Horev, T. & Babad, Y. M Healthcare Reform Implementation: Stakeholders and their Roles The Israeli Experience, Health Policy 71 (1): Horev T., Babad Y., Shvarts S., "Evolution of a Healthcare Reform-the Israeli Experience", International Journal of Health Care Technology and Management, 5 (6): Hosmer, L.T Trust: The Connecting Link Between Organizational Theory and Philosophical Ethics, Academy of Management Review 20 (2): Huber, G. P "Organizational learning: The contributing processes and literatures", Organization Science, 2: Immergut, E. M., 1992, "The Rules of the Game: The Logic of Health Policy-making in France, Switzerland, and Sweden", in: Steinmo, S., Thelen, K. & Longstreth, F. (eds), Structuring 174

185 Politics: Historical Institutionalism in Comparative Analysis, New York: Cambridge University Press. Inglehart, R "Trust, Well being and Democracy", Chapter 4 in: Warren, M. (ed.), Democracy and Trust, New York & Cambridge: Cambridge University Press. Ingram, P Changing the Rules: Interests, Organizations, and Institutional Change in the U.S. Hospitality Industry, in: Brinton, M. C. and Nee, V. (eds.), The New Institutionalism in Sociology, New York: Russell Sage Foundation: Jacobs, L. R "Institutions and Culture: Health Policy and Public Opinion in the U.S. and Britain", World Politics, 44 (2): Jaen, M. H. & Paravinski, D Wages, Capture and Penalties in Venezuela's Public Hospitals. In: Di Tella, R. & Savedoff, W. D. (eds.) Diagnosis Corruption, Washington, DC: Inter-American Development Bank. Jary, D. & Jary, J "Case study", Collins dictionary of sociology, Glasgow: Harper Collins. Jennings, D. E Multiple Perspectives of Entrepreneurship: Text, Readings and Cases Cincinnati, Ohio: South-Western Publishing Co. Jordana, J. & Levi-Faur, D "Towards a Latin American Regulatory State? The Diffusion of Autonomous Regulatory Agencies across Countries and Sectors", International Journal of Public Administration, 29 (4-6): Kao, J. J The Entrepreneur, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Katznelson, I., & Weingast, B. R Preferences and Situations, New York: Russell Sage Foundation. Kearney, R. C. & Hays, S. W "Labor Management Relation and Participative Decision Making: Toward a New Paradigm", Public Administration Review, 54 (1): Killingsworth, J Formal and Informal Fees for Health Care, Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific. Killingsworth J, Hossain N, Hedrick-Wong Y., Thomas, S, Rahman, A. & Begum, T "Unofficial fees in Bangladesh: price, equity and institutional issues", Health Policy and Planning 14: King, D. S The New Right: Politics, Markets and Citizenship, London: Macmillan. King, C. S., Feltey, K.M. & Susel, B. O The Question of Participation: Toward Authentic Public Participation in Public Administration, Public Administration Review, 58 (4): Kingdom, J. W Agendas, Alternatives, and Public Policies, Boston: Little Brown. Knight, J Institutions and Social Conflict: Political Economy of Institutions and Decisions, New York: Cambridge University Press. Koontz, T. M We Finished the Plan, So Now What? Impacts of Collaborative Stakeholder Participation on land use Policy, Policy Studies Journal, 33 (3: Korpi, W Welfare State Regress in Western Europe: Politics, Institutions, Globalization, and Europeanization, Stockholm: Swedish Institute for Social Research (SOFI). Korpi, W. & Palme J New Politics and Class Politics in Welfare State Regress: A Comparative Analysis of Retrenchment in 18 Countries , Paper presented at the American Political Science Association, San Fransisco. Korpi, W. & Palme, J New Politics and Class Politics in the Context of Austerity and Globalization: Welfare State Regress in 18 Countries , Paper presented at the Nordic Association of Political Science Conference, Aalborg Denmark. Korpi, W The Democratic Class Struggle. London: Routledge & Kegan Paul. Kutzin, J., T. Maeimanaliev, A. Ibraimova, C. Cashin, & O Dougherty, S Formalizing Informal Payments in Kyrgyz Hospitals: Evidence from Phased Implementation of Financing Reforms, Paper presented at IHEA Conference, San Francisco, California. Landy, F. J. & Farr, J. L The Measurement of work Performance: Methods, Theory and Applications, New York: academic Press. 175

186 Lehman-Wilzig, S. N Wildfire: Grassroots Revolts in Israel in the Post-Socialist Era, Albany: SUNY Press. Lehman-Wilzig, S. N "Loyalty, Voice, and Quasi-Exit: Israel as a Case Study of Proliferating Alternative Politics", Comparative Politics, 24 (1): Levi, M Trust, Sociology of, in: Smelser, J. N. & Baltes, B. P. (eds.), International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Amsterdam, Elsevier. Levi, M Of Rule and Revenue, Berkeley: University of California Press. Levi-Faur, D "On the 'Net Policy Impact' of the European Union Policy Process: The EU's Telecoms and Electricity Industries in Comparative Perspective", Comparative Political Studies, 37 (1): Levi-Faur, D "The governance of competition: The interplay of technology, economics and politics in European Union electricity and telecom regimes", Journal of Public Policy, 19: Levin, M It Takes a Dream: The Story of Hadassah, Jerusalem: Gefen. Levy, B. & Spiller, P. T Regulations, Institutions and Commitment, New York: Cambridge University Press. Levy, Y. & Mizrahi, S "Alternative Politics and the Transformation of Society Military Relations", Administration and Society, 40 (1) Lewicki, R. J "Models of Interpersonal Trust Development: Theoretical Approaches, Empirical Evidence, and Future Directions", Journal of Management, 32, 6: Lewin, K., 1958, "Group Decision and Social Change", in: Macoby, T. M, Newcomb, T. M & Hartley, E.L. (eds.), Readings in Social Psychology, New York: Holt, Rinehart and Wilson: Lewin, K Field Theory in Social Science, New York: Harper and Row. Lewis M "Informal Payments And The Financing Of Health Care In Developing And Transition Countries", health affairs, 26 (4): Lewis M Governance and Corruption in Public Health Care Systems, Center for Global Development, Working Paper Number 78. Lewis M Who is Paying for Health Care in Eastern Europe and Central Asia? Human Development Sector Unit, Europe and Central Asia, Region, TheWorld Bank:Washington, DC. Liaropoulos L, Tragakes E "Public/private financing in the Greek health care system: implications for equity", Health Policy 43: Likert, R New Patterns of Management, New-York: McGraw-Hill. Lincoln, Y., & Guba, E Naturalistic inquiry, New York: Sage. Lindblom, C. E "The Science of 'Muddling Through'", Public Administration Review, 19 (2): Lindelow, M., P. Ward, & N. Zorzi Expenditure Tracking and Service Delivery Survey, The Health Sector in Mozambique. Final Report. Washington D.C.: World Bank. Lipsky, M Street Level Bureaucracy. New York: MacMillan. Lawler, E. E Motivation in work organizations, Monterey, California: Brooks, Cole. Mahoney, J "Path Dependence in Historical Sociology", Theory and Society. 29: Maman, D The Emergence of Business Groups: Israel and South Korea Compared Organization Studies 23 (5): Mantzavinos, C Individuals, institutions and markets, Cambridge: Cambridge University Press. Maslow, A. H "A Theory of Human Motivation", Psychological Review, 50: Mayo, E The Human Problems of an Industrial Civilization, NY: Viking. McGregor, D. M The Human Side of Enterprise, New York: McGraw-Hill. McPake, B., Asiimwe, D., Mwesigye, F., Ofumbi, M., Ortenblad, L., Streefland, P., et al "Informal economic activities of public health workers in Uganda: implications for quality and accessibility of care" Social Science & Medicine, 49 (7):

187 Mechanic, D The functions and limitations of trust in the provision of medical care, Journal of Health Politics, Policy and Law, 23 (4): Meydani, A "Political entrepreneurs and electoral capital: the case of the Israeli State Economy Arrangement Law", Constitutional Political Economy, 19 (4), Milbrath, L. W. & Goel, M. L Political Participation. How and Why do People Get involved in Politics?, Chicago: Rand McNally College Publishing Company. Miller, G. J., & Moe, T. M "Bureaucrats, Legislators, and the Size of Government", The American Political Science Review, 77 (2): Mills, C. W The Power Elite, Oxford University Press. Miles, R. E Theories of Management, New York: McGraw-Hill. Miner, J. B Evidence for the Existence of a Set of Personality Types, Defined by Psychological Tests, that Predict Entrepreneurial Success, in: Reynolds, P. D. et. al (eds.), Frontiers of Entrepreneurship Research 16 Babson Park, Ms: Babson College: Mitchell, W. & Munger, M "Economic Models of Interest Groups: An Introductory Survey", American Journal of Political Science, 35: Mizrahi, S "Workers Participation in Decision Making Processes and Firm Stability, British Journal of Industrial Relations, 40: Mizrahi, S. & Meydani A "Political Participation via the Judicial System: Exit,Voice and Quasi-Exit in Israeli Society", Israel studies 8: Mizrahi, S., Mehrez, A., & Naor, A "A Two-Level Analysis of Israel s Strategy Toward Peace During the 1990s", Peace and Conflict Studies Journal, 8 (1): Mizrahi, S., & Vigoda-Gadot, E "Citizens' Learning, Involvement, and Participation in Decision-Making Under the Democratic Ethos: A Theoretical Framework and the Israeli Experience", International Journal of Public Administration, 32 (5): Mizrahi, S., Vigoda-Gadot, E. & Cohen, N., "Trust, Participation and Performance in Welfare Supply Organizations: The Case of Social Security Organization in Israel", Public Management Review (in press). Mizrahi, S., Vigoda-Gadot, E. & Cohen, N., "Trust, Participation and Performance in Health Care: The Case of Israel", Public Performance and Management Review (in press). Moran, M. & Wood, B States, regulation and the medical profession, Philadelphia: Open University Press. Munro, L. T "Principal-Agent Analysis of the Family: Implications for the Welfare State - Focus on Economic Sociology", American Journal of Economics and Sociology, 60 (4): Nachmias, D "The Role of Evaluation in Public Policy", in: Theodoulou, S.Z. & Cahn, M.A. (eds.) Public Policy the essential readings, New Jersey: Prentice Hall: Nachmias, D. & Arbel-Ganz, O "The Crisis of Governance: Government Instability and Civil Service" in: Cohen-Almagor, R. (ed.) Israeli Institutions at crossroads, London and New York: Routledge, pp Nagel, S. S "Systematic Policy Evaluation", in: Nagel, S. S. (ed.) Encyclopedia of Policy Studies, New York: Marcel Dekker, pp: Narayan, D Voices of the Poor. Washington, D.C.: World Bank and Oxford University Press. Niskanen W. A Bureaucracy and Representative Government, New York: Aldine-Atherton. North, C. D Understanding the Process of Economic Change. London: Institute of Economic Affairs. North, C. D Institutions, Institutional Change and Economic Performance, Cambridge: Cambridge University Press. Nye, J. S, Zelikow, P. D. & King, D. C Why People Don t Trust Government, Cambridge: Harvard University Press. Osborne, D. & Gaebler, T Reinventing Government, Plume, New York, NY. 177

188 Olson, M The Rise and Decline of Nations: Economic Growth, Stagflation and Social Rigidities, New Haven: Yale University Press. Olson, M The Logic of Collective Action, Cambridge: Harvard University Press. Orren, K. & Skowronek, S The Search for American Political Development. Cambridge: Cambridge University Press. Parkinson, J Hearing Voices: Negotiating Representation Claims in Public Deliberation, Politics Studies Association, 6: Pempel, T Regime Shift Comparative Dynamics of the Japanese Political Economy, Ithaca, New York: Cornell University Press. Peters, B.G The Politics of Bureaucracy, London and New York: Routledge, 5 th edition. Peterson, M. A "Political Influence in the 1990s: From Iron Triangles to Policy Networks", Journal of Health Politics Policy and Law, 18 (2): Pierson, C Beyond The Welfare State?: The New Political Economy of Welfare, Pennsylvania: Pennsylvania State University Press. Pierson, P Politics in Time: History, Institutions, and Political Analysis, Princeton: Princeton University Press. Pierson, P. (ed.), The New Politics of the Welfare State, Oxford: Oxford University Press. Pierson, P "Coping With Permanent Austerity, Welfare State Restructuring in Affluent Democracies", In: Pierson, P. (Ed.), The New Politics of The Welfare State, Oxford: Oxford University Press. Pierson, P The Path to European Integration: A Historical Institutionalist Analysis, Comparative Political Studies, 29 (2): Pierson, P Dismantling the Welfare State, Cambridge: Cambridge University Press. Pierson, P., & Skocpol, T "Historical Institutionalism in Contemporary Political Science" In: Katznelson, I. & Milner, H. V. (Eds.), Political Science: The State of the Discipline London: Norton: Politzer R. M., Cultice J. M. and Meltzer A. J., "The Geographic Distribution of Physicians in the United States and the Contribution of International Medical Graduates", Medical Care Research and Review, 55: Pollitt, C "Bringing consumers into performance measurement", Policy and Politics 16: Pollitt, Christopher and Bouckaert, Greet, 2004, Public Management Reform, Oxford: Oxford University Press. Putnam, R. D Making Democracy Work: Civic Traditions in Modern Italy, Princeton: Princeton University Press. Putnam, R. D "Bowling Alone: America's Declining Social Capital", The Journal of Democracy, 6 (1): Putnam, R. D Bowling alone: the collapse and revival of American community, New York: Simon Schuster. Rimmerman, C. A The New Citizenship: Unconventional Politics, Activism, and Service, Boulder, CO: Westview Press. Riker, W. H The Art of Political Manipulation, New Haven and London: Yale University Press. Riker, W. H Liberalism Against Populism, Illinois: Waveland Press. Rosbult, C. E. & Lowery, D "When Bureaucrats Get the Blues: Responses to Dissatisfaction among Federal Employees" Journal of Applied Social Psychology, 15: Rosen, B Health Care Systems in Transition Israel. Copenhagen: The European Observatory of Health Care Systems. Rosenhek, Z "The Exclusionary Logic of the Welfare State: Palestinian Citizens in the Israeli Welfare State", International Sociology, 14 (2): Rousseau, D.M, Sitkin, S.B, Burt R.S & Carmerer, C "Not so different after all: A cross disciplineview of trust", Academy of Management Review, 23:

189 Rose-Ackerman, S Trust, Honesty, and Corruption: Reflection on the State-Building Process, Yale Law School John M. Olin Center for Studies in Law, Economics, and Public Policy Working Paper Series, Paper 255, Yale Law School. Sari, N., Langenbrunner, J. C., & Lewis, M "Affording Out-of-Pocket Payments for Health Services: Evidence from Kazakhstan", Eurohealth, 16 (2): Savas, E. S Privatization in the City: Successes, Failures, Lessons, Washington, DC: CQ Press. Savedoff, W. D Social Services Viewed Through New Lenses. Working Paper No. R-318. Washington: Inter-American Development Bank. Sax, P "Spending on medicines in Israel in an international context", The Israel Medical Association Journal: IMAJ, 7 (5): Schargrodsky, E., Mera, J. & Weinschelbaum, F Transparency and Accountability in Argentina's Hospitals In: Di Tella, R. & Savedoff, W. D. (eds.). Diagnosis Corruption. Washington, DC: Inter-American Development Bank. Schattschneider, E. E The Semi Sovereign People, New York: Holt, Rinehart. Schee, E. V. D., Groenewegen, P. P. & Friele R. D "Public trust in health care: a performance indicator?", Journal of Health Organization and Management, 20 (5): Scokpol, T State and Social Revolutions: A Comparative Analysis of France, Russia and China, Cambridge: Cambridge University Press. Shahriari, H., Belli, P. & Lewis, M Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland: Report on the Qualitative Part of the Study. Produced for the Health, Nutrition, and Population, Population Reproductive Health Thematic Group of the World Bank. Washington, DC: World Bank. Shalev C. & Chinitz D "In search of equity, efficiency, universality and com-prehensiveness: health reform and managed competition in Israel", Dalhousie Law Journal: Shani, S., & Yahalom, Z "The Israeli Model for Managing The National List of Health Services in an Era of Limited Resources", Law & Policy, 24 (2): Shapiro, S "Social Control of Impersonal Trust", The American Journal of Sociology, 93 (3): Shepsle, K. A "A Comment on Institutional Change", Journal of Theoretical Politics 13 (3): Shepsle, K. A "Institutional Arrangements and Equilibrium in Multidimensional Voting Models", American Journal of Political Science, 23 (1): Shepsle, K. A., & Weingast, B. R "Structure-induced equilibrium and legislative choice", Public Choice, 37 (3): Shirom, A "The Israeli Health Care Reform: A Study of an Evolutionary Major Change", International Journal of Health Planning and Management, 10 (1): Shprinzak, E "Extreme Politics in Israel." The Jerusalem Quarterly 5: Shvarts, S "Health Reform in Israel: Some Aspects of Seventy Years of Struggle ( )", Social History of Medicine, 11 (1): Shvarts, S "Kupat Holim and Jewish Health Services during th Mandate", In: Wassermon, M. & Kottek, S. (eds), Health and Disease in the Holy Land: Studies in the History and Sociology of Medicine from Ancient Times to the Present, New York: Edwin Mellen. Shvarts, S., & Brown, T. M "Kupat Holim, Dr. Isaac Max Rubinow, and the American Zionist Medical Unit's experiment to establish health care services in Palestine, ", Bulletin of the History of Medicine, 72 (1): Shvarts, S., Leeuw, D. L. D., Granit, S., & Benbassat, J "From socialist principles to motorcycle maintenance: the origin and development of the salaried physician model in the Israeli Public Health Services, 1918 to 1998", American Journal of Public Health, 89 (2):

190 Sloan, F. A "Arrow's Concept of the Health Care Consumer: A Forty-Year Retrospective", Journal of Health Politics, Policy and Law, 26: Smith, T. W., 1987, The Polls A Report: The Welfare State in Cross National Perspective, Public Opinion Quarterly, 51: Sojka, J "The Impact of Trust on Employee Participation in Poland", Journal of Business Ethics, 21 (2/3): Standing, H Frameworks for Understanding Gender Inequalities and Health Sector Reform: An Analysis and Review of Policy Issues. Paper for the Global Health Equity Initiative Project on Gender and Health Equity. Harvard Center for Population and Development Studies. Stevenson, H. H., Roberts, M. J. & Grousbeck, H. I New Business Ventures and the Entrepreneur, Homewood, Ill. Steinmo, S., Thelen, K. & Longstreth, F. (eds.), Structuring Politics: Historical Institutionalism in Comparative Analysis, New York: Cambridge University Press. Steinmo, S Institutionalism, In: Smelser, J. N. & Baltes, B. P. (eds.), International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Amsterdam: Elsevier. Streeck, W. & Thelen, K Beyond Continuity, Institutional Change in Advanced Political Economies, Oxford: Oxford University Press. Sztompka, P Trust: A Sociological Theory, Cambridge: Cambridge University Press. Tatar, M., Ozgen, H., Sahin, B., Belli, P. & Berman, P "Informal Payments In The Health Sector: A Case Study From Turkey", Health Affairs 26 (4): Taylor, F. W Scientific Management, New York: Hrper. Taylor, F. W The Principles of Scientific Management, NY:W. W. Norton. Taylor-Gooby, P Social Change, Social Welfare and Social Science, London and New York: Harvester-Wheatsheaf. Taylor-Gobby, P The Role of the State, in: Jowell, R., Witherspoon, S. & Brook, L. (eds), British Social Attitudes: Special International Report, Aldershot, Gower: Taylor-Gobby, P Public Opinion, Ideology and State Welfare, London: Routledge and Kegan Paul. Thampi, G. K Corruption in South Asia, Insights & Benchmarks from Citizen Feedback Surveys in Five Countries. Transparency International. Thelen, K. & Steinmo, S Historical Institutionalism in Comparative Politics, in: Steinmo, S., Thelen, K. & Longstreth, F. (eds.), Structuring Politics: Historical Institutionalism in Comparative Analysis. Cambridge: Cambridge University Press: Thelen, K Historical Institutionalism in Comparative Politics, Annual Review of Political Science, 2: Titmuss, R. M Social Policy, London: Allen and Unwin. Trompenaars, F Riding the Waves of Culture: Understanding Cultural Diversity in Business, London: Nicholas Brealey. Tullock, G The Vote Motive: An Essay in the Economics of Politics, With Applications to the British Economy, Princeton: Princeton University Press. Uhlaner, C. J Participation: Political, In: Smelser, J. N. & Baltes, B. P. (eds.), International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Amsterdam: Elsevier. Verba, S., Schlozman, K. L. & Brady, H. E Voice and Equality: Civic Voluntarism in American Politics, London: Harvard University Press. Verba, S. & Nie, N Participation in America: Political Democracy and Social Equality, New York: Harper & Row. Verba, S., Nie, N. & Jae-on, K Participation and Political Equality. A Seven - Nation Comparison, Cambridge: Cambridge University Press. Vigoda, E "Administrative Agents of Democracy? A Structural Equation Modeling (SEM) of the Relationship Between Public Sector Performance and Citizenship Involvement", Journal of Public Administration Research and Theory, 12:

191 Vigoda, E. & Yuval, F Managrial quality, administrative performance and trust in governance: Can we point to causality?, Australian Journal of Public Administration, 62 (3): Vigoda-Gadot, E. & Yuval, F Managrial quality, administrative performance and trust in governance revisited: a follow-up study of causality, The International Journal of Public Sector Management, 16 (7): Vogel, D "The ethical roots of business ethics", Business Ethics Quarterly, 1: Voss, R. T., 2001, Institutions, In: Smelser, J. N. & Baltes, B. P. (eds.), International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, Amsterdam: Elsevier. Walker, J A critique of the elitist theory of democracy, American Political Science Review, 60: Wang, C. L., & Ahmed P. K "Organizational learning: A critical review", The Learning Organization, 10: Warren, M. E "Democratic theory and trust", In: Warren, M. E. (ed.), Democracy and Trust, Cambridge: Cambridge University Press. Webster, C "Medicine and the Welfare State ", in: Cooter, R. & Pickstone, J. (eds.), Companion to Medicine in the Twentieth Century, New-York: Harwood: Webster, C. (ed) Caring for Health: History and Diversity, Buckingham. Webster, C "Health, Welfare and Unemployment during the Depression", Past and Present, 109: Webster, C "Healthy or Hungry Thirties?", History Workshop Journal, 13: Weimer, D. L. & Vining A. R Policy Analysis: Concepts and Practice. 4th ed. Englewood Cliffs: Prentice Hall. Weingast, B. R "Persuasion, Preference Change, and Critical Junctures: The Microfoundations of a Macroscopic Concept" In: Katznelson, I. & Weingast, B. R. (eds.) Preferences and Situations: Points of Contact between Historical and Rational Choice Institutionalisms, New York: Russell Sage Foundation: Wildavsky, A. B "The Self-Evaluating Organization", public Administration Review, 32,(5): Wildavsky, A. B The Politics of The Budgetary Process (4th ed.). Boston: Little, Brown. Wilson, G. K Business and Politics, A Comparative Introduction, London: Macmillan. Woller, G. M Toward a Reconciliation of the bureaucratic and Democratic Ethos, Administration and Society, 30 (1): World Bank, Viet Nam: Population, Health, and Nutrition Sector Review. Report No VN, East Asia and Pacific Region. World Bank, Population and Human Resources Operation Division. Washington, D.C. World Bank World Development Report: Investing in Health, Washington: Oxford University Press for the World Bank. World Bank, Czech Republic Country Economic Memorandum. World Bank, 2000a. Armenia Institutional and Governance Review. World Bank, 2000b. Anticorruption in Transition: Confronting the Challenge of State Capture. Yin, R. K Case study research, design and method, Beverly Hills: Sage Publications. Zalmanovitch, Y Policy Making at the Margins of Government: The Case of the Israeli Health System. Albany: State University of New York Press. Zalmanovitch, Y Some Antecedents to Healthcare Reform: Israel and the United States, Policy and Politics, 25 (3): דוחות רשמיים 181

192 א( ב( דוח הוועדה לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה (ועדת אמוראי), תל-אביב: דו"ח ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשות כב' השופטת שושנה נתניהו, דין וחשבון, כרך ראשון דעת הרוב, דו"ח ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, בראשות כב' השופטת שושנה נתניהו,כרך שני דעת המיעוט, דו"ח הועדה הציבורית מקצועית לקביעת מדיניות והערכות ארגונית לתפקודיה של מערכת הבריאות (וועדת טריינין) (1988), ירושלים: משרד הבריאות. ועדת החקירה הפרלמנטרית לבדיקת יישומו ומימונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הוגש ליו"ר הועדה, ח"כ דוד טל (2000), ירושלים: הכנסת. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל 2008 מספר 59. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2007 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 2007 '). סקר הוצאות משקי הבית 2005: סיכומים כלליים, פרסום (' ההוצאה הלאומית לבריאות, 1962,2005 פרסום.1284 הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, פרופיל בריאותי-חברתי של הישובים בישראל הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי לישראל, שנים שונות. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, שנתון סטטיסטי, שנים שונות. המוסד לביטוח לאומי, סקירה שנתית 2008, ירושלים: מינהל המחקר והתכנון. המוסד לביטוח לאומי, סקירה שנתית 2007, ירושלים: מינהל המחקר והתכנון. המוסד לביטוח לאומי, סקירה שנתית 2006, ירושלים: מינהל המחקר והתכנון. המוסד לביטוח לאומי, סקירה שנתית 2005, ירושלים: מינהל המחקר והתכנון. המוסד לביטוח לאומי, תשס"ה. סקירה שנתית 2004, ירושלים: מינהל המחקר והתכנון. המוסד לביטוח לאומי, תשס"ד. סקירה שנתית , ירושלים: מינהל המחקר והתכנון. משרד האוצר, הצעת תקציב לשנת הכספים 2007 ודברי הסבר: משרד הבריאות. ירושלים: אגף התקציבים. משרד האוצר, הצעת תקציב לשנת הכספים 2005 ודברי הסבר: משרד הבריאות. ירושלים: אגף התקציבים. משרד האוצר, ניתוח המלצות ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל מהיבט מקרו-כלכלי. ירושלים: אגף התקציבים. משרד הבריאות, ניתוח פיננסי: בתי החולים הכלליים הממשלתיים ותאגידי הבריאות. חשבות משרד הבריאות. נובמבר משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאם, לילד ולמתבגר, דוח נתונים לאומיים של תמותת תינוקות בישראל.2003 אפריל.2005 משרד הבריאות, שירותי בריאות הציבור, המחלקה לאם, לילד ולמתבגר, דוח נתונים לאומיים של תמותת תינוקות בישראל לשנת ספטמבר דוח מבקר המדינה לשנת (34). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת (38). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת (36). ירושלים: משרד מבקר המדינה. 182

193 דוח מבקר המדינה לשנת (48). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת ( 52 ב'). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת 2002 ( 53 ב'). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת 2004 ( 55 ב'). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת ( 56 ב'). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת ( 57 ב'). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח מבקר המדינה לשנת ( 58 ב'). ירושלים: משרד מבקר המדינה. מבקר המדינה, דוח ביקורת על הרשויות המקומיות 2005 (הדוח המלא). ירושלים: משרד מבקר המדינה. דוח עמותת "סיכוי" לשנים דוח עמותת "סיכוי" לשנים חוקים, צווים ותקנות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994, רשומות ספר החוקים , ביוני חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 4, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 5, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 6, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 7, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 9, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 10, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 11, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 12, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 14, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 15, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 16, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 17, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 20, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 21, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 22, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 24, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 31, ס"ח חוק ביטוח בריאות ממלכתי תיקון 38, ס"ח חוק מס מקביל, התשל"ג 1973, רשומות ספר החוקים 1 689, באפריל חוק מס מקביל תיקון 16, ס"ח תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשנ"ד

194 פרוטוקולים של ועדות הכנסת פרוטוקול מס' 444 מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, יום שני, כ"א באייר התשס"ח (26 במאי, 2008). פרוטוקול מס' 489 מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, יום שני, ה' בניסן תשס"ב (18 במרץ 2002). פרוטוקול מס' 119 מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה, יום שני, כ"ב באב התשס"ז (6 באוגוסט 2007). פרוטוקול מס' 188 מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, יום שלישי, כ"ג באדר התשס"ז (13 במרץ 2007). פרוטוקול מס' 125 מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, יום שני, ד' בטבת התשס"ז (25 בדצמבר 2006). פרוטוקול מישיבת ועדת הכספים, יום חמישי, כ"ו בכסלו התשס"ח (06 בדצמבר 2007). פרוטוקול מישיבת ועדת הכספים, יום שני, כ"א בתמוז התשס"ו (17 ביולי 2006). פרוטוקול מס' 84 מישיבת צוות עבודה בראשות חבר הכנסת אריה אלדד וחברי הכנסת זבולון אורלב, אפרים סנה, דני נוה, חיים אורון, סטס מיסז'ניקוב, אלחנן גלזר, משה שרוני, יצחק גלנטי, יצחק זיו ושרה מרום שלו, יום שני, ח' בחשוון התשס"ז (30 באוקטובר 2006). פרוטוקול מס' 75 מישיבת הוועדה לפניות הציבור, יום שני, כ"ט בטבת תשס"ח (7 בינואר 2008). פרוטוקול מס' 1 מישיבת ועדת המשנה לסל הבריאות של ועדת הכנסת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ג' חשוון התשנ"ד (18 באוקטובר 1993). פרוטוקול מס' 2 מישיבת ועדת המשנה לסל הבריאות של ועדת הכנסת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, י' חשוון התשנ"ד (25 באוקטובר 1993). פרוטוקול מס' 3 מישיבת ועדת המשנה לסל הבריאות של ועדת הכנסת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, י"ז חשוון התשנ"ד (1 בנובמבר 1993). פרוטוקול מס' 8 מישיבת ועדת הכנסת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כ"א אלול התשנ"ג (7 בספטמבר 1993). מקורות רשמיים של הכנסת (התאריכים מובאים בגוף הטקסט) "דברי הכנסת". "הצעות חוק". פסיקות בג"ץ ארגון מגדלי העופות בישראל אגודה חקלאית שיתופית בע"מ נגד ממשלת ישראל (4885/03). בג"ץ ההסתדרות הרפואית בישראל נגד היועמ"ש לממשלה (4927/06). עיתונים ושבועונים "הארץ" "ידיעות אחרונות" "מעריב" "גלובס" 184

195 "דה-מרקר" "כלכליסט" אינטרנט אבן, ד., 2008, "סחבת בחוק ההשתלות מעכבת תרומת איברים", אתר "מעריב :"NRG.( ) < אזולאי, י., 2009, " ח"כ שלי יחימוביץ' העלתה לאינטרנט את טיוטת חוק ההסדרים; 'אוסף פרוע של החלטות אלימות'", אתר "הארץ":.( ) < אזולאי, י., 2007, "69 איגודים מדעיים: להגדיל את סל התרופות", אתר "הארץ":.( ) < אזולאי, י. ולינדר-גנץ, ר., 2007, "הד"ר בלשר התפטר מוועדת סל התרופות יום לפני כינוסה הצפוי", אתר "הארץ":.( ) < אטינגר, י., 2007, "מה מחפש גאידמק בפרויקט בית החולים הראשון באשדוד שמקימה חסידות גור?", אתר "הארץ":.( ) < אמסטרדמסקי, ש., 2008, "האינטרסים הסמויים מאחורי הקמת בית החולים באשדוד", אתר "כלכליסט":.( ) < ארלוזורוב, מ., 2008, "מנואל טרכטנברג: למשרד האוצר יש חלק בתרבות השלטון בישראל: אלתור, כוחנות, כיפופי ידיים וחוסר אמון", אתר :"The-Marker" < בן-נון, ג., 2007, "שובה של הרפואה הציבורית", אתר "הארץ":.( ) < בסוק, מ., 2008, "בקרוב: מכרז להקמת בית חולים באשדוד", אתר "הארץ":.( ) < 185

196 גולן, א., 2008, "כמה שנים לוקח לבנות בית חולים", אתר "הארץ":.( ) < גל, א., 2007, "מחאה חסרת תקדים: הרופאים מקימים ועדת סל מטעמם", אתר :"Y-net".( ) < גרוס, ניראל ומצליח,??, "מערכת הבריאות בעיני המנהלים הבכירים: ממצאי סקר חדש", אתר "המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות": < דגן, ל., 2008, "הצעירים המבטיחים של מגזין THE MARKER נבחרי הציבור", אתר :"The-Marker".( ) < ההסתדרות הרפואית בישראל, 2007, "נייר עמדה ההפרטה במערכת הבריאות", אתר "הר"י":.( ) < ויילר-פולק, ד., 2008, "למרות המחאה, הקמת בית החולים באשדוד מתעכבת", אתר "הארץ": < <rassid=0&sbsubcontrassid=0 וסרמן, ג., 2007, "חוות דעת משפטית בנושא: איסור על הכללת תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים בתכניות לשירותי בריאות נוספים (תוכניות השב"ן)", אתר "האגודה לזכויות האזרח בישראל":.( ) < זרחיה, צ. ואזולאי, י., 2007, "הקיצוץ בקצבאות בוטל, תקציב סל התרופות הוגדל", אתר "הארץ": < <ntrassid=21&sbsubcontrassid=0 חדד, ש. וזינו, א., 2008, "בג"ץ למדינה: הסבירו כיצד יוקם בי"ח באשדוד", אתר :"Y-net".( ) < חליחל, א., פלטיאל, א. וגורוביץ, נ., 2007, "המצב הדמוגראפי בישראל 2005", אתר "הלמ"ס":.( ) < 186

197 ב( ב( א( חיניץ, ד "להפריט את אגף התקציבים באוצר", אתר "הארץ": > <2&subContrassID=6&sbSubContrassID=0 יסעור, ב., 2006, "השתלת איברים: האם תיסגר האופציה הסינית?", אתר :"Y-net".( ) < '), "בכיר במשרד הבריאות: שוחד מנתחים תופעה", אתר :"Y-net" יסעור, ב., 2006.( ) < יסעור, ב., 2005, " משפחות של תורמי איברים יקבלו ביטוח חיים", אתר :"Y-net".( ) < יצחק, ג., 2008, "מנהלי בתי החולים מתנגדים להקמת בי"ח באשדוד", אתר "חדשות מחלקה ראשונה":.( ) < יצחק, ג., 2007, "דר' יורם בלשר התפטר מוועדת סל התרופות", אתר "חדשות מחלקה ראשונה":.( ) < לינדר-גנץ, ר., 2009, "הצעת חוק: לאפשר בחירת מנתח בתשלום בבתי החולים הציבוריים", אתר "The-Marker" < לינדר-גנץ, ר., 2008 '), "האם שביתת הרופאים חוזרת? משרד האוצר תוקף את הבוררים בעניין שכר הרופאים: הסתרתם מאיתנו מידע", אתר :"The-Marker" < לינדר-גנץ, ר., 2008 '), "הצעת חוק: לחזק את ההסתדרות הרפואית בוועדת סל התרופות", אתר :"The-Marker" < <ntrassid=6&sbsubcontrassid=0 187

198 א( ב( ג( ג( ד( לינדר-גנץ, ר., 2008 '), "קופות החולים מיישרות קו - מצהירות מראש כי יגבו את מלוא 90 השקלים שיופחתו ממס הבריאות", אתר :"The-Marker" < לינדר-גנץ, ר., 2008 :"The-Marker" '), "הכללית תאפשר למבוטחים חולי סרטן לקבל טיפול בכל בית חולים שבו יבחרו", אתר.( ) < לינדר-גנץ, ר., 2007 '), " יו"ר ההסתדרות הרפואית התפטר מוועדת סל הבריאות", אתר :"The-Marker" < לינדר-גנץ, ר., 2007 '), "משרד האוצר מציע לבטל את סל התרופות הממלכתי", אתר "הארץ":.( ) < לינדר-גנץ, ר., 2007 "הארץ": '), "ועדת הכספים נגד האוצר: דורשת עדכון שנתי של 500 מיליון שקל לסל התרופות", אתר < <ntrassid=6&sbsubcontrassid=0 סיני, ר., 2002, "חוק ההסדרים לא מפלה בין חלשים. הוא פוגע בכולם", אתר "הארץ": < <ntrassid=2&sbsubcontrassid=0 סמוך, נ. וליפשיץ, י., 2008, "כשל ידוע מראש", אתר "הארץ":.( ) < עופר, ג., 2007, "מערכת הבריאות: מוסדות, תמריצים, שחקנים (הרצאה בכנס השנתי השישי למדיניות הבריאות)", אתר "המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות": < פילק, ד., 2007, "שיעור 20: הפרטת מערכת הבריאות - ומיסחורה", אתר :"Y-net" 188

199 ב( א(.( ) < פינצ'וק, א., 2007, "חוות דעת משפטית בנושא: הוצאת תרופות מצילות חיים משירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים", אתר "האגודה לזכויות האזרח בישראל":.( ) < פלוצקר, ס., 2007, "הכלכלה השחורה פורחת", אתר :"Y-net".( ) < פלוצקר, ס., 2005, "המיליארדים והמיליונים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי", אתר :"Y-net".( ) < קליין, י., 2002, "דרך פרץ", אתר "הארץ": < <ntrassid=1&sbsubcontrassid=0 קפלן, ר.,??, "מנהל חדר המיון של תל השומר ינהל את חדר המיון הקדמי באשדוד", אתר "חדשות אשדוד":.( ) < רוה, מ "אין תרופות פלא", אתר "גלובס":.( ) < > רוזנבלום, ש. וחזן, ה., 2005, "חשיפה: סוחרי איברים ישראלים רוכשים כליות בבולגריה", אתר :"Y-net".( ) < רוזנבלום, ש. וצימוקי, ט., 2005, "חשיפה: הרפואה הפרטית חוזרת לבתי החולים", אתר :"Y-net".( ) < רזניק, ר., 2008 "הארץ": '), "מבקר המדינה בודק איך סייע ביה"ח הגדול בישראל בהקמת בתי חולים בחו"ל", אתר.( ) < רזניק, ר., 2008 '), "בכירים במשרד הבריאות מתריעים: רופאים סוחרים בעודפי תרופות לסרטן", אתר "הארץ":.( ) < 189

200 ג( ה( ז( א( ב( ד( ו( ג( רזניק, ר., 2008 '), "המבקר: פגיעה הולכת וגוברת בשוויון במערכת הבריאות", אתר "הארץ":.( ) < רזניק, ר., 2008 "הארץ": '), "מאות חולים בשנה לא מקבלים מהקופות מימון לתרופות הכלולות בסל הבריאות", אתר.( ) < רזניק, ר., 2008 '), "רופא בכיר ברמב"ם: הכללית גרמה "סבל ונזק" לעשרות חולים", אתר "הארץ":.( ) < רזניק, ר., 2008 '), "מסמך: 83 המועמדות הסופיות להיכנס לסל הבריאות", אתר "הארץ":.( ) < רזניק, ר., 2008 '), "רופאים עובדים פרטי בזמן שאמורים להיות בבתי החולים", אתר "הארץ":.( ) < רזניק, ר., 2007 '), "בכיר במשרד הבריאות: ההסכם עם האוצר - ספסור בזכויות החולים", אתר "הארץ":.( ) < רזניק, ר., 2007 '), "קופת חולים כללית סירבה לממן טיפול שבסל - והחולה לקה בלבו", אתר "הארץ":.( ) < רזניק, ר., 2007 "הארץ": '), "רופאים ומנהלים בכירים: משרד הבריאות הורס את הרפואה הציבורית-ממלכתית", אתר.( ) < רזניק, ר. ובסוק, מ., 2007, "הממשלה תאסור על קופות החולים לכלול בביטוח משלים תרופות לסרטן שאינן בסל", אתר "הארץ":.( ) < שדמי, ח., 2008, "אפליה לטובת העשירים או קיצור התורים לרווחת כולם", אתר "הארץ": <D=2&subContrassID=2&sbSubContrassID=0&listSrc=Y 190

201 שדמי, ח., 2003, "הזקנה עדיין במסדרון. אבל המועמדים כבר לא באים לבקר", אתר "הארץ": < <ntrassid=2&sbsubcontrassid=0 שי, ד., 2003, "באוצר לא הפכו כל אבן", אתר :"Y-net".( ) < שי, נ., 2008, "בית חולים אחד לרפואה", אתר "גלובס":.( ) < שמואלי, ס. וסניור, א., 2002, "הכנסת אישרה: בית חולים באשדוד", אתר :"Y-net".( ) < אתר "האגודה לזכויות האזרח בישראל": < ( ). אתר "הכנסת": < ( ). אתר "ההסתדרות החדשה": < ( ). אתר "הסתדרות הרפואית בישראל": < ( ). אתר "המוסד לביטוח לאומי": < ( ). אתר עמותת "סיכוי": > ( ). אתר "משרד הבריאות": < ( ). אתר "משרד האוצר": < ( ). אתר "הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה": < ( ). אתר "שירותי בריאות כללית": < ( ). אתר " מכבי שירותי בריאות": < ( ). אתר "קופת חולים מאוחדת": < ( ). אתר "קופת חולים לאומית": < ( ). אתר משרד האוצר, אגף החשב הכללי ואגף התקציבים: <kzivreq> אתר "העמותה לחולי כליה ומושתלים": < ( ). Christoforou, Asimina, On the Determinants of Social Capital in Countries of the European Union, Paper prepared for the ESPAnet 2004 Conference, European Social Policy: Meeting the Needs of a New Europe, September

202 ב" > ( ). < Smith, Mark K., "social capital", the Encyclopaedia of informal education: < ( ). "The Ashdod Emergency Medical Center": < ( ). "World Health Organization": < ( ). שונות שנת 2006: ההוצאה הלאומית לבריאות - 7.8% מהתמ"ג", הודעה לעיתונות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה,.(147/2007) "מאוחדת שיא תקנות: תוכנית ביטוח הבריאות המשלים והמקיף", חוברת שהופצה על ידי קופת חולים מאוחדת, ללא תאריך. משרד הבריאות "סקר עמדות הציבור כלפי תופעת הרפואה השחורה" (באמצעות מכון "טלסקר"). מנהל מקרקעי ישראל, תוכנית מתאר ארצית (ת/מ/א) משולבת לבניה, פיתוח וקליטת עליה - מספר 31. מנהל מקרקעי ישראל, תוכנית המתאר הארצית (ת/מ/א) משולבת לבניה, לפיתוח ולשימור - מספר 35. מנהל מקרקעי ישראל, תוכנית המתאר הארצית (ת/מ/א) משולבת לבניה, לפיתוח ולשימור - מספר / 35 תשריטי התוכנית. מנהל מקרקעי ישראל, תוכנית מתאר מחוזית (ת/מ/מ) מחוז הדרום מספר 14/4. עיריית אשדוד, תוכנית מתאר מס' 105/101/02/3 שינוי לתוכנית מתאר מס' 23/101/02/3, ולתוכנית מפורטת מס' 124/03/3. רשומות, הצעות חוק הממשלה, 335 סעיף 13 לחוק ההסדרים שנת הפורום הציבורי לעדכון סל שירותי הבריאות רשימת המלצות. משרד האוצר, תקציב המדינה, הצעה לשנת הכספים 2008: עיקרי התקציב ותוכנית תקציב רב-שנתית. ירושלים: אוקטובר משרד האוצר, תקציב המדינה, הצעה לשנת הכספים 2007: עיקרי התקציב ותוכנית תקציב רב-שנתית. ירושלים: אוקטובר

203 נספחים 7.1. נספח 1 רשימת המרואיינים לעבודה.7 (הפונקציה / התפקיד של המרואיין נכונים ליום הראיון, אלא אם כן נכתב מפורשות אחרת). מר אביטל אייל, לשעבר סגן מנהל תחום תקציב, משרד הבריאות, , מודיעין. מר אבני ערן, רכז, מזכירות המועצה הארצית לתכנון ובנייה, , ראיון טלפוני מר אורון חיים, חבר כנסת וחבר בועדת הכספים, הכנסת, , תל אביב. מר אורלב זבולון, יו"ר המפדל, לשעבר שר הרווחה, , ירושלים. גב' אחדות לאה, לשעבר סמנכ"לית מחקר ותכנון, המוסד לביטוח לאומי, , ירושלים. פרופ' אייזנשטדט ש"נ, חוקר, האוניברסיטה העברית ומכון ון ליר, , ירושלים. פרופ' אלדד אריה, חבר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, הכנסת, , ירושלים. ד"ר אלחיאני אשר, מנהל מחוז מרכז, "שירותי בריאות כללית", , תל אביב. מר אלקיים דני, מנהל אגף הביטוח והבריאות, "המוסד לביטוח לאומי", , ירושלים. דר' בלשר יורם, יושב ראש, "הסתדרות הרפואית בישראל", , רמת גן. מר בן נון גבי, סמנכ"ל תקצוב, משרד הבריאות, , ירושלים. דר' בן שלום יגאל, מנכ"ל, "המוסד לביטוח לאומי", , ירושלים. מר בר סימן-טוב משה, רכז תחום הבריאות באגף התקציבים, משרד האוצר, , ראיון טלפוני. מר ברזני יגאל, סמנכ"ל גבייה וביטוח, "המוסד לביטוח לאומי", , ירושלים. מר גיסין מידד, יו"ר ארגון צב"י (צרכני בריאות ישראל), , ראיון טלפוני. מר גלמן גרשון, יו"ר ההסתדרות במחוז ת"א-יפו, , תל אביב. מר גלנטי יצחק, יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, הכנסת, , תל אביב. מר גנור יצחק, מנהל שירותי הבריאות הנוספים, "מכבי שירותי בריאות", , תל אביב. פרופ' גרוס רויטל, חוקרת, מרכז סמוקלר, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, , ירושלים. הרב גפני משה, חבר בשדולה לבריאות הציבור, הכנסת, , ראיון טלפוני. דר' דוידוביץ נדב, חוקר, אוניברסיטת בן גוריון, , באר שבע. פרופ' דורון אברהם, חוקר, "האוניברסיטה העברית", , ירושלים. פרופ' דורון גדעון, לשעבר חבר הצוות האסטרטגי של יצחק רבין, , תל אביב

204 פרופ' דורון חיים, לשעבר מנכ"ל "קופת חולים כללית", , תל השומר. מר הבר שרגא, לשעבר המשנה למנכ"ל וסמנכ"ל לתכנון, תקצוב, תמחור וכלכלת בריאות, משרד הבריאות, , ירושלים. עו"ד ופנר לאה, מזכ"לית, "ההסתדרות הרפואית בישראל", , רמת גן. עו"ד זילוני אפרים, יו"ר האגף לכלכלה ולחברה, "הסתדרות העובדים החדשה", , תל אביב. דר' חורב טוביה, מנהל בפועל, מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, , ירושלים. דר' חיניץ דויד, חוקר, "האוניברסיטה העברית", , ירושלים. דר' חנין דב, חבר בשדולה לבריאות הציבור, הכנסת, , ראיון מדוור. פרופ' ישראלי אבי, מנכ"ל, משרד הבריאות, , ירושלים. מר כהן יוסי, מנהל סניף אשקלון, "המוסד לביטוח לאומי", , אשקלון. גב' כהן מירי, מנהלת תחום בכיר שירותי הצלה ועזרה ראשונה, משרד הבריאות, , ירושלים. דר' לבנטל אלכס, מנהל המחלקה לקשרי חוץ, משרד הבריאות, , ירושלים. פרופ' לחמן רן, חוקר, "המכללה למנהל", , ראשון לציון. אדריכלית ליטבק צילה, רפרנטית מחוז דרום במנהל התכנון, משרד הפנים, , ראיון טלפוני. עו"ד ליפשיץ יואל, סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים ושב"ן, משרד הבריאות, , ירושלים. מר ליפשיץ יעקב, לשעבר מנכ"ל משרד האוצר, , באר שבע. מר מאור צבי, מנהל מחוז שרון-שומרון, "שירותי בריאות כללית", , נתניה. עו"ד מייזל רביב, ראש תחום מדיניות ציבורית, "ההסתדרות הרפואית בישראל", , רמת גן. גברת נוקד אורית, חברת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, הכנסת, , תל אביב. מר סובל רביב, סגן הממונה על התקציבים, משרד האוצר, , ירושלים. עו"ד סמוך נתן, יועץ משפטי, משרד הבריאות, , ירושלים. דר' סנה אפרים, לשעבר שר הבריאות, , ירושלים. דר' סער רן, מנהל מחוז מרכז, "מכבי שירותי בריאות", , גבעתיים. פרופ' ספיבק אביה, לשעבר המשנה לנגיד, בנק ישראל, , ירושלים. מר סקיף שאול, יו"ר ועד האחיות, "בית החולים אסף הרופא", , ראיון טלפוני. דר' עובדיה ברוך, לשעבר מנהל השירותים הסוציאליים בשרותי בריאות כללית, , ירושלים

205 מר עמיקם יאיר, סמנכ"ל דוברות והסברה, משרד הבריאות, , ירושלים. דר' פילק דני, חוקר ופעיל בעמותת "רופאים לזכויות אדם", , באר שבע. מר פלץ חיים, לשעבר סגן הממונה על התקציבים ורכז בריאות, משרד האוצר, , קריית שדה התעופה בן גוריון. מר פנחסי אריה, ראש אגף משאבי אנוש, משרד הבריאות, , ירושלים. מר פסט דב, סמנכ"ל בכיר למינהל ומשאבי אנוש, משרד הבריאות, , ירושלים. פרופ' פרוסט יוסף, ראש מחוז ירושלים, "שירותי בריאות כללית", , ירושלים. גברת פרידברג תלמה, מנהלת תחום ביטוח בריאות, "המוסד לביטוח לאומי", , ירושלים. מר פרידמן יובל, לשעבר רפרנט תחום בריאות באגף התקציבים, משרד האוצר, , ירושלים. גברת פרידמן נורית, מנהלת המחלקה להערכה ולמחקר, "מכבי שירותי בריאות", , תל אביב. מר צבע יקותיאל, מנהל האגף למחקר, תכנון והכשרה, משרד הרווחה, , ירושלים. גברת צמיר יהודית, מנהלת מחלקת סקרים, "מכבי שירותי בריאות", , תל אביב. פרופ' צ'רניחובסקי דב, לשעבר חבר ב"ועדת נתניהו", , באר שבע. מר קוגן ראובן, רכז תחום הבריאות באגף התקציבים, משרד האוצר, , ירושלים. דר' קורן דני, לשעבר חבר כנסת מטעם מפלגת העבודה, , תל אביב. מר קידר ניר, רכז כלכלת בריאות, משרד הבריאות, , ירושלים. דר' קיי רחל, סמנכ"לית תכנון וכלכלה, "מכבי שירותי בריאות", , תל אביב. דר' רוזן ברוך, מנהל מרכז סמוקלר, מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, , ירושלים. מר רמון חיים, המשנה לראש הממשלה וחבר בועדת החוץ וביטחון, , ראיון מדוור. פרופ' שורץ שפרה, חוקרת, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, , תל השומר. פרופ' שירום אריה, לשעבר חבר ב"ועדת נתניהו", , ראיון מדוור פרופ' שמר שוקי, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות ו"מכבי שירותי בריאות", , תל השומר. פרופ' שני מרדכי, לשעבר מנכ"ל משרד הבריאות וחבר ב"ועדת נתניהו", , תל השומר. דר' שרף מיכאל, מנהל המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, , באר שבע

206 7.2. נספח 2 תהליך קביעה ועיצוב של מדיניות ציבורית (לקוח מתוך: מזרחי ומידני, 74). 2006: 7.3. נספח 3 המודל המורחב של הירשמן (1970) חוסר שביעות רצון מהתוצאות המתקבלות מחאה (Voice) יציאה (Exit) פנימי (Internal) חיצוני (External) פסיבי (Pasive) אקטיבי (Quasi Exit) פסיבי (Pasive) אקטיבי (Active) 196

207 7.4. נספח 4 אמון, שביעות רצון והשתתפות הגדרות, תיאוריות וממצאים אמון והשפעתו על "פוליטיקה אלטרנטיבית" הסברים שניתנו עד כה להתהוותה של פוליטיקה אלטרנטיבית התמקדו בעיקר בישראל והצביעו בין היתר על ריכוזיות יתר בתנאי אי-משילות המובילה לתפיסת אפשרויות ההשפעה כנמוכות, אי-נחת מתמשכת מתוצאות המדיניות והספקתם של מוצרים ציבוריים ותרבות פוליטית שראתה בהספקת מוצרים ציבוריים ואידיאולוגיה בצורה "חוץ ממסדית" כאופציה מועדפת עוד טרם הקמתה של המדינה (מזרחי ומידני, 2006; 2003; ;2006 Mizrahi, Mizrahi, 2005.(Mizrahi, ;2005 Ben-Porat & כאמור, עבודה זו תנסה בהקשר זה תהיה גם להוסיף עליהם את משתנה האמון כמשתנה נוסף. העבודה תטען, כי משתנה האמון הנו בעל החשיבות הרבה ביותר להסבר התופעה של "פוליטיקה אלטרנטיבית" (גדולה אף ממשתנה "שביעות הרצון", אשר אינטואיטיבית מצטייר כמשתנה החשוב יותר, בשל העובדה כי דווקא פרטים וקבוצות אשר אינם שבעי רצון מתוצאות המדיניות יטו יותר לפעול כדי להשיג את ביקושיהם בדרכים אלטרנטיביות). הסיבה העיקרית לכך, טמונה בתפיסה כי "במקום בו יש אמון, אין שום סיבה לחפש דרך טובה יותר להשיג טוב...". היינו, במקום בו יש אמון יטו פרטים וקבוצות בציבור או בארגון נתון לנקוט פחות ב"פוליטיקה אלטרנטיבית", כך שככל שישנו אמון גדול יותר פוחתת חשיבותם של שני המשתנים האחרים. אמון בשפות רבות, המושג "אמון" משמש בקשת רחבה מאוד של הקשרים, בחלקם לעיתים מעורפלים. בספרות המחקר המושג אמון משמש תפקיד חשוב בדיסציפלינות שונות, ביניהן סוציולוגיה ואנתרופולוגיה, פסיכולוגיה, כלכלה, ניהול, מדעי המדינה, היסטוריה, פילוסופיה ואפילו מדעי המחשב. כך, עבודה רבה נעשית בכל דיסציפלינה בעיקר בהגדרת המושג או הרעיון של אמון. הבעיה הגדולה היא שקיימים סוגים שונים ורמות שונות של אמון, כאשר הגדרות רבות שונות מאדם לאדם ומטיפוס לטיפוס ושונות אף בהקשר שבו נעשה שימוש במושג ) ;1973 Deutsch, Levi ;2001 חוקרים רבים, מדיסציפלינות שונות, הגדירו את המושג אמון (ראה למשל:.(Shapiro 1987 Warren, 1999; Bhattacharya, Devinney & Pillutla 1998; Gambetta, 1988; Hardin, 1998; Couch Deutsch, 1973.(& Jones, 1997; Gambetta, 1988; Shapiro 1987; סקירה של ההגדרות השונות מעלה כי בסופו של דבר, תמצית ההגדרה של המושג אמון הינה למעשה תחושה. כך למעשה ניתן להגדיר אמון כתחושה או אמונה של פרט בכוונות טובות של האחר וכוונותיו העתידיות (1995.(Hosmer, זו היא אף ההגדרה שחיבור זה מאמץ. תחושה או אמונה זו, יכולה להינתן לאינדיבידואל או לקבוצה כמו גם למטרה או נושא מסוים או למוסד כל שהוא. פעמים רבות, אמון אינו מושג רציונאלי מבחינה כלכלית וקשה מאוד להסבירו. גאמבאטה ) Gambetta, :1988) 217 טען כי אמון מצריך את האמונה כי אחרים יפעלו באופן שיועיל לנו, או לפחות לא יזיק לנו. וארן (1999 (Warren, הבחין כי אמון מצריך אינטרסים משותפים או חוסר איבה. הרדין (12-15 (Hardin, :1998 היה אף יותר תמציתי, כאשר הוא הגדיר את המושג כ"מעטפת אינטרסים" של פרטים. הגדרתו רבת השנים של דוייטש (1962 (Deutsch, למושג זה, הנה ככל הנראה ההגדרה המצוטטת ביותר בספרות המחקרית: דוייטש קבע כי התנהגות של אמון מופיעה כאשר אדם ("A") נתקל במצב בו הוא עומד בפני צומת של שתי דרכים שבהן עליו לבחור אחת מהן. התוצאה של בחירה באחת הדרכים יכולה להיות טובה או רעה, וההתרחשות של התוצאה הטובה או הרעה תלויה באדם אחר ("B"). יתירה על כך, ההשפעה השלילית של התוצאה הרעה היא אפילו גדולה יותר 197

208 מההשפעה החיובית של התוצאה הטובה, מה שמשפיע יותר על "A" עוד יותר לעשות את הבחירה הנכונה. אם יבחר "A" לרדת בדרך אותה "B" בחר, הרי ש" A " עשה "בחירה של אמון". "A" מאמין בכך ש" B " נקט בצעדים שיביאו לו לתוצאות טובות. אולם, לא כלל החוקרים מסכימים כי בסופו של דבר אמון נמדד בתחושות בלבד. סזטומפקה ) Sztompka, :1999) 22 הסביר, כי מכיוון שכאשר בני אדם נמצאים באינטראקציה עם אנשים אחרים הם חשופים לחוסר ביטחון, בלבול והפתעות, הרי שבסופו של דבר אמון הנו הימור לגבי התנהגותו הקוגניטיבית של אדם אחר. כך, אליבא דסזטומקה, ישנם למעשה שני מרכיבים עיקריים להגדרה של המושג: תחושה והתחייבות. אדם מאמין לא רק יחוש אלא אף יתחייב לפעולה הקשורה לנשוא האמון. בדומה אליו, רוז (2001 (Rose, הסבירה כי אמון מרמז על בטחון, אך לא על ודאות, כי אדם מסוים או מוסד מסוים ינהג בדרך צפויה. כך, היא מסבירה, אדם מאמין יבחר לפעול על אף חוסר הודאות שבעתיד ולמרות הספק במהימנותם של הבטחות של אחרים. הנכונות לפעול על אף האפשרות להיפגע כתוצאה מכך היא למעשה תמצית האמון (395 pp..(rousseau et al.,,1998 מתוך הבנה כי אמון בסופו של דבר משפיע על הקשר בין הפרטים, ניתן להבין את חשיבותו של האמון גם במערכת רחבה יותר מקשר בין שני פרטים, כגון זו של חברה נתונה. יחסי אמון באופן כללי, ובמערכות בריאות ורווחה בפרט, מתקיימים בשלוש רמות עיקריות: הבינאישית, הארגונית והמוסדית (2006 Rowe,.(Calnan & ברמת המיקרו, ניתן לזהות את הרמה הבינאישית של אמון הקיימת בין איש המספק שירותי רווחה (למשל, עובד סוציאלי או פקיד בביטוח הלאומי) או בריאות (למשל, רופא או אחות) לבין הלקוח או האזרח המקבל ממנו שירותים. כך גם, ניתן לזהות ברמה זו את האמון ברמה הארגונית בין העובדים לבין עצמם וכלפי הנהלתם. בהקשר זה נציין, כי גם ספרות הארגונים זיהתה את החשיבות הרבה הטמונה באמון. בין היתר, ליצירת מוטיבציה והנעה אצל העובד ובכך על התנהגותו ותפוקותיו, יחסי העבודה בינו לבין הארגון, הערכת ביצועיו של העובד וקבלת משוב מהממונה עליו או מעמיתיו ועוד (ראה למשל:.J Bernardin,.H Herzberg, 1959.(& Beatty, R. W., 1984; Landy, F. J. & Farr, J. L., 1983; ברמת המאקרו, ניתן להצביע על מידת האמון המוסדי, כאמון של הציבור בעובדים ובמנהלים כאחד (ולא רק כלפי אלו המעניקים לאותו האזרח את השירותים), כמו גם בארגוני הרווחה והבריאות ומערכות הרווחה והבריאות כמערכת לאומית. מרבית המחקרים בתחומי רווחה, ובמיוחד נכון הדבר במקרה של מערכות הבריאות, נוטים לבחון אמון ברמה הבינאישית, בעוד הרמה הארגונית והמוסדית זוכות לתשומת לב מחקרית קטנה יותר (2004 Rowe,.(Calnan & אולם, דומה כי אמון ברמה המוסדית הוא זה המשפיע יותר מכל על התנהגות פוליטית נתונה, מכיוון שהוא אינו מיוחס לפרט או ארגון ספציפי, אלא לקבוצות גדולות יותר בחברה. אמון וחברה במחקרים רבים במדעי החברה, אמון נקשר למושג: "הון חברתי". באופן כללי, הון חברתי מתייחס למערכת של אמון, מוסדות, נורמות חברתיות, רשתות חברתיות וארגונים אשר מעצבים ומלטשים את האינטראקציה בין שחקנים שונים בחברה נתונה ואשר נחשבים כנכסים חברתיים המשפרים ומעשירים את חיי הפרט והקבוצה באותה החברה. ברמת המקרו, הון חברתי יכול לשפר את ביצועיה הכלכליים של החברה, להביא לפיתוחה ולהגדיל את הצמיחה הכלכלית. בין היתר, מחקר זה מנסה להראות, כיצד אמון של פרט במוסד, או אמון של עובד או אזרח בארגון ציבורי, משפיעים על תופעה הפוגעת בהון החברתי, תופעת הפוליטיקה אלטרנטיבית. 198

209 השימוש במושג הון חברתי הפך ליותר ויותר נפוץ לאחר פרסום מאמרו של קולמן (1988 (Coleman, וספרו של פוטנאם מוסדות מצליחים, (Putnam, 1993) בנושא. תוך התמקדות בניסיונה בניסיונו לספק ראיות אמפיריות לחשיבותה של חברה אזרחית בסיפוק המיוחד של איטליה בשנות ה- 70, פוטנאם הבחין כי אמון, נורמות ורשתות חברתיות משפרים את ביצועי החברה (167.(Putnam, :1993 בעבודה חלוצית זאת, פוטנאם, מחשובי חוקרי ההון החברתי ניסה לחשוף את הקשר בין כלכלה מודרנית וביצועים של מוסדות. הוא גילה כי ישנו קשר חזק בין ביצועים של מוסדות פוליטיים, לבין מאפייניהם של החיים החברתיים באותה המדינה, או כפי שהוא כינה זאת: "החברה האזרחית" (שם: 15). הוא הראה, כי חברות בעלות חברה אזרחית מוצקה התאפיינו במחויבות אזרחית, סולידאריות ושוויון פוליטי, אמון וסובלנות וחיי שיתוף. כך, קו ברור נמתח בין ממשלים אזרחיים לכאלה שאינן אזרחיים, כאשר ענייני הציבור נוהלו בצורה מסודרת וטובה יותר אצל אלו שקוטלגו כ"אזרחיים" (שם: 1.(113 פוקויאמה (4 (Fukuyama, :1995 טען, כי השגשוג הגדול המונע מטכנולוגיה ואוריינטציה קפיטליסטית הוביל מדינות רבות לדרך חיים ולמשטר שוויוני ואוניברסאלי. "ההון החברתי" ומרכיבו העיקרי, האמון, של חברה נתונה משפיע ומושפע מאופי המשטר בו היא מתקיימת. המדינות המתקדמות, אשר הבינו כי לולא יעשו כן יוותרו מאחור, לא יכלו שלא לבחור במשטר פוליטי ומוסדות כלכליים וחברתיים דמוקרטיים. בחברה נתונה בממשל, הנו משתנה חשוב מאוד להסברת המציאות בה. על פי רציונאל זה, אמון הפרטים אמון וממשל עיון בספרות המחקר העוסקת באמון מעלה, כי באופן כללי, הספרות העוסקת בנושא אמון אזרחים בממשל באה לתאר או להסביר ארבעה נושאים עיקריים: את הגדרת המושג אמון, את הרקע התיאורטי של המושג (ובעיקר בהקשר של הון חברתי), את הסיבות לירידת אמון האזרחים בממשל ספציפי (תוך התמקדות במשתנים ספציפיים של אותן המדינות) ואת ירידת אמון האזרחים בכלל מדינות המערב בממשל ובמוסדות הדמוקרטיים כתופעה המתקיימת בכלל המדינות הללו. עדיין, הקשר בין אמון אזרחים בממשל ובמוסדות הדמוקרטיים לבין נטייתם של קבוצות ויחידים מהציבור לפנות לערוצי אספקה חדשים בדמות פוליטיקה אלטרנטיבית טרם נחקר בצורה יסודית. מחקרים רבים בנושא אמון מתחילים את דיונם המחקרי בנושא בטיעונו המפורסם של הובס (Hobbes) כי: "היכן שישנו אמון, אין שום סיבה לחפש דרך טובה יותר להשיג טוב...". לוק (Locke) הדגיש אף הוא את החשיבות של אמון הדדי בין המושל לנשלט בממשל לגיטימי (15923 Levi, :2001.(Dunn,,1990 as cited in ההנחה הבסיסית בספרות המחקר הרלבנטית לדיוננו, אשר נכתבה על ידי חוקרים רבים, היא כי חברות אינן יכולות לתפקד ללא רמה גבוהה של אמון. ורן (1999:2 (Warren, הסביר כי ללא אמון, גם הפעולות הפשוטות ביותר בחיים החברתיים יהפכו לבלתי אפשריים. אמון וממשל הנם שני מושגים, או רעיונות, אשר לא ניתן לחברם בקלות. לפיכך, המשימה של להסביר או לתאר אמון של פרט בממשל הנה משימה מאתגרת מאוד. כאשר המדובר הוא בחברה מרובת שסעים ודעות, המשימה לאחר בחינת המקרה האיטלקי, עבר פוטנאם ובחן את השערותיו אצל הניסיון האמריקאי. השערתו המרכזית הייתה כי איכות חיים 1 ציבורית וביצועים טובים של מוסדות חברתיים מושפעים בצורה חזקה מנורמות ורשתות של מחויבות אזרחית (66 :1995). הוא הראה, כי בקשת רחבה מאוד של אינדיקטורים של השתתפות פוליטית כגון הצבעה, קריאת עיתונים, התאספויות ציבוריות ישנה ירידה משמעותית. מכאן, טען פוטנאם, כי ההון החברתי בארצות הברית נמצא בנסיגה (77.(Putnam :

210 עלולה להיות מורכבת ומאתגרת שבעתיים. הידע הנדרש למשימה זו מגיע בין היתר מדיסציפלינות קשורות, אך נפרדות, מתחומי מדעי המדינה, סוציולוגיה, פסיכולוגיה, ומנהל ומדיניות ציבורית. כפי שהראו זאת ויגודה ויובל, ישנם לפחות שתי גישות ללימוד תפקידם של האזרחים בחברה. הגישה הראשונה מתייחסת לאזרח כאל יצור פוליטי, אשר לו אפשרויות פעולה של בוחר, מוחא או חבר במוסדות פוליטיים (ראה למשל: Nye et al., ;1997 Verba et.(al., 1995 הגישה השנייה רואה באזרחים כלקוחות של הממשל, בהשאלה ובדומה מלקוחות המגזר הפרטי. אלו הם בעצם לקוחות בשוק הטובין הציבוריים של המדינה (ראה למשל: Pollitt, 1988.(Osborne & Gaebler, ;1992 אמון אזרחים בממשל ובמוסדות המדינה יכול, על פי שתי גישות אלו, להיות בסופו של דבר התדמית הנתפסת של ממשל נתון או אחד מסוכניו אצל האזרחים אותם אמורים מוסדות אותה המדינה לשרת. כך, מבחינה פסיכולוגית, אמון הוא למעשה חוזה לא רשמי בין לפחות שני צדדים, אשר יכול להביא לרמה מסוימת של בטחון ביחסים ביניהם. ההנחה כי החוזה הלא-כתוב ימומש, משחררת את האדם ה"מאמין" לתכנן ולחזות את העתיד ) Yuval, Vigoda &.(2003 מקהניק (Mechanic, 1998) ניסה לדון בתפקיד האמון בתעשיית שירותי הבריאות במגזר הציבורי והפרטי. הוא האמין כי אמון גבוה יותר ושביעות רצון גבוהה יותר של מטופלים במספקי השירותים הוא בסופו של 2 דבר תוצאה של הסביבה הארגונית של הישות המספקת את השירותים. חוקרים רבים ניסו למצוא את הגורמים המשפיעים על רמת האמון של האזרחים לא רק בממשל אלא אף על גורמים אחרים בתוך החברה בה הם חיים. ההנחה היא כי אמון חברתי תורם לקשת רחבה מאוד של תופעות, בכללם צמיחה והתפתחות כלכלית. עבור קנת ארו (Arrow) אמון משמש כ"שמן מניע" לגלגליה של מערכת חברתית, מה שבסופו של דבר מגדיל את היעילות הכלכלית (2001.(Levi, אמון חברתי בין אזרחים בדמוקרטיה נתונה יכול אף לתרום ליציבות ויעילות של הממשל, חלוקה הוגנת של "מוצרים ציבוריים", אינטגרציה חברתית, שתוף פעולה והרמוניה חברתית. אלסינה ופררה (2002 Ferrara, (Alesina & מצאו כי הן התנסותם האישית של הפרטים, כמו גם מאפיינים קהילתיים שלהם, משפיעה על רמת האמון של האזרחים זה בזה. במחקרם שנערך בארצות הברית הם מצאו, כי הגורמים העיקריים אשר משפיעים על אמון האזרח כפרט הם חוויה היסטורית טראומטית שאירעה לאחרונה, השתייכות לקבוצה שחשה עצמה כמופלת לרעה כגון מיעוטים (שחורים במיוחד) או במידה נמוכה יותר, כגון נשים, חוסר הצלחה כלכלי וחברתי כגון רמת הכנסה או חינוך, חיים בקהילייה הטרוגנית מבחינה גזעית, עם / או רמות גבוהות של שונות בהכנסה הכלכלית. הם אף טענו, כי אמונות דתיות או מוצא אתני אינם משפיעים בצורה משמעותית על רמת האמון של האזרחים. כך גם נמצא, כי ככל שהפרט הביע דעות המתנגדות לאינטגרציה גזעית, כך נמצאה אצלו רמה נמוכה יותר של אמון. בניסיונה לנתח את האינטראקציה בין אמון לדמוקרטיה ברמה הכללית, הדגישה רוז (2001,(Rose, כיצד קשרים בינאישיים משפיעים על אמון. דרך חקירת אמון, כנות ושחיתות בתהליך בניית המדינה, היא טענה כי כנות הוא ערך ממשי חשוב המחובר בצורה הדוקה לאמון. מעבר לקביעה הברורה כי שחיתות מובילה באופן ברור לחוסר אמון, רוז מסבירה אף כי כנות מרמזת הן על אמירת אמת, כמו גם על התנהגות אחראית השואפת לפעול "לפי הכללים". משמע, אדם יכול לבטוח באדם אחר שינהג בכנות, אולם כנות אינה בהכרח אמירת אמת. אדם יכול להיות כנה אולם גם לא מוכשר ולכן לא יהיה ראוי לאמון. הקשרים האישיים / ההכרות ג'ילברט 1998) (Gilbert, קבע כי מערכות שירותי בריאות מודרניים נדרשים להתמודד ולשלוט בציפיות של האזרחים מקבלי 2 השירותים. זאת, על ידי עיצוב מכניזם לייצור אמון אצל האזרחים. מנגנון מעין זה יפעל ברמה של גמישות כדי לנהל את הציפיות של האזרחים, יפיץ אינפורמציה אמיתית, ינהל סיכונים ויפעיל "סוכני אמון" אשר יפעלו כנגד בעיות של חוסר אמון מצד האזרחים. 200

211 האישית מקלים על האמונה באותו אדם נתון כי הוא מחויב לפעול בצורה מוסרית או לחילופין לדרבן אותו לומר את האמת (שם). הבה נפנה עתה אל משתנה שביעות רצון, משתנה עיקרי אף הוא הקשור הופעתה של פוליטיקה אלטרנטיבית. שביעות רצון והשפעתה על "פוליטיקה אלטרנטיבית" משתנה שביעות הרצון יהיה שביעות רצונם של הפרטים והקבוצות מתוצאות המדיניות הציבורית המתקבלת על ידי מוסדות המדינה. שביעות רצון זו מתעצבת על פי התנסותם וחוויתם של הפרטים והקבוצות בציבור עם מוסדות הממשל השונים בחיי היום-יום ומהאינפורמציה החיצונית שהם מקבלים עליהם. שביעות הרצון של פרטים וקבוצות הינו המשתנה המסביר השני להופעתה והתפתחותה של פוליטיקה אלטרנטיבית אותו מציעה מסגרת הדיון של מחקר זה. כאמור, הגיוני להניח כי משתנה זה הנו המשתנה המסביר המרכזי לנטייתם של פרטים וקבוצות לפנות לאפיקים של פוליטיקה אלטרנטיבית. זה הוא כאמור, אף ההסבר המרכזי שניתן בספרות להופעתה של התופעה. פרטים וקבוצות, אשר אינם שבעי רצון מתוצאות המדיניות המתקבלת, כפי שהם מעריכים אותן ואשר התייאשו מלהשיג ביקושים בדרכים המקובלות דרך מוסדות המדינה הפורמאליים, ינקטו בפעולות עוקפות ממשל על מנת לספק לעצמם ביקושים אלו. שביעות רצון לצד הספרות העוסקת בשביעות רצון של אזרחים מתוצאות המדיניות המתקבלות, ספרות עניפה התפתחה בנושא זה בכל הקשור לארגונים ויחסם לעובדים ולקוחותיהם. המחקר על שביעות רצון בעבודה Satisfaction") ("Job מעסיק אף הוא מזה שנים רבות את חוקרי עולם העבודה. משתנה שביעות הרצון נקשר כמדד למידת ההסתגלות של הפרט לעבודתו ולסביבתו. ככל הנראה, המחקר האמפירי הגדול הראשון על שביעות רצון בעבודה נערך בשנת 1935 על ידי הופוק (Hoppock) אשר הצביע כבר אז קורלציה חזקה בין הסתגלותם הרגשית של העובדים לבין שביעות הרצון שלהם בעבודה (1935.(Hoppock, שביעות רצון העובד יכולה להיות מוסברת על ידי התנהגותו של העובד. היינו, בדומה לטענתו של לולר (1973 (Lawler, התנהגויות חיוביות כגון יעילות, אפקטיביות וכיוצא באלו הם שמובילים לשביעות רצון. הרצברג ) Snyderman, Herzberg, 1968; Herzberg, Mausner & 1959) טען במפתיע כי שביעות רצון בעבודה וחוסר שביעות רצון בעבודה הנן שתי תופעות שונות, שאינן נמצאות על רצף מתמשך אחד. על שביעות הרצון וההנעה החיובית של עובד נתון משפיעים, אליבא דהרצברג, גורמים מניעים (מוטיבטוריים), כגון העניין שמגלה העובד בעבודתו, אפשרויות התפתחות והגשמה עצמית וכיוצא באלו. לעומת זאת, חוסר שביעות רצון של עובד נתון תושפע ממה שהוא כינה: "גורמים היגייניים" "Motivator-) theory".(hygiene היינו, גורמים החיצוניים לעובד כגון שכר, תנאי עבודה, חברים לעבודה וכיוצא באלה הם אלו שיובילו לחוסר שביעות רצון של העובד. בדומה לאמון, אף משתנה שביעות רצון הנה למעשה סוג של הרגשה, או תחושה. כך למשל, במחקרה על שביעות רצון של מורים מסקטורים שונים מעבודתם, הגדירה בוגלר (Bogler) את משתנה שביעות הרצון בעבודה כהרגשתו של הפרט לגבי עבודתו (2005.(Bogler, שביעות הרצון משמש בספרות המחקר הן כמשתנה מוסבר, כפי שפורט לעיל והן כמשתנה מסביר. מחקר מוצע זה ינסה להצביע על תוצאותיה של (חוסר) שביעות הרצון ופחות להתמקד בגורמים לה. שביעות הרצון יכולה להשפיע על התנהגותו של העובד במקום העבודה בכל הקשור לפריון 201

212 ותפוקה, אחריות אישית וכיוצא באלו. יתר על כן, חוסר שביעות רצון משפיע, במקרים רבים, על המחויבות לעבודה, על ההנעה בעבודה, כוונות עזיבה, נטייה להיעדרויות ואיחורים ושאר תופעות שליליות מעין אלו (שבחלקן הגדול "לא חוקיות" במקום העבודה, הן על ידי תקנוני הארגון, חוזה העבודה או הנורמות במקום העבודה). יתר על כן, לשביעות רצון של עובד ממקום עבודתו השפעה גם כמשתנה מתווך. מזרחי טען, כי שיתוף בקבלת החלטות מגביר את שביעות הרצון של לקוחות פנימיים וחיצוניים של הארגון המשתף כאחד. היינו, שביעות הרצון מוסברת על ידי ההשתתפות, אולם, מוסיף מזרחי, כי בכך תורם משתנה שביעות הרצון ליעילותו וליציבותו של הארגון ) Mizrhai, 2002). עם כניסתן של אופנות ושיטות ניהול חדשות למגזר הציבורי, הושם דגש רב גם על שביעות רצונם של אזרחים מביצועי מוסדות המגזר הציבורי (מזרחי, ויגודה גדות וכהן, 2009). שביעות רצון של אזרחים ההקשר הכלכלי היה אחד הסיבות העיקריות לכניסתן של אופנות ניהול חדשות למנהל הציבורי בעולם. גודלו וחוסר יעילותו של הסקטור הציבורי, השפעתו על הצמיחה הכלכלית שלהן והתערערות אמון הציבור בו. כך גם, השפיעו כניסתן של טכנולוגיות חדשות, סיקור עיתונאי מוגבר וכשלים של רפורמות מהעבר על הלחץ לשינוי. התפיסות החדשות, אשר נכנסו למנהל הציבורי מתוך רצון ליצור "ניהול ציבורי חדש",(NPM) הדגישו את החשיבות שבשביעות הרצון של האזרחים מהמוצרים הציבוריים והשירותים המסופקים להם על ידי מוסדות המדינה. לצורך כך, ניסו במקומות שונים בעולם להעתיק שיטות ניהול של המגזר הפרטי אל זה הציבורי. בין אם היו אלו רפורמות שהתיימרו להיות שורשיות כגון זו שהוצעה בארצות הברית בשנות ה- 90 או תוספתיות יותר כגון אלו בבריטניה, הולנד או פורטוגל, הדגישו שיטות ורפורמות אלו אשר נכנסו למנהל המדינה בכל מקום את החשיבות שבשביעות הרצון של האזרחים מהממשל (גל-נור, 2007; נחמיאס וקליין, ; Gaebler,.(Osborne & הערכה של שביעות רצון מקבלת שירות או מוצר כלשהו הינה תחום רחב המושפע מהיבטים פסיכולוגיים וחברתיים, מאופן המדידה, מהגורמים הנמדדים ומשיטת ניתוח הנתונים. יתר על כן, קיימת שונות רבה באופן ההערכה של שביעות הרצון בין תחומים שונים וממוצרים ושירותים שונים. שונות זו נובעת מכך שהמאפיינים המזוהים עם שביעות רצון (או אי שביעות רצון) בתחום מסוים שונים מהמאפיינים המזוהים עם שביעות רצון בתחום אחר. שביעות הרצון של תושבי ואזרחי מדינת ישראל מביצועי המגזר הציבורי (אשר לרוב נמדדה באמצעות שאלונים), נמצאה כנמוכה מזה זמן. באופן כללי, ובעקביות יחסית זה מספר שנים, מצאו ויגודה ומזרחי, כי הציבור בישראל מביע שביעות רצון נמוכה מהשירותים הציבוריים הניתנים לו על ידי המדינה וסוכנויות המשנה שלה (ויגודה ומזרחי, 2006; 2007). מערכות ביורוקרטיות רבות של המנהל הציבורי הישראלי, ביניהן גם מערכות בריאות ורווחה, נשארו ריכוזיות במידה רבה מאוד ונשלטות על ידי משרד האוצר (2002 Maman,.(Horev & Babad, ;2005 תהליכים אלו האיצו את הופעתן של תנועות חברתיות שונות במהלכן של שנות ה- 70 וה- 80, אולם מאוחר יותר, כאשר חוסר היציבות של המערכות הפוליטיות התחזק, יותר ויותר אזרחים חשו אכזבה גדולה מהמדיניות הציבורית ותוצאותיה בכלל ומרפורמות שונות שנערכו בפרט (2003 Meydani,.(Arian, ;1998 Mizrahi & תחושת אכזבה זו מתוצאות המדיניות המתקבלות אינה ייחודית לישראל לבדה והובחנה זה מכבר בניסיונות אחרים ורבים בעולם.(Borre, 2000; Bouckaert & Van de Walle, 2003; Glaser & Hildreth, 1999) 202

213 זה מכבר הובחן בספרות המחקר, כי חוסר שביעות רצון של אזרחים (כמו גם תחושת ניכור מן המערכת הפוליטית וחוסר אמון האזרחים ביכולתם להשפיע) מובילה למעשה להשתתפות פוליטית מועטה שלהם, משתנה מסביר נוסף של תופעת הפוליטיקה אלטרנטיבית אשר הצעת המחקר תתייחס ותפרט אותו להלן ) ;1966 Walker,.(Schattschneider, 1960 עוד זיהתה הספרות, כי שביעות רצון וחוסר שביעות רצון שניהם יכולים להיות גורם להשתתפות פוליטית. היינו, לעיתים דווקא חוסר שביעות רצון של אזרחים מתוצאות מדיניות הם שיובילו אותם להשתתף כדי להשפיע על מדיניות נתונה. כך, פוליטיקאים ומקבלי החלטות אשר ידרשו תשומות גבוהות מדי או יספקו תפוקות מועטות מדי לטעמם של אזרחים, עלולות להוביל לחוסר שביעות רצון אצל הציבור (או אצל סקטורים שונים בו) ולהגביר או להחליש את מידת תמיכתם במנהיגים ובקווי מדיניותם ובדרישותיהם אליהם ) & Easton.(Dannis, 1973 הבה נפנה עתה אל משתנה ההשתתפות, המשתנה העיקרי השלישי, המשפיע על הופעתה של פוליטיקה אלטרנטיבית. השתתפות והשפעתה על "פוליטיקה אלטרנטיבית" בפשטות, השתתפות פירושה נטילה של רמה נמוכה יותר חלק בתהליך קבלת החלטות שבתחום סמכותה של רמה שמעליה (1972.(Wallker, בחינתו של משתנה ההשתתפות אצל הפרטים השונים, יחידות הניתוח של עבודה זו, כמו שתבחן לגבי משתני האמון ושביעות הרצון, תהיה ברמה הסובייקטיבית. היינו, עד כמה סבורים הפרטים כי ניתנת בידם האפשרות להשתתף בתהליכי קבלת ההחלטות ומה היא איכות ההשתתפות. כאשר פרטים וקבוצות אינם מרוצים מתוצאות המדיניות הציבורית בתחום מסוים וחשים כי האפשרות להשתתף ולהשפיע על התוצאות חסומה בפניהם, נצפה כי תגבר אצלם המוטיבציה לצרוך שירותים ומוצרים ציבוריים מחוץ למוסדות הפורמאליים של המדינה. מושג ה"השתתפות" בתחומי מדעי החברה נחקר בעיקר בהקשר של השתתפות פוליטית של אזרחים במערכות הממשל בתוכן הם חיים. אולם, מחקר רב נעשה גם אודות השתתפות עובדים בתהליכי קבלת ההחלטות במקום עבודתם, השתתפות של לקוחות בתהליכי קבלת החלטות בפירמה ממנה הם צורכים ועוד. התפיסה הרווחת במחקר כי ערכים דמוקרטיים הנם במהותם למעשה ערכים השתתפותיים. לפיכך, בולטת מאוד במחקר הגישה כי יש לעודד ולטפח ככל הניתן את השתתפותו של הפרט בתהליכים השונים המתרחשים במסגרת עמה הוא בא במגע. תיאוריות אלו אף מייחסות בחלקן לפעולת ההשתתפות השפעה רבה על הערכת הביצועים ושביעות הרצון של האזרחים מהניהול הציבורי ) 1997; 1982; Frederickson, Barner & Rosenwein, 1985; Box, 1999; al, 1998.(King et. למרות ביקורות שונות הנוגעות לאופי ההשתתפות של האזרחים, מרבית הספרות מצדדת ברמה גבוהה של השתתפות אזרחית (למשל: Vigoda, 2002.(Rimmerman, ;1997 הטיעון העיקרי של מחקרים אלו הוא שהשתתפות, בין אם ברמה הארגונית או הציבורית, עשויה להגביר אמון במוסדות הממשל ובמנהל הציבורי מכיוון שהיא מגבירה את האינפורמציה שאזרחים (או עובדים) נחשפים אליה לגבי תהליכים שונים ואף מגבירים את הזדהותם עם המדיניות המתקבלת ותוצאותיה (1991 Yankelovich,.(Rose, ;1999 כאמור, הילולן של פעולות ההשתתפות השונות בספרות אינן שמורות רק לארגונים או מוסדות מסוימים, אלא נובעות מתוך התפיסה הרחבה יותר, הקוראת לעידוד השתתפות פוליטית ויצירת חברה אזרחית אקטיבית ומשתתפת. 203

214 השתתפות פוליטית תופעת פוליטיקה אלטרנטיבית הננקטת על ידי אזרחים אינה נכללת בתוך מה שמכונה השתתפות פוליטית. נהפוך הוא. למעשה, פוליטיקה אלטרנטיבית הנה תופעה המתחרה בה. השתתפות פוליטית מתייחסת לפעילויות של הציבור הרחב בפוליטיקה, כגון זכות ההצבעה, כן התנדבות לפעילות פוליטית, סיוע בקמפיין פוליטי, עצומות, מחאות ותרומות כספיות. באמצעותה של פעולת ההשתתפות אזרחים יכולים להביע את זווית ראייתם ודעותיהם בצורה אקטיבית ( (Uhlaner, :2001 פעולת ההשתתפות יכולה להתקיים במפלגה פוליטית, קבוצת לחץ / אינטרס או באגודות, עמותות וארגונים חברתיים. ברנס ואחרים ) Verba, Burns, Lehman-Schlozman & :2001) 4-72 הרחיבו וציינו כי ההשפעה על פעילות הממשלה תהיה באופן ישיר על ידי עשייה ציבורית, או באופן עקיף, בהשפעה על מעצבי המדיניות הציבורית או דרך מעורבות בארגונים בעלי עמדה פוליטית. מחקרים במדינות שונות בעולם, חיזקו את ההנחה כי מיון דפוסי ההשתתפות הפוליטית נשען על קריטריונים שונים: אופי וסוג ההשתתפות, מטרת ההשתתפות והתוצאה המושגת, רמת המאמץ והיוזמה הנדרשת בהשתתפות ורמת שתוף הפעולה עם גורמים נוספים 46-56) Jae-on, 1978:.(Verba, Nie & מילבראט וגואל ) 1977:11, Goel, Milbrath & 21) סיווגו את ההשתתפות הפוליטית על פי שלוש קטגוריות, כאלגוריה לתחרות בתקופה הרומית: גלדיאטורים, צופים ואפאטיים. על הקבוצה הראשונה נמנים אלו הנאבקים בעולם הפוליטי, בשנייה אלו הצופים בהתרחשויות והשתתפותם מעבר לבחירות הינה נדירה, ובשלישית אלו אשר אינם מעורבים כלל במעשה הפוליטי. ה"לא משתתף" האופייני הובחן לרוב כאיש צעיר, לא משכיל, בדרך כלל בן מיעוטים ממעמד סוציו כלכלי נמוך, העוסק במאבק קיומי יומיומי שאינו משאיר לו זמן להשתתפות פוליטית (1998 al,.(hague et עצם ההשתתפות משמרת ומחזקת את נגישות האזרחים למנהיגות הפוליטית ואת מעורבותם בתהליך קבלת ההחלטות. זאת, אף כי לפעולת ההשתתפות עשויות להיות גם תופעות שליליות, כגון סיכון היציבות של המשטר הדמוקרטי (אלמונד וורבה, 1998). ההשתתפות הפוליטית באה בדרך כלל לידי ביטוי בפעולות של יחידים ושל קבוצות, מתוך מודעות פוליטית ומבוצעות על ידי המשתתפים במטרה להשפיע על המדיניות הציבורית באופן ישיר או עקיף. היינו, השפעה על בחירתה של ממשלה או על פעולותיה (2 Nie, :1972.(Verba & כפי שינסה להראות זאת המחקר, ברגעים בהם חשים פרטים וקבוצות אלו כי ערוצי ההשתתפות שלהם חסומים, הם יטו יותר לנקוט בפוליטיקה אלטרנטיבית. מזווית אחרת, פעולת ההשתתפות בתהליכי קבלת ההחלטות משפרת את אופיין הדמוקרטי של תהליכים אלו ומקנה להם לגיטימציה גדולה יותר (2004.(Parkinson, כך, פעולת השיתוף בכל רמה שהיא, מגדילה את אחריותם של כלל השחקנים המשתתפים בתוצאות ההחלטה, כך שהשחקנים נוטים לקבל ולשתף פעולה עם המערכת ובסופו של תהליך מתחזקת יציבותה (1970 Pateman,.(Dahl, ;1970 וולר (1998 (Woller, הסביר, כי שום ביורוקרטיה או דמוקרטיה אינה יכולה לתפקד כראוי ללא "תשומות" מינימליות המועלות בצורה של מעורבות של האזרחים. אולם מעבר לכל אלו, לעצם פעולת ההשתתפות ישנו אף מימד ערכי. ברנר ורוזנוין (59 Rowsenwein, :1985 (Barner & טענו כי בסופו של דבר, ערכים דמוקרטיים הנם בתמצית ערכים השתתפותיים. ישי מבחינה בין שתי גישות עיקריות כלפי תפקידה של ההשתתפות הפוליטית עבור ציבור האזרחים, הפוליטיקאים והמערכת הפוליטית. גישה ראשונה היא הגישה האינסטרומנטאלית, הרואה בהשתתפות כלי דמוקראטי גרידא, אשר נועד לשמר את הנגישות למנהיגות הפוליטית ואת מעורבותם בתהליך קבלת ההחלטות, לקדם את האינטרסים והעדפות של הפרט או להשפיע להשגת תוצאות מדיניות רצויות. גישה זו, מגבילה את המעורבות 204

215 הציבורית ומדגישה את זכות ההצבעה כאמצעי מרכזי להשגת מטרות אלו. גישה שנייה היא זו ההתפתחותית. על פי גישה זו, אשר התפתחה כביקורת על קודמתה, פעולת ההשתתפות אינה רק כלי דמוקראטי, אלה אף אמצעי התפתחותי, המשפר את האיכויות הדמוקרטיות במערכת הפוליטית (ישי, 25-39). 2003: היקפה וצורתה של ההשתתפות מושפעת מאופיו של המשטר, כאשר ההשתתפות המאפיינת את הדמוקרטיה הליברלית היא השתתפות התנדבותית Participation).(Voluntary בדמוקרטיה ליבראלית יכולים האזרחים לבחור האם להשתתף וכיצד לעשות כן. למרבית הפרדוקס, במשטרים אלה מידת ההשתתפות הפוליטית היא נמוכה ומתמצה בעיקר בהשתתפות בבחירות (42 Breslin, :1998.(Hague, Harrop & עדיין, עם כניסתם של מאפייני ניהול ציבורי חדש (NPM) הושם יותר ויותר הדגש על שיתוף אזרחים בתהליכי קבלת החלטות והיתרונות הגלומים בכך למדינה הדמוקרטית.(Mizrahi, Vigoda-Gadot & Cohen, in press) היעדר ערוצי השתתפות פוליטית פוליטיקה אלטרנטיבית מתחרה בהשתתפות פוליטית, בכך שמאמציהם של פרטים וקבוצות להספקת מוצרים ציבוריים מתרכזים בערוצים אלטרנטיביים לאלו המוסדיים-פורמאליים ובצורה שאינה חוקית או על גבול החוקיות. השתתפות אזרחים בתהליכי קבלת החלטות בתחומי מדיניות שונים והתחושה כי נתונה בידם יכולת השפעה על תוצאות המדיניות אמורה להפחית את שאיפתם לנקוט יוזמות של פוליטיקה אלטרנטיבית. לעומת זאת, כאשר חשים האזרחים כי יכולות ההשפעה שלהם חסומות, הם יטו לפנות לכיוונה. בשנים האחרונות נראה כי ניתנת תשומת לב גוברת והולכת לעניין שיתוף האזרחים בהחלטות הממשל והכללתם בתהליך הפוליטי של קביעת מדיניות Edelenbos, 2005; Koontz, 2005; Parkinson, 2004; Vigoda, 2002; Mizrahi, 2002; King, Feltey ) Suse, 1998 &). ההנחה הרווחת היא כי פעולת ההשתתפות לא זו בלבד שמקדמת את השאיפות והאינטרסים של הפרט, אלה אף תורמת ליציבותה של המערכת הפוליטית ומשמרת את "כללי המשחק" הקיימים ) Mizrahi,.(Vigoda-Gadot & Cohen, in press חיניץ (2000 (Chinitz, הסיק כי השתתפותם של האזרחים בישראל היא תולדה של תהליכי למידה חיוביים, והציע מספר כיוונים למקבלי ההחלטות במדיניות הציבורית לעודד את השתתפותם של האזרחים. זאת מתוך הנחה, שתחרות מבוקרת והשתתפות אזרחים יכולים להשלים זה את זה בצורה טובה. על פי רציונאל זה, מתן אינפורמאציה לקבוצות שונות בחברה הישראלית רק תשפר את הרווחה החברתית. תפיסה זו חופפת לתפיסת העולם הכלכלית אשר התפתחה אצל "אסכולת שיקאגו", הרואה בריבוי קבוצות האינטרס ובתחרות ביניהן כעניין חיובי אשר יוביל בסופו של דבר לשווי משקל אופטימאלי ויעיל (מזרחי ומידני, 2006). אולם, יותר ויותר ניתוחי מקרים של השפעת קבוצות אינטרס בישראל מלמדות כי המציאות הישראלית יותר מתאימה לניתוח תוך שימוש בהנחות "אסכולת ורג'יניה", אשר תוארה אף היא לעיל. משבר המשילות, המאפיין רבות מהדמוקרטיות המסורתיות, התחזק מאוד בעשורים האחרונים (נחמיאס וסנד, 1999). זאת לצד כרסום מתמשך בהשתתפות הפוליטית של אזרחי דמוקרטיות אלו במוסדות הפוליטיים ובחוסר האמון הגואה שלהם בסוכני המערכת הדמוקרטית. בהמשך להסברו של הירשמן, הרי שברגע שפרטים חשים כי אופציית ה"קול" (Voice) חסומה בפניהם, הם יטו יותר "לצאת" מהמסגרת בה הם באינטראקציה. כאשר המסגרת הנתונה היא מונופול בלעדי להספקת מוצרים ציבוריים, תחושת אי היכולת להשתתף תעודד אותם לעיתים לספק לעצמם את המוצרים הללו בצורת פוליטיקה אלטרנטיבית. עם קום מדינת ישראל, התאפיינה המערכת הפוליטית, 205

216 כמו גם הכלכלית והמנהלית בריכוזיות רבה מאוד (הורוביץ וליסק, 1990). ריכוזיות זו השפיעה אף בעשורים הבאים על ישראל, בעיקר בכך שמנעה במידה רבה התפתחות של תרבות פוליטית משתתפת שבה פתוחים ערוצים רבים בפני הציבור להשפיע על תהליך קביעת המדיניות. בשל כך, התנקזו רוב הבעיות והדילמות לפתחה של המערכת הפוליטית. מאחר שלא היו מנגנונים חלופיים לפתרון קונפליקטים, נוצר עומס עצום על המערכת הפוליטית. מציאות זו הובילה בהדרגה לחוסר יכולתה של זו להתמודד עם מגוון הבעיות והביקושים הציבוריים. השמתו של מימד הביטחון במרכז השיח הציבורי היוותה אפשרות לדחיקתן הצידה של בעיות רבות, אולם בעיות אלו לא נעלמו מאליהן, החמירו עם הזמן והתפרצו בזו אחר זו בצורה שהעמיקה את השסעים הרבים בחברה הישראלית (מזרחי ומידני,.(129 :2006 כפי שמראה זאת העבודה, התנאים המבניים הריכוזיים הנם אחד הגורמים המשפיעים ביותר על היווצרותה של פוליטיקה אלטרנטיבית. העבודה גם מציעה, כי למרות שלעיתים השתתפות יכולה לכאורה להוביל לתוצאות לא רצויות, התוצאות המתקבלות מהיעדר שיתוף של אזרחים יכולות להיות הרסניות בהרבה. חוסר היכולת להשתתף ותחושה של ערוצי השתתפות חסומים אצל פרטים וקבוצות בציבור, יכולים לעיתים להוביל להתנהגות לא חוקית או על סף החוקיות אשר לטווח הארוך, לאחר שינויי תצורה אבולוציוניים, תוביל לפגיעה בערכים ובחברה הדמוקרטית (או כפי שתוגדר במסגרת דיוננו: "פוליטיקה אלטרנטיבית מהפכנית"). 206

217 7.5. נספח 5 מדינת הרווחה, שירותי בריאות ומדיניות רווחה ובריאות מדינת הרווחה מהי? השאלות מהי הגדרתה של מדינת הרווחה? כמו גם מה הוא התפקיד שהיא ממלאת בחברה? הינן שאלות אשר קשה מאוד למצוא עליהן הסכמה מוחלטת בספרות. קורפי (5 (Korpi, :2003 מצביע על העובדה, כי חוקרי מדינת הרווחה בדור האחרון נמנעים ברובם מלנסות ולהגדירה במדויק ומסתפקים בתיאורה כ"סל של תשלומי העברה ושירותים חברתיים". הגדרה שאינה מספקת לדעתו למחקרי עומק של מדינת הרווחה ) ;2002 Palme, Korpi & 2001). אולם, דומה כי בחינה אמפירית של תיאוריה העוסקת בשירותי רווחה תצא חסרה ללא הגדרה נומינלית של מושא המחקר, ולפיכך הניסיון להגדרתה של מדינת הרווחה מתחייב בדיון תיאורטי. באופן כללי ביותר, מדינת רווחה היא מדינה שמקבלת אחריות לרווחם של כלל אזרחיה. מדינת רווחה מבקשת להבטיח ולהשיג מינימום מסוים של שירותים לכל אדם ואדם, אך היא איננה מתיימרת להשיג שוויון מלא. מטרתה לתקן עיוותים הנהוגים בשיטה הקפיטליסטית, אך היא לחלוטין איננה מבקשת לבטלה (דורון, 14-15). 1997: בריגס (228,(Briggs, :1961 הצביע על שלשה מימדים עיקריים של מדינת הרווחה, בהן אחריות המדינה לרווחת אזרחיה באה לידי ביטוי. הראשון הוא זה הכלכלי. כאן תשרור הסכמה בדבר חיוניות מעורבות הממשלה בכל תחומי הפעילות הכלכלית, בכדי להשיג יעדים חברתיים. היינו, קיומו של מגזר ציבורי הפועל לצידו של מגזר פרטי. המשק במדינת הרווחה בעל תכנון חלקי לפחות של הפעילות (ולא רק פעילות הנקבעת על ידי כוחות השוק לבדם). המישור השני הוא זה התעסוקתי. כאן נדרשת נכונות לקיים מדיניות כלכלית ופיסקאלית שתבטיח שמירה על רמה גבוהה של תעסוקה ותמנע אבטלה. אחרון הוא המישור החברתי. כאן יבואו פיתוח והפעלה של מערכת שירותי רווחה, בתחומים הבאים: ביטחון סוציאלי, בריאות, חינוך, שיכון ושירותים טיפולים אישיים. אולם, הגדרתו זו של בריגס אינה שלמה, מכיוון שהוא מתעלם מאלמנט חשוב נוסף של מדינת הרווחה: גביית מסים ופיזורם מחדש בחברה כמנגנון ויסות חברתי (25-26 Heidenheimer, :1981.(Flora & לפיכך, ניתן אולי יהיה להסתייע בהגדרות מטרותיה של מדינת הרווחה על מנת להגדירה. דורון הציע, כי האסטרטגיות של מדינת הרווחה יהיו הבטחת ביטחונם הסוציאלי של תושביה, צמצומו של אי-השוויון ואינטגרציה חברתית המובילה לסולידאריות חברתית (דורון, 16-20). 1997: ניתן איפוא לנסות ולקבוע כי "מדינת הרווחה" הנה למעשה מדינה בה מימוש המטרה של הבטחת רווחתם של כל תושביה נתפסת כאחריותה של החברה ובאה לידי ביטוי באמצעות מנגנוני המדינה. נוסף לכך, מיועד הרעיון העומד בבסיס מדינת הרווחה לקדם עקרונות של שוויון הזדמנויות וחלוקה צודקת של משאבים. הפעילויות הנדרשות על מנת לממש מטרות אלה מתבטאת במערכת של ביטוח סוציאלי, בפעולה יזומה של הממשל לפיתוח מקורות תעסוקה והבטחת מענקי אבטלה, בפעולות שתכליתן לאפשר קיום ברמת מחיה סבירה לעובדים שפרשו מעבודתם, בפיתוח תוכניות שיכון, בעידודן והרחבתן של אפשרויות חינוך והשכלה ובדאגה מיוחדת לקבוצות החלשות שבאוכלוסייה. כך גם, נתפסת מדינת הרווחה כאחראית להספקתם של שירותי בריאות ברמה סבירה לכלל תושביה ) Webster,.(1982; 1985; 2001 אספינג אנדרסן (Esping-Andersen) הציג לפני כשני עשורים טיפולוגיה המבחינה בין שלושה טיפוסים עיקריים של משטר רווחה: הדגם הליברלי, השמרני והסוציאל דמוקרטי (74.(Esping-Andersen, :1990 טיפולוגיה זו מהווה למעשה פיתוח מאוחר יותר של ההבחנה שטבע לפנים טיטמוס (30-31,(Titmuss, :1974 שהבחין בין 3 מודלים שונים של מדינות רווחה. המודל הראשון הוא זה ה"שרידי".(Residual) הכוונה כאן 207

218 להנחת היסוד כי ישנן שני ערוצים "טבעיים" אשר דרכם הצרכים של הפרט מסופקים בצורה טובה: השוק הפרטי והמשפחה. על פי מודל זה, רק כאשר שני אלו מתפרקים אמורים "להיכנס לפעולה" מוסדות המדינה לטובת הפרט וגם אז רק באופן זמני. המודל השני הוא זה המבוסס על בטחון סוציאלי לפי ביצועים Achievement-) Industrial.(Performance על פי מודל זה, קריטריונים של זכאות, ביצועי עבודה ופרודוקטיביות הם אלו שישפיעו על הספקת צרכי רווחה לפרט. המודל השלישי הוא זה המוסדי Redistributive),(Institutional והוא רואה ברווחה חברתית כמוסד מאחד עיקרי, המספק שירותים אוניברסאליים מחוץ לשוק על פי עקרון הצורך של הפרט. למעשה, הבחנה זו שמה על פני קו רצף את שלושת המודלים (לפי סדרם) כמעין התפתחות היסטורית (מעט לינארית) של מדינת הרווחה. כך, ההתייחסות למודלים השונים של מדינת הרווחה אינם פרי השפעות פוליטיות-היסטוריות שונות, אלא מייצגים שלבי התפתחות שונים ושינויים ערכיים (1991: ,.C.(Pierson, שטר הרווחה הליברלי קיים בעיקר בארצות האנגלו-סקסיות ארה"ב בריטניה ואחרות. בסוג משטר זה, האידיאולוגיה והכוחות הפוליטיים הדומיננטיים נוטים לגלות עוינות יחסית כלפי מדינת הרווחה. המשטרים במדינות אלו נוטים לעודד את הכוחות הפועלים בשוק הפרטי להפיק ולספק את שרותי הרווחה השונים עבור החברה. את הספקת שרותי הרווחה הציבוריים לקבוצות חלשות ועניות, מקפיד הממשל להתנות במבחנים שונים של אמצעים והכנסות. משטרים אלו מנסים לצמצם את אחריותה של המדינה לרווחת האוכלוסייה ומקבלים ללא עוררין את הגידול בפערי השכר. כתוצאה מן המדיניות הנהוגה במשטרים אלו מתרחבים הפערים הכלכליים וחל גידול בממדי העוני. אחד המאפיינים הבולטים אצל משטרי רווחה אלה, הוא חולשתם של גופים פוליטיים וארגונים חברתיים המעוניינים לשמור על קיומה של מדינת הרווחה. במדינות המאמצות דגם זה ניתן להבחין במדיניות של רה-קומודיפיקציה (הסחרה מחדש) של שירותי הרווחה. היינו, נבחין במגמה של צמצום (Retrenchment) מדינת הרווחה במובן אחריותה של המדינה והכנסה או החזרה לשוק הפרטי את התוכניות שהמדינה הייתה אחראית לפנים על יישומן וביצועם בשטח. מאפיין נוסף של מדינות אלו, הוא ניסיונן המתמשך לנגוס ולקצץ ככל שניתן את תשלומי הביטחון הסוציאלי, הן בקיצוץ דמי אבטלה או הבטחת הכנסה לפרטים שאינם עובדים והן בהמצאת מנגנונים שונים שייאלצו את אותם הפרטים לחזור למעגל העבודה. כך גם, מובילה מדיניות זאת הסכמה עם העובדה כי פערי השכר הולכים וגדלים בין העשירונים השונים בחברה ובמיוחד את שחיקת השכר של עובדים חלשים ובלתי מאוגדים. כך למשל, הראה פירסון כיצד במדינות אלו צמחו מימדי העוני והתרחבו באופן דרמטי הפערים החברתיים באותן החברות שאימצו את דגם זה בצורה בולטת ורבה יחסית למדינות אחרות החברות ארגון לשיתוף פעולה ופיקח כלכלי (444.(Pierson, :2001 לעומתו, במשטר הרווחה הסוציאל-דמוקראטי, הקיים בין בעיקר במדינות סקנדינביות, האידיאולוגיה והכוחות הפוליטיים הדומיננטיים אוהדים על פי רוב את מדיניות הרווחה ותומכים בה, עובדה המאפשרת בניית קואליציות הפועלות לקידום ושימור מדינת הרווחה. לפיכך, נצפים במקומות אלו מערכות מקיפות של שרותי רווחה ובטחון סוציאלי. הזכות לקבל גמלות ושירותים בסוג משטר זה מושתת על מעמד האזרחות ועל הזכויות החברתיות הנגזרות ממנו, כאשר תפקידו של המגזר הפרטי בייצור והספקה של שרותי רווחה קטן מאוד יחסית. כוחם המאורגן של העובדים חזק ובעל השפעה פוליטית, ומערכות הרווחה שמות דגש חזק על פיתוח ה"הון האנושי". למדיניות במשטרים סוציאל דמוקראטיים יש השפעה ניכרת על צמצום הפערים הכלכליים והחברתיים ועל הפחתת ממדי העוני, תוך דגש על חלוקה שוויונית. אחרון, משטר הרווחה השמרני קיים בעיקר במדינות מערב אירופה (בין היתר: צרפת, בלגיה, גרמניה ואוסטריה) ומתאפיין ברמה גבוהה יחסית של הוצאה ציבורית לענייני רווחה. דעת הקהל במדינות בעלות משטר זה נוטה לתת גיבוי פוליטי חזק לפיתוחה ושימורה של מדינת הרווחה שהתגבשה בהם. 208

219 במקרים רבים תוכניות הביטחון הסוציאליות מנוהלות על ידי ארגוני עובדים והמעסיקים עצמם. משטרים אלו נתמכים על ידי מפלגות נוצריות-דמוקראטיות הנמצאות בדרך כלל במרכז הבמה הפוליטית וימינה ממנו. למרות הנטיות השמרניות, משטרים אלו גילו במשך השנים מחויבות פוליטית למבנה הבסיסי של מדינת הרווחה שהתפתח בהם. במדינות אלו מטרת המדיניות היא לשמר את המעמד הכלכלי חברתי היחסי של הקבוצות השונות באוכלוסייה. הדגש אינו על השגת שוויוניות, אלא מושם על המאמץ ליצירת מערכת חברתית ריבודית יציבה, באמצעות הבטחת זרימה קבועה של הכנסה למשקי הבית בקבוצות החברתיות השונות (74.(Esping-Andersen, :1990 נורמטיבית, ערכים ועמדות של ציבור אמורים להשתקף במדיניותם ובמיוחד בתקציביהן של מדינות בעלות חברות דמוקרטיות. לפיכך, ניתן להניח כי עם הבנה טובה יותר של הערכים והעמדות כלפי מדינת הרווחה בחברות מערביות שונות ולאורך זמן, קל יותר יהיה לבחון את התנהגותם הפוליטית של הממשלות השונות בנושא מדיניות הרווחה במדינות אלו. פירסון הראה (41,.C :1991,(Pierson, כי במשך עשרים וחמש השנים שבאו לאחר מלחמת העולם השנייה הייתה זו הפרספקטיבה הסוציאל-דמוקראטית אשר שלטה בתפיסה האורתודוקסית של קפיטליזם ומדינת הרווחה. החל משנות ה- 60 המאוחרות, החלו אתגרים רבים, הן מהימין הכלכלי אך גם משמאלה לו, ניצבים בפני פרספקטיבה זו. "הימין החדש" היה זה אשר יותר מכל קרא תגר על מדינת הרווחה במדינה הסוציאל-דמוקרטית. הטענה העיקרית של זרם פוליטי זה הייתה כי מדינת הרווחה פוגעת בחופש הכלכלי, הפוליטי והמוסרי של החברה. ניתן להניח, כי מאחורי הסברו זה של פירסון, מסתתרת ההשערה כי הערכים והעמדות של הפרטים כלפי מדינת הרווחה, תלויים בקשר עמוק עם מצבן הכלכלי של המדינות בהן הם נתונים. כך, הימין החדש, המזוהה עם ה"רייגניזם" וה"תאצ'ריזם", היה למעשה עירוב של ליברליזם כלכלי ותחיה קונסרבטיבית דתית. שחרורה של הכלכלה, זוהה עם הרצון לחזק את "החוק והסדר" במדינה, מדיניות חוץ לאומנית יותר, נסיגה מזכויות אדם, העלאת קרנו של ערך "חיי המשפחה המסורתיים" והעלאת ערכה של הדת ו"מוסר הרוב" (1987.(King, האידיאולוגיה הליברלית נתמכה אף על ידי חוקרים והוגים שונים (גרזון, 2002). יותר מכל, היה זה הייק (109 :(2) 1982 (Hayek, אשר היטיב להציג את משנתו הסדורה בנושא מדינת הרווחה וחובותיה (המינימאליות) של המדינה. בדומה לעקרונות ה"יד הנעלמה" של אדם סמית' לפניו, דיבר הייק על "האופי המיוחד של סדר ספונטאני המיוצר על ידי כוחות השוק בעוד אנשים פועלים לפי כללי החוק של בעלות, נזקים וחוזים". אליבא דהייק, על המדינה לספק כללי משחק ברורים לשחקנים הפועלים על פי כוחות השוק, מבלי להתערב ולהשפיע על התוצאות בצורה ישירה. כך, הפונקציות אשר עבורן על המדינה לגבות מסים על מנת לווסתם חזרה לציבור מוגבלות עבור הספקת ביטחון לאומי כנגד איומים אקסוגניים, אספקת בטחון פנים לשימור החוק והסדר ולשמירה על עקרונות החזקה הפרטית, הנזק שאנשים עלולים לגרום זה לזה והחוזים הנכרתים ביניהם והספקת "מוצרים ציבוריים" (ולאו דווקא באמצעות הספקתם הישירה או ניהול ישיר שלהם בידי המדינה). מוצרים אלו הנם מוצרים אשר כוחות השוק אינם מסוגלים לספקם בצורה יעילה בעצמם ("כשלי שוק"), כגון: הגנה כנגד אלימות, רגולציות של בריאות ציבורית ובנייה ותחזוק של תשתיות ציבוריות כגון כבישים, גשרים וכיוצא באלה. מעבר לאלו, מוסיף הייק את חובת המדינה לספק מינימום הכנסה לכל אדם שאינו יכול לקיים את עצמו בשוק החופשי, כגון זקנים או נכים שאינם מסוגלים לצאת ולעבוד (55 :(3) 1982.(Hayek, עדיין, המודל הקפיטליסטי ומדינת הרווחה יהיו שונים כמעט בכל אספקטים הקיימים ביניהן. ראשית, ההתערבות שתעשה המדינה בכוחות השוק החופשי על מנת לסייע למדינת הרווחה, תהיה לעולם לא אופטימאלית במונחים כלכליים. שנית, מדינת הרווחה מתנגשת עם עקרון החזקה הפרטית והחוק, כפי שהם משתקפים מתוך השקפת ה"חופש האינדיבידואלי" של הייק. שלישית, לא ניתן להגדיר שום חוקים 209

220 (או: "כללי משחק") או מעשים כ"הוגנים" או "לא הוגנים". לקיחה מרווחי השוק לטובת מדינת הרווחה אינה בהכרח יכולה להיקרא: "צדק חברתי", משום שעצם העובדה שהלקיחה היא מאלו ש"מצליחים" יותר יכולה להיחשב כלא הוגנת (שם, 86). כפי שיראה זאת הדיון בהמשך, רעיון זה נמצא גם אצל חוקרי כלכלה פוליטית אחרים ובמיוחד זוהה הרעיון גם עם תיאוריית הבחירה החברתית. טיעונים אחרים שהועלו היו כי צמצום המעורבות הממשלתית ובעיקר הפרטה מחזק את החברה האזרחית ומעודד את העצמאות, האחריות וכושר היזמות של הפרט. כך, מגבירה המדינה את יכולת הפעולה ומימוש הפוטנציאל של המגזר הפרטי והשלישי ובמיוחד את כניסת היזמים מהמגזר העסקי לתחומי הרווחה (אייזנשטדט ורוזנהק, 2001; קטן, 2001). כפי שנראה עתה, גם תחום שירותי בריאות, כמוצר ציבורי, סובל מכשלים שונים ומעורר אצל רבים שאלות נורמטיביות שונות לגבי אופן הספקתו. מדינת הרווחה ושירותי בריאות המושג שירותי בריאות אף הוא תחום נרחב ביותר ובמסגרתו נכללים סוגים שונים של שירותים, בחלקם הקשורים אף לתחומים שבעבר לא נחשבו כחלק משירותי בריאות. ביטוח בריאות נידון לרוב בהרחבה בהקשר של מדינת הרווחה המודרנית כחלק מהשאלה לגבי חובתה של המדינה במתן ביטוח סוציאלי (שורץ ודוידוביץ, 2005: 432-4) ובריאות היה אחד מיעדיה העיקריים של מדינת הרווחה המודרנית (2000.(Webster, הטענה הרווחת היא כי שירותי בריאות אינן מוצר או שירות פרטי רגיל. מאמרו של ארו (1963 (Arrow, "אי ודאות והכלכלה של מדינת הרווחה בשירותי בריאות", הפך לאחד החיבורים בעלי ההשפעה הגדולה ביותר בתחום הכלכלה של שירותי הבריאות. תרומתו העיקרית של המאמר הייתה בהשוואה היסודית שהוא ביצע בין השוק הפרטי הקלאסי לבין שירותי בריאות. ארו הראה, כי מגוון רחב של תחומים מונעים מהשוק של שירותי הבריאות לספק הקצאה כלכלית יעילה של שירותים, כאשר זה העיקרי מביניהם הוא "חוסר יכולת השיווק" שלו Marketability") ("Lack of את המוצרים והשירותים הרבים הקשורים הנכללים בתוכו. זאת, בעיקר בגלל שמוצרי בריאות מסוימים אשר קיומם משפר את יכולת ההקצאה היעילה לו היו קיימים, פשוט אינם ניתנים לרכישה בשוק. הוא הראה, כיצד חוסר כזה של מוצרים ושירותים מעורר מוסדות חברתיים שלא מהשוק Institutions") ("Non-market Social אשר נכנסים לואקום שנוצר, למעשה משפרים את הקצאת המשאבים. אותם המוסדות הנם למעשה פעמים רבות נורמות התנהגות החורגות מההתנהגות התחרותית ה"נורמאלית" של השוק החופשי (2001 Chernew,.(Arrow, ;1963 למעשה, שירותי בריאות נחשבים כ"מוצר ציבורי" (72 Vining, :2005,(Weimer and וככזה ישנן בעיות רבות הקשורות להספקתו. אולם, ישנן בשירותי בריאות אף בעיות ספציפיות הייחודיות לתחום זה. ראשית, למטופלים אין אינפורמציה מלאה על השוק (חוסר סימטריה באינפורמציה), בודאי לא כמו שהיא ישנה אצל הרופאים, בעיקר הואיל ומרבית הפרטים מוגבלים לנושאים הספציפיים המעניינים אותם בשירותי הבריאות Haas-).(Wilson, 2001 שנית, בעוד חלק מהמוצרים והשירותים ניתנים לתכנון ולשליטה בידי המטופלים, הרי שישנם טיפולי חירום (כגון התקף לב או תאונה) אשר אינם ניתנים לתכנון ולצריכה מבוקרת על ידי הפרט ) :1963 Arrow ). חולי לרוב הנו לא צפוי ויקר. ביטוח רפואי הינו למעשה חוזה המבטח את הפרט מפני מצב בו יחלה ויאלץ לשלם בפתאומיות סכומים גדולים. כך למעשה, ישנה כאן הצלחה של השוק להתגבר על כשל שוק חמור (2001.(Glied, ללא מוסד חשוב זה, לא ניתן יהיה להעביר משאבים בצורה יעילה למקומם היעיל ביותר. השימוש בשירותי בריאות במקרים רבים משפיע לא רק על תועלתו הישירה של הפרט הצורך את השירותים אלא אף על התועלות של פרטים אחרים בחברה (השפעות חיצוניות). כך למשל, שימוש בחיסון כנגד מחלה מדבקת 210

221 עשוי לא רק להועיל למחוסן, אלא אף לפרטים אחרים הבאים עימו במגע ועשויים להידבק. בכך, נלוות גם לפרטים אלו תועלות נוספות הנגררות מאי הידבקותם במחלה. מכיוון שפעילות הפרטים מונחית לרוב על פי עקרון מיקסום תועלת עצמית, הרי שהשפעות חיוביות אלו אינן נלקחות בחשבון בקביעתם את רמת והיקף השימוש בשירותי הבריאות. כך, רמת והיקף השימוש בשירותי הבריאות במשק הפועל על פי כוחות השוק החופשי עשוי להיות נמוך מהאופטימום החברתי. הסובסידיה היא אחד האמצעים העומדים לרשות הממשלה או גורמים ציבוריים אחרים לתיקון אי היעילות של מנגנון השוק החופשי ולהשגת רמה וחלוקת תצרוכת רצויה (במקרים בהם התועלת החברתית ממתן הסובסידיה עולה על עלות הסובסידיה). במקרים בהם ביקוש הציבור נמוך מהרצוי, כפי שהוסבר לעיל, ניתן על פי קריטריונים של יעילות להפנות את הסובסידיה לצרכני או ספקי בריאות כך שתאפשר הגדלת רמת התצרוכת על פי חלוקה רצויה בחברה (שאול, 17). 1987: עופר ורוזן (עופר ורוזן, 13) 2002: הסבירו, כי מלבד כשלי השוק, הבעיות הכלכליות הנוגעות במגזר הבריאות נחלקות לעוד שני סוגים של בעיות. הראשון הוא הגברת עלויות כתוצאה משיפורים טכנולוגיים. כך, שיפורים טכנולוגיים בתחום הבריאות הגורמים לעיתים קרובות להגדלת העלויות של מערכת הבריאות. למעשה, רק מקצת השיפורים הטכנולוגיים המתבצעים מתבטאים בחיסכון בהוצאות במגזר הבריאות עצמו. הסוג השני הוא רגישות חברתית גבוהה לאספקה נאותה ושוויונית של שירותי בריאות לכל. בשל החשיבות הרבה של מצב הבריאות לרווחת הפרט וכושר השתכרותו, העמידו ממשלות רבות את האספקה הנאותה והשוויונית של שירותי הבריאות כמטרה חברתית חשובה. כתולדה מכך, נטלו עליהן ממשלות רבות את האחריות הישירה למימון ולביטוח השירותים ולאספקתם וכן התאפיינו ברמה גבוהה של פיקוח על מבטחים וספקי שירות פרטיים. אולם, מעבר לבעייתיות שנסקרה כבר בכל הקשור למוצרים ציבוריים, ישנן בעיות נוספות בכל הקשור בהספקתם של שירותי בריאות כחלק ממדינת הרווחה (כמו גם במוצרים ציבוריים נוספים) ובעיקר באה כאן לידי ביטוי בעיית "המנהל סוכן".(Principal-Agent) בעיה זו נפוצה יותר דווקא אצל בעלי הכנסה נמוכה ובעלי מעמד סוציו-אקונומי נמוך. כך, המדינה אינה יכולה לסמוך ולתת בידי הורים כסף להספקת שירותי בריאות לילדיהם, על מנת שיספקו אותם לילדיהם בצורה היעילה ביותר, הואיל וייתכן כי יהיו הורים אשר יעדיפו להשתמש בכספים אלו לביקור בפאב המקומי ולא להספקת שירותי בריאות לילדיהם, אילו התקציב שבידיהם מספיק רק לאחד מהשתיים (803.(Munro, :2000 אצל מגזרים חלשים אלו אף מתעצמת בעיית ה"מנהל-סוכן" מכיוון שפעמים רבות אין בידם את המשאבים ללקט במהירות אינפורמציה בסיסית הנחוצה להם. כך למעשה, פעילותם של מוסדות המדינה והתייחסותם לשירותי בריאות הינה משתנה חשוב מאוד בכל הקשור להספקת שירותי הבריאות. לפיכך, קשה למעשה להפריד בין הטיפוס של מדינת הרווחה הנתונה לבין שירותי הבריאות הנתונים בה. מדיניות ציבורית והפוליטיקה של מדינת הרווחה הגורם הכלכלי היה אחת הסיבות המוצהרות העיקריות לצמצומה של מדינת הרווחה. הטענה הייתה, כי מדינות רבות החלו להבין כי מגזר ציבורי גדול והקצאות משאבים מרובות לנושאי רווחה פוגם ביכולת התחרות שלהן עם מדינות אחרות. כך, שימש הטיעון הכלכלי-פונקציונאליסטי רבות בידיהם של פוליטיקאים ומקבלי החלטות שונים של מדיניות ציבורית במדינות המערב. ההנחה שהושמעה הייתה כי לציבור האזרחים במדינה מטרות משותפות וכי יש לפעול יחדיו על מנת "לצאת הבוץ" הכלכלי. למול טיעון זה, נשמעו אף קולות ביקורתיים, מרקסיסטיים בשורשם, אשר הצביעו על הרטוריקה הכלכלית-פונקציונאליסטית המשמשת את הגורמים הפועלים לצמצומה של 211

222 מדינת הרווחה. הטענה שנשמעה היא כי המדינה מחולקת למעשה לקבוצות ותתי-קבוצות, כאשר הקבוצות החזקות למעשה משתמשים במניפולציות שונות על מנת ליצור "תודעה כוזבת" (במונחיו של מרקס) אצל שאר הקבוצות ולהסתיר את הפעולות שנעשו להגשמת האינטרסים המיוחדים שלהם. כך, שימש הטיעון הכלכלי כמכשיר ל"שליטה נורמטיבית" של האזרחים. היינו, כלי שנועד לשלוט בהם בצורה מניפולטיבית ומתוחכמת 3 (דהרנדורף, 1973). מלבד שימוש רטורי בהסברה שבנחיצות או החובה לקצץ בתקציבי מדינת הרווחה, נקטו מקבלי החלטות שונים בעולם אשר שאפו לקצץ את ההוצאות הציבוריות לתקציבי רווחה גם באסטרטגיות ודרכי פעולה אחרות. כך למשל, הראו פירסון ואחרים, כיצד נקטו מאז שנות ה- 80 המוקדמות הממשלות במדינות הקפיטליסטיות באירופה ובארצות הברית צעדים שונים שתכליתם לקצץ, בדרכים שונות ותוך אסטרטגיות ארוכות טווח, את תוכניות הרווחה השונות, לצמצמן ולשנות את אופיין. צעדים אלו אכן הצליחו, במקומות רבים בעולם, לצמצם את מדינת הרווחה. פירסון זיהה שתי אסטרטגיות עיקריות הננקטות על ידי השחקנים החותרים לצמצומה של מדינת הרווחה. אשר מתוכן נגזרות טקטיקות המשלימות תוספתית זו את זו. האסטרטגיה הראשונה היא החלשתם של בסיס המשאבים שניתן לגייס למימון שירותי הרווחה. כאשר הטקטיקות הנגזרות ממנה הנם הורדת מיסים (הורדת גובה המסים כך שבסיס המשאבים ממנו ניתן לגייס תקציבים לשירותי רווחה ובטחון סוציאליים יקטן), הגבלת היכולת לגבות מסים בעתיד (קביעת כללים ומגבלות חוקיות המונעים לעתיד את האפשרות להגביר או להגדיל את גביית המסים במדינה. כך, מוגבלת לעתיד יכולת ההכנסה של משאבים להספקת שירותי רווחה) ווויזביליות של המיסוי (הגדלת יכולת הנראות של המסים הנגבים בעיני האזרחים, כך שהאזרחים יכולים לבצע את הקשר בין שירותי הרווחה למסים המשולמים כך, על ידם. מתחזקת דעת הקהל כנגד גביית מסים לטובת שירותי רווחה). האסטרטגיה השנייה הארגונים והמוסדות החברתיים הפועלים לחיזוקה של מדינת הרווחה ועשיית דה-לגיטימציה להם. החלשת היא הטקטיקות במושג "שליטה הנורמטיבית" נעשה שימוש רב בספרות העוסקת בתרבות ארגונית בעיקר אצל הזרם המכונה: "יחסי הקונפליקט". 3 שליטה הנורמטיבית היא למעשה סוג של שליטה, אשר אינו מתבסס על שכר ועונש בלבד אלא גם ובעיקר על הפנמת ציפיות ארגוניות בקרב העובד. כך למעשה, הופך העובד למפקח על עצמו. השליטה הנורמטיבית, בשונה משיטות פיקוח קונוונציונליות (שכר ועונש), אינה מצריכה מפקח חיצוני וכך משוחרר המנהל לביצוע מטלות אחרות. הגישה המוסדית אינה רק שותפה להנחות היסוד הביקורתיות של גישת הקונפליקט החברתי אלא אף מקצינה אותן. על פי הגישה, הארגון מורכב ממערכת של אינטרסים, אשר קיומם מחייב לגיטימציה חברתית. כדי להגביר את הלגיטימציה ובהמשך לכך לתגבר משאבים מוזרמים, משתמש הארגון בטקסים ובסמלים שונים. כך בעצם תלויה "התרבות הארגונית" במידה רבה מאוד באילוצים פנימיים. אילוצים אלה מייצגים למעשה את האינטרסים של הקבוצות החזקות בארגון. אילוצים חיצוניים מייצגים ערכים חברתיים ומוסדיים. ה"טקסים" מייצגים פעילויות סמליות ותרבותיות, שהן למעשה על פי גישה זו, פעילויות שהפכו שיגרה ריקה מתוכן (מעין ריטואל ביורוקראטי), כאשר מתקיים ניסיון לטשטש ריקנות זו על ידי מסך הצהרות ויחסי ציבור. הגישה המוסדית מטילה ספק בקיום אמיתי, עמוק, של תרבות ארגונית. על פי הגישה, זו היא פעולה סימבולית אשר מנוהלת לצורך התאמת הארגון לאופנות ניהול חיצוניות ובדרך זו הארגון מבקש לרכוש לגיטימציה חברתית. כך למשל, הסבירו דימאג'יאו, פול ווולטר ) DiMaggio, Walter, 1983,(Powell and כי עצם ההצהרה של ההנהלה על ערכים ונורמות שונים, משרתת את רצון ההנהלה להבטיח את היצמדותו של הארגון לריטואל חברתי ממוסד ונפוץ הניתן לשליטה ("איזומורפיזם"). גם אם בעיקרו עוסק דיון זה בתופעה תרבותית הקשורה להתנהגותם של אזרחים במדינה דמוקרטית, ניתן (ואף נעשה) בחיבור זה שימוש בספרות ובנושאים שהוצגו בעיקר בספרות הארגונים והתרבות הארגונית. 212

223 הנגזרות מאסטרטגיה זו הם ערעור הבסיס הפיננסי של מוסדות וארגונים אלה, עריכת מסעות הסברה והתקפה עליהם ועל מעשיהם בדעת הקהל, הצגתם כלא רלבנטיים בעיני דעת הקהל, האשמתם בפופוליזם ואי-אחריות חברתית בעיני הציבור ועקיפתם של המוסדות והעברת סמכויותיהם או עוצמתם לשחקנים אחרים. התקשורת, בהקשר זה, משמשת כשחקן חשוב המשפיע (ולעיתים מונע בהשפעת אחרים) על התנהגות הפרטים בציבור ועל דעת הקהל כלפי מדינת הרווחה. מספר מחקרים שנעשו מצאו כי המדיה מציגה את העוני, כמו גם קבוצות חלשות אחרות ובעיקר מובטלים, בצורה של סטריאוטיפים המטים את דעת הקהל ומציירים תמונה לא פרופורציונאלית של המציאות. למשל, במחקר שבחן בשנות ה- 90 את הצגת את בעיית העוני לציבור האמריקאי, מצא גילאנס (1996 (Gilens, כי התקשורת ציירה באופן לא פרופורציונאלי למציאות את בעיית העוני כ"בעיה של שחורים". בעוד היחס האמיתי של העוני עמד על פחות משליש עניים שחורים והשאר אחרים, האופן בו הוצגו הדברים בתקשורת האמריקאית אפשר לציבור להסיק כי לפחות שניים מכל שלושה עניים הם שחורים. יתירה מזו, השחורים המבוגרים העניים כמעט לא הוצגו במדיה, כמו גם שחורים עובדים שלא הצליחו להיחלץ ממעגל העוני (1996.(Gilens, פעמים רבות, סטריאוטיפים של אזרחים לבנים כלפי השחורים הפחיתו את תמיכתם של אלו הראשונים במדינת הרווחה (1995.(Gilens, הרבה קודם לכן, גולדינג ומידלטון (1982 Middleton, (Golding & ניסו להסביר כיצד ומדוע המשבר הכלכלי אשר פקד את בריטניה בשנות ה- 70 גרם לעוינות של דעת הקהל כלפי העניים וכלפי מדיניות הרווחה, שנתפסה כאיום על קבוצות שונות בחברה. המחקר מתבסס על סקר אשר בחן את עמדות הציבור כלפי מדינת הרווחה וחקירת התדמית שיצרה תקשורת ההמונים בדעת הקהל. מחקרם מצא, כי למדיניות הניאו-קונסרבטיבית של תאצ'ר נלוותה צורה של שיח של: "פאניקה מוסרית" Panic) (Moral שתכליתו להציג את העניים ואת המסייעים להם כ"פושעים" או "לא מוסריים". התקשורת סייעה לשיח זה ביצירת פרץ של עוינות וסלידה (Scroungerphobia) כלפי כל אלו שאינם עובדים ונתמכים משירותי מדינת הרווחה (205 Middleton, :1982.(Golding & הרעיון הבסיסי עליו מצביע פירסון, הוא שמדיניות רווחה מרחיבה (מבחינת נפח ואיכות השירותים והמוצרים שהיא מספקת לאזרחיה ותושביה) אינה יכולה להתקיים במשק גלובאלי המתפתח ובנוי על כלכלה בעלת אופי תחרותי חריף. לפיכך, מנבאים פירסון וחוקרים אחרים בקובץ מאמרים שיצא בשנת 2001, יש לצפות כי עידן הכרסומים במדינת הרווחה יימשך גם בעתיד, על אף המתח הרב שהוא מעורר בפרטים וקבוצות שונים החוששות כי רמת החיים שלהם תיפגע כתוצאה מכך. כך, הכורח לצמצם את מדינת הרווחה עלול להכביד על המרקם החברתי במיוחד דרך יצירת בעיות הסתגלות אישיות וחברתיות שונות אצל פרטים רבים בחברה (2001.(Pierson, בטיעון הכלכלי-רציונאליסטי נעשה שימוש אף בספרות המחקרית. לעיתים, שימש הטיעון גם גישות וזרמים מחקריים שונים. כך למשל, בתוספת לנקודות עליהן הצביע הייק ואשר פורטו לעיל, מוסיפה תיאוריית הבחירה החברתית כי הבחירה הקולקטיבית לעולם תטה להניב תוצאות פחות יעילות מאלו של פירמה כלכלית. כך, מזדהים חוקרי תיאוריה זו עם הגישה הרווחת אצל אנשי "הימין החדש" כי פרויקט מדינת הרווחה הינו למעשה כשל לוגי וכלכלי כאחד. הרעיון המרכזי בהקשר זה, הינו כי מדינת הרווחה מעודדת הן את הבוחרים והן את הממשלות להיות חסרי אחריות מבחינה פיסקאלית. בעוד אינדיבידואל בשוק החופשי יעשה לעולם חישובי "עלות-תועלת", הרי ש"בשוק הפוליטי", תטען תיאוריית הבחירה החברתית, כי בוחרים וממשלות יכולים להימנע, או לפחות "לרכך", את התוצאות של החלטות בזבזניות ולחתור לדיבידנדים מבלי לשלם את העלויות האמיתיות שהן דורשות. בעוד השחקנים בשוק הפוליטי יכולים לפעול בצורה רציונאלית על מנת למקסם את תועלתם, אופי תהליך קבלת ההחלטות דרך "הפעולה הקולקטיבית" תייצר תוצאה לא אופטימאלית או אפילו שלילית ובעלת תוצאות הרסניות ) Pierson, 213

224 ,.C). : כך למשל, פוליטיקאים המונחים מיקסום סיכויי היבחרות יטו לנקוט בתקופות הסמוכות לבחירות במדיניות פופולארית כגון הפחתת מיסוי ואו הגדלת קצבאות בתקציבי רווחה, מתוך ידיעה שהציבור אינו ידוע מהן ההשלכות של כל מדיניות, בטח לא ברמה המדינית. האופוזיציה מבחינתה, תבטיח בתקופה זו "יותר תמורת פחות" על מנת לנסות ולהיבחר בעצמה. אם כי בשוק רגיל התנהגות מעין זו הייתה גורמת לפשיטת רגל כלכלית, הרי שממשלות אינן סובלות מכך (לפחות לא בטווח הקצר והבינוני) הואיל והן יכולות לבחור ולהגדיל את הגרעון הממשלתי על חשבון הממשלות הבאות. פעולות אלו גורמות לתופעות שליליות כגון אינפלאציה, הפחתת ההכנסות של המגזר הפרטי ועוד, אולם שום פוליטיקאי רציונאלי לא יהיה מעוניין להימנע מכך כל עוד המצב נתון בסדר החלטות קולקטיביסטי שכזה. ניתן להניח כי רציונאל זה יכול רק להתחזק בחברות לא יציבות מבחינה פוליטית ואשר משך הזמן של הממשלה המכהנת הינו קצר יחסית בשל חוסר יציבות זה, מה עוד שממשלות אלו נמצאות ב"עומס יתר" ובתנאי משילות קשים מאוד בשל בעיות בטחון ושסעים חברתיים. אולסון (1982 (Olson, טען, כי צמיחה כלכלית הופכת ל"מוצר ציבורי" עבור מרבית קבוצות האינטרס. יהיה זה הרבה יותר רציונאלי, אפוא, לנסות ולהפעיל לחץ פוליטי שתכליתו תקציב פרופורציונאלי יותר, מאשר לנסות להגדיל את הצמיחה הכוללת של הכלכלה. כך, נטייתם של הפוליטיקאים למיקסום סיכויי היבחרות וזיהויים את קבוצות האינטרס המאורגנות יותר כאלו המשפיעות יותר מכל על סיכויי ההיבחרות שלהם, משפיעה עליהם להבין כי בנקודה זו כדאי יהיה להם לנקוט ריסון תקציבי (1976.(Tullock, לרוב, קבוצת האינטרס המעוניינת יותר מכל 4 בריסון תקציבי מעין זה תהיה קהיליית העסקים. מעבר לכל זאת, אף הביורוקרטים עצמם, האמונים על מלאכת יישום המדיניות, עלולים להיות קבוצה בעלת אינטרס חזקה מאוד. כאן, כפי שתיאר ניסקנן וכפי שהוסבר בהרחבה בשער השני של חיבור זה, המונופול הקיים בידם על מלאכת היישום, כמו גם האינטרס המרכזי שלהם למקסם את תקציבם ישפיע על כל עניין מדיניות שירותי הרווחה. הביורוקרטים חובר להתארגנויות וארגוני עובדי "צווארון לבן", שלאחר מלחמת העולם השנייה (1978 Eltis,.(Bacon and אם כך, תיאוריית הבחירה החברתית, בעיה זו יכולה אף להחמיר, כאשר המונופוליזם של כפי שקרה עם שירות המדינה הבריטי בתקופה מעצם הפרספקטיבה הפוזיטיביסטית עימה היא ניגשת לניתוח תוצאות מדיניות, אינה מניחה נורמטיבית כי רעיון מדינת הרווחה לכשעצמו הוא דבר טוב. אולם, עצם הגישה הפוזיטיביסטית לחקר תוצאות אף אינה בהכרח מובילה למסקנתו של פירסון (45-47,(Pierson, :1991 כי מדיניות רווחה הינה בכל מקרה דבר שנתפס בעיני חוקרי התיאוריה כ"רע" שיוביל לאי יציבות. בהמשך לכך, תנסה העבודה להראות, כיצד ניתוח פוזיטיביסטי של מדיניות ציבורית, עשוי להוביל לתוצאות שונות מאלו שהצביע עליהן פירסון. כך, ניתוח 4 ההנחה הרווחת בקרב מרבית חוקרי מדע המדינה, היא כי אנשי עסקים או קהיליות העסקים אינן קבוצת אינטרס רגילה וכי בשל קשריהם החברתיים והאידיאולוגיים המיוחדים עם האליטה הפוליטית, הם נמצאים במעמד מיוחד ומועדף יחסית לקבוצות אחרות ) Kingdom, Lindblom, 1976 ;1998). Campbell, ; Dahl and מתוך התיאוריות העולות מספרות המחקר, המעמד המיוחד אליו זוכה קבוצת האינטרס של אנשי העסקים בחברה הדמוקרטית מוסברת בקשרים אידיאולוגיים וחברתיים חזקים בין האליטה הפוליטית לזו הכלכלית, ביכולת של אלו האחרונים לעצב את דעת הקהל באותה החברה, בתרומות שלהם למסעות בחירות של פוליטיקאים, ב"שדולות מיומנות" המועסקות על ידי אנשי העסקים על מנת לקדם ולשמר את האינטרסים שלהם ובתלותה של המדינה בביטחון העסקים והכלכלה.(Vogel, 1996; Wilson, 1985) 214

225 המבוסס על תיאוריה זו עשוי להראות כיצד שיקולים אינטרסנטיים של שחקנים עשויים לעיתים, הפרדוקס, דווקא להעלות את הרווחה החברתית. ולמרבית כללי המשחק הקיימים משפיעים על האסטרטגיות שנוקטים השחקנים המעורבים בתהליך קביעת המדיניות ועל התוצאות הפוליטיות המתקבלות במדיניות הרווחה. כך למשל, דרך ניתוח מקרי הבוחן של ביטוח רפואי בשבדיה, צרפת ובשוויץ, הראה אימרגוט,(Immergut, 1992) כי לא ניתן להסביר את ההבדלים בין שלושת המקרים בהבדלים ברעיונות של מקבלי החלטות, הבדלים בשותפויות פוליטיות, הבדלים בביצועים או בהשפעות של קבוצות אינטרס. מערכת הבריאות השוודית נחשבת לסוציאלית יותר מכל מערכות הבריאות באירופה, השוויצרית לפרטית ביותר, והצרפתית הינה פרי פשרה בין השתיים. את הסיבה לכך, הוא טען, ניתן להסביר בצורה טובה יותר אם מנתחים את המוסדות הפוליטיים בכל מדינה. מוסדות אלו ייסדו "כללי משחק" שונים עבור פוליטיקאים וקבוצות אינטרס שונות. בהקשר זה ה"דומיננטיות מקצועית" Dominance) (Professional של הרופאים היה משתנה שיש לבוחנו מול כללי המשחק הקיימים. בהשיגם מונופול על התמחות רפואית, רופאים נחשבים ככאלה היכולים להגביל מדיניות בריאות של תוכניות בריאות ממשלתיות. בריאות ממשלתיות. יתירה על כך, הם נחשבים כיחידים המוסמכים לקבוע השפעות של תוכניות תוכניות אלו דורשות ותלויות בשיתוף הפעולה של הרופאים, שכן תוכניות בריאות ללא שיתוף פעולה כזה אשר ייושם על הלקוחות אינו יכול לצאת לפועל. בתיאוריה, רופאים יכולים לחסום כל תוכנית שלא תיראה להם בכך שישבתו. אולם, זה עדיין לא מסביר את ההבדלים בין שלושת המקרים. בכל שלושת המקרים הרופאים התנגדו לרפורמות הביטוח של הממשלה. יתירה על כך, הרופאים הפרטיים בכל מקרה ראו את התוכנית כמשהו שיפגע באינטרסים הכלכליים שלהם. הם ראו בחופש הכלכלי כתנאי מקדים לחופש המקצועי שלהם. יכולת ההשפעה של כל קבוצה, אשר הושפעה מכללי המשחק הנתונים הוא ששינה בצורה דרמטית את המצב בכל מקום. כך, כלל משחק דוגמת יכולת הטלת וטו של שחקנים על תוכניות רווחה ממשלתיות גם נותן כוח רב למי שנבחרו, גם אם הם לא הרוב וגם מאפשר לשחקנים לחצות בין מימדים שונים בקבלת ההחלטות. מלבד עמדתם של הוגים ומקבלי החלטות שונים, משפיעה לעיתים אף דעת הקהל על אופי מדינת הרווחה 5 הנתונה. כריסטופר פירסון (168 (Pierson, :1991 טען, כי מדינת הרווחה הייתה משהו שאנשים תמכו בו ב"זמנים טובים", בהם עלתה הצריכה הציבורית והפרטית, אולם משהו שהתמיכה בו ירדה בעקביות בזמנים של שפל כלכלי. בדומה לכך, הראה קוגלין (Coughlin, 1980:31) כי לצד הסכמה עם ערכי אחריות קולקטיבית והבטחה של מינימום סטנדרט של תעסוקה, שירותי בריאות, הכנסה ושאר התנאים של קיום חברתי וכלכלי, הציבור באופן כללי אינו שולל ערכים כגון הישגים אינדיבידואליים, רמות התמיכה השתנו בין "בזבזנים גדולים" אחריות אישית, כגון שבדיה וצרפת, או כל ניסיון לשנות את השיטה הקפיטליסטית. ל"בזבזנים קטנים" על מדינת הרווחה דוגמת ארה"ב ואוסטרליה. כך גם נמצא, כי נושאים כגון: פנסיה, ביטוח רפואי, קצבאות ילדים היו הפופולאריים ביותר בעיני הציבור וזכו לתמיכה רחבה (אף כי למעשה היו היקרים ביותר לקופת המדינה), ואילו דמי אבטלה וסיוע ציבורי פחות פופולאריים. ממצאים אלו עלו בעקביות במדינות שונות, במעמדות שונים ובין בעלי דעות פוליטיות שונות 1980:52) Coughlin,.(Smith, 1989; 1987 ;Taylor-Gobby, 1985: 29; 5 להרחבה, ראה: כהן, מזרחי ויובל, : 215

226 כפי שיוצג להלן, חלק מהתהליכים שעברו על מדיניות הרווחה של מדינות המערב לא פסחו על ישראל. כך, תוך התייחסות לתהליכים שחלו במדינות שונות, תנסה העבודה לבחון ולהכיר את מדינת הרווחה ומדיניות מדינת הרווחה בישראל, כפי שהיא מעוצבת כיום במגוון תחומי המדיניות השונים. מדינת הרווחה בישראל בתקופה שקדמה להקמת המדינה התפתחה בישוב היהודי בארץ ישראל מסורת דאגה לרווחת האוכלוסייה. עדיין, כל שלב בהתפתחות מדינת הרווחה לווה בישראל, כמו במקומות שונים בעולם, בוויכוחים פוליטיים ממושכים. דורון וקרמר (1992: 6) מסבירים כי במשך שלושים השנה הראשונות, התפתחה מדינת הרווחה כתולדה הכרחית של הליך בניית האומה. ההתפתחות הושפעה גם בשל הלחצים להגן על המדינה מפני חוסר הביטחון הכלכלי הגובר אך גם בשל השינויים הרבים שחלו במוקדי הכוח המעמדיים והעדתיים, המאפיינים חברת מהגרים. בדומה לזאת הסביר רוזנהק (1999 (Rosenhek, כי בישראל (כמו אף במקומות אחרים), תהליך בניית מדינת הרווחה היה חלק מהתהליך הרחב יותר של בינוי האומה וההגדרה שנשענה על התיקוף הפוליטי של מי נכלל ומי מודר מתוך החברה החדשה. בסיסם של רשת הארגונים והמוסדות המספקים שירותי רווחה בישראל, נבנה למעשה עוד בעשורים שקדמו להקמתה של המדינה. רשת זו הושפעה מהתפתחויות החשובות שחלו על הקהילייה היהודית בישראל בתקופת הישוב ומארגונים של יהודי הפזורה והתשתיות החברתיות שלהם. חלק מן היסודות הללו עברו בירושה מתקופת המנדט, וחלקם הסתייעו בצורת המשטר הפוליטי שהתפתחה במדינת ישראל, אך מאז המחצית השנייה של שנות השבעים חל שינוי מהותי במדינת ישראל בכל הנוגע לטיבו ולמהותו של משטר הרווחה הנהוג בה. כך, חדל משטר הרווחה הישראלי להיות סוציאל-דמוקרטי באופיו ובחלק ניכר מתכניו נהפך לליברלי במהותו, בדומה למשטרי הרווחה בארצות האנגלו-סקסיות, כגון ארצות הברית ובריטניה. אך השינוי העיקרי שחל במשטר הרווחה הישראלי הוא בהתרחקותו מן האופי האוניברסאלי שלו, שבא לידי ביטוי במיקוד גמלות הביטחון הסוציאלי באוכלוסיות העניות בלבד, בהרחבת השימוש במבחני הכנסות ואמצעים, בהקשחת תנאי הזכאות לקבלת גמלות אלה ובחזרה לדגם המתאפיין ביסודות פרטיקולריסטיים וקליינטליסטים חזקים (דורון, 423). 2003: בשלושת העשורים הראשונים לקיומה של המדינה היה משטר הרווחה הישראלי סוציאל דמוקרטי ביסודו, אף על פי שהיו בו יסודות ליברליים שחלקם עברו בירושה מהמנדט. הנסיבות שנוצרו לאחר קום המדינה היוו כר נרחב להתפתחותן של רשתות קליינליסטיות במסגרת הפטרונות של המפלגות שחילקו משאבים שונים בתמורה לנאמנות פוליטית. בניגוד לנטיות אלה התפתחה כבר בשלבים הראשונים לאחר הקמת המדינה שאיפה ליצור משטר רווחה המושתת על יסודות סוציאל דמוקרטים, על פיהם יש לאחד ולרכז את שירותי הרווחה והביטחון הסוציאלי במסגרות "כלל אזרחיות" אחידות של המדינה. הדבר התבטא עם הקמת המוסד לביטוח לאומי והפעלת תוכניות של ביטוח לאומי מטעם המדינה בתחומי הזקנה, האמהות ותאונות העבודה. בתוכניות אלו מעמד האזרחות הוא הגורם המחזק את הזכויות החברתיות של קבוצות גדולות באוכלוסיה בלי התניה במבחן אמצעים או הכנסות. המאפיין החשוב של תוכניות אלו היה ניתוקן מן הכבלים הפטרוניים הקליינטליסטים שבלטו בהסדרי העבר. במקביל למגמה זו המשיכו 216

227 לפעול יסודות של מדיניות רווחה בעלי מאפיינים קורפורטיסטיים וליברליים, 6 הקורפורטיסטיים של ארגוני העובדים ובמיוחד של ההסתדרות. אשר שירתו את האינטרסים המבנה הריכוזי אשר מאפיין, בין היתר, את מוסדות הממשל בישראל, עצר פעמים רבות את הניסיונות של הכוחות האידיאולוגיים והפוליטיים החדשים מלשנות את המצב בצורה משמעותית. אנשי מפלגת מפא"י, אשר היווה את שדרתו של המנהל הציבורי בישראל והחזיקו בעמדות כוח רבות בארגוניו הביורוקרטיים השונים של המנהל, היוו לא פעם חסם לשינויים חדשים (טרוגובניק,.(1998 כך היה למשל גם בתחום ביטוח הבריאות. בתקופתה הראשונה של מדינת ישראל יוזמות שונות ניסו לקדם את חקיקתו של החוק ואו להעלותו על סדר היום. בין הניסיונות הרבים ניתן למנות את תוכניתו של קנב-קנייבסקי לביטוח סוציאלי במדינת ישראל ב- 29 ביוני 1948, פרסומים ומאמרים שונים שהתפרסמו בשנה זו ב"על-המשמר", הקמת ופרסום מסקנות של ועדות שונות, חקיקה של חוקים סוציאליים (דוגמת חוק ביטוח לאומי (1954 חקיקה שונים בנפרד או במסגרת לחוק ביטוח לאומי שלא כללו בסופו של דבר את ענייני הבריאות וניסיונות (שוורץ,.(2000 למרות האילוצים הכלכליים והמתחים הפוליטיים הפנימיים הרבים, הצליחה מדינת ישראל במשך עשרים וחמש שנות קיומה הראשונות (היינו, עד אמצע שנות השבעים) לכונן בתוכה את המבנה הבסיסי של מדינת רווחה מודרנית, הבנויה בעיקרה על יסודות של משטר רווחה סוציאל-דמוקרטי. האידיאולוגיה הדומיננטית והכוחות הפוליטיים, שהיו בשלטון בשנים אלה, תמכו על-פי רוב בפיתוח מדינת הרווחה. בהנהגת כוחות פוליטיים אלה (אם כי לעיתים תוך כדי גישה אמביוולנטית) הוקמו מערכות מקיפות של שירותי רווחה וביטחון סוציאלי, המכסות שורה רחבה של סיכוני אובדן הכנסה ומספקות גמלות כספיות ושירותים חברתיים לאנשים בקבוצות אוכלוסייה שונות הנקלעים למצבי מצוקה (דורון: 425). מאז המחצית השנייה של שנות השבעים התחולל במדינת ישראל שינוי מהותי בכל הנוגע לטיבו ומהותו של משטר הרווחה. הוא חדל להיות סוציאל דמוקרטי באופיו וחלק ניכר ממנו הפך לליברלי במהותו. השינוי העיקרי בא לידי ביטוי במיקוד גמלות הביטחון הסוציאלי באוכלוסיות העניות בלבד, בהרחבת השימוש במבחני הכנסה ואמצעים, הקשחת תנאי הזכאות לקבלת גמלות ובחזרה לדגם הבנוי על יסודות פרטיקולריסטים וקליינטליסטים חזקים בדומה למתכונת המצויה בארצות דרום אירופה (שם). האידיאולוגיה הדומיננטית בארץ, אשר התבטאה בעיקר בתפיסתן החברתית של שתי המפלגות הגדולות, ליכוד ומערך, החלו לגלות עוינות ברורה כלפי מדינת הרווחה, אשר "רוככה" על ידי רטוריקה ההפוכה למעשים בהן נקטו מפלגות אלו. תהליך דומה קרה גם במדינות מערביות אחרות, כאשר אידיאולוגיה זו קיבלה תימוכין ממוסדות חזקים, דוגמת הבנק העולמי, קרן המטבע הבינלאומית וכיוצא באלו גופים כלכליים בינלאומיים. הממשלתיים, דרישתם העיקרית של גופים אלו הייתה הסרת הוויסות הפיננסי, מדיניות פיסקאלית ומוניטארית שתכליתן הפחתת מיסוי, הפרטה והורדת האינפלאציה הקטנת הגירעונות 426). (שם: בשנות ה- 80 ולאחריהן הפכו עמדות אלו לאידיאולוגיה השלטת ויושמו במלוא עוצמתן כדי לאפשר פעולה חופשית של כוחות השוק והורדת האחריות החברתית של המדינה כלפי אזרחיה (חנין, 2000, כמצוטט אצל דורון, הדוגמא הבולטת לכך היא קופת חולים "כללית", אשר שירתה את האינטרסים הקורפורטיסטיים של הסתדרות העובדים. הותרת ההסדרים הטרום מדינתיים בתחומי הבריאות, הביטוח הפנסיוני ובמידה מסוימת בתחום הסעד והשירות הסוציאלי אפשרה את הפיכתן של קבוצות שונות באוכלוסיה, במיוחד בקרב אוכלוסיית העולים החדשים לפרטים התלויים יותר ברשתות ובמסגרות קליינטליסטיות. לסקירה מקיפה על מדינת הרווחה בישראל, ראה אסופת המאמרים: מדינת הרווחה בישראל ובעולם, חוברת מיוחדת לכבודו של פרופ' אברהם דורון (1999), ביטחון סוציאלי,

228 א( א( '): 426). דורון הסביר, כי ההתפתחויות בישראל בשנים האחרונות מקרבות אותה למה שמכונה: "משטר רווחה דרום אירופי", פרטיקולריסטי-קליינטליסטי אותו ניתן לשייך למדינות כמו איטליה ספרד פורטוגל ויוון..(Particularistic Clientelistic Model of Welfare) משטר רווחה זה הוא נוכחות בולטת של רשתות קליינטים-פטרונים, דגם זה מכונה כ"משטר רווחה אחד ממאפייניו של סוג המאורגנות סביב תוכניות שונות של רווחה ובטחון סוציאלי. נוכחות זו קשורה לתפיסת מעמדה הפטרימוניאלי של המדינה. היינו, מדינה שרכוש הכלל נמצא בידיה והיא שולטת על חלוקתו מנוגדות, 7.(Ferera, 1996) החל משנות ה- 80 וה- 90 החלו שולטות במדיניות הרווחה של ישראל שתי מגמות פוליטיות באופיין, לעיתים אף כי הן הוצגו לרוב כבעיות של ניהול כלכלי. המגמה הראשונה והעיקרית מבין השתיים, צמצום האחריות ומעורבות המדינה בדאגה לרווחת האוכלוסייה ובמרגינליזציה של מדינת הרווחה. להפחתת מעורבותה של המדינה היא מגמת הכוונה היא בדאגתה להבטחת ביטחון סוציאלי ובהספקת שירותי רווחה לכלל האוכלוסייה. הדבר בא לידי ביטוי בשתי צורות: האחת קיצוץ הוצאות הממשלה בנושאי רווחה וביטחון סוציאלי. האחרת שינוי משמעותי בתוכניות הביטחון הסוציאלי והרווחה הקיימות. להבטחת הביטחון הסוציאלי ושירותי רווחה. יש לכך השפעה ארוכת טווח בצמצום אחריות הכלל הכוחות המניעים מגמה זו הם כלכליים ואידיאולוגים ומתקרבים בהשקפתם למודל האמריקני. על פיו בתנאי תחרות גוברת בעידן הגלובליזציה אין ביכולתו של המשק הלאומי לשאת בנטל ההוצאה הנדרשת להבטחת ביטחון סוציאלי לאזרחים. כיון שכך המדינה מצמצמת אחריות חברתית ומעודדת תחרות והפרטה תוך התעלמות מן הפגיעה החברתית והגדלת הפערים והקיטוב בתנאי החיים של קבוצות האוכלוסייה השונות. המגמה השנייה, והמשנית יותר, היא הרחבת מעורבותה של המדינה בדאגתה לרווחתן של קבוצות נבחרות באוכלוסייה, באמצעות הקמת תוכניות חדשות או הרחבת הקיימות של רווחה וביטחון סוציאלי המגדילות את ההוצאה הציבורית בתחום הרווחה. התוכניות החדשות מעוגנות בחוק כך שצומצם מאוד שיקול הדעת של המנגנון המבצע ומודגש בהן המימד הסלקטיבי ו/או הפרטיקולריסטי. הדבר נעשה באמצעות מיקוד גמלות הביטחון הסוציאלי באוכלוסיות העניות בלבד, בהרחבת השימוש במבחני הכנסה ואמצעים והקשחת תנאי הזכאות לקבלת גמלות. מגמה זו מקורה באופיו הדמוקרטי של המשטר בישראל. על פיו הדרישות לתת מענה לבעיות חברתיות כופה על הממשלה לנקוט צעדי מדיניות רווחה סולידריסטיים נרחבים. קבוצות אוכלוסיה הנתונות במצב של קיפוח יחסי ועוני ומזוהות עם קווי חתך אחרים המפלגים את החברה הישראלית (עולים חדשים, משפחות ברוכות ילדים וכו') הן התובעות את שיפור מעמדם על ידי הרחבת מדיניות הרווחה (דורון, 1999). התפיסה הליברלית אשר אפיינה את משטר הרווחה 7 בין המאפיינים העיקריים של תת-סוג משטר זה יהיו מערכות ביטחון סוציאלי מפוצלות ומקוטבות המאורגנות סביב קבוצות תעסוקתיות שונות והפועלות במסגרת של ארגוני עובדים ומעסיקים רבי עוצמה. מערכת זו מתאפיינת לרוב בקיטוב פנימי חזק. במשטר זה, נזהה מחד תוכניות הפועלות לטובת קבוצות מועדפות, ומאידך ניתן יהיה לזהות פערי כיסוי גדולים בהגנה החברתית לקבוצות אחרות. בארצות אלו, ההוצאה הממשלתית בתחום שרותי הרווחה נמוכה, ומושפעת מזיקת הגומלין החזקה בין מדינה, משפחה וכנסיה לבין מוסדות צדקה, צירוף המותיר למדינה תפקיד משני יחסית בתחום שרותי הרווחה. כמו כן קיים שימוש בגמלות כספיות של מערכת הביטחון הסוציאלי למטרות של פטרונות פוליטית. מדינות אלו מתאפיינות בתפקוד פוליטי מיוחד, זכויות הרווחה אינן מעוגנות במערכת פתוחה אחידה ואוניברסאליות ואינן מופעלות על ידי מנגנון שירות המדינה. אלא מעוגנות בתרבות פוליטית פרטיקולריסטית ובמנגנון "רך" יותר של שירות המדינה ששולט בו הגיון של פטרון וקליינט (דורון, 2003.((' 218

229 א( הישראלי עם תחילתן של שנות ה- 2000, אינו מתבטא רק בקיצוץ מתמשך של שירותי הרווחה והביטחון הסוציאלי מטעם המדינה, אלא גם בכרסום משמעותי במגמות השוויוניות והאוניברסאליות, שהן ממאפייניו הבולטים של משטר הרווחה הסוציאל-דמוקראטי (דורון, 2003 יותר ויותר מחקרים מתאספים האחרונים,.(428 :(' להראות כי המדיניות הציבורית-חברתית בישראל, בשלושת העשורים פעלה בכיוון כללי של צמצום תוכניות רווחה וירידה במעורבותה של הממשלה בהספקת שירותים בסיסיים (דורון, 1999; מזרחי ומידני, 2006) ובהם אף בריאות (פילק, 2001; 2000; אפשטיין וחורב, 2007). אסופת מאמרים שהתפרסמה בשנת 2005 טוענת, כי השינוי אינו מאפיין רק את הפוליטיקאים והביורוקרטים אלא את החברה הישראלית בכללותה. הטענה היא כי משנות ה- 80 עוברת החברה הישראלית מהפכה אשר במסגרתה הפכה לבעלת אוריינטציה של כלכלה ניאו-ליברלית, המקדשת את תנאיו של השוק התחרותי המשוכלל, כמו ערכים אינדיבידואליסטים וחשופה להשפעות גלובאליות בתחום זה (בראלי, גוטוויין ופרילינג, 2005). שני כוחות עיקריים הניעו על פי הספרות את תהליך זה של נסיגת מדינת הרווחה בישראל: הכלכלי והאידיאולוגי. בבסיסו של הטיעון הכלכלי עמדה ההנחה כי המדינה אינה יכולה עוד להמשיך ולספק את שירותי הרווחה לכלל האוכלוסייה במתכונת רחבה יותר מהקיימת במדינות הקפיטליסטיות. זאת, הואיל ונטל זה מכביד על צמיחת הכלכלה. כך, על מנת לעמוד בתחרות הכלכלית עם מדינות אחרות, חובה על המדינה לצמצם הוצאות אלו. היו בין הכלכלנים שאף הציעו צמצום דרסטי של ההוצאה הציבורית לרווחה ולא רק את הקפאתו של המצב הקיים. כך, גם מפלגת הליכוד וגם מפלגת העבודה, כמו גם מפלגת "קדימה" בראשותו של אריאל שרון, הציעו תוכניות כלכליות מקצצות די זהות, עם שינויים תוספתיים לכאן ולכאן. בבסיסו של הטיעון האידיאולוגי עומדת ראייתו של השוק החופשי כערך עליון, תפיסה הקוראת מתוך השקפה אידיאולוגית לצמצם את מעורבותה של המדינה בתחומים חברתיים, כמו גם כלכליים, עד למינימום האפשרי. בין היתר, נעזרים טיעונים אלו בגידולו האוכלוסין בישראל, או ההוצאות הגדולות לביטחון המדינה. כך, אישים היונקים מתוך השקפה אידיאולוגית זו עלו ותפסו תפקידי מפתח במשק ובפוליטיקה הישראלית 8 והשפיעו לכיוון זה של צמצומה של מדינת הרווחה. מגמה חשובה שהובחנה בשנים אלו, היא מגמת השימוש הקליינטליסטי במערכות הרווחה והביטחון הסוציאלי בישראל. כך, בתהליך הדרגתי, נכנסה ישראל לתוך מציאות בה מערכת הרווחה והביטחון הסוציאלי הפכו לאפיק של מדיניות קליינטליסטית, על פיה מקבלים קבוצות ומגזרים מסוימים מתוך האוכלוסייה חלקים מ"העוגה החברתית" מתוך זיקה והשתייכות לפטרונותן של מפלגות פוליטיות. המפלגות מזהות את אספקת שירותי הרווחה לבוחרים 8 פעמים רבות, שזורים שני טיעונים אלו זה בזה כדי לחזק את תוקפו של תהליך הצמצום: אם הנטל הכלכלי של ההוצאה לרווחה בישראל באחוז מן התמ"ג אינו יכול לשמש לבדו עילה מספקת לטיעון בעד צמצום ההוצאות לרווחה (בעיקר מכיוון שבהשוואה למדינות רבות אחרות הוא נמוך יחסית), הרי שטיעון זה מקבל חיזוק כאשר הוא מואר מתוך ההיבט האידיאולוגי (דורון, 442; 1999: דורון, 34). 2007: 219

230 ב( ב( א( א( 9 שלהם כמשתנה המשפיע על מספר הקולות האלקטוראליים שהם יקבלו בזירה הפוליטית. אולם, הגורם המשמעותי יותר, כפי שהוא נתפס בספרות מדינת הרווחה בישראל הוא הגברת העוצמה האידיאולוגית והפוליטית של הכוחות הפוליטיים הניאו-ליברליים הרבים התובעים את צמצומה של מדינת הרווחה בישראל. בה בשעה שכוחות אלו הולכים ומתחזקים, נחלשו מאוד הכוחות המאורגנים בחברה הישראלית הקוראים לתמיכה וחיזוק של מדינת הרווחה (דורון, 2003 ')). אחת הסיבות לכך היא העומס המופנה לציבור הבוחרים הישראלי, המכוון אותם להתמקדות במימדי ביטחון, מדיניות חוץ ודת ומדינה ופחות לנושאים חברתיים (2001 Naor,.(Mizrahi, Mehrez, & דורון( 2003 '): 292; 2007) טוען, כי היעדרו של קהל בוחרים המשפיע על הפוליטיקאים בעניין החברתי, אינו מספק לאלו האחרונים מוטיבציה לפעול לשינוי המצב ואינו מספק מנוף לשינוי במדיניות הרווחה בישראל. במסגרת תנאים אלו, מתחזקת יכולתם של אלו המעוניינים לצמצם את מדינת הרווחה. המגמה הבולטת שנלוותה לאידיאולוגיה הניאו-ליבראלית שתוארה לעיל, הייתה מדיניות הקיצוץ והרצון לבטל ככל שניתן את תשלום גמלאות הביטוח הסוציאלי, כגון דמי אבטלה והבטחת הכנסה. רובם של השינויים אשר החמירו את התנאים לקבלת דמי אבטלה התקבלו באמצעות חוקי ההסדרים, הנלווים לחוקי התקציב, מבלי דיון בועדת הכנסת המתאימה לנושא. גם הממשלה עצמה יזמה ביטולים של הטבות נלוות למקבלי הבטחת הכנסה כגון סיוע בשכר דירה (דורון, 2003 :(' בדומה, 427). העלו אבנימלך ותמיר (2002) כתב אשמה חריף נגד "פוליטיקאים קצרי ראות" המונעים על ידי אינטרסים סקטוריאליים ושיקולי פריימריס ובחירות וכנגד פקידי האוצר, שמסתירים מידע, מציגים נתונים מגמתיים ושוחקים את תקציבי הרווחה, כדי לנטרל את הנזק, שלדעתם גרמו המחוקקים. בכיוון דומה, הראה גל (1994), כיצד מסחור תוכנות רווחה מוצג על ידי קובעי המדיניות, לרוב, כדרך להקטנת הוצאות, לצמצום ניצול לרעה של שירותים חברתיים ומניעה של השפעות שליליות של היעדרות משוק העבודה. בעוד הפרטתם של שירותים אלו מוצג כניסיון להגדיל את חופש הבחירה של התושבים, לייעל שירותים ולצמצם את הוצאותיה של המדינה. 9 פעילות זאת נעשית הן בצורה של מינויים פוליטיים (החדרת אנשים של המפלגה למערכת שירותי הרווחה) או באמצעות הסדרים מיוחדים :(' והטבות מיוחדות (תוך עקיפת המערכת המוסדית הרגילה) לסקטורים ולקבוצות אותן הן מזהות כציבור הבוחרים שלהם (דורון, ). מלבד בעיות העוני והפערים החברתיים שהשינוי במשטר מדינת הרווחה בישראל מוביל אליהן, אחת המסקנות היא, כי מגמה זו של פטרוניות עשויה להחליש את מוסדות המדינה ולחזק את נטיות הפיצול וההתבדלות של קבוצות וסקטורים שונים בחברה בישראל. הסדרים חלופיים, הבנויים על זיקתם המסורתית של מוסדות דת וקהילייה עדתית (מוסדות אלטרנטיביים), מעודדים את התפתחותה של מוסדות תחליפיים למוסדות המדינה, הפועלים בתוך אך במנותק ממנה (שם: 431). לצידן של מגמות אלו, מדינת הרווחה בישראל, הנמצאת כמו במקומות אחרים בעולם מאז שנות ה- 80, בעידן של צנע וצמצומים, מושפעת ממכלול רב של גורמים. בין היתר ניתן לציין את תהליכי הגלובליזציה, שינויים דמוגראפיים וחברתיים פנימיים, הבשלה של תוכניות רווחה ובטחון סוציאלי שהונהגו בשנים קודמות. 220

231 ב( 7.6. נספח 6 מערכת הבריאות בישראל מערכת הבריאות הנה אחת מהגדולות והמורכבות במדינה המודרנית בכלל וכך גם בישראל. אחוז תקציבה ואחוז העובדים במערכת הבריאות בישראל, הנם מהגדולים ממערכות המדינה (התקציב השלישי בגודלו לאחר החינוך והביטחון). בישראל צורכת המערכת כ- 8.5% מן התוצר הלאומי ו- 12% מכוח העבודה. ארגוני הבריאות, קופות החולים ובתי החולים, מנהלים תקציבים גדולים וכוח אדם ניכר עם תקציב של עשרות מיליארדי שקלים (אתר משרד האוצר, ). בשנת 2006, הועסקו 162,300 עובדים במערכת הבריאות (בן-נון וקידר, 2007.(53 :(' מערכת זו הינה מהמערכות המורכבות והמסובכות שבין המערכות החברתיות. מורכבותה נובעת לא רק מריבוי הארגונים הפועלים בה, אלא גם משילובם של מוסדות פרטיים וציבוריים, מקיומם של מערכי ביטוח שונים, מאופיו הייחודי של המוצר הציבורי שהיא מספקת, המשלב תפיסות ערכיות לגבי ערך החיים ואיכותם ומהתפיסה הרווחת ברוב מדינות המערב כי בריאות היא זכות חברתית בסיסית (בן-נון, ברלוביץ ושני, 19). 2005: המערכת מורכבת ממספר קטן יחסית של ארגונים גדולים המפוקחים על ידי השלטון המרכזי ומבוססת בעיקר על קופות החולים (שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית), שבאמצעותן מקבלים אזרחי המדינה את רובם של שירותי הבריאות. ניתן לקטלג את המוסדות והארגונים הפועלים במערכת הבריאות לארבע קבוצות מרכזיות: (1) משרד הבריאות אשר בו למעשה מצויה האחריות המיניסטריאלית לתפקודה של המערכת ואשר מספק בעצמו שורה ארוכה של שירותי בריאות ורוכש אותם מגופים שונים, (2) קופות החולים ספקיות עיקריות של סל שירותי הבריאות הקבוע בחוק, (3) ארגוני מגזר שלישי אלו הם בעיקר מלכ"רים הפועלים להספקת שירותי ומוצרי בריאות כגון האגודה למלחמה בסרטן, אגודת "יד שרה", צב"י ועוד. בין אלו ניתן למנות גם ארגוני זכויות אדם כגון ארגון "רופאים לזכויות אדם" ואחרים (3) ומוסדות מגזר פרטי אלו הם פירמות שונות הפועלות למטרות רווח ומספקים שירותים ומוצרי בריאות שונים כגון: בתי חולים פרטיים שירותי רפואת שיניים, סיעוד, מכוני אבחון ועוד (שם: 20). באלו האחרונים נמנים אף חברות הביטוח ויצרניות התרופות, אשר הפכו בשנים האחרונות לשחקן משמעותי. על ארבעת קבוצות אלו ישנם עוד מספר גופים, חיצוניים באופן ישיר ממערכת הבריאות, אך משפיעים או לפחות קשורים אליה באופנים רבים. נזכיר כאן את החשובים מביניהם: (1) המוסד לביטוח לאומי מי שמאז גבה עבור הקופות את המס המקביל מהעובדים השכירים, מה עד 1997 גבה את המס המקביל גם מ"לא שכירים" וכיום גובה עבור הקופות את מס הבריאות; (2) משרד האוצר (ובפרט אגף התקציבים באוצר, אם כי בשנים האחרונות החלו גם אגף החשב הכללי והממונה על השכר לשמש כשחקן משפיע) אשר למעשה שולט כשחקן המשפיע ביותר, דרך חוק ההסדרים וסעיפי התקציב השונים על מערכת הבריאות; (3) ארגוני עובדים - ובעיקר הסתדרות הרופאים בישראל (להלן: הר"י), אשר מאז 1987 ובעיקר מאז 1995 מנסה להשפיע על מגוון רחב של תחומי מדיניות הקשורים למערכת הבריאות, וכן ארגוני האחיות ועובדי משק ומינהלה. כוחם של השניים האחרונים מתגבר במיוחד לאור יכולתם להתאחד במאבקים משותפים, אם כי הם מוגבלים לנושאים ספציפיים הקשורים למקצועותיהם; (4) וועדות הכנסת השונות במיוחד וועדת הכספים אך גם וועדת העבודה, הרווחה והבריאות ואחרות; (5) ממשלת ישראל; (6) ומערכת בתי המשפט. כוחה של זו האחרונה, כמו אף כוחם של משרד המשפטים והיועץ המשפטי לממשלה, גובר מאוד בשנים האחרונות (חורב, 2005) כחלק ממגמה רחבה יותר של מעורבות הולכת וגוברת בתחומי מדיניות שונים (מזרחי ומידני, 2006). 221

232 מגמות חדשות של הוצאה גוברת לבריאות, העמקת הידע והגדלת היכולת הטכנולוגית הרפואית, ביזור, ותחרות מבוקרת, לצידם של משבר מתמשך המאפיין את רובן של המדינות המערביות ובכללם ישראל. משבר זה נובע מהעלייה המתמשכת בתוחלת החיים, מעלותן ועלות פיתוחן של טכנולוגיות חדשות בתחומי הרפואה והבריאות ומדרישה גוברת והולכת של הציבור לאיכות בשירותים אלו כתוצאה מעלייה ברמת החיים. לצדם של גורמים חשובים אלו, ניתנת חשיבות רבה למדיניות ולאופן בו פועלת מערכת הבריאות במדינה המערבית. כך למעשה, תפקידה של מערכת הבריאות הינו לספק את אחד מה"מוצרים הציבוריים" החשובים ביותר במדינה המודרנית רווחה חברתית באמצעות שירותי בריאות איכותיים. ההוצאה הלאומית לבריאות (כוללת את ההוצאות על כל שירותי הבריאות הניתנים במרפאות, בתי החולים, שירותי רופאים פרטיים ורופאי שיניים; הוצאה על תרופות ומכשירים רפואיים, מחקר ומנהל ממשלתי בתחום הבריאות, והשקעה במבנים וציוד במוסדות הבריאות), במחירים קבועים, עלתה בשנת 2006 ב- 4% לעומת שנת ההוצאה לנפש עלתה בשני אחוזים, לאחר יציבות בשנים 2005 ו ההוצאה הלאומית לבריאות, במחירים שוטפים, הסתכמה בשנת 2006 בכ- 49 מיליארד ש"ח, שהם 7.8% מהתמ"ג. בשנת 2006 סיפקו קופות החולים 34% משירותי הבריאות, כמו בשנת 2005 ו יצרני שוק כגון, רופאי שיניים ורופאים פרטיים אחרים, מרפאות פרטיות וכן יצרני תרופות ומכשירים רפואים, סיפקו בשנת 2006 כ- 50% מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות, בדומה לשנים החלק שסופק על ידי מוסדות ממשלתיים (כגון, בתי חולים לנפש ולמחלות ממושכות, מרפאות ולשכות הבריאות) נשאר קבוע בשנים : 9% מההוצאה הלאומית לבריאות. לא חל שינוי בחלקם של השירותים שסופקו על ידי מוסדות בריאות אחרים ללא כוונת רווח (כגון מגן דוד אדום) שהסתכם ב- 7% (הודעה לעיתונות של "הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה", ). בשנת 2005 היו בישראל 47 בתי חולים כלליים: 11 ממשלתיים (או עירוניים-ממשלתיים), שמונה השתייכו ל"כללית", אחד ל"מאוחדת" ושנים עשר פרטיים. יתר בתי החולים הכלליים השתייכו למיסיון או שהוגדרו כ"ציבוריים אחרים", כאלו שהנם מוסדות פרטיים שהכנסותיהם מתקבלות מקופות החולים עבור שירותיהם (סבירסקי, 28). 2007: משרד הבריאות הנו המשרד השלישי בגודל התקציב המופנה אליו. המשרד מופקד על בריאות הציבור ועל מערכות שתפקידן למנוע מחלות, לאבחן, לטפל, לשקם, לחקור ולקדם את הבריאות בישראל. למרות זאת, הוא אינו נחשב כמשרד בעל עוצמה, עקב ריבוי הבעיות וחוסר יכולת ממשית לערוך בו שינויים משמעותיים, בעיקר בשל העובדה ש"כללית", כקופה הגדולה אינה נשלטת על ידיו ישירות ופעמים רבות מצטיירת כ"מתחרה בו". גם תפקיד שר הבריאות לרוב אינו תפקיד מבוקש, בין השאר בשל הקושי למנות בו מינויים פוליטיים. פעילות המשרד מתמקדת בחקיקה, תכנון ורישוי של שירותי הבריאות, רישוי בעלי מקצוע רפואיים, פיקוח על קופות החולים, רישוי וקביעת תקנים לתרופות, מזון ותכשירים. מטה המשרד מחולק לחטיבות ואגפים העוסקים בקביעת מדיניות ביחס לנושאים שונים שבתחומי אחריותו. כך גם פועלות שבע לשכות בריאות מחוזיות ועוד כתשע לשכות נפתיות כיחידות שטח של המשרד, האחראיות על ביצוע תפקידי המשרד ברמה המקומית. בנוסף לכך, מפעיל המשרד, כיחידות סמך, מספר בתי חולים כללים, בתי חולים לחולי נפש ומרכזים גריאטריים. לשכות הבריאות מפעילות כיחידות סמך שלהן שירותים רפואיים בקהילה כגון תחנות לבריאות המשפחה, או תחנות אם וילד (טיפות חלב). כמו כן, מפרסם המשרד מידע חיוני לציבור, הנחיות להתמודדות עם מגיפות ועם מפגעים סביבתיים, מחקרים וסקרים הנעשים באופן ישיר או דרך מכוני מחקר או מוסדות רפואיים (אתר "משרד הבריאות", ). העובדה שמשרד זה משמש הן 222

233 ב( כרגולטור והן כספק שירותים (בעיקר על ידי בתי החולים הממשלתיים) יוצרת עבורו לא פעם ניגודי אינטרסים ומוסיפה לחוסר יכולתו לתכנן מדיניות רגולטיבית נורמטיבית לטווח הארוך. להלן, המבנה הארגוני של משרד הבריאות: (לקוח מתוך אתר משרד הבריאות:,< ). קופות החולים הנן ספקיות שירותי הבריאות המשמעותיות ביותר בישראל. "כללית" היא הגדולה מבין קופות החולים בארץ והיא נותנת שירותים רפואיים ליותר מ- 3.8 מיליון לקוחות (בן-נון וקידר, 2007 '): 10), ביותר מ- 223